Formularz rekrutacyjny w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata

Transkrypt

1 Frmularz rekrutacyjny w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Oś Prirytetwa 6 RYNEK PRACY Działa 6.3 Samzatrud i przedsiębirczść Pddziała Samzatrud i przedsiębirczść Prjekt Własna inicjatywa, własna firma! nr RPWP /17. współfinanswany ze śrdków Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg, realizwany przez Paweł Rzmarynwski ARTCOM, ul. Władysława Reymnta 15/18, Chdzież, na pdstawie Umwy RPWP /17-00 zawartej z Zarządem Wjewództwa Wielkplskieg w ramach Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata Data wpływu Frmularza d biura prjektu... pdpis... Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) I. Dane persnalne ptencjalneg Uczestnika prjektu Imię/Imina: Nazwisk: Data i miejsce urdzenia: Seria i nr dwdu sbisteg: Organ wydający dwód sbisty: PESEL: Adres zamieszkania 1 : - Ulica: - Nr dmu: 1 Należy pdać miejsce zamieszkania, w rzumieniu Kdeksu Cywilneg, tj. miejscwść, w której przebywa się z zamiarem stałeg pbytu. Adres ten pwin umżliwić knt w przypadku zakwalifikwania d prjektu.

2 - Nr lkalu: - Kd pcztwy: - Gmina: - Pwiat: - Wjewództw: Telefn kntwy: Adres II. Aktualny status zawdwy ptencjalneg Uczestnika prjektu Oświadczam, że (zaznaczyć x ): 1. Jestem sbą bezrbtną 2 pwyżej 30 rku życia, 2. Jestem sbą bierną zawdw 3 pwyżej 30 rku życia 4, 3. Pnadt należę d jednej z pniższych grup: sby długtrwale bezrbtne 5 sby w wieku 50 lat i więcej kbiety sby z pełnsprawnściami 6 2 Osby bezrbtne - sby pzstające bez pracy, gtwe d pdjęcia pracy i aktyw pszukujące zatrudnia. Definicja uwzględnia sby zarejestrwane jak bezrbtne zgd z krajwymi przepisami, nawet jeżeli spełniają ne wszystkich trzech kryteriów. Osbami bezrbtnymi są zarówn sby bezrbtne w rzumieniu badania aktywnści eknmicznej ludnści, jak i sby zarejestrwane jak bezrbtne. Definicja uwzględnia studentów studiów stacjnarnych, nawet jeśli spełniają pwyższe kryteria. Osby kwalifikujące się d urlpu macierzyńskieg lub rdzicielskieg, które są bezrbtne w rzumieniu nijszej definicji ( pbierają świadczeń z tytułu urlpu), są rówż sbami bezrbtnymi w rzumieniu Wytycznych; 3 Osby bierne zawdw - sby, które w danej chwili twrzą zasbów siły rbczej (tzn. pracują i są bezrbtne). Studenci studiów stacjnarnych są uznawani za sby bierne zawdw. Osby będące na urlpie wychwawczym (rzumianym jak becnść w pracy, spwdwana pieką nad dzieckiem w kresie, który mieści się w ramach urlpu macierzyńskieg lub urlpu rdzicielskieg), są uznawane za bierne zawdw, chyba że są zarejestrwane już jak bezrbtne (wówczas status bezrbtneg ma pierwszeństw). Osby prwadzące działalnść na własny rachunek (w tym człnek rdziny bezpłat pmagający sbie prwadzącej działalnść) są uznawane za bierne zawdw. 4 wiek uczestnika prjektu jest kreślany na pdstawie daty urdzenia i ustalany w dniu rzpczęcia udziału w prjekcie tj. d dnia 30 urdzin. 5 Osby długtrwale bezrbtne - definicja pjęcia długtrwale bezrbtny" różni się w zależnści d wieku: młdzież (<25 lat) - sby bezrbtne przerwa przez kres pnad 6 miesięcy (>6 miesięcy), drśli (25 lat lub więcej) - sby bezrbtne przerwa przez kres pnad 12 miesięcy (>12 miesięcy). Wiek Uczestników prjektu jest kreślany na pdstawie daty urdzenia i ustalany w dniu rzpczęcia udziału w prjekcie 6 Osby z pełnsprawnściami - sby pełnsprawne w rzumieniu ustawy rehabilitacji zawdwej i spłecznej raz zatrudnianiu sób pełnsprawnych (Dz. U. z 2018 r., pz. 511), a że sby z zaburzeniami psychicznymi w rzumieniu ustawy 1994 r. chr zdrwia psychiczneg (Dz. U. z 2017 r., pz. 882)

3 sby niskich kwalifikacjach 7 Czy psiada Pan/Pani specjalne ptrzeby (np. żywieniwe, związane ze stpm pełnsprawnści) celem pdjęcia udziału w prjekcie? Jeśli t jakie? III. Krótki pis planwanej działalnści gspdarczej: sektr, branża (należy wskazać, czy planwana działalnść gspdarcza prwadzna będzie w sektrze Odnawialnych Źródeł Energii (OZE) i/lub w branżach zidentyfikwanych jak branże największym ptencjale rzwjwym i/lub branżach strategicznych dla daneg reginu (w ramach smart specialisatin)... psiadane zasby tj. kwalifikacje i umiejętnści zbędne d prwadzenia działalnści gspdarczej.. planwany kszt przedsięwzięcia.. 7 Osby niskich kwalifikacjach - sby psiadające wykształce d ISCED 3 włącz, zgd z Międzynardwą Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011 (UNESCO).

4 charakterystyka ptencjalnych klientów/dbirców/kntrahentów.. charakterystyka knkurencji.. stpień przygtwania inwestycji d realizacji. psiadane wykształce/dświadcze d prwadzenia działalnści gspdarczej. IV. Oświadczenia. świadczam, że przyjmuję d wiadmści, iż: Administratrem mich danych sbwych jest w dsieniu d zbiru Wniskdawcy WRPO i Marszałek Wjewództwa Wielkplskieg mający siedzibę przy al. Niepdległści 34, Pznań. Natmiast w dsieniu d zbiru Centralny system teleinfrmatyczny wspierający realizację prgramów peracyjnych -Minister Rzwju, mający siedzibę przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. Pdstawę prawną przetwarzania mich danych sbwych stanwi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chr danych sbwych (Dz. U. z 2016 r. pz. 922) dane sbwe są zbędne dla realizacji Wielkplskieg Reginalneg Prgramu Operacyjneg na lata na pdstawie: w dsieniu d zbiru Wniskdawcy WRPO i :

5 rzprządzenia 1303/2013; rzprządzenia 1304/2013; ustawy wdrżeniwej. w dsieniu d zbiru Centralny system teleinfrmatyczny wspierający realizację prgramów peracyjnych: rzprządzenia 1303/2013; rzprządzenia 1304/2013; ustawy wdrżeniwej; rzprządzenia wyknawczeg Kmisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiająceg szczegółwe przepisy wyknawcze d rzprządzenia Parlamentu Eurpejskieg i Rady (UE) nr 1303/2013 w dsieniu d wzrów służących d przekazywania Kmisji kreślnych infrmacji raz szczegółwe przepisy dtyczące wymiany infrmacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytwymi i pśredniczącymi (Dz. Urz. UE L286 z , str.1). Mje dane sbwe będą przetwarzane wyłącz w celu ptwierdzenia kwalifikwalnści uczestnictwa w Prjekcie (nr Prjektu) Oświadczam, że psiadam pełną zdlnść d czynnści prawnych raz krzystam z pełni praw publicznych; Oświadczam, że wyrażam zgdę na przetwarza mich danych sbwych zawartych w nijszym frmularzu rekrutacyjnym zgd z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. chr danych sbwych (Dz. U. z 2014 r. pz ze zm.) przez Beneficjenta d celów związanych z przeprwadzem rekrutacji, realizacji, mnitringu i ewaluacji prjektu, a że w zakresie zbędnym d wywiązania się Beneficjenta z bwiązków wbec Instytucji Zarządzającej WRPO wynikających z umwy nr RPWP / Mja zgda bejmuje rówż przetwarza danych w przyszłści pd warunkiem, że zsta zmieniny cel przetwarzania.; Oświadczam, że świadmy/-a dpwiedzialnści karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (pda prawdy lub zataje prawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kdeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, pz. 553 ze zm.) zawarte w nijszym frmularzu infrmacje są zgdne z prawdą raz stanem faktycznym. Pnadt byłem/-am karany/-a za przestępstwa ppełnine umyśl ścigane z skarżenia publiczneg i przestępstwa skarbwe ppełnine umyśl raz tczy się przeciwk m pstępwa karne;

6 Oświadczam, że psiadałem/-am zarejestrwanej działalnści gspdarczej w Krajwym Rejestrze Sądwym, Centralnej Ewidencji i Infrmacji Działalnści Gspdarczej lub prwadziłem/-am działalnść na pdstawie drębnych przepisów (w tym m.in. działalnść adwkacką, kmrniczą lub światwą) w kresie 12 miesięcy pprzedzających dzień przystąpienia d prjektu; Oświadczam, że krzystam równlegle z innych śrdków publicznych, w tym zwłaszcza ze śrdków Funduszu Pracy, PFRON raz śrdków przyznawanych w ramach PROW i WRPO 2014+, przeznacznych na pkrycie tych samych wydatków związanych z pdjęciem raz prwadzem działalnści gspdarczej. Otrzymane dfinanswa stanwi wkładu własneg w innych prjektach; Oświadczam, że prwadzę działalnści rlniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. prmcji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., pz. 149 ze zm.); Oświadczam, że w przypadku rzpczęcia przeze m działalnści gspdarczej będzie na zarejestrwana na tere wjewództwa wielkplskieg; Oświadczam, że pzstaję w stsunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnprawnych) z Beneficjentem (Prjektdawcą) raz łączy m i łączył z Beneficjentem i/lub jeg pracwnikiem uczestniczącym w prcesie rekrutacji i ceny biznesplanów: związek małżeński, stsunek pkrewieństwa i pwinwactwa i/lub związek z tytułu przyspsbienia, pieki lub kurateli; Oświadczam, że zstałem/-am ukarany/-a karą zakazu dstępu d śrdków, których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. finansach publicznych (dalej ufp ) (Dz. U. z 2013 r., pz. 885 ze zm.). Jedncześ zbwiązuję się d zwłczneg pwiadmienia Beneficjenta zakazach dstępu d śrdków których mwa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp rzecznych w stsunku d m w kresie realizacji prjektu;

7 Oświadczam, że zapznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jeg warunki; Oświadczam, że zgd z wymgami zawartymi w Regulami rekrutacji i uczestnictwa w prjekcie i Frmularzu rekrutacyjnym jestem uprawniny/-a d uczestnictwa w prjekcie; Oświadczam, że p rzpczęciu działalnści gspdarczej zamierzam/ zamierzam zarejestrwać się jak płatnik pdatku VAT; Oświadczam, że zstałem/-am pinfrmwany/-a, że prjekt współfinanswany jest ze śrdków Unii Eurpejskiej w ramach Eurpejskieg Funduszu Spłeczneg; Oświadczam, że (prszę zaznaczyć właściwe): w ciągu bieżąceg rku budżetweg raz dwóch pprzedzających g lat budżetwych, trzymałem/-am pmcy de minimis lub w ciągu bieżąceg rku budżetweg raz dwóch pprzedzających g lat budżetwych, trzymałem/-am pmc de minimis w wyskści 8 8 Należy załączyć zaświadczenia trzymanej pmcy de minimis.

8 V. Ocena kwalifikwalnści uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent) Kandydat spełnia/ spełnia 9 wstępne kryteria uczestnictwa w Prjekcie (wypełnia Beneficjent). Data raz czytelny pdpis sby weryfikującej frmularz rekrutacyjny. 9 Nieptrzebne skreślić