... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko

Podobne dokumenty
WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. dla przewlekle somatycznie chorych. w Stroniu Śląskim

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/ PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego

WNIOSEK. Proszę o przyjęcie... (Nazwisko i imię pacjenta) Zamieszkały/a... PESEL... (pacjenta) Numer i seria dowodu osobistego...

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO / ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz

NZOZ ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY BONA-MED. SP. Z O.O KRAKÓW SIEMASZKI 17 C-E TEL:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO ...

Prosi się o dołączenie wraz z wnioskiem do ZPO niżej wymienionych dokumentów :

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO--LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO......

WNIOSEK O PRZYJĘCIE. Nazwisko i imię... adres zamieszkania numer telefonu do kontaktu..

Komplet dokumentów potrzebnych do przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Krzyżowicach

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO W WANDZINIE

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

Nazwisko i imię osoby sprawującej opiekę.. Stopień pokrewieństwa. Adres i nr tel..

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO SCHRONISKA AGAPE W BOROWYM MŁYNIE

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADÓW:

Instrukcja została opracowana w oparciu o następujące akty prawne:

Imię... Nazwisko... PESEL... Adres... tel... Adres do korespondencji... Imię i nazwisko opiekuna... Numer telefonu... PROŚBA

Wniosek. Ja, urodzony... Zamieszkały/ a w. ...

INFORMACJE DLA OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYJĘCIE. Zgłaszając się do przyjęcia pacjent dostarcza następującą indywidualną dokumentację medyczną:

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA...

KARTA OCENY ŚWADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1 Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2

WNIOSEK. ... miejscowość i data. Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... PESEL... Objęty ubezpieczeniem przez :

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego w Pionkach :

Warszawa, dnia 28 czerwca 2012 r. Poz RozpoRządzenie MinistRa zdrowia 1) z dnia 25 czerwca 2012 r.

Towarzystwo Przyjaciół Chorych Sądeckie Hospicjum NIP ul. Nawojowska 155 A, Nowy Sącz

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... (imię i nazwisko pacjenta)

Dokumenty wymagane do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Nefrolux Lucjan Sobieraj, Wojciech Kamiński Sp. J. w Siemianowicach Śląskich:

WNIOSEK o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego

Załącznik nr 1 WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Tomaszowskie Centrum Zdrowia sp. z o.o.

ZAKŁAD OPIEKUŃCZO LECZNICZY Częstochowa, ul. Bony 1/3 tel: (34) /-623/-626

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)

WNIOSEK. Imię i nazwisko. Adres zamieszkania. 1. przyjęcie mnie do zakładu opiekuńczo-leczniczego/pielęgnacyjno-opiekuńczego * )

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032) /3

KIEROWNIK ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO w Świętochłowicach ul. Szpitalna Świętochłowice tel. (032)

WNIOSEK O WYDANIE SIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO KAŚMIN S.C. W DROŻDZÓWCE

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1)

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWSKAZAŃ DO UMIESZCZENIA OSOBY NIESAMODZIELNEJ W CAŁODOBOWYM OŚRODKU OPIEKI ZASTĘPCZEJ (wypełnia lekarz POZ)

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO NIEPUBLICZNEGO ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO OPIEKUŃCZEGO KAROLINKA SP. Z O. O. W KATOWICACH

Przyjmuje się jedynie Pacjentów, którzy w ocenie skalą poziomu samodzielności (zwaną skalą Barthel ) otrzymali 40 lub mniej punktów.

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: ...

1. Dane świadczeniobiorcy

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

Indywidualny Plan Działania

P O D A N I E ... pw. NMP Królowej Pokoju ul. Sapieżyńska 3, Warszawa

W dniu przyjęcia do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego Psychiatrycznego prosimy dostarczyć aktualne wyniki badań laboratoryjnych :

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO W DĘBNIE DANE ŚWIADCZENIOBIORCY: Imię i nazwisko. Adres Zamieszkania

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczegow Siedkcach

Caritas Archidiecezji Gdańskiej

W N I O S E K o przyjęcie do Zakładu Pielęgnacyjno Opiekuńczego / Opiekuńczo Leczniczego*

Zestaw dokumentów wymaganych do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego w Siedlcach

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO*

PROCEDURA PRZYGOTOWANIA DOKUMENTACJI PACJENÓW KIEROWANYCH DO ZAKŁADU: OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO (ZOL) W TYM ZOL O PROFILU PSYCHIATRYCZNYM

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO.... Imię i nazwisko.... Adres zamieszkania

OPIEKA WYTCHNIENIOWA W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZO LECZNICZYM PRZY PCUZ ZOZ S.A.

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO - LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO - OPIEKUŃCZEGO*

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2017 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAK ADU OPIEKUÑCZO - LECZNICZEGO/ZAK ADU PIELÊGNACYJNO - OPIEKUÑCZEGO* DANE ŒWIADCZENIOBIORCY: Imiê i nazwisko

... dn... pesel pacjenta

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE

9. Karta kwalifikacji pacjenta do udzielenia świadczeń w OOL ( Skala Barthel)

Nazwa kwalifikacji: Świadczenie usług opiekuńczych osobie chorej i niesamodzielnej Oznaczenie kwalifikacji: MS.04 Wersja arkusza: 01

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO. o profilu psychiatrycznym. w Bolesławcu

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

Załącznik Nr 4 do Regulaminu Organizacyjnego SPZ ZOZ w Nowej Dębie I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO LECZNICZEGO

WZÓR KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO

1.1 Instytucja, do której adresowany jest raport Nazwa: Adres: Nazwa Projektu

Transkrypt:

... Lubiąż, dnia... Imię I nazwisko...... Zakład Opiekuńczo-Leczniczy Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo I Psychicznie Chorych w Lubiążu ul. Mickiewicza 1 56-100 Wołów Wyrażam zgodę na pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Lubiążu. Wyrażam zgodę na potrącanie opłaty za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym Wojewódzkiego Szpitala dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Lubiążu w wysokości 70% pobieranego przeze mnie świadczenia.* znak świadczenia...... ( podpis wnioskującego) *Na podstawie: 1. Art. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25 czerwca 2012r. w sprawie kierowania do zakładów opiekuńczo-leczniczych I pielęgnacyjnoopiekuńczych (Dz. U. Z dnia 28 czerwca 2012r.).

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/PRZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1) Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2) Imię i nazwisko świadczeniobiorcy...... Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość... Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel Lp. Czynność 3) Wynik 4) 1. Spożywanie posiłków: 0-nie jest w stanie samodzielnie jeść 5-potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem, itp., lub wymaga zmodyfikowanej diety 10-samodzielny, niezależny 2. Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie: 0-nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5-większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby) 10-mniejsza pomoc słowna lub fizyczna 15-samodzielny 3. 4. 5. 6. 7. 8. Utrzymywanie higieny osobistej: 0-potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5-niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami) Korzystanie z toalety (WC) 0-zależny 5-potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 10-niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się Mycie, kąpiel całego ciała: 0-zależny 5-niezależny lub pod prysznicem Poruszanie się po powierzchniach płaskich: 0-nie porusza się lub < 50 m 5-niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50 m 10-spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50 m 15-niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0-nie jest w stanie 5-potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie 10-samodzielny Ubieranie się i rozbieranie: 0-zależny 5-potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy 10-niezleżny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł, itp. Kontrolowanie stolca /zwieracza odbytu: 0-nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw

9. 5-czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10-panuje, utrzymuje stolec Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego: 0-nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to 10. niesamodzielny 5-czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe) 10-panuje, utrzymuje mocz Wynik kwalifikacji 5)...... data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego Wynik oceny stanu zdrowia: Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga / nie wymaga 1) skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym 1)...... data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego albo lekarza zakładu opiekuńczego 1) Niepotrzebne skreślić 2) Mahoney FI, Barthel D. Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel. Maryland State Med Journal 1965; 14:56-61. Wykorzystane za zgodą. Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych. 3) W Lp. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy 4) Należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości 5) Należy wpisać uzyskaną sumę punktów

WNIOSEK O WYDANIE SKIEROWANIA DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO- -LECZNICZEGO/ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO DANE ŚWIADCZENIOBIORCY:. Imię i nazwisko... Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość...... Podpis świadczeniobiorcy

WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane świadczeniobiorcy Imię i nazwisko Numer PESEL, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość 2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać): a) odżywianie karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem... zakładanie zgłębnika... inne niewymienione b) higiena ciała w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej... inne niewymienione c) oddawanie moczu cewnik inne niewymienione.... d) oddawanie stolca pielęgnacja stomii wykonywanie lewatyw i irygacji. inne niewymienione..... e) przemieszczanie pacjenta z zaawansowaną osteoporozą.. którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności.. inne niewymienione.

f) rany przewlekłe odleżyny rany cukrzycowe inne niewymienione... g) oddychanie wspomagane h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami *...... i) inne... 3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel **/***.. Podpis oraz pieczęć pielęgniarki ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga * opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego *. skierowania do zakładu Podpis oraz pieczęć lekarza * ** Niepotrzebne skreślić. W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel. *** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: nie ma zastosowania.

Niniejszym kieruję: SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO *... Imię i nazwisko świadczeniobiorcy... świadczeniobiorcy... Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) Nr telefonu do kontaktu Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące) Dotychczasowe leczenie Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie * ) Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca ** Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie) * Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) *** Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) *** do zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego *. Podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz pieczęć podmiotu leczniczego, w przypadku gdy lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wykonuje zawód w tym podmiocie * Niepotrzebne skreślić. ** Jeżeli jest wymagana. *** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.