28-A KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY dla MATKI

Podobne dokumenty
KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY DLA MATKI

KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY DLA MATKI

28-A KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY dla MATKI

Imię i nazwisko matki: PESEL matki dziecka: Umowa nr:.. WYPEŁNIA MATKA:

NIE przyjmuje Pani jakiekolwiek leki w sposób przewlekły? NIE chorym na AIDS. NIE nosicielem wirusa HIV?

Rozszerzona ankieta epidemiologiczna (10.1) Informacja o ankiecie:

I. KRYTERIA DYSKWALIFIKACJI STAŁEJ DLA KANDYDATÓW NA DAWCÓW KRWI lub DAWCÓW KRWI ALLOGENICZNEJ oraz PRZECIWWSKAZANIA DO JEJ POBRANIA

Kryteria kwalifikowania dawców do oddawania krwi pełnej i jej składników

Kryteria dyskwalifikacji stałej dla dawców krwi allogenicznej. Przebycie poważnej choroby OUN

KWESTIONARIUSZ (dane zawarte w niniejszym kwestionariuszu są objęte tajemnicą lekarską)

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

Kryteria kwalifikowania dawców do oddawania krwi pełnej i jej składników. 1. Kryteria dopuszczenia dawców do oddawania krwi pełnej lub jej składników

PAKIET BADAŃ DLA PLANUJĄCYCH CIĄŻĘ %W PAKIECIE BADAŃ W PAKIECIE TANIEJ Wersja 1

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 31 grudnia 2009 r.

NA ZAKAŻENIE HBV i HCV

Magdalena Durlik Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytut Transplantologii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Testy dla kobiet w ciąży. Zakażenie HIV i AIDS u dzieci.

WYDZIAŁOWA KSIĘGA JAKOŚCI KSZTAŁCENIA. Procedura 21. Postępowanie w przypadku ekspozycji na materiał zakaźny

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 25 kwietnia 2006 r. w sprawie wymagań dla kandydata na dawcę komórek, tkanek lub narządu

Wirus zapalenia wątroby typu B

WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU C PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ HCV

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI PROFILAKTYCZNO - TERAPEUTYCZNEJ W ZAKRESIE PREPARATYKI I PRZECHOWYWANIA KOMÓREK MACIERZYSTYCH Z KRWI PĘPOWINOWEJ

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI PROFILAKTYCZNO- TERAPEUTYCZNEJ W ZAKRESIE PREPARATYKI I PRZECHOWYWANIA KOMÓREK MACIERZYSTYCH Z KRWI PĘPOWINOWEJ

Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna we Wrocławiu GORĄCZKA KRWOTOCZNA E B O L A. Dr n. med. Jacek Klakočar

1 grudnia - Światowy Dzień AIDS

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI PROFILAKTYCZNO - TERAPEUTYCZNEJ W ZAKRESIE PREPARATYKI I PRZECHOWYWANIA KOMÓREK MACIERZYSTYCH Z KRWI PĘPOWINOWEJ

ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIK Nr 1 KRYTERIA KWALIFIKOWANIA DAWCÓW DO ODDAWANIA KRWI PEŁNEJ I JEJ SKŁADNIKÓW

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

Telefon:

Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Wieruszowie

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dziennik Ustaw z 6 kwietnia 2010 Nr 54 poz. 330

Kościółek Justyna Truszkowska Dominika Kl. II Ek

Ty i Twoje dziecko Wirusowe zapalenie wątroby typub

Postępowanie przed- i poekspozycyjne na patogeny przenoszone przez krew

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA

Program polityki zdrowotnej Zapewnienie samowystarczalności Rzeczypospolitej Polskiej w krew i jej składniki na lata finansowany przez

To warto wiedzieć o HIV

Podstawy mikrobiologii. Wirusy bezkomórkowe formy materii oŝywionej

Umowa nr 61PL na usługę kwalifikacji i preparatyki oraz przechowywania Materiału biologicznego

Szkolny klub HDK. /Jan Paweł II/ Witamy wszystkich aktywnych i potencjalnych krwiodawców oraz przyjaciół naszego klubu. w nowym roku szkolnym 2016/17.

KWESTIONARIUSZ DLA KRWIODAWCY. NAZWISKO i IMIĘ:.. INFORMACJA O CHOROBACH ZAKAŹNYCH DLA KRWIODAWCÓW

WZW A. wątroby typu A. Zaszczep się przeciwko WZW A

Formularz zlecenia Badanie płci poronionego płodu/badanie wad genetycznych w materiale poronnym

ZOSTAŃ DAWCĄ SZPIKU KOSTNEGO! Wygraj dla kogoś ŻYCIE!

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Immunoglobulina ludzka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Ogólne warunki oddawania krwi Centrów Krwiodawstwa Haema

Dziecko przebyło infekcję kiedy szczepić? Dr n. med. Ewa Duszczyk

Immunoglobulinum humanum hepatitidis B Immunoglobulina ludzka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

Umowa nr PL na usługę kwalifikacji i preparatyki oraz przechowywania Materiału biologicznego

Federacja ZZPOZ: Uwagi. Stanowisko

Niezbędnik podróżnika informacje dla wyjeżdżających

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

ZGŁOSZENIE NA POTENCJALNEGO DAWCĘ SZPIKU / KOMÓREK KRWIOTWÓRCZYCH KRWI OBWODOWEJ. kod pocztowy gmina województwo kod pocztowy miejscowość województwo

I. Dane pacjentki: III. Informacje o wyniku. IV. Co zrobić z próbką po badaniu? II. Proszę zaznaczyć odpowiednie badanie:

Mikrobiologia - Wirusologia

Mikrobiologia - Wirusologia

na usługę kwalifikacji i preparatyki oraz przechowywania Materiału biologicznego

UMOWA O ŚWIADCZENIE USŁUGI PROFILAKTYCZNO- TERAPEUTYCZNEJ W ZAKRESIE PREPARATYKI I PRZECHOWYWANIA KOMÓREK MACIERZYSTYCH Z KRWI PĘPOWINOWEJ

Warszawa, dnia 14 września 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 września 2017 r.

Warszawa, dnia 14 września 2017 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 11 września 2017 r.

Chronimy Ciebie i Twoje dziecko

Podziel się tym co najcenniejsze KRWIĄ!!!

Co robię, aby nie zachorować na AIDS? Mateusz Hurko kl. III AG

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 12 marca 2010 r. w sprawie ośrodków dawców szpiku 2)

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

LECZENIE CHOROBY LEŚNIOWSKIEGO - CROHNA (chlc) (ICD-10 K 50)

Wirusowe Zapalenie Wątroby typu C WZW typu C

KEYTRUDA (pembrolizumab)

CENNIK DIAGNOSTYKA NIEPŁODNOŚCI MĘSKIEJ

NIFTY TM Nieinwazyjny, Genetyczny Test Prenataly określający ryzyko wystąpienia zespołu Downa, Edwardsa i Patau

Kwestionariusz wiedzy dla pracowników programów i placówek narkotykowych

Umowa nr 61PL18 na usługę kwalifikacji i preparatyki oraz przechowywania Materiału biologicznego

Mariola Winiarczyk Zespół Szkolno-Gimnazjalny Rakoniewice

Światowy Dzień Pamięci o Zmarłych na AIDS

INFORMACJA DLA OSÓB POWRACAJĄCYCH Z REGIONU AFRYKI ZACHODNIEJ. Gwinea, Liberia, Sierra Leone, Nigeria

Diagnostyka zakażeń EBV

Zobacz, czy możesz oddać krew?

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA

WYCIECZKA DO LABORATORIUM

Formularz zlecenia badania w materiale z poronienia

z dnia r. w sprawie warunków pobierania krwi od kandydatów na dawców krwi i dawców krwi 2)

Profilaktyka konfliktu serologicznego w zakresie antygenu D z układu Rhesus (Rh) Informacje dla kobiet w ciąży

Obowiązkowe szczepienia ochronne. Dz.U t.j. z dnia Status: Akt obowiązujący Wersja od: 1 stycznia 2017 r.

Badania wchodzące w skład poszczególnych paneli w promocyjnej cenie.

na usługę kwalifikacji i preparatyki oraz przechowywania Materiału biologicznego

Mikrobiologia - Wirusologia

PROCEDURA POSTĘPOWANIA POEKSPOZYCYJNEGO W PRZYPADKU WYSTĄPIENIA NARAŻENIA ZAWODOWEGO NA MATERIAŁ ZAKAŹNY

XXVI edycja akcji Żółty Tydzień Profilaktyka może uchronić przed poważnymi konsekwencjami wirusowego zapalenia wątroby. WZW A i B powiedz NIE!

CHOROBY ZAKAŹNE I ZATRUCIA W POLSCE W 2010 ROKU - UAKTUALNIENIE

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C TERAPIĄ BEZINTERFERONOWĄ (ICD-10 B 18.2)

Gorączka krwotoczna Ebola informacja dla podróżnych 21 października 2014 r. Wersja 3

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 22 marca 2010 r.

Nazwa programu: LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WZW TYPU B W OPORNOŚCI NA LAMIWUDYNĘ ICD - 10 B przewlekłe zapalenie wątroby typu B

Szczepienia ochronne. Dr hab. med. Agnieszka Szypowska Dr med. Anna Taczanowska Lek. Katarzyna Piechowiak

JAK DZIAŁA WĄTROBA? Wątroba spełnia cztery funkcje. Najczęstsze przyczyny chorób wątroby. Objawy towarzyszące chorobom wątroby

"Samowystarczalność Polski w zakresie zaopatrzenia w bezpieczną krew, jej składniki i produkty krwiopochodne na lata ".

Transkrypt:

28-A KWESTIONARIUSZ MEDYCZNY dla MATKI DO UMOWY nr.pl 18 sporządzonej dnia - - na usługę profilaktyczno-terapeutyczną polegającą na kwalifikacji i preparatyce oraz przechowywaniu materiału biologicznego. KWESTIONARIUSZ DLA MATKI wypełnia Matka wg swojej aktualnie najlepszej wiedzy (proszę zakreślić odpowiednią odpowiedź). Imię i Nazwisko : PESEL: _ 1

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA POZYSKANIA KRWI PĘPOWINOWEJ, KRWI ŁOŻYSKOWEJ I SZNURA PĘPOWINOWEGO PYTA ODPOWIEDŹ Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób kiła Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - choroba Chagasa Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HIV (wirusa nabytego niedoboru odporności) Czy kiedykolwiek wykryto u Pani WNV (wirusa Zachodniego Nilu)? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HTLV (wirusa białaczki ludzkiej komórek T)? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hiv? Czy kiedykolwiek przyjmowała Pani dożylnie środki nieprzepisane przez lekarza? Czy przechodziła Pani zakażenie wirusem Zika co najmniej 8 tygodni przed zapłodnieniem? Czy ojciec dziecka chorował na zakażenie wirusem Zika 6 miesięcy przed zapłodnieniem? Czy podczas ciąży miała Pani rozpoznane zakażenie wirusem Zika? Czy w dowolnym momencie ciąży mieszkała Pani lub podróżowała do obszaru zagrożonego wirusem Zika? Czy w dowolnym momencie ciąży miała Pani kontakt seksualny z mężczyzną, który w okresie 6 miesięcy przed ww kontaktem seksualnym miał stwierdzone zakażenie wirusem Zika lub mieszkał bądź podróżował do obszaru zagrożonego wirusem Zika? Czy miała Pani stwierdzone zakażenie wirusem krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej (CCHF)? Czy 3 tygodnie przed zapłodnieniem lub podczas ciąży podróżowała Pani w rejony objęte występowaniem wirusa krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej i była Pani ugryziona przez kleszcza lub miała kontakt z mięsem, krwią, skórą zwierzęcą lub miała kontakt z osobą i jej płynami ustrojowymi, u której później stwierdzono zakażenie wirusem krymsko-kongijskiej gorączki krwotocznej? Czy u Pani, u Ojca dziecka, rodzeństwa Dziecka bądź rodzeństwa Pani i Ojca dziecka występowała choroba Creutzfeldta - Jakoba? Czy kiedykolwiek miała Pani przeprowadzone przeszczepienie narządu, tkanki lub komórek od dawcy allogenicznego /nie własne/? DODATKOWE BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO POZYSKANIA SZNURA PĘPOWINOWEGO Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z chorym na HIV? Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z chorym na AIDS? Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą przyjmującą dożylnie środki nieprzepisane przez lekarza? Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą utrzymującą kontakty seksualne podwyższonego ryzyka? Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - choroba nowotworowa Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób malaria Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób gruźlica Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - żółtaczka typu B lub C Czy chorowała Pani lub ojciec dziecka kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - choroba genetyczna potwierdzona wynikami Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób bruceloza Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób leiszmanioza 2

Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hcv Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HCV (wirusa zapalenia wątroby typu C)? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hbc? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani babeszjozę? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HBV (wirusa zapalenia wątroby typu B)? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani antygen HBs (HBs Ag)? Czy kiedykolwiek była Pani leczona ludzkim hormonem wzrostu? Czy u Pani lub Ojca dziecka lub w Waszej rodzinie /dziadkowie dziecka, rodzeństwo rodziców/ występowało stwardnienie rozsiane (SM)? Czy kiedykolwiek była Pani leczona insuliną pochodzenia zwierzęcego? WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO POZYSKANIA i WYKORZYSTANIA KRWI I SZNURA PĘPOWINOWEGO wymagane zaznaczenie Zaznacz wynik ostatnich badań serologicznych w kierunku zakażenia pierwotniakiem Toxoplasma gondii (toksoplazmoza) IgM ujemne IgM ujemne IgG ujemne lub dodatnie Istnieje możliwość przechowywania sznura pępowiny/msc z wykorzystaniem wyłącznie dla Matki lub dziecka (ewentualnie rodzeństwa, dziadków), którzy posiadają wyniki potwierdzające przebyte wcześniej zakażenie Toxoplasma gondii. KREW PĘPOWINOWA/ŁOŻYSKOWA IgM ujemne IgM ujemne IgG ujemne lub dodatnie Zapoznałam się z komunikatem Brak możliwości pobrania sznura pępowinowego. dodatnie lub dodatnie dodatnie lub dodatnie Istnieje możliwość pobrania i przechowywania krwi pępowinowej i łożyskowej. O możliwości wykorzystania jej do przeszczepienia decyzję podejmie lekarz z ośrodka transplantacyjnego. Brak możliwości pobrania sznura pępowinowego. dodatnie IgG ujemne dodatnie IgG ujemne Istnieje możliwość pobrania i przechowywania krwi pępowinowej i łożyskowej. O możliwości wykorzystania jej do przeszczepienia decyzję podejmie lekarz z ośrodka transplantacyjnego. Nie wiem Nie wiem 3

Jeżeli uzyskamy z krwi Matki w laboratorium PBKM: IgM [niereaktywne] oraz IgG [wątpliwe lub reaktywne] to istnieje możliwość przechowywania sznura pępowinowego/msc z wykorzystaniem wyłącznie dla Matki lub dziecka (ewentualnie rodzeństwa, dziadków), którzy posiadają wyniki potwierdzające przebyte wcześniej zakażenie Toxoplasma gondii. Jeżeli uzyskamy z krwi Matki wynik w laboratorium: IgM [wątpliwe lub reaktywne] oraz IgG [wątpliwe, reaktywne lub niereaktywne] to nie będzie możliwości przechowywania fragmentów sznura pępowinowego. MSC (w/w materiał biologiczny zostanie zdyskwalifikowany) Dodatnie lub wątpliwe wyniki przeciwciał IgM mogą stanowić p/wskazanie do wykorzystania w przyszłości pozyskanej krwi pępowinowej/łożyskowej. Decyzję podejmuje zawsze lekarz z ośrodka transplantacyjnego. Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-cmv? Zaznacz wyniki ostatnich badań p/ciał. IgM ujemne IgM ujemne IgG ujemne lub dodatnie W czasie wytwarzania produktu leczniczego z komórek sznura pępowinowego, zostaną wykonane dodatkowe badania w kierunku obecności DNA wirusa. Dodatni wynik tego badania będzie skutkował możliwością wykorzystania sznura pępowinowego/msc wyłącznie przez Matkę lub dziecko (ewentualnie rodzeństwo, dziadków), którzy posiadać będą wyniki potwierdzające przebyte wcześniej zakażenie wirusem cytomegalii. Ujemny wynik badania na obecność DNA nie jest obarczony ograniczeniami wykorzystania. KREW PĘPOWINOWA/ŁOŻYSKOWA IgM ujemne IgM ujemne IgG ujemne lub dodatnie IgM wątpliwe lub dodatnie lub dodatnie W czasie wytwarzania produktu leczniczego komórek sznura pępowinowego, zostaną wykonane dodatkowe badania w kierunku obecności DNA wirusa. Dodatni wynik tego badania będzie skutkował możliwością wykorzystania sznura pępowinowego/msc wyłącznie przez Matkę lub dziecko (ewentualnie rodzeństwo, dziadków), którzy posiadać będą wyniki potwierdzające przebyte wcześniej zakażenie wirusem cytomegalii. Ujemny wynik badania na obecność DNA nie jest obarczony ograniczeniami wykorzystania. IgM wątpliwe lub dodatni IgG ujemne W czasie wytwarzania produktu leczniczego komórek sznura pępowinowego, zostaną wykonane dodatkowe badania w kierunku obecności DNA wirusa. Dodatni wynik tego badania będzie skutkował możliwością wykorzystania sznura pępowinowego/msc wyłącznie przez Matkę lub dziecko (ewentualnie rodzeństwo, dziadków), którzy posiadać będą wyniki potwierdzające przebyte wcześniej zakażenie wirusem cytomegalii. Ujemny wynik badania na obecność DNA nie jest obarczony ograniczeniami wykorzystania. Nie wiem Jeżeli uzyskamy z krwi Matki w laboratorium PBKM: IgM [reaktywny/wątpliwy] oraz/lub IgG [reaktywny/wątpliwy] to w czasie wytwarzania produktu leczniczego z komórkami ze sznura, zostaną wykonane dodatkowe badania w kierunku obecności DNA wirusa. Dodatni dodatnie dodatnie lub dodatnie IgG ujemne Nie wiem Jakikolwiek wynik poziomu p/ciał przeciwko cytomegalii nie jest p/wskazaniem do pobrania krwi pępowinowej/łożyskowej. 4

wynik tego badania będzie skutkował możliwością wykorzystania sznura pępowinowego/msc wyłącznie przez Matkę lub dziecko (ewentualnie rodzeństwo, dziadków), którzy posiadać będą wyniki potwierdzające przebyte wcześniej zakażenie wirusem cytomegalii. Ujemny wynik badania na obecność DNA CMV nie jest obarczony ograniczeniami wykorzystania. Czy było poronienie? Jeżeli odpowiedziałaś TAK, to uzupełnij poniżej odpowiedzi: 1. Czy przyczyną poronienia/poronień była potwierdzona badaniami wada genetyczna płodu? Udzielona odpowiedź TAK wskazuje na brak możliwości pobrania sznura pępowinowego. KREW PĘPOWINOWA/ŁOŻYSKOWA 2. Czy przyczyną poronienia/poronień był uraz, wypadek lub inny udowodniony czynnik zewnętrzny? Nie ma wpływu na pobranie 3. Czy przyczyna poronienia/poronień pozostaje Nie ma wpływu na pobranie nieznana? Nieznana przyczyna poronienia lub więcej niż jedno poronienie może być przeciwwskazaniem w obecnym stanie wiedzy medycznej do wykorzystania sznura pępowinowego do wytworzenia produktu leczniczego. Przed wytworzeniem produktu może być wymagane wykonanie dodatkowych badań genetycznych, w celu wyeliminowania możliwości przeniesienia wady genetycznej na pacjenta. Może się to wiązać z długim oczekiwaniem na produkt leczniczy. Czy aktualnie przyjmuje Pani jakiekolwiek leki przepisane przez lekarza w sposób przewlekły? TAK Jakie?... Nie ma wpływu na pobranie W przypadku leków szkodliwych dla komórek, Rodzice zostaną poinformowani o możliwości ich niekorzystnego wpływu i zostaną poproszeni o podjęcie decyzji co do bankowania. Czy aktualnie przyjmuje Pani leki przeciwko zakażeniu (antybiotyki lub inne)? TAK Jakie?... W przypadku leków szkodliwych dla komórek, Rodzice zostaną poinformowani o możliwości ich niekorzystnego wpływu i zostaną poproszeni o podjęcie decyzji co do bankowania. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przeszła Pani inny zabieg powodujący kontakt z krwią? (np. depilację kosmetyczną) TAK. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy doszło u Pani do przypadkowego ukłucia? TAK Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą otrzymującą przetoczenia krwi, jej składników lub immunoglobulin? TAK tatuaż? TAK. przekłucie uszu lub innych części ciała? TAK usunięcie zęba? (lub inny zabieg stomatologiczny powodujący kontakt z krwią)? TAK 5

przetoczenia krwi, jej składników lub immunoglobulin? TAK Kiedy i jakie?.... W przypadku przetoczenia immunoglobulin istnieje ryzyko uzyskania wyników fałszywie reaktywnych z krwi matki, co może wiązać się z dyskwalifikacją części materiału biologicznego. zabieg endoskopowy (np. bronchoskopię, gastroskopię, TAK rektoskopię)? akupunkturę? TAK zabieg chirurgiczny (nawet bez znieczulenia ogólnego)? TAK Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przeszła Pani dłuższy niż 72 godziny pobyt w zamkniętym zakładzie karnym? TAK Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą chorującą na hemofilię lub przyjmującą osoczowe czynniki krzepnięcia? TAK Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą chorującą na żółtaczkę? TAK Czy podczas ostatnich trzech lat wyjeżdżała Pani poza Kiedy i dokąd?... granice Polski do kraju objętego obowiązkiem lub TAK zaleceniem dodatkowego szczepienia? Osoby wracające z obszarów objętych dodatkowymi szczepieniami mogą zostać poproszone o przedstawienie listy przebytych szczepień. W zależności od rodzaju szczepienia mogą zaistnieć przeciwskazania do wytworzenia produktu leczniczego z komórek sznura pępowinowego. Czy kiedykolwiek miała Pani kontakt seksualny z osobą urodzoną lub mieszkającą w Afryce? TAK Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - opryszczka wargowa TAK Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób: choroba neurologiczna aktywna, przewlekła lub nawracająca. W zależności od rodzaju choroby może być ona p/wskazaniem do pobrania sznura pępowinowego lub pozyskania krwi pępowinowej/łożyskowej. Zostaną Państwo poinformowani przez Dział Obsługi Klienta o możliwości pozyskania materiału biologicznego. Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HAV (wirusa zapalenia TAK wątroby typu A)? TAK Czy kiedykolwiek wykryto u Pani chorobę pasożytniczą (jaką?) TAK Kiedy i jaką?... Kiedy i jaką?... W zależności od rodzaju pasożyta choroba może być p/wskazaniem do pobrania sznura pępowinowego. Zostaną Państwo poinformowani przez Dział Obsługi Klienta o możliwości pozyskania materiału biologicznego. Czy kiedykolwiek była Pani zaszczepiona przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B? TAK Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani przeprowadzaną immunizację bierną (czy podawano Pani surowice odpornościowe)? W przypadku przeprowadzenia immunizacji biernej istnieje ryzyko uzyskania wyników fałszywie reaktywnych z krwi matki, co może wiązać się z dyskwalifikacją części materiału biologicznego. Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani Jakie?... przeprowadzaną immunizację czynną (czy otrzymała Pani TAK jakieś szczepionki)? TAK 6

W zależności od rodzaju szczepienia mogą zaistnieć przeciwwskazania do pobrania sznura pępowinowego. W razie takich przeciwwskazań zostaną Państwo poinformowani przez Dział Obsługi Klienta o możliwości pozyskania materiału biologicznego. Czy przed 1980 rokiem była Pani zaszczepiona przeciwko ospie prawdziwej? TAK WIEM Jest możliwość pobrania sznura pępowiny, ale wytworzenie produktu leczniczego i jego wykorzystanie jest możliwe jedynie dla osoby, która również została zaszczepiona przeciwko ospie prawdziwej. KREW PĘPOWINOWA/ŁOŻYSKOWA Istnieje możliwość pobrania i przechowywania krwi pępowinowej i łożyskowej. O możliwości wykorzystania jej do przeszczepienia decyzję podejmie lekarz z ośrodka transplantacyjnego. Zapoznałam się Czy kiedykolwiek przyjmowała Pani osoczowe czynniki krzepnięcia? TAK Czy kiedykolwiek została Pani zdyskwalifikowana jako... dawca krwi? TAK Z jakiego powodu? Niektóre przyczyny dyskwalifikacji mogą stanowić p/wskazanie do pozyskania materiału biologicznego. Czy miała Pani kontakt ze zwierzęciem podejrzanym o zakażenie wścieklizną? TAK Ryzyko narażenia matki na zakażenie wścieklizną może wpłynąć na dyskwalifikację materiału biologicznego pobranego od dziecka. Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały poronienia wewnątrzmaciczne? TAK W przypadku odpowiedzi TAK: Przed wytworzeniem produktu leczniczego z komórek sznura pępowinowego może być wymagane wykonanie dodatkowych badań genetycznych, w celu wyeliminowania możliwości przeniesienia wady genetycznej na pacjenta. Może się to wiązać z długim oczekiwaniem na produkt leczniczy. KREW PĘPOWINOWA/ŁOŻYSKOWA KOMUNIKAT WYMAGANY Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały choroby genetyczne? TAK Przed wytworzeniem produktu leczniczego z komórek sznura pępowinowego może być wymagane wykonanie dodatkowych badań genetycznych, w celu wyeliminowania możliwości przeniesienia wady genetycznej na pacjenta. Może się to wiązać z długim oczekiwaniem na produkt leczniczy. Jakie?... KOMUNIKAT WYMAGANY Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały wczesne zgony w dzieciństwie z powodu chorób genetycznych, metabolicznych, mitochondrialnych, wrodzonych? Przed wytworzeniem produktu leczniczego z komórek sznura pępowinowego może być wymagane wykonanie dodatkowych badań genetycznych, w celu wyeliminowania możliwości przeniesienia wady genetycznej na pacjenta. Może się to wiązać z długim oczekiwaniem na produkt leczniczy. TAK Jakich?... KOMUNIKAT WYMAGANY 7

Czy u Pani rodzeństwa, bądź rodzeństwa Ojca dziecka występowały martwe urodzenia? TAK Przed wytworzeniem produktu leczniczego z komórek sznura pępowinowego może być wymagane wykonanie dodatkowych badań genetycznych, w celu wyeliminowania możliwości przeniesienia wady genetycznej na pacjenta. Może się to wiązać z długim oczekiwaniem na produkt leczniczy. KOMUNIKAT WYMAGANY Czy w trakcie obecnie trwającej ciąży stwierdzono odchylenia w badaniach prenatalnych (USG, PAPP-A, NIPT), które zostały potwierdzone inwazyjnym badaniem prenatalnym (np. amniopunkcją, badaniem trofoblastu?) TAK KREW PĘPOWINOWA/ŁOŻYSKOWA Stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu prenatalnym inwazyjnym nie oznacza pewności wystąpienia wady genetycznej po porodzie. Jednak potwierdzenie wady genetycznej po porodzie będzie przeciwwskazaniem bezwzględnym dla wykorzystania sznura pępowinowego w leczeniu. Istnieje możliwość pozyskania krwi pępowinowej/łożyskowej, ale przed jej wykorzystaniem może być wymagane wykonanie badań genetycznych u dziecka/dawcy krwi. O możliwości wykorzystania jej do przeszczepienia decyzję podejmie lekarz z ośrodka transplantacyjnego. WZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO POZYSKANIA KRWI PĘPOWINOWEJ/ŁOŻYSKOWEJ Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z chorym na HIV? Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z chorym na AIDS? Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą przyjmującą dożylnie środki nieprzepisane przez lekarza? Czy podczas ostatnich 12 miesięcy miała Pani seksualny kontakt z osobą utrzymującą kontakty seksualne podwyższonego ryzyka? TAK Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - choroba nowotworowa Jaka?... kiedy?... Większość nowotworów stanowi czynnik dyskwalifikujący kandydata na dawcę krwi. W razie p/wskazania zostaną Państwo poinformowani przez Dział Obsługi Klienta o braku możliwości pozyskania krwi. Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - malaria TAK Jaki typ?...... W razie p/wskazania zostaną Państwo poinformowani przez Dział Obsługi Klienta o braku możliwości pozyskania krwi. Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - gruźlica TAK Kiedy?.. W razie p/wskazania zostaną Państwo poinformowani przez Dział Obsługi Klienta o braku możliwości pozyskania krwi. 8

Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - żółtaczka typu B lub C Czy chorowała Pani lub ojciec dziecka kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - choroba genetyczna potwierdzona wynikami Istnieje możliwość pozyskania krwi pępowinowej/łożyskowej, ale przed jej wykorzystaniem może być wymagane wykonanie badań genetycznych u dziecka/dawcy krwi. O możliwości wykorzystania jej do przeszczepienia decyzję podejmie lekarz z ośrodka transplantacyjnego. TAK Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - bruceloza... Istnieje możliwość pozyskania krwi pępowinowej/łożyskowej, ale przed jej wykorzystaniem może być wymagane wykonanie badań u dziecka/dawcy krwi/ w kierunku brucelozy, celem podjęcia decyzji przez lekarza z ośrodka transplantacyjnego. Czy chorowała Pani kiedykolwiek na jedną z niżej wymienionych chorób - leiszmanioza TAK... Istnieje możliwość pozyskania krwi pępowinowej/łożyskowej, ale przed jej wykorzystaniem może być wymagane wykonanie badań u dziecka/dawcy krwi/ w kierunku brucelozy, celem podjęcia decyzji przez lekarza z ośrodka transplantacyjnego. Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hcv Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HCV (wirusa zapalenia wątroby typu C)? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani przeciwciała anty-hbc? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani babeszjozę? TAK... Istnieje możliwość pozyskania krwi pępowinowej/łożyskowej, ale przed jej wykorzystaniem może być wymagane wykonanie badań u dziecka/dawcy krwi/ w kierunku babeszjozy, celem podjęcia decyzji przez lekarza z ośrodka transplantacyjnego. Czy kiedykolwiek wykryto u Pani HBV (wirusa zapalenia wątroby typu B)? Czy kiedykolwiek wykryto u Pani antygen HBs (HBs Ag)? Czy kiedykolwiek była Pani leczona ludzkim hormonem wzrostu? Czy u Pani lub Ojca dziecka lub w Waszej rodzinie /dziadkowie dziecka, rodzeństwo rodziców/ występowało stwardnienie rozsiane (SM)? Istnieje możliwość pobrania i przechowywania krwi pępowinowej i łożyskowej. O możliwości wykorzystania jej do przeszczepienia decyzję podejmie lekarz z ośrodka transplantacyjnego. Czy kiedykolwiek była Pani leczona insuliną pochodzenia zwierzęcego? 9