Załącznik do uchwały Nr XXV/244/2013 Rady Gminy Chełm z dnia 27 lutego 2013r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( tj. Dz.U. z 2012 r., poz.391) Składający: Formularz przeznaczony jest dla osób fizycznych, osób prawnych i jednostek organizacyjnych będących właścicielami nieruchomości, a także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością. Termin składania: Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. Właściciele nieruchomości zamieszkałych przed 1 lipca 2013 r. oraz właściciele nieruchomości niezamieszkałych, na których odpady powstają przed 1 lipca 2013 r. pierwszą deklarację składają do dnia 15.05.2013 r. Miejsce składania: Urząd Gminy Chełm, Pokrówka ul. Gminna 18, 22-100 Chełm A. ORGAN WŁAŚCIWY, DO KTÓREGO SKŁADA SIĘ DEKLARACJĘ Wójt Gminy Chełm, Pokrówka, ul. Gminna 18, 22-100 Chełm B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI zaznaczyć właściwy kwadrat PIERWSZA DEKLARACJA ZMIANA DANYCH (WEDŁUG STANU NA DZIEŃ). C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ - zaznaczyć właściwy kwadrat osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej D. FORMA WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ - zaznaczyć właściwy kwadrat właściciel/współwłaściciel użytkownik wieczysty jednostka organizacyjna, osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością osoba sprawująca zarząd nieruchomością wspólną E. OŚWIADCZAM, ŻE - zaznaczyć właściwy kwadrat gromadzę odpady w sposób selektywny i do ustalenia opłaty miesięcznej przyjmuję stawkę niższą nie gromadzę odpadów w sposób selektywny F. ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY Nazwisko i imię (dotyczy osób fizycznych) / pełna nazwa (dotyczy osób prawnych oraz jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej) Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta PESEL NIP Nr telefonu
G. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Gmina Ulica Nr domu/nr lokalu Nr działki (w przypadku nie nadania nr domu) Miejscowość Kod pocztowy H. NIERUCHOMOŚĆ JEST (zaznaczyć właściwy kwadrat) zamieszkała niezamieszkała w części zamieszkała i w części niezamieszkała I. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ (wypełniają właściciele, na których zamieszkują mieszkańcy) Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w dziale G niniejszej deklaracji zamieszkuje:.. (PODAĆ LICZBĘ OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH W NIERUCHOMOŚCI) zgodnie z załącznikiem nr 1 lub 2 do niniejszej deklaracji. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: a ) przy liczbie mieszkańców od 1 do 4. X.. =. (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) (słownie ) b) od piatego i szóstego mieszkańca. X.. =. (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) (słownie ) c) od siódmego mieszkańca i następnego. X.. =. (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (iloczyn liczby mieszkańców i stawki opłaty) (słownie ) Suma opłat ( a+b+c)...(słownie:...)
J. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ (Wypełniają właściciele nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. Mowa tutaj o nieruchomości, na której prowadzona jest działalność gospodarcza, społeczna lub publiczna, np. szkoły, hotele, cmentarze, itp. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w dziale G niniejszej deklaracji odpady komunalne zbierane są w pojemnikach o n/w pojemności i wyliczenie miesięcznej opłaty przedstawia się jak poniżej : Wielkość pojemników Stawka opłaty za pojemnik Liczba pojemników miesięcznie Selekcja Bez selekcji Wysokość miesięcznej opłaty (iloczyn liczby pojemników oraz stawki opłaty za pojemnik) 1. pojemnik o pojemności 110 120 L 2. pojemnik o pojemności 140 L 3. pojemnik o pojemności 240 L 4. pojemnik o pojemności1100 L 5. pojemnik o pojemności 2200 L 6. pojemnik o pojemności 7000 L Łączna wysokość opłaty miesięcznej Suma: (Słownie.) K. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI W CZĘSCI ZAMIESZKAŁEJ I W CZĘŚCI NIEZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (Wypełniają właściciel nieruchomości, która w części stanowi nieruchomość, o której mowa w dziale I a w części nieruchomość, o której mowa w dziale J) Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi :.... +... =.. (suma opłat z działów I + J) (słownie..)
L. Dotyczy tylko właścicieli nieruchomości niezamieszkałej, na której odpady komunalne powstają sezonowo (np. działki rekreacyjne, domki letniskowe siedliska, produkcja roślinna i zwierzęca na terenie nieruchomości niezamieszkałej, garaże) I. Wielkości pojemników II. Stawka opłaty za pojemnik Selekcja a III. Liczba pojemników miesięcznie Bez selekcji b I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII IV. Wysokość opłaty za deklarowany okres (suma iloczynu kolumn IIa x III lub IIb x III 110-120L 140L 240L 1100L Wysokość opłaty za segregowanie odpadami komunalnymi (suma kwot z kolumny IV) Należy podać kwotę PLN Ł. PODPIS SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc rok) Podpis (pieczęć) właściela lub osoby władającej nieruchomością/osoby reprezentującej M. ADNOTACJE URZĘDU Data (dzień-miesiąc rok) Podpis przyjmującego formularz
Pouczenie: 1. Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości ręcznie dużymi, drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem. 2. W przypadku niewpłacenia w terminie do ostatniego dnia każdego miesiąca opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r., Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.). Objaśnienia: 1. W przypadku posiadania więcej niż jednej nieruchomości ich właściciel powinien złożyć odrębne deklaracje dla każdej nieruchomości. 2. Za nieruchomość niezamieszkałą uważa się taką nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, np. domki letniskowe( siedliskowe), szkoły, sklepy, hurtownie, hotele, firmy produkcyjnousługowe, cmentarze, itp. oraz działki przeznaczone pod zabudowę w okresie od dnia, w którym właściciele tych działek uzyskali ostateczna decyzję pozwolenia na budowę do dnia zamieszkania. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest zobowiązany złożyć nową deklarację do Wójta Gminy Chełm w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi uiścić należy do ostatniego dnia każdego miesiąca, którego dotyczy opłata na nr konta Urzędu Gminy Chełm 96818700042004005003370001. 5. W przypadku niezłożenia deklaracji będą miały zastosowanie przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Ordynacja podatkowa. Załączniki: Załącznik nr 1 oświadczenie w sprawie wykazu osób zamieszkujących daną nieruchomość na terenie Gminy Chełm. Załącznik nr 2 oświadczenie w sprawie wykazu nieruchomości zamieszkałych-wielorodzinnych budynków mieszkalnych na terenie Gminy Chełm
Załącznik nr 1 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Oświadczenie w sprawie wykazu osób zamieszkujących daną nieruchomość na terenie Gminy Chełm. Lp. Imię i nazwisko Miejsce zamieszkania Nr budynku/ nr lokal... (data) (podpis sporządzającego)
Załącznik nr 2 do deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Oświadczenie w sprawie wykazu nieruchomości zamieszkałych wielorodzinnych budynków mieszkalnych na terenie Gminy Chełm Miejscowość:.., nazwa ulicy:..., nr porządkowy budynku:. Lp. Nr lokalu Imię i nazwisko właściciela lokalu Liczba mieszkańców zamieszkujących lokal 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13... (data) (podpis sporządzającego)