Strategia zapobiegania lekooporności Dorota Żabicka Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, Narodowy Instytut Leków, Warszawa
Oporność na antybiotyki wyzwanie naszych czasów Deklaracja Zgromadzenia Ogólnego ONZ podpisana 21 września 2016r przez 193 państwa dotycząca walki z opornością na antybiotyki Dorota Żabicka, 2017
Czy to zakażenie? Identyfikacja chorego z zakażeniem Objawy kliniczne Wywiad Badania dodatkowe CRP Prokalcytonina Inne np. morfologia Prawidłowa identyfikacja prawdopodobnej etiologii zakażenia Pobranie materiału do badania mikrobiologicznego Procedury pobrania Transport Diagnostyka Dorota Żabicka 2015
Tok badania mikrobiologicznego Pobranie materiału od pacjenta czas 0 Preparat mikroskopowy z materiału czas 1-2 godz. Hodowla na podłożach bakteriologicznych czas 18-24 godz. Bogate podłoża hodowlane Podłoża wybiórcze i wybiórczo-różnicujące Izolacja podejrzanych kolonii czas 36-48 godz. Identyfikacja czas 40-72 godz. Metody manualne (np. preparat mikroskopowy, katalaza, testy lateksowe) Identyfikacja biochemiczna (systemy manualne i automatyczne) Oznaczenie lekowrażliwości Metoda dyfuzyjno-krążkowa Paski z gradientem antybiotyku Metody automatyczne czas 40-72 godz. Dorota Żabicka, Poznań 2016
Antybiogram - oznaczenie lekowrażliwości drobnoustrojów Ma na celu poznanie profilu wrażliwości badanego szczepu bakterii na antybiotyki: zakwalifikowanie szczepu do kategorii wrażliwości (wrażliwy, średniowrażliwy, oporny) wykrycie mechanizmów oporności Umożliwia zmianę leczenia empirycznego na leczenie celowane Terapia deeskalacyjna Zaprzestanie stosowania terapii skojarzonej Umożliwia stwierdzenie zmiany profilu lekowrażliwości drobnoustroju w trakcie leczenia Dorota Żabicka, Poznań 2016
Antybiotykoterapia Stosowana jedynie w przypadku zakażenia Optymalna terapia empiryczna Oparta o własne dane z monitorowania lekowrażliwości Znajomość zaleceń antybiotykoterapii Deeskalacja Możliwa zmiana leczenia empirycznego na celowaną w momencie otrzymania wyniku badania mikrobiologicznego Zaprzestanie stosowania terapii skojarzonej Skracanie czasu terapii Ocena postępów leczenia Dorota Żabicka 2015
Antybiotykoterapia Optymalizacja terapii w oparciu o parametry farmakokinetyczne i farmakodynamiczne Zespół ds. antybiotykoterapii Rola doradcza Monitorowanie lekowrażliwości drobnoustrojów alarmowych Kontrola zużycia antybiotyków Receptariusz szpitalny Szkolenie personelu W perspektywie ograniczenie konsumpcji antybiotyków Dorota Żabicka 2015
Dorota Żabicka, 2 Identyfikacja groźnych patogenów a monitorowanie Monitorowanie lekowrażliwości drobnoustrojów jest to zorganizowany, zwykle długoterminowy, ciągły system zbierania, analizowania i raportowania danych umożliwia ocenę zmian ilościowych i prześledzenie trendów występowania oraz rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki kluczowych patogenów pozwala śledzić zmiany i trendy lekowrażliwości pozwala zaobserwować pojawianie się i rozprzestrzenianie nowych mechanizmów oporności i fenotypów oporności pozwala ocenić udział szczepów opornych oraz ich rozkład w poszczególnych oddziałach szpitala pozwala szybciej zidentyfikować nowe ogniska epidemiczne dostarcza danych dla komitetów zakażeń niezbędnych do podejmowania działań zapobiegawczych dostarcza danych dla komitetów terapeutycznych podstawowych dla kształtowania szpitalnej polityki antybiotykowej i receptariusza szpitalnego
Oporność naturalna Oporność naturalna (własna) jest charakterystyczna dla wszystkich lub niemal wszystkich izolatów danego gatunku bakterii Oporność naturalna jest wrodzona, kodowana chromosomalnie Lek jest klinicznie bezużyteczny LUB Aktywność przeciwbakteryjna leku jest klinicznie niewystarczająca Może być wyrażana na niskim poziomie, z wartościami MIC zbliżonymi do wartości dla kategorii wrażliwy Lek może być aktywny w badaniach in vitro, ale nieaktywny in vivo Dorota Żabicka, 18 listopada 2016
Monitorowanie oporności Mechanizmy oporności na antybiotyki Oporność naturalna, opornością własna, wrodzona związana z brakiem miejsca docelowego działania antybiotyku, np. oporność Mycoplasma sp. i Chlamydia sp. na antybiotyki β-laktamowe związana z niskim powinowactwem miejsca docelowego do antybiotyku, np. oporność bakterii Gram-ujemnych na glikopeptydy Oporność własna jest kodowana chromosomalnie Dorota Żabicka, 2016
Monitorowanie oporności Mechanizmy oporności na antybiotyki Oporność nabyta Geny oporności zlokalizowane w chromosomie bakteryjnym Oporność na chinolony Oporność na metycylinę u gronkowców Produkcja β-laktamaz Geny zlokalizowane na plazmidach Produkcja β-laktamaz Enzymy hydrolizujące aminoglikozydy Oporność na makrolidy, sulfonamidy, tetracykliny, chloramfenikol Geny zlokalizowane na transpozonach i w integronach Produkcja β-laktamaz Enzymy hydrolizujące aminoglikozydy Oporność na makrolidy, sulfonamidy, tetracykliny, chloramfenikol Dorota Żabicka, 2016
Oporność na antybiotyki aktualna sytuacja Rozprzestrzenianie się dobrze poznanych i opisanych mechanizmów oporności Wzrastająca liczba zakażeń wywoływanych przez drobnoustroje MDR (wielolekoporność, ang. multidrug-resistance) XDR (rozszerzona oporność, ang. extensively drug resistance) PDR (całkowita oporność, ang. pandrug-resistance) Rozprzestrzenianie się klonów wielolekoopornych Pojawianie się i rozprzestrzenianie nowych mechanizmów oporności na leki ostatniej szansy Dorota Żabicka, 2017
Monitorowanie lekowrażliwości - definicja Monitorowanie lekowrażliwości drobnoustrojów jest to zorganizowany, zwykle długoterminowy, ciągły system zbierania, analizowania i raportowania danych Umożliwia ocenę zmian ilościowych i prześledzenie trendów występowania oraz rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki Dostarcza informacji niezbędnych w ochronie zdrowia publicznego do kontroli zakażeń i formułowania rekomendacji terapeutycznych Dorota Żabicka, 2016
Monitorowanie - zadania Opisanie i liczbowe przedstawienie trendów lekowrażliwości kluczowych patogenów Wykrywanie nowych mechanizmów oporności i aktualizowanie zaleceń metodyki wykrywania mechanizmów oporności i interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów Badanie rozprzestrzeniania się szczególnie niebezpiecznych mechanizmów oporności lub klonów bakteryjnych, zawierających te mechanizmy w celu wykrywania związanych z tym zagrożeń Dorota Żabicka, 2016
Monitorowanie - zadania Informowanie odpowiednich instytucji odpowiedzialnych za kształtowanie polityki zdrowotnej w celu podjęcia działań zapobiegawczych (interwencji) Edukację w zakresie standaryzacji metod oznaczania i interpretacji wyników oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów Dorota Żabicka, 2016
Dane o lekowrażliwości powinny być zbierane: z uwzględnieniem wiarygodnych próbek z zakażeń od dobrze scharakteryzowanych grup pacjentów np. izolaty z zakażeń inwazyjnych (bakteriemia) dla kluczowych patogenów i antybiotyków, z zachowaniem zasady jeden izolat danego gatunku od pacjenta np.: Staphylococcus aureus i oporność na metycylinę Oporność na metycylinę (MRSA) warunkowana jest obecnością białka wiążącego penicylinę zwanego PBP2a lub PBP2 kodowanego przez gen meca lub mecc i wykazującego obniżone powinowactwo do antybiotyków -laktamowych. Dorota Żabicka, 2016
Dane o lekowrażliwości powinny być zbierane: w określonych, ściśle zdefiniowanych przedziałach czasowych np.: kwartał, rok w określonych lokalizacjach np.: kraj, szpital, oddział szpitalny z oddzieleniem zakażeń występujących w środowisku od szpitalnych i zakażeń u dzieci od zakażeń u dorosłych z uwzględnieniem czynników ryzyka w powiązaniu z zakażeniami wywołanymi przez oporne szczepy. Dorota Żabicka, 2016
Monitorowanie lekowrażliwości powinno obejmować: oznaczanie minimalnych stężeń hamujących (MIC) lub wielkości stref zahamowania wzrostu z zastosowaniem wystandaryzowanych metod dla leków stosowanych w standardowej terapii oznaczanie mechanizmów oporności z użyciem zwalidowanych i rekomendowanych metod Dodatkowo dla kompleksowej analizy danych: analizę czynników ryzyka zakażenia analizę konsumpcji antybiotyków Dorota Żabicka, 2016
Monitorowanie w szpitalu Wpływa na poziom bezpieczeństwa pacjentów ponieważ: pozwala ocenić udział szczepów opornych oraz ich rozkład w poszczególnych oddziałach szpitala pozwala śledzić rozprzestrzenianie się szczepów opornych w szpitalu pozwala szybciej zidentyfikować nowe ogniska epidemiczne dostarcza danych dla komitetów zakażeń niezbędnych do podejmowania działań zapobiegawczych dostarcza danych dla komitetów terapeutycznych podstawowych dla kształtowania szpitalnej polityki antybiotykowej i receptariusza szpitalnego Dorota Żabicka, 2016
Drobnoustroje alarmowe ze względu na lekooporność Zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011r. do drobnoustrojów alarmowych zaliczamy m.in.: S.aureus oporny na meticylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony; Enerococcus spp. oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony Pałeczki gram-ujemne (Enterobacteriaceae) wytwarzające -laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (ESBL) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny P.aeruginosa oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny Pałeczki niefermentujące z gatunku Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny S.pneumoniae oporne na cefalosporyny III generacji lub penicylinę Szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej C.difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B Grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn Dorota Żabicka, 2016
Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Racjonalizacja stosowania antybiotyków w lecznictwie otwartym i zamkniętym Opracowanie wytycznych stosowania antybiotyków w weterynarii Analiza zużycia antybiotyków w medycynie i weterynarii Monitorowanie oporności na antybiotyki patogenów człowieka i patogenów zwierzęcych Edukacja lekarzy i profesjonalistów medycznych, upowszechnianie wiedzy nt. profilaktyki zakażeń w tym także szczepień Wspieranie badań nad nowymi lekami i testami diagnostycznymi www.antybiotyki.edu.pl Dorota Żabicka, 2016
Monitorowanie zakażeń szpitalnych sieć HAI-Net Sieć HAI-Net jest to europejska sieć monitorowania zakażeń w zakładach opieki zdrowotnej, koordynowana przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób ECDC Podstawowe zdania sieci to: Koordynowanie badania punktowego zakażeń szpitalnych i konsumpcji antybiotyków w SOR Monitorowanie zakażeń miejsca operowanego Monitorowanie zakażeń w OIOM Monitorowanie zakażeń i konsumpcji antybiotyków w zakładach opieki długoterminowej Dorota Żabicka, 2016
Sieć EARS-Net EARS-Net (do 2010 roku EARSS, ang. European Antimicrobial Resistance Surveillance System) jest to koordynowana przez Europejskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób ECDC (ang. European Centre for Disease Prevention and Control) w Sztokholmie sieć monitorowania oporności na antybiotyki kluczowych drobnoustrojów izolowanych z zakażeń inwazyjnych (fizjologicznie jałowych miejsc organizmu), z posiewów krwi i z płynu mózgowo-rdzeniowego W Europie dane o lekowrażliwości i mechanizmach oporności kluczowych patogenów zbierane są w 30 krajach europejskich Dorota Żabicka, 2016 www.ecdc.europa.eu
Sieć EARS-Net W sieci zbierane są dane o lekowrażliwości siedmiu patogenów: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa a do 2012 roku również Acinetobacter baumanii Dorota Żabicka, 2016
Bakterie Gram-ujemne rodzina Enterobacteriaceae Istotne mechanizmy oporności nabytej Oporność na antybiotyki β-laktamowe pałeczki Gram-ujemne ESBL β-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym klas A i D Karbapenemazy MBL metalo-β-laktamazy klasy B β-laktamaza typu KPC (klasy A) OXA-48 Współwystępowanie kliku mechanizmów w jednej komórce bakteryjnej Oporność na karbapenemy związana z przepuszczalnością osłon komórkowych Fluorochinolony mutacje w genach gyrazy/ topoizomerazy IV, bariery przepuszczalności, aktywne usuwanie leku z komórki, oporność plazmidowa PMQR (Qnr, Qep itd.) Aminoglikozydy produkcja enzymów inaktywujących lek, zaburzenia przepuszczalności osłon komórkowych Kolistyna oporność kodowana chromosomalnie lub plazmidowa Dorota Żabicka, KIDL 2016
Dane sieci EARS-Net Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Escherichia coli -odsetek opornych 2010 2011 2012 2013 2014 2015 aminopenicyliny III-gen cefalosporyny aminoglikozydy karbapenemy fluorochinolony kolistyna MDR 80,0% 70,0% Klebsiella pneumoniae - odsetek opornych 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% III-gen cefalosporyny aminoglikozydy fluorochinolony karbapenemy kolistyna MDR 0,0% 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Dorota Żabicka, KIDL 2016
Pałeczki jelitowe wytwarzające karbapenemazy - CPE Wiele gatunków, głównie Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae - drobnoustroje zdolne do wywoływania różnych typów zakażeń Wysoki potencjał epidemiczny - powszechne nosicielstwo w przewodzie pokarmowym (szeroki rezerwuar) Oporność na karbapenemy, w wyniku wytwarzania enzymów-karbapenemaz, które powodują oporność na całą grupę antybiotyków beta-laktamowych Szczepy CPE wieloantybiotykooporne i częściej oporne na wszystkie dostępne antybiotyki Najniebezpieczniejsze karbapenemazy : KPC, NDM, OXA-48 Dorota Żabicka, KIDL 2016
Number of countries Oporność na karbapenemy u Klebsiella pneumoniae główny problem oporności w woj. mazowieckim 40 Ocena sytuacji CPE w Europie 2015 35 30 25 20 15 10 5 MBL w Europie Dorota Żabicka, KIDL 2016 0 2013 Year 2015 No case reported Sporadic occurence Single-hospital outbreak Sporadic hospital outbreaks Regional spread Interregional spread Endemic situation Albiger B. i wsp., Eurosurveillance 2015
Dorota Żabicka 2015
Dorota Żabicka 2015
Dorota Żabicka 2015
ECDC PPS 2011-2012 dane dla Europy Dorota Żabicka 2015
Dorota Żabicka 2015
PPS 2011-2012 dane z Polski Dorota Żabicka 2015
Dorota Żabicka 2015
Dorota Żabicka 2015
PPS 2011-2012 dane z Polski Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 www.antybiotyki.edu.pl Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
POLSKA PPS 2015 Dorota Żabicka 2015
Ograniczenie rozprzestrzeniania się opornych szczepów bakterii Prawidłowa higiena rąk Izolacja pacjentów zakażonych lub skolonizowanych drobnoustrojami z niebezpiecznymi fenotypami oporności Izolacja kontaktowa Izolatki Prawidłowy dobór środków dezynfekcyjnych, procedury sprzątania, dekontaminacji, dezynfekcji i sterylizacji Zarządzanie antybiotykoterapią Dorota Żabicka 2015