Kto i kiedy powinien być objęty opieką paliatywną? Dr n. med. Aleksandra Ciałkowska-Rysz Polskie Towarzystwo Medycyny Paliatywnej Pracownia Medycyny Paliatywnej Katedra Onkologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Oddziału Medycyny Paliatywnej Szpitala Klinicznego im. WAM w Łodzi Sopot 12 maja 2018
Opieka paliatywna
Opieka paliatywna Jeśli nie wiesz co masz zrobić to po prostu bądź Obecność i wsparcie są najważniejsze w fazie umierania ale na wcześniejszym etapie choroby pacjent od lekarza oczekuje znacznie więcej
Definicja opieki paliatywnej Opieka paliatywna jest działaniem, które poprawia jakość życia chorych i ich rodzin stojących wobec problemów związanych z zagrażającą życiu, nieuleczalną chorobą poprzez zapobieganie i znoszenie cierpienia dzięki wczesnej identyfikacji oraz ocenie i leczeniu bólu i innych problemów somatycznych, psychologicznych i duchowych Paliative Care: The World Haelth Organizations Global Perspective. J Pain &Symptom Management 2002;24,91-96
Obowiązująca od 2002 roku definicja zakłada włączenie opieki paliatywnej na każdym etapie ciężkiej zagrażającej życiu choroby, jeśli pacjent wymaga leczenia objawowego. Forma opieki i jej zakres powinny być dostosowane do stanu pacjenta oraz jego potrzeb w tym zakresie. W sytuacji wystąpienia uciążliwych objawów pacjent może być objęty opieką wcześniej, nawet w czasie, kiedy jest jeszcze prowadzona terapia przyczynowa.
Charakterystyka hospitalizacji w opiece paliatywnej (2016) Liczba łóżek w oddziałach posiadających kontrakt z NFZ 2804 Liczba zrealizowany osobodni 979 600 tys. Liczba pacjentów hospitalizowanych 33 700 tys. Średni czas hospitalizacji -13 dni Średni wiek pacjenta- 71,38 lat Pacjenci > 65 r. ż - 71,4 % Tryby wypisu : zgony 77,8 %, skierowanie do dalszego leczenia 13,2, zakończenie leczenia -6%
W Polsce Opieka paliatywna jest odrębnym świadczeniem zdrowotnym Jest finansowana ze środków publicznych Jest to świadczenie gwarantowane Medycyna paliatywna to świadczenie specjalistyczne ( od 1999 szczegółowa specjalizacja kliniczna dla lekarzy) Opieka paliatywna- specjalizacja dla pielęgniarek
Jednostki opieki paliatywnej poradnia medycyny paliatywnej zespół domowej opieki paliatywnej- hospicjum domowe oddział medycyny paliatywnej/ hospicjum stacjonarne hospicjum domowe dla dzieci dzienny ośrodek opieki paliatywnej szpitalny zespół wspierający opieki paliatywnej zespół wspierający rodzinę i osieroconych
Założenie organizacyjne: Hospicjum domowe - w każdym powiecie Poradnia Medycyny Paliatywnej - w każdym powiecie Oddział stacjonarny 1 na 2-3 powiaty W każdym Ośrodku Onkologicznym jednostka medycyny paliatywnej (minimum poradnia i szpitalny zespół wspierający)
Zasoby - Liczba świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu opieki paliatywnej 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Poradnia medycyny paliatywnej 141 139 138 138 148 140 137 Hospicjum domowe 295 349 395 410 465 446 476 Hospicjum domowe dla dzieci 42 50 53 51 60 57 60 Opieka stacjonarna 139 148 153 155 160 162 162
90 661 zł 133 126 zł 115 682 zł 91 373 zł 87 054 zł 70 151 zł 153 646 zł 126 161 zł 138 348 zł 143 392 zł 119 513 zł 113 174 zł 123 380 zł 150 565 zł 127 209 zł 138 520 zł 117 508 zł 180 000 zł Nakłady 2016 - opieka paliatywna - wartość na 10 tyś. ubezpieczonych 160 000 zł 140 000 zł 120 000 zł 100 000 zł 80 000 zł 60 000 zł 40 000 zł 20 000 zł - zł
Łóżka w hospicjach i oddziałach medycyny paliatywnej na 10 tyś. ludności według województw Zdrowie i ochrona zdrowia w 2016r. Główny Urząd Statystyczny
Dla kogo opieka paliatywna?
Ograniczenia: potrzeby > zasoby Pacjenci Środki finansowe kadry
Kryteria objęcia opieką paliatywną Zasady przyjęcia i wypisu chorych są wyznacznikiem wielkości populacji docelowej objętej opieką paliatywną
Aktualne kryteria kwalifikacji do objęcia opieką paliatywną w Polsce 3.2. Świadczenia gwarantowane przysługują świadczeniobiorcom chorującym na nieuleczalne, postępujące, ograniczające życie choroby nowotworowe i nienowotworowe, których wykaz określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
Aktualne kryteria kwalifikacji do opieki paliatywnej pacjentów >18 r. ż załącznik nr 1 do rozporządzenia MZ. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej
Zgodnie z postulatami środowiska medycyny paliatywnej, należy: Dodać - Schyłkową niewydolność nerek N18 Dodać - Silny i bardzo silny ból przewlekły (>5 w skali 0-10) w przebiegu chorób przewlekłych postępujących R52.1, R52.2 w zakresie poradni medycyny paliatywnej Kardiomiopatia I 42- I 43 zmienić na I 50 niewydolność serca w przypadku udokumentowanego zakończenia leczenia przyczynowego Niewydolność oddechowa -Usunąć - J96.9 -wprowadzić J96.1 Docelowym zamiarem jest odstąpienie od kwalifikacji opartej na rozpoznaniu ograniczonym katalogiem wskazanych jednostek chorobowych ICD-10.
Dlaczego warto skierować pacjenta do opieki paliatywnej na wcześniejszych etapach choroby? Dobra kontrola objawów poprawia jakość życia, ale być może także wydłuża Skierowanie do poradni medycyny paliatywnej Aspekty ekonomiczne
Economic impact of palliative care among elderly cancer patients Randomizowane badanie kliniczne z udziałem pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową Cel -określenie ekonomicznego wpływu konsultacji opieki paliatywnej na koszt całkowity leczenia, porównanie kosztów leczenia między pacjentami bez i z interwencją w zakresie opieki paliatywnej. Dwie grupy pacjentów leczonych onkologicznie z powodu zawansowanej choroby nowotworowej (2 576 osób) Całkowite koszty opieki zdrowotnej na pacjenta w ciągu 30 dni przed konsultacją opieki paliatywnej były zrównoważone między grupą skierowaną do opieką paliatywnej (12881 USD) a grupą pozostającą jednie pod opieką onkologiczna (12335 USD). Wendi G. Lebrett, Eric Roeland, Andrew Bruggeman, Heidi Yeung, James Don Murphy; University of California San Diego, La Jolla, CA; Moores Cancer Center J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 31S; abstract 91)
Economic impact of palliative care among elderly cancer patients Wyniki: Całkowity koszt opieki 1 pacjenta w ciągu 120 dni pozostających równolegle pod opieką paliatywną wyniósł średnio 6880 USD w porównaniu do kosztu średnio 9604 USD (brak opieki paliatywnej) Różnica 28%, p <0,001 Ekonomiczny efekt opieki paliatywnej zależał od czasu konsultacji. Konsultacja opieki paliatywnej w ciągu 7 dni od zgonu zmniejszyła koszty opieki zdrowotnej o 975 USD, podczas gdy konsultacja opieki paliatywnej ponad 4 tygodnie przed śmiercią zmniejszyła koszty o 5.362 USD. Wnioski: Opieka paliatywna może znacznie zmniejszyć wydatki na opiekę zdrowotną wśród pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Redukcja kosztów zależy od czasu włączenia konsultacji z opieki paliatywnej. Wendi G. Lebrett, Eric Roeland, Andrew Bruggeman, Heidi Yeung, James Don Murphy; University of California San Diego, La Jolla, CA; Moores Cancer Center J Clin Oncol 35, 2017 (suppl 31S; abstract 91)
Economics of Palliative Care for Hospitalized Adults With Serious Illness - metaanaliza Pytanie: Jaki jest szacunkowy wpływ konsultacji w zakresie opieki paliatywnej wykonanej w ciągu 3 dni od przyjęcia do szpitala z bezpośrednimi kosztami hospitalizacji dla dorosłych z poważną (ciężką) chorobą? Wyniki: W metaanalizie uwzględniono 6 badań, z liczbą 133 118 pacjentów, z których 40,8% miało chorobę nowotworową) Wyniki: koszty hospitalizacji były niższe w przypadku pacjentów korzystających z zespołu opieki paliatywnej niż w przypadku pacjentów, którzy nie otrzymali takiej opieki. Ocena kosztów wszystkich pacjentów niezależnie od rozpoznania; statystycznie znacząca redukcja kosztów (- 3237 USD, 95% CI, - 3581 USD - 2893 USD, P <0,001). Pacjenci z rakiem kosztów - $ 4251; przedział ufności (4664 3837, P <0,001) z nienowotworowi (- $ 2105; przedział ufności - 2698-1511, P <.001). Obniżenie kosztów było większe w przypadku osób z 4 lub więcej chorobami współistniejącymi niż u osób z 2 lub mniej. May P, Normand Ch, Cassel B, Del Fabbro E, Fine R, Menz R, Morrison C, Penrod J, Robinson Ch, Morrison S, JAMA Intern Med. Published online April 30, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0750
Economics of Palliative Care for Hospitalized Adults With Serious Illness - metaanaliza Wnioski Szacowany wpływ wczesnego zastosowania konsultacji w zakresie opieki paliatywnej dla pacjentów z ciężkimi schorzeniami przyjmowanymi do szpitala na całkowite koszty hospitalizacji może różnić się w zależności od wyjściowych czynników klinicznych. Efekty mogą być większe w przypadku pacjentów z nowotworami i chorobami współistniejącymi w porównaniu do pacjentów z pierwotną diagnozą nienowotworową i mniejszą liczbą chorób współistniejących. Zwiększenie dostępności do opieki paliatywnej (w ramach krajowych wytycznych) może zmniejszyć koszty hospitalizowanych osób dorosłych z poważnymi i złożonymi chorobami. May P, Normand Ch, Cassel B, Del Fabbro E, Fine R, Menz R, Morrison C, Penrod J, Robinson Ch, Morrison S, JAMA Intern Med. Published online April 30, 2018. doi:10.1001/jamainternmed.2018.0750
Podsumowanie Warunkiem objęcia opieką paliatywną są wskazania medyczne określone przez lekarza (ocenione na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego) oraz wola chorego lub jego opiekunów. Obecnie optymalnym miejsce opieki jest dom chorego, jednak w przypadku braku rodzinny lub rodziny niewydolnej w zakresie sprawowania opieki konieczne jest rozwijanie opieki stacjonarnej i oddziałów pobytu dziennego
Podsumowanie W nawiązaniu do definicji WHO opiekę paliatywną należy traktować jako specjalistyczne postępowanie objawowe, ze szczególnym uwzględnieniem kontroli bólu i innych objawów somatycznych oraz holistycznym podejściem uwzględniającym w razie potrzeby wsparcie psychologiczne, socjalne i duchowe
Dziękuję