Using MTA in the treatment of internal and external root resorption of permanent teeth report on own observation

J Stoma 2013; 66, 1: 103-112 2013 Polish Dental Society O R EI VG I EN W A L A AR RT TI CI CL LE E Using MTA in the treatment of internal and external root resorption of permanent teeth report on own observation Własne doświadczenia z zastosowaniem MTA w leczeniu wewnętrznych i zewnętrznych resorpcji korzeni zębów stałych Barbara Lempe 1, Marta Markunina 2 1 Klinika Stomatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Polska Department and Clinic of Paediatric Dentistry, Poznan University of Medical Sciences, Poland Head: prof. dr hab. M. Borysewicz-Lewicka 2 Centrum Medyczne Enel-Med, Poznań, Polska The ENEL-MED Medical Centre, Poznan, Poland Head: K. Zyber Summary Introduction. Resorption of hard dental tissues is a process of loss of dentine and root cementum as a result of odontoclastic cell action. This pathological process may occur in consequence of injury, tooth replantation, endodontic and orthodontic treatment, late and untimely permanent tooth eruption or tumour pressure. Pathological tooth resorption can be classified according to localization as internal or external. The aethiology of this process has not been fully explained. Aim of the study. To show the result of the treatment of three patients with inflammatory internal and external root resorption and to present opinions on aethiology, pathogenesis and clinical procedure. Conclusion. The use of mineral trioxide aggregate (MTA) in endodontic procedure is satisfactory. This method can be an effective way to arrest the resorption process. Streszczenie Wprowadzenie. Resorpcja tkanek twardych zębów jest procesem, podczas którego dochodzi do utraty zębiny i cementu korzeniowego na skutek działania komórek nazwanych osteoklastami. Etiologia tego procesu nie jest do końca wyjaśniona i może zachodzić jako następstwo urazu, zabiegu replantacji, leczenia endodotycznego i ortodontycznego, opóźnionego lub nieregularnego wyrzynania zębów stałych lub jako konsekwencja rozwoju guzów nowotworowych. Resorpcja patologiczna może występować w zależności od umiejscowienia jako wewnętrzna lub zewnętrzna. Cel pracy. Przedstawienie wyników leczenia trzech własnych przypadków wewnętrznej i zewnętrznej resorpcji zapalnej, z użyciem materiału MTA oraz zaprezentowanie poglądów dotyczących etiologii, patogenezy oraz postępowania klinicznego. Podsumowanie. Opisana metoda leczenia z zastosowaniem cementu MTA wspomagająca regenerację może być skutecznym sposobem zahamowania procesu zapalnej resorpcji korzeni zębów. KEYWORDS: root resorption, endodontic treatment, MTA, calcium hydroxide HASŁA INDEKSOWE: resorpcja korzenia, leczenie endodontyczne, MTA, wodorotlenek wapnia Introduction The resorption of hard tissue in teeth involves loss of dentine and root cementum due to odontoclastic cell action. 1-4 In deciduous and mixed dentition, physiological resorption occurs as a process accompanying the eruption of second dentition. Pathological resorption can occur as a result of Wprowadzenie Resorpcja tkanek twardych zębów jest procesem, podczas którego dochodzi do utraty szkliwa, zębiny i cementu korzeniowego na skutek działania komórek nazwanych osteoklastami. 1-4 W uzębieniu mieszanym fizjologiczna resorpcja korzeni zębów mlecznych występuje jako proces towarzyszący wyrzynaniu się zębów stałych. http://www.jstoma.com 103

J Stoma 2013; 66, 1 Lempe B., Markunina M. a trauma, replantation, endodontic or orthodontic treatment, delayed or irregular tooth eruption or as a result of tumour development. However, most often it occurs as a process accompanying pulpitis and periapical tissue or periodontium and can occur, depending on the location, as internal or external resorption. Damage to parodontal cells is responsible for the internal resorption. The external resorption occurs as a result of the inflammation of the marginal periodontal tissue and often takes the form of an invasive cervical resorption. 1 The etiology of the internal resorption has not been fully explained. The most probable hypothesis indicates the necessity of cooccurrence of chronic pulpitis and necrosis foci that can be a complication of carious process or trauma. 1,3 In the literature, the attention is drawn to the initiating role of the calcium hydroxidebased preparations used in the long-term biological treatment of the pulp. 5,6 According to Bakland, 2 the existence of developmental anomalies (dens invaginatus) or genetic and hormonal conditioning can also cause internal and external resorption (Tab. 1). The oldest tripartite division proposed by Jeanneret 7 which includes location distinguishes the following types: type A resorption cavity in the crown type B resorption cavity in root canal type C resorption process leading to perforation of root canal Based on its pathogenesis, the internal resorption is also divided into inflammatory and replacement ones. 8 The former involves the formation of an oval or circular resorption cavity, whose size depends on the dynamics and duration of the inflammation process. Replacement resorption is a process of simultaneous destruction of dentine and deposition of mineralized cementum-like tissue; this process can lead to a total obliteration of the pulp cavity. 8 The internal resorption is often asymptomatic and its diagnosis is often accidental during the analysis of X-ray films. Also, tests for pulp vitality often deviate from norm since the chronic inflammation can lead to partial pulp necrosis only in the section from the pulp cavity to the Resorpcja patologiczna może zachodzić jako następstwo urazu, zabiegu replantacji, leczenia endodontycznego lub ortodontycznego czy opóźnionego lub nieregularnego wyrzynania zębów stałych lub jako konsekwencja rozwoju guzów zapalnych lub nowotworowych. Najczęściej jednak spotykana jest jako proces towarzyszący zapaleniu, zakażeniu miazgi i tkanek okołowierzchołkowych lub przyzębia i może występować w zależności od umiejscowienia jako resorpcja wewnętrzna lub zewnętrzna. Za resorpcję wewnętrzną odpowiada uszkodzenie prazębiny. Natomiast resorpcja zewnętrzna jest konsekwencją zapalenia występującego w tkankach przyzębia wierzchołkowego lub brzeżnego i często występuje jako inwazyjna resorpcja przyszyjkowa. 1 Etiologia resorpcji wewnętrznej nie jest do końca wyjaśniona. Najbardziej prawdopodobna wydaje się być hipoteza wskazująca na konieczność współistnienia przewlekłego procesu zapalnego miazgi zęba i ognisk martwicy mogących być powikłaniem procesu próchnicowego lub urazu. 1,3 W piśmiennictwie zwraca się również uwagę na inicjującą rolę preparatów na bazie wodorotlenku wapnia stosowanych w długotrwałym leczeniu biologicznym miazgi zębów. 5,6 Zgodnie z zestawieniem Baklanda 2 również istnienie anomalii rozwojowych (zęby wgłobione) lub uwarunkowań o charakterze genetycznym i hormonalnym może być przyczyną powstawania resorpcji wewnętrznych i zewnętrznych (Tab. 1) Najstarszy podział zaproponowany przez Jeanneret 7 uwzględniający lokalizację dzieli resorpcję wewnętrzną na trzy typy: typ A jama resorpcyjna zlokalizowana w koronie zęba typ B jama resorpcyjna zlokalizowana w kanale korzeniowym typ C proces resorpcyjny prowadzący do perforacji kanału korzeniowego. Ze względu na patogenezę resorpcję wewnętrzną dzieli się również na resorpcję zapalną i zamienną. 8 Resorpcja zapalna charakteryzuje się powstaniem jamy resorpcyjnej o owalnym lub okrągłym kształcie, której wielkość uzależniona jest od dynamiki i czasu trwania procesu zapalnego. Resorpcja zamienna jest natomiast procesem 104 http://www.jstoma.com

Using MTA in the treatment of internal and external root resorption... J Stoma 2013; 66, 1 resorption cavity area, while the rest of the pulp in the canal is vital and shows no pathological changes. Only when the total necrosis occurs, does the condition cause pain and stop the resorption process. 1 The analysis of X-ray films in the resorption cases is an important method in differentiating between its various types. The main features of the external resorption include poor delimitation of the resorption cavity which can occur on all surfaces asymmetrically to the median line. The picture of the resorption area can overlap the route of the root canal but the root canal should be visible, nonetheless. The shape of the inflammation cavity can be irregular. The analysis should include the angle of the X-rays on which the movement of the resorption contour depends. 9,10 The X-ray film of the internal resorption shows regular, oval or circular shape and clear delimitation of the process. The resorption cavity is located symmetrically to the root canal. The angle of the X-rays does not affect the movement of the lucency. 11 The aim of the study The aim of the study was to show the treatment of inflammatory internal and external root resorption using MTA based on cases found in the clinical practice. Materials and methods Case 1. A 14-year-old patient reported with pain in tooth 41. Clinical examination revealed extensive fillings but no carious lesions. The patient did not report any injuries. The X-ray showed vast internal resorption (Type B) in the middle of dental root, symmetrically to the radicular lumen (Fig.1). Endodontic treatment was performed using surgical microscope (Zeiss Opmi Pico). After making a wide access to pulp cavity, the radicular canal was prepared with manual steel instruments and irrigated with 5.25% NaOCl (Chloran, Chema, Rzeszów, Poland) and physiological saline. In the lumen of the canal, profuse inflammatory granulation was found and removed via passive irrigation with 5.25% NaOCl (Chloran, Chema, jednoczesnego niszczenia zębiny i odkładania się tkanek zmineralizowanych przypominających cement korzeniowy; proces ten może prowadzić do całkowitej obliteracji jamy zęba. 8 Resorpcja wewnętrzna przebiega najczęściej w sposób bezobjawowy i często do jej rozpoznania dochodzi przypadkowo podczas analizy zdjęć rentgenowskich. Również wyniki testów badających żywotność miazgi często nie odbiegają od normy, gdyż proces przewlekłego zapalenia może prowadzić do częściowej martwicy miazgi dotyczącej tylko jej części w odcinku od komory zęba do okolicy jamy resorpcji, podczas gdy miazga pozostałej części kanału pozostaje żywa i niezmieniona patologicznie. Dopiero gdy dochodzi do całkowitej martwicy miazgi, stan ten może wywołać pojawienie się objawów bólowych i jednoczesne zahamowanie procesu resorpcji; na skutek braku żywotności miazgi. 1 Analiza zdjęć radiologicznych w przypadkach występowania resorpcji zewnętrznej jest ważną metodą różnicowania. Cechy tej resorpcji to przede wszystkim mało wyraźne ograniczenie ubytku resorpcyjnego, który może lokalizować się na wszystkich powierzchniach korzenia asymetrycznie względem linii pośrodkowej zęba. Obraz obszaru resorpcji może być nałożony na przebieg kanału korzeniowego, choć kanał korzeniowy powinien być widoczny. Kształt ubytku resorpcyjnego może być nieregularny. W ocenie należy uwzględniać kąt padania promieniowania rtg, od którego zależy przemieszczanie się zarysu resorpcji. 9,10 Resorpcja wewnętrzna w obrazie radiologicznym charakteryzuje się najczęściej regularnym, owalnym lub okrągłym kształtem oraz wyraźnym ograniczeniem procesu. Jama resorpcji umiejscowiona jest symetrycznie względem kanału korzeniowego. Kąt padania promieni rtg nie ma wpływu na przemieszczanie się przejaśnienia. 11 Cel pracy Celem pracy było przedstawienie postępowania klinicznego w przypadku resorpcji wewnętrznej i zewnętrznej z wykorzystaniem materiału MTA w oparciu na przypadkach z własnej praktyki klinicznej. http://www.jstoma.com 105

J Stoma 2013; 66, 1 Lempe B., Markunina M. Fig. 1. Case 1. Radiograph of tooth 41 with internal resorption. Przypadek 1. Zdjęcie radiologiczne zęba 41 z resorpcją wewnętrzną korzenia. Fig. 2. Case 1. Radiograph of tooth 41 after obturation with MTA. Przypadek 1. Zdjęcie radiologiczne zęba 41 po zabiegu zamknięcia resorpcji za pomocą MTA. Fig. 3. Case 1. Radiograph of tooth 41 after 6 months. Przypadek 1. Zdjęcie radiologiczne zęba 41 po 6 miesiącach od zabiegu. Fig. 4. Case 1. Radiograph of tooth 41after 12 months. Przypadek 1. Zdjęcie radiologiczne zęba 41 po 12 miesiącach od zabiegu. Rzeszów, Poland) using ultrasound. A disinfection of the root canal was performed using 40s ozone application (HealOzon, KaVo, Germany). The root canal was temporarily filled with non-hardening calcium-hydroxide-based material (Biopulp, Chema, Rzeszów, Poland), and after 7 days MTA cement was applied (Pro Root MTA Dentspaly, Switzerland) (Fig. 2). The reconstruction of the trepanation cavity was made with a composite. A follow-up examination after 6 and 12 months showed that the process of internal resorption had stopped and there were no periapical changes (Fig. 3, 4). Materiał i metody Przypadek 1. Pacjent lat 14 zgłosił się z powodu samoistnych dolegliwości bólowych zęba 41. W badaniu klinicznym nie stwierdzono występowania ubytku próchnicowego. W wywiadzie nie podawał przebycia urazu. Wykonane zdjęcie radiologiczne wykazało występowanie rozległej patologicznej resorpcji wewnętrznej (Typ B) zlokalizowanej w okolicy środkowej korzenia zęba symetrycznie względem światła kanału (Fig.1). Rozpoznano nieodwracalny stan zapalny miazgi powikłany resorpcją wewnętrzną. Leczenie endodontyczne przeprowadzono z użyciem mikroskopu zabiego- 106 http://www.jstoma.com

Using MTA in the treatment of internal and external root resorption... J Stoma 2013; 66, 1 Case 2. A 35-year-old patent reported with idiopathic pain and gomphiasis of teeth 21 and 22. When taking the history it was revealed that the patient had experienced trauma 2 days earlier that caused partial dislocation of teeth 21 and 22. Clinical examination revealed slight mobility of teeth 21 and 22 (1 st degree) and slight pain when irrigated horizontally and vertically, as well as discoloration of crown of tooth 21. Both teeth showed normal reaction to ethyl chloride test. X-ray showed pathological external resorption of the distal surface of root in tooth 21 as well as internal and external resorption of the mesial surface of root in tooth 22. The scope of both resorption types was vast, which indicated that etiology of the pathology must have originated earlier than the trauma suffered 2 days prior. The patient provided additional information stating that he had suffered a similar trauma leading to increased tooth mobility as a child but he had not felt any discomfort until now and had not sought dental treatment. Under infiltration anesthesia, using Seliga surgical microscope, a trepanation and preparation of pulp cavities were performed. In the radicular lumens, profuse inflammatory granulation was found. Using hand steel instruments, root canals were prepared. In tooth 21 there was no connection between the lumen and external resorption cavity (Fig. 5). Due to vastness of resorptive lesions and possibility of perforation, the canal was prepared with hand instruments using balanced forces technique and profusely irrigated with 5.25% NaOCl. Passive irrigation was also done with 5.25% NaOCl activated with ultrasound (NSC Various 350, Japan) as well as 40-second ozone therapy (Ozonytron X, Germany). Then, the canal was filled for the period of 7 days with calciumhydroxide-based material (Biopulp, Chema, Rzeszów, Poland). At the same time, in tooth 22, upon preparation of the root canal with hand instruments, passive irrigation was performed with 5.25% NaOCl activated with ultrasound (NSK Varios 350, Japan) as well as 40-second ozone therapy (Ozonytron X, Germany). The canal was filled for the period of 7 days with calcium-hydroxide-based material (Biopulp, wego (Zeiss Opmi Pico). Po wykonaniu szerokiego dostępu do komory zęba opracowano kanał korzeniowy za pomocą ręcznych narzędzi stalowych oraz przeprowadzono płukanie 5,25% NaOCl (Chloran, Chema, Rzeszów, Polska) oraz fizjologicznym roztworem soli. W świetle kanału stwierdzono obfitą ziarninę zapalną, którą usunięto poprzez pasywne płukanie 5,25% NaOCl (Chloran, Chema, Rzeszów, Polska) z użyciem ultradźwięków (NSK Varios 350, Japonia). Wykonano również dezynfekcję kanału korzeniowego za pomocą 40s aplikacji ozonu (HealOzon, KaVo, Niemcy). Kanał korzeniowy tymczasowo wypełniono materiałem nietwardniejącym na bazie wodorotlenku wapnia (Biopulp, Chema, Rzeszów, Polska), a po upływie 7 dni ostatecznie w całości aplikując cement MTA (Pro Root MTA Dentsply, Szwajcaria) (Fig. 2). Odbudowę ubytku trepanacyjnego wykonano z materiału kompozytowego. Kontrolne badania wykonane po 6 i 12 miesiącach wykazują zatrzymanie procesu resorpcji wewnętrznej oraz brak zmian okołowierzchołowych ( Fig. 3, 4). Przypadek 2. Pacjent lat 35 zgłosił się z powodu występujących samoistnych dolegliwości bólowych oraz rozchwiania zębów 21, 22. W wywiadzie podawał wystąpienie urazu 2 dni wcześniej, podczas którego doszło do zwichnięcia częściowego zębów 21 i 22. W badaniu klinicznym stwierdzono występowanie niewielkiej ruchomości zębów 21,22 (I stopnia) i lekkiej bolesności na opukiwanie pionowe i poziome oraz przebarwienie korony zęba 21. Obydwa zęby wykazywały prawidłową reakcję w badaniu chlorkiem etylu. Badanie radiologiczne ujawniło patologiczną resorpcję zewnętrzną powierzchni dystalnej korzenia zęba 21 oraz resorpcję wewnętrzną i zewnętrzną powierzchni mezjalnej korzenia zęba 22. Zakres obydwu resorpcji był bardzo rozległy, co wskazywało, że etiologia powstałej patologii musi mieć wcześniejsze źródło niż przebyty dwa dni temu uraz. Od pacjenta uzyskano dodatkowe informacje, iż do podobnego urazu prowadzącego do wystąpienia zwiększonej ruchomości zębów doszło również w dzieciństwie, jednak do tej chwili pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości, ani nie zgłaszał się z tego powodu http://www.jstoma.com 107

J Stoma 2013; 66, 1 Lempe B., Markunina M. Fig. 5. Case 2 Radiograph of tooth 21 and 22 with internal and external root resorption. Przypadek 2. Zdjęcie radiologiczne zęba 21 oraz 22 z wewnętrzną i zewnętrzną resorpcją korzenia. Fig. 6. Case 2. Radiograph of tooth 21 after obturation with AH Plus and tooth 22 with MTA. Przypadek 2. Zdjęcie radiologiczne ząba 21 po zabiegu wypełnienia kanału korzeniowego pastą AH Plus oraz zęba 22 po zabiegu wypełnienia kanału korzeniowego materiałem MTA. Fig. 7. Case 2. Radiograph of tooth 21 and 22 after 6 months. Przypadek 2. Zdjęcie radiologiczne zębów 21 oraz 22 w 6 miesięcy od zabiegu. Fig. 8. Case 2. Radiograph of tooth 21 and 22 after 12 months. Przypadek 2. Zdjęcie radiologiczne zębów 21 oraz 22 w 12 miesięcy od zabiegu. Chema, Rzeszów, Poland) and then, together with resorption cavity, it was completely filled with MTA (Pro Root MTA Dentspaly, Switzerland). Root canal of tooth 21 was filled using lateral condensation with gutta-percha and sealing paste AH plus (Dentsply De Trey). (Fig 6). Access cavity preparations were filled with composite. A follow-up examination after 6 months showed good clinical condition of teeth 21 and 22; no mobility and good condition of periodontium and X-ray film showed that resorption had stopped (Fig. 7). Due to vast extent of resorptive lesions the patient was referred for surgical consultation which do stomatologa. Rozpoznano nieodwracalny stan zapalny miazgi powikłany resorpcją wewnętrzną i zewnętrzną. W znieczuleniu nasiękowym, z użyciem mikroskopu zabiegowego (Seliga) wykonano trepanację i opracowanie komór zębów. W świetle kanałów korzeniowych stwierdzono występowanie obfitej ziarniny zapalnej. Za pomocą ręcznych narzędzi stalowych wstępnie opracowano kanały korzeniowe zębów. W zębie 21 nie stwierdzono występowania połączenia światła kanału z jamą resorpcji zewnętrznej (Fig. 5). Ze względu na rozległość zmian resorpcyjnych i wystąpienie możliwość perforacji kanał ten opracowa- 108 http://www.jstoma.com

Using MTA in the treatment of internal and external root resorption... J Stoma 2013; 66, 1 the patient did not report for. After 12 months the clinical examination showed good condition of periodontium and arrested resorption (Fig. 8). Case 3. During a dental check-up in a 31-year-old female patient a dental panoramic X-ray was taken on which pathological internal resorption was found as well as inflammatory periapical change in tooth 22. The patient did not report any idiopathic pain. The result of horizontal and vertical irrigation was also negative. On clinical examination extensive coronal composite filling of tooth 22 was noted. The periapical X-ray confirmed Type B resorption (Fig. 9). Following the diagnosis using surgical microscope a pulp cavity trepanation was Fig. 9. Case 3. Radiograph of tooth 22 with internal resorption. Przypadek 3. Zdjęcie radiologiczne zęba 22 z resorpcją wewnętrzną. no ostatecznie narzędziami ręcznymi techniką sił zrównoważonych oraz wykonano obfite płukanie 5,25% NaOCl. Wykonano również pasywne płukanie 5,25% NaOCl aktywowane ultradźwiękami (NSK Varios 350, Japonia) oraz 40s zabieg ozonoterapii (Ozonytron X, Niemcy). Następnie kanał wypełniono na okres 7 dni materiałem na bazie wodorotlenku wapnia (Biopulp, Chema, Rzeszów, Polska). Równocześnie w zębie 22 po opracowaniu kanału korzeniowego za pomocą narzędzi ręcznych, wykonano pasywne płukanie 5,25% NaOCl aktywowane ultradźwiękami (NSK Varios 350, Japonia) oraz 40s zabieg ozonoterapii (Ozonytron X, Niemcy). Kanał wypełniono na czas 7 dni materiałem na bazie wodorotlenku wapnia (Biopulp, Chema, Rzeszów, Polska), a następnie wraz z jamą resorpcji w całości wypełniono materiałem MTA (Pro Root MTA Dentsply, Szwajcaria). Kanał zęba 21 wypełniony został ostatecznie za pomocą kondensacji bocznej z użyciem gutaperki oraz pasty uszczelniającej AH plus (Dentsply De Trey). (Fig. 6) Wypełnienia ubytków trepanacyjnych wykonano z materiału kompozytowego. Kontrolne badanie po 6 miesiącach wykazywało dobry stan kliniczny zębów 21,22; brak dolegliwości i ruchomości oraz dobry stan przyzębia, a radiologicznie zatrzymanie procesu resorpcji (Fig. 7). Ze względu na rozległość zmian resorpcyjnych pacjent został jednak skierowany na konsultację chirurgiczną, na którą się nie zgłosił. Wykonane po upływie roku od zabiegu badanie wskazuje na dalszy postęp w gojeniu przyzębia i zahamowanie resorpcji (Fig. 8). performed and the root canal prepared using hand instruments. The canal was profusely irrigated with 5.25% NaOCl during the preparation and passive irrigation with ultrasound 5.25% NaOCl (NSK Varios 350, Japan) was used in order to remove granular masses from the lumen and resorption cavity. Then the canal was filled for the period of 7 days with Biopulp. (Biopulp, Chema, Rzeszów, Poland). In the end, the periapical part of the root canal with resorption cavity was filled with MTA (Pro Root MTA Dentsply, Switzerland) while the coronal part was filled, using lateral condensation technique, with gutta-percha and sealing paste Przypadek 3. U pacjentki lat 31 podczas kontrolnego badania stomatologicznego wykonano zdj. pantomograficzne, na którym stwierdzono występowanie patologicznej resorpcji wewnętrznej oraz zapalnej zmiany okołowierzchołkowej zęba 22. Pacjentka nie zgłaszała występowania samoistnych dolegliwości bólowych. Wynik testu opukiwania pionowego i poziomego był również ujemny. W badaniu klinicznym stwierdzono rozległe wypełnienie kompozytowe korony zęba 22 Wykonane zdjęcie okołowierzchołkowe potwierdziło wstępne rozpoznanie wystąpienia resorpcji typu B (Fig. 9). http://www.jstoma.com 109

J Stoma 2013; 66, 1 Lempe B., Markunina M. Fig. 10. Case 3. Radiograph of tooth 22 after obturation with MTA and Endomethasone N. Przypadek 3. Zdjęcie radiologiczne zęba 22 po zabiegu zamknięcia resorpcji materiałem MTA oraz wypełnienia kanału materiałe Endomethasone N. Fig. 11. Case 3. Radiograph of tooth 22 after 6 months. Przypadek 3. Zdjecie radiologiczne zęba 22 po 6 miesiącach od zabiegu. Endomethasone N (Septodont France) (Fig. 10). The trepanation cavity was filled with a composite. A follow-up examination after 6 months showed that the internal resorption had stopped and periapical pathology subsided (Fig. 11). Results and discussion Diagnosis of the internal root resorption is a definite indication for endodontic treatment since it is connected with the presence of vital tissue in the canal system. 1 A positive vitality test is not a contraindication for the therapy. 5 Successful treatment is contingent on total removal of the pathological pulp and tight filling of the root canal. Anomalies occurring in internal resorption on the route of the radicular lumen, such as recesses, undercuts and difficulties with their localization can significantly hinder pulp extirpation, disinfection of the canal system and its fillings. The treatment of such endodontic cases is much easier if a surgical microscope is used. Another essential technique is using ultrasound irrigation when disinfecting the canal system with 5.25% NaOCl as it helps to remove granular tissue from all recesses. Some authors suggest that when treating internal resorption, for disinfection purposes, it is recommended to use calcium hydroxide preparations and antibiotic dressings as temporary filling for the root canal. 5,12 In the end, the filling should be tight and spacious. Apart from Stwierdzono nieodwracalny stan zapalny miazgi powikłany resorpcją wewnętrzną oraz zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. W związku z diagnozą, pod kontrolą mikroskopu zabiegowego, wykonano trepanację komory i opracowanie kanału zęba za pomocą narzędzi ręcznych. Kanał obficie płukano 5,25% NaOCl podczas opracowania, a w celu usunięcia mas ziarninowych z jego światła oraz z jamy resorpcji zastosowano pasywne płukanie 5,25% NaOCl ultradźwiękami (NSK Varios 350, Japonia). Następnie wypełniono go czasowo na okres 7 dni materiałem Biopulp. (Biopulp, Chema, Rzeszów, Polska) Ostatecznie część przywierzchołkową kanału korzeniowego z jamą resorpcji wypełniono materiałem MTA (Pro Root MTA Dentsply, Szwajcaria), a część koronową metodą kondensacji bocznej z użyciem gutaperki oraz pasty uszczelniającej Endomethasone N (Septodont Francja) (Fig. 10). Wypełnienie ubytku trepanacyjnego wykonano z użyciem materiału kompozytowego. Kontrolne badanie wykonane po 6 miesiącach wykazywało zatrzymanie procesu resorpcji wewnętrznej oraz cofanie się zmian okołowierzchołowych (Fig. 11). Omówienie wyników i dyskusja Zdiagnozowanie wewnętrznej resorpcji korzenia zęba jest bezwzględnym wskazaniem do rozpoczęcia leczenia endodontycznego, gdyż rozwój resorpcji związany jest z obecnością żywej tkanki 110 http://www.jstoma.com

Using MTA in the treatment of internal and external root resorption... J Stoma 2013; 66, 1 a standard lateral condensation, it is recommended that thermoplastic methods be applied e.g. System B and Obtura apparatus. Increasingly, for cases of perforative internal resorption, materials such as MTA and IRM are used. At the same time, it is necessary to consider introducing surgicalendodontic treatment involving surgical removal of granular lesions and the use of bone substitutes. 6,13 Using MTA in treating internal resorption has been widely discussed in the literature. 14-16 Clinical procedure and 20-month observations of extensive resorptions were presented by Jakobovitz M. and de Lima RKP 17 in their 2008 study in which using MTA to fill the canal of tooth 11 (with internal resorption) produced satisfactory treatment results. Given the specific features of mineral trioxides found in MTA, regeneration of periodontal fibers, stimulation of radicular cementum formation and resistance to mechanical agents, the use of MTA for inflammatory resorption of roots can be an effective way to stop the inflammatory process in the roots. 17 Conclusion The cases presented above indicate that by using biocompatible MTA, which also supports regeneration, as the main filling material for the radicular lumen, extensive resorptions, including those with perforations, can be successfully treated. wewnątrz systemu kanałowego 1. Dodatni wynik testu żywotności nie jest przeciwwskazaniem do rozpoczęcia tej terapii. 5 Pomyślny przebieg leczenia jest uwarunkowany pełnym usunięciem zmienionej chorobowo miazgi zęba oraz szczelnym wypełnieniem kanału korzeniowego. Występujące w przypadku resorpcji wewnętrznej zaburzenia w przebiegu światła kanału korzeniowego, takie jak zachyłki, podcienie oraz trudności z ich lokalizacją mogą powodować, że zarówno ekstyrpacja miazgi, odkażenie systemu kanałowego, jak i jego wypełnienie mogą napotykać na duże problemy. Znacznym ułatwieniem w leczeniu endodontycznym takich przypadków jest zastosowanie mikroskopu zabiegowego. Nieodzownym, podczas odkażania systemu kanałowego, wydaje się też stosowanie ultradźwiękowego płukania 5,25% roztworem podchlorynu sodu, gdyż pozwala to na usunięcie tkanki ziarninowej ze wszystkich zachyłków. Autorzy publikowanych doniesień sugerują, że w leczeniu resorpcji wewnętrznej wskazane jest stosowanie preparatów wodorotlenku wapnia oraz wkładek antybiotykowych, jako czasowego wypełnienia kanału korzeniowego. 5,12 Ostateczne wypełnienie powinno być szczelne i przestrzenne. Oprócz standardowej kondensacji bocznej zaleca się stosowanie metod termoplastycznych, z wykorzystaniem np. urządzenia Systemu B i Obtura. W przypadku resorpcji wewnętrznej o charakterze perforującym coraz częściej znajdują zastosowanie takie materiały jak MTA oraz IRM. Jednocześnie niekiedy konieczne jest rozważenie wdrożenia leczenia endodontyczno-chirurgicznego polegającego na chirurgicznym usunięciu zmian ziarninowych i zastosowaniu materiału kościozastępczego. 6, 13 Materiał MTA w leczeniu wewnętrznych resorpcji znajduje coraz częstsze zastosowanie 14-16. Jakobovitz M. i de Lima RKP 17 w pracy z 2008 roku przedstawili tok klinicznego postępowania i 20-miesięczne obserwacje zastosowania MTA w przypadku rozległej resorpcji wewnętrznej kanału zęba 11. Zawarte w materiale MTA mineralne trójtlenki umożliwiają regenerację włókien ozębnej, pobudzanie wytwarzania cementu korzeniowego, a preparat wykazuje dobrą odporność na czynniki mechaniczne 17. Zastosowanie materiału MTA http://www.jstoma.com 111

J Stoma 2013; 66, 1 Lempe B., Markunina M. w przypadku resorpcji zapalnych korzeni zębów może być skutecznym sposobem zahamowania tego procesu. Podsumowanie Przedstawione przypadki kliniczne wykazują, że dzięki zastosowaniu biokompatybilnego wspomagającego regenerację MTA jako głównego materiału wypełniającego światło kanału korzeniowego, można skutecznie leczyć rozległe resorpcje, również te powikłane perforacją. References 1. Tronstad L: Root resorption etiology, terminology and clinical manifestation. Endod Dent Traumatol 1988; 4: 241-252. 2. Bakland LK: Root resorption. Dent Clin North Am 1992; 36: 491-507. 3. Gold SI, Hasselgren S: Peripheral inflammatory root resorption. A review of the literature with case reports. J Clin Periodontol 1992; 19: 523-534. 4. Patel S, Dawood A, Wilson R, Horner K, Mannocci F: The detection and management of root resorpion lesion using intraoral radiography and cone beam computed tomography an in vivo investigation. Int Endod J 2009; 42: 831-838. 5. Lipski M, Woźniak K, Radlińska J, Łagocka R: Leczenie endodontyczne zębów z resorpcją wewnętrzną. Opis przypadków. Mag Stomatol. 2002; 10: 42-46. 6. Ciesielski P, Łukaszewicz J: Wewnętrzna resorpcja zapalna na podstawie piśmiennictwa i własnych obserwacji. Czas Stomatol 2008: 61: 40-47. 7. Jeanneret R: Internen Granulom. SSO Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 1947; 57: 378-383. 8. Ne RF, Witherspoon DE, Gutmann JL: Tooth resorption. Quintessence Int 1999; 30: 9-25. 9. Tronstad L: Endodontyczne aspekty resorpcji korzenia. In: Tronstad L, editor: Endodocja kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2004, p. 180-190. 10. Heithersey GS: Invasive cervical resorption. Endodntic Topics 2004; 7: 73-92. 11. Whitworth J: Dental root resoroption. Part 2: internal inflammatory defects and understanding replacement resorption, the untreatable resorptive lesion. Endodontic Practice 2004; 2: 7-11. 12. Torabinejad M, Khademi AA, Babagoli J, Cho Y, Johnson WB, Bozhilov K, et al: A new solution for the removal of sear layer. J Endod 2003; 29: 170-175. 13. Merino EM: Zaopatrywanie ubytków kostnych w mikrochirurgii endodontyczej. Endodoncja.pl 2010; 1: 46-57. 14. Hsien HC, Cheng YA, Lee YL, Lan WH, Lin CP: Repair of perforating internal resorption with mineral trioxide aggregate: case report. J Endod 2003; 29: 538-539. 15. Meire M, de Moor R: Mineral trixide aggregate repair of a perforating internal resorption in a mandibular molar. J Endod 2008; 34: 220-223. 16. Sari S, Sönmez D: Internal resorption treated with mineral trioxide aggregate in a primary molar tooth: 18-month follow-up. J Endod 2006; 32: 69-71. 17. Jakobovitz M, de Lima RK: Treatment of inflammatory internal root resorption with mineral trioxide aggregate: a case report. Int Endod J 2008; 41: 905-912. Address: 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70 Tel.: +48 61847053 e-mail: blempe@wp.pl Received: 4 th March 2012 Accepted: 21 st September 2012 112 http://www.jstoma.com