Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym.

Podobne dokumenty
ŚWIADOMA ZGODA NA ZNIECZULENIE. 1. Ja, niżej podpisany... urodzony... wyrażam zgodę na wykonanie u mnie znieczulenia... do zabiegu...

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

ANKIETA ZNIECZULENIE OGÓLNE. Nazwisko Imię... Data... Data urodzenia... wzrost... waga... Adres zamieszkania... Telefon kontaktowy...

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA - DZIECI (do 16 r.ż.)

ANKIETA OSOBOWA PACJENTA

Akademia Siatkówki KURIAN ul. Gołębia Olsztyn

ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

PRZEDOPERACYJNA ANKIETA ANESTEZJOLOGICZNA dla dorosłych Imię i Nazwisko... Adres... Data urodzenia... Wzrost... Masa ciała...

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

INFORMACJA DLA PACJENTA I RODZICÓW/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA

FORMULARZ MEDYCZNY PACJENTA

zdrowia Zaangażuj się

Przedzabiegowa ankieta anestezjologiczna

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU*

Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym i przygotowanie chorego do badań. Rola pielęgniarki w badaniu radiologicznym

KARTA EWIDENCYJNA CENTRALNEGO REJESTRU NIESPOKREWNIONYCH DAWCÓW SZPIKU I KRWI PĘPOWINOWEJ. (wypełnij dużymi literami) POLTRANSPLANT

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

Autor: Aldona Kubica. Kwestionariusz dla pacjentów po zawale serca leczonych angioplastyka wieńcową. Wersja 1

E. Czy uważa Pan/i, że powrót do domu jest związany z dodatkowymi zagrożeniami? a. Tak b. Chyba tak c. Nie jestem pewien d. Nie

Znieczulenie dzieci. Poradnik dla Rodziców

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

Nazwisko i imię... Wiek...PESEL...Waga...Wzrost... Czy znajduje się Pan(i) na stałe pod opieką lekarza?... Z powodu jakiś schorzeń?...

I.STAN ZDROWIA W jakiej dawce (mg) Ile razy dziennie

Diagnostyka ogólna chorób wewnętrznych. Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...

ZAKŁAD DIAGNOSTYKI OBRAZOWEJ Pracownia RTG, USG, TK

PROCEDURA POSTĘPOWANIA Nr 1 W PRZYPADKU NAGŁYCH STANÓW CHOROBOWYCH U UCZNIÓW

ZGODA NA ZABIEG OPERACYJNY/CHIRURGICZNY DANE PACJENTA: IMIĘ I NAZWISKO:... PESEL:...

... Lp DANE KONTAKTOWE WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN (drukowanymi literami) 1 Imię i nazwisko dziecka

KARTA KWALIFIKACYJNA DZIECKA DO ZNIECZULENIA

Zwrócić w dniu KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ. Nazwisko i imię pacjenta : Nazwisko chirurga :.. Rodzaj zabiegu :..

W ratowaniu życia pierwsze minuty najważniejsze

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*

ZATRZYMANIE PACJENTÓW JUŻ PRZEBYWAJĄCYCH W SZPITALU

Dobór zabiegów terapeutycznych

ZGODA NA ZABIEG KOREKCJI WARG SROMOWYCH MNIEJSZYCH

PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU BEZ OGRANICZENIA PRAW

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU

Acute Services Division [Dział Leczenia Szpitalnego] Informacje dla Pacjenta. Kolonoskopia

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Moje dziecko czeka TORAKOTOMIA - zabieg operacyjny klatki piersiowej

KO v1 SZPITAL WILANÓW SZPITAL BEZ BÓLU. Informacje o ofercie:

PRZYJĘCIE DO SZPITALA NA PODSTAWIE SZPITALNEGO NAKAZU U Z OGRANICZENIEM PRAW

PRZYJĘCIA DO SZPITALA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI ZNALEZIONYCH W MIEJSCACH PUBLICZNYCH

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość ... Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności. Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna*

ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na leczenie zabiegowe guza jądra

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. LORATADYNA PYLOX 10 mg, tabletki Loratadinum

S T R O N C.FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY NA OPERACJĘ. Ii. ZLECENIA POOPERACYJNE G. DODATKOWA KARTA CODZIENNYCH OBSERWACJI H. KARTA ZNIECZULENIA

WNIOSEK O przyjęcie na pobyt stacjonarny w NZOL POMORZANY w Olkuszu ul. Gwarków 4a

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W ZIMOWISKU W BIAŁYM DUNAJCU (Pensjonat Dunajecki Gościniec, ul. Jana Pawła II 73, Biały Dunajec)

KARTA ZAPISU DO SZKOŁY. Narodowość. Województwo

Polacy a ich wątroba Raport z badania realizowanego przez GfK Polonia Sp. z o.o.

ANEKS III UZUPEŁNIENIA DO CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO ORAZ ULOTKI PLA PACJENTA

SZKARLATYNA PŁONICA NADAL GROŹNY PRZECIWNIK

ZAPALENIE BŁONY NACZYNIOWEJ (UVEITIS) ANKIETA DIAGNOSTYCZNA

FORMULARZ KWALIFIKACYJNY DLA OSÓB Z NADWAGĄ

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

REGULAMIN Pakietu Zdrowego Biegacza podstawowy

Procedura dotycząca podawania dzieciom leków na terenie przedszkola. Procedura dotycząca podawania dzieciom leków na terenie przedszkola.

/pieczęć organizatora/ KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

PRZENIESIENIE DO SZPITALA WIĘŹNIA BEZ WYROKU (Z OGRANICZENIEM LUB BEZ OGRANICZENIA PRAW)

Procedura podawania leków dzieciom przez nauczycieli

Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie

Aneks III. Zmiany w odpowiednich punktach charakterystyki produktu leczniczego i ulotkach dla pacjenta

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO KADRY WOJEWÓDZKIEJ MŁODZIKÓW I. INFORMACJE ORGANIZATORA ZGRUPOWANIA SPORTOWEGO

KARTA KWALIFIKACJI DZIECKA DO ZNIECZULENIA CZĘŚĆ 1/2 Wypełnia rodzic / opiekun prawny

Zajęcia nr 3: Realizacja planu terapeutycznego

Informator dla pacjentów. Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów

kreatywnywypoczynek.pl

Ile osób liczy Pana/i gospodarstwo domowe? /Proszę wskazać jedną odpowiedź/

Szpital bez bólu. Znieczulenie do zabiegów. informator dla pacjentów. Anestezjologia

Zakażenia wywołane przez paciorkowce z grupy A. Informacje dla pacjentów

psychodietetyka.org UZUPEŁNIA DIETETYK: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety: Zalecane kcal: Cel: UZUPEŁNIA PACJENT:

tel

PRZYJĘCIE DO SZPITALA W CELU PRZEPROWADZENIA OCENY

HISTORIA CHOROBY. Nazwisko i imię/imiona... PESEL.. Miejsce zamieszkania... Telefon..

ULOTKA DLA PACJENTA. PENTINIMID 250 mg kapsułki (Ethosuximidum)

Informacje o znieczuleniu dzieci dla opiekuna

Imię i nazwisko Pacjenta:..PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY. Imię i nazwisko Pacjenta:... Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:...

Twój szpital to szpital akredytowany

PROSZĘ O WYPEŁNIENIE CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI WSZYSTKICH DOKUMENTÓW i podpisów

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO UDZIAŁU W PÓŁKOLONIACH JEZYKOWYCH HAPPY HOLIDAYS W ZESPOLE SZKÓL KATOLICKICH IM. KS. JANA DŁUGOSZA WE WŁOCŁAWKU

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

KARTA UCZESTNIKA. MIĘDZYNARODOWY LETNI OBÓZ KARATE w DŹWIRZYNIE NAD MORZEM r. Imię i Nazwisko uczestnika obozu -...

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

6.2. Podsumowanie planu zarządzania ryzykiem dotyczącego produktu leczniczego DUOKOPT przeznaczone do wiadomości publicznej

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

Karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

BROSZURA INFORMACYJNA DLA PACJENTA

Zlecenie usługi leczenia. zawarte w dniu - - r.

Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana/y o :

PROFILAKTYKA PRZECIW GRYPIE

psychodietetyka.org Imię i Nazwisko: Data urodzenia: Telefon: Adres Skype: Obecna masa ciała: Wzrost: Rodzaj diety/cel wizyty : Zalecane kcal:

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA. na zimowy obóz narciarsko-językowy odbywający się w terminie: stycznia 2017 r.

Ulotka dołączona do opakowania: informacja dla pacjenta. LORATADYNA GALENA, 10 mg, tabletki Loratadinum

Transkrypt:

Znieczulenie ogólne, narkoza w stomatologii. Informacja dla pacjenta, rodziców dziecka przed zabiegiem stomatologicznym w znieczuleniu ogólnym. Znieczulenie ogólne, czyli narkoza polega na wprowadzeniu pacjenta w stan podobny do głębokiego snu. Pacjent podczas zabiegu traci świadomość i nie czuje bólu, co oszczędza mu stresu, jest ukojeniem dla jego psychiki oraz ułatwia pracę lekarzowi. Leki wprowadzające pacjenta w narkozę podawane są dożylnie przez lekarza anestezjologa. Głębokość i długość narkozy zależy od rodzaju przeprowadzanego zabiegu. Lekarz decydując czy dana osoba może mieć podaną narkozę musi przeprowadzić z nią wywiad na temat stylu życia, chorób czy dolegliwości. W sporadycznych przypadkach zleca wykonanie dodatkowych badań specjalistycznych. Pacjent powinien szczerze poinformować lekarza o wszystkich przebytych i aktualnych chorobach oraz o tym czy/i jakie lekarstwa spożywa. W przypadku kobiet ciężarnych również należy powiadomić anestezjologa o ciąży. Istnieje kilka chorób, które wykluczają możliwość zastosowania u pacjenta znieczulenia ogólnego. Zaliczamy do nich choroby serca i układu krążenia, choroby nerek, choroby układu oddechowego a także cukrzycę. Po zakwalifikowaniu do narkozy pacjent musi podpisać odpowiedni dokument prawny, który jest dowodem na to, iż wyraża zgodę na podanie znieczulenia ogólnego. W dniu, w którym ma się odbyć zabieg pod narkozą należy zastosować się do pewnych zaleceń. Kategorycznie zakazane jest palenie papierosów. Dopuszczalne jest picie tylko napoi niegazowanych i herbaty. Na kilka godzin (5-6) przed wykonaniem zabiegu nie wolno nic jeść ani pić. Zalegający w żołądku pokarm lub płyn mogłyby przedostać się w czasie narkozy do płuc pacjenta, co grozi niebezpieczeństwem dla jego zdrowia lub nawet życia. Warto również nie stosować makijażu, zdjąć biżuterię i wszelkie inne ozdoby oraz założyć wygodne nieuciskające ubranie. Zapewni to komfort podczas przeprowadzanego pod narkozą zabiegu. Przygotowując pacjenta do zabiegu często podaje mu się odpowiednie lekarstwa działające przeciwbólowo oraz zwiotczające mięśnie. Dodatkowo, od czasu do czasu, aplikuje się również leki znoszące stres związany z operacją. Pacjent, podczas zabiegu, jest w stanie oddychać samodzielnie. Z dzieckiem, które jest w stanie zrozumieć, należy porozmawiać i przygotować je psychicznie do zabiegu. Nie należy go oszukiwać, ale przekazać niezbędne informacje w sposób, który nie zwiększy jego niepokoju. Najlepiej tłumacząc co się będzie z nim działo i odpowiadając na jego pytania. Jeżeli dziecko miało wcześniej nieprzyjemne i budzące lęk doświadczenia związane z leczeniem stomatologicznym, należy mu wytłumaczyć, że tym razem najpierw zaśnie, a gdy się obudzi zęby będą już wyleczone. W Gabinecie Stomatologicznym Duo-Med dziecko w pierwszym okresie przebywa razem z rodzicami, aż do wkłucia się do żyły i podania leków usypiających, rodzice mogą przebywać wraz z dzieckiem, żeby zmniejszyć jego niepokój. Po zaśnięciu dziecka rodzice wracają do poczekalni. Po wybudzeniu z narkozy pacjent przez pewien czas może czuć się nieco niekomfortowo. Możliwe jest wystąpienie takich objawów jak swędzenie w okolicach nosa i oczu czy nadmierne pobudzenie. W sporadycznych przypadkach pacjenci mają mdłości lub odczuwają zawroty głowy. Objawy te nie są groźne dla zdrowia i z biegiem czasu ustępują. Anestezjolog nie podejmie decyzji o opuszczeniu przez pacjenta lecznicy dopóki nie będzie w stu procentach pewien, że jego bezpieczeństwu nic nie zagraża. Pacjent musi być w pełni przytomny i zdolny do wykonywania prostych poleceń. Podpis pacjenta (rodzica, prawnego opiekuna)

Wrocław, dnia Wniosek pacjenta (rodziców, prawnych opiekunów) o przeprowadzenie zabiegu w znieczuleniu ogólnym Do Duo-Med Stomatologia ul. Inowrocławska 21a 53-653 Wrocław Dane pacjenta, którego dotyczy wniosek: (dane powinny być zgodne z danymi, które posiada podmiot leczniczy jeżeli nastąpiła zmiana adresu lub innych danych należy to udokumentować osobiście lub pocztą) Dowód osobisty: Dane osoby wnioskującej: (wypełnić, jeżeli inne, niż pacjenta) Proszę o przeprowadzenie zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym. Wyrażam zgodę na wykonanie wszystkich wskazanych przedzabiegowych badań specjalistycznych. Oświadczam, że zastosuję się do wszystkich zaleceń lekarzy: stomatologa i anestezjologa, dotyczących postępowania przed- i pozabiegowego. podpis Pacjenta (rodzica, prawnego opiekuna)

Wrocław, dnia... Przedoperacyjny wywiad anestezjologiczny Wiek Waga Wzrost Data zabiegu Zadaniem anestezjologa jest zapewnienie największego bezpieczeństwa i komfortu dla pacjenta podczas zabiegów operacyjnych. Anestezjolog troszczy się o zniesienie bólu, a także nadzoruje czynności organizmu podczas operacji i natychmiast leczy występujące powikłania. Starannie odpowiadając na pytanie możecie Państwo uczynić wiele dla własnego bezpieczeństwa. Właściwa odpowiedź proszę zaznaczyć kółkiem. Czy leczył(a) się Pan(i)kiedykolwiek w szpitalu Tak Nie Nie wiem Czy przyjmuję Pan(i) jakiekolwiek leki Tak Nie Nie wiem Czy może Pan(i) leżeć przez 30 min spokojnie na plecach, bez kaszlu Tak Nie Nie wiem Czy dobrze Pan(i) słyszy Tak Nie Nie wiem Czy brak Pan(i) powietrza po wejściu na pierwsze piętro Tak Nie Nie wiem Czy zażywa Pan(i) środki uspokajające Tak Nie Nie wiem Czy miewa Pan(i) obrzęki nóg lub kostek Tak Nie Nie wiem Czy miewa Pan(i) bóle w klatce piersiowej Tak Nie Nie wiem Czy miewa Pan(i) kołatanie serca Tak Nie Nie wiem Czy przebył(a) Pan(i) zawał serca Tak Nie Nie wiem Czy budzi się Pan(i) w nocy z uczuciem duszności Tak Nie Nie wiem Czy choruje Pan(i) na nadciśnienie Tak Nie Nie wiem Czy przebył(a) Pan(i) wylew lub udar Tak Nie Nie wiem Czy przebył(a) Pan(i) płonicę, błonicę lub chorobę reumatyczną Tak Nie Nie wiem Czy choruje Pan(i) na płuca lub oskrzela Tak Nie Nie wiem Czy choruje Pan(i) na cukrzyce Tak Nie Nie wiem Czy choruje Pan(i) lub chorował(a) na jakąś chorobę neurologiczną Tak Nie Nie wiem Czy kiedykolwiek przebył(a) Pan(i) żółtaczkę Tak Nie Nie wiem Czy choruje lub chorował(a) Pan(i) na wątrobę/nerki Tak Nie Nie wiem Czy dokucza Panu(i) zgaga lub cofanie się treści pokarmowychdo ust Tak Nie Nie wiem Czy po drobnych skaleczeniach lub niewielkich zabiegach (np. usunięcie zęba) występuje u Pana(i) nadmierne krwawienie Tak Nie Nie wiem Czy cierpi Pan(i) na alergię jakiegokolwiek rodzaju Tak Nie Nie wiem Czy pali Pan(i) tytoń Tak Nie Nie wiem Czy pije Pan(i) alkohol Tak Nie Nie wiem Czy jest Pani w ciąży Tak Nie Nie wiem

Podpis pacjenta (rodzica, prawnego opiekuna) Wrocław, dnia Dodatkowe informacje dla Pacjenta zakwalifikowanego do zabiegu operacyjnego Proszę pamiętać o tym, że: NIE WOLNO JEŚĆ ANI PIĆ NA 6 GODZIN PRZED OPERACJĄ Nie należy nakładać na twarz makijażu. Biżuterię proszę zostawić w domu W przypadku przyjmowania stałych (swoich) leków, lekarz anestezjolog może zalecić indywidualny sposób ich przyjmowania; jeśli tego nie zrobi, należy zażyć swoje leki o stałych porach Proszę przynieść ze sobą swoje leki i ewentualne zlecone przez lekarzy badanie przedoperacyjne Po operacji proszę wykupić w aptece przepisane przez lekarza leki Po zabiegu ma Pan(i) wypoczywać Proszę zapewnić sobie towarzystwo dorosłej osoby, która odbierze Pana/ Panią po zabiegu i będzie sprawowała opiekę przez najbliższe 24h po operacji W przypadku, kiedy nie może Pan(i) przyjechać na umówiony termin proszę niezwłocznie poinformować gabinet, najpóźniej na 24h przed zabiegiem, tel: 71 355-00-71 Po zabiegu i znieczuleniu przez pewien czas ocena sytuacji i reakcje mogą być słabsze niż zazwyczaj, choć nie ma się takiego wrażenia. Nadzwyczaj ważne jest, by przed upływem 24h od zabiegu: Nie pić alkoholu Nie brać leków nasennych Nie prowadzić pojazdów mechanicznych Nie podejmować ważnych decyzji i nie podpisywać żadnych dokumentów prawnych

Oświadczenie rodziców, prawnych opiekunów Zgoda na wykonanie zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym Imię i nazwisko (dziecka) : Dane rodzica, opiekuna prawnego: Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z informacją przed zabiegiem w znieczuleniu ogólnym, zrozumiałe/zrozumiałam jej treść i będę przestrzegać zawartych w niej zaleceń. Na dodatkowe pytanie uzyskałem/uzyskałam całkowite i w pełni zrozumiałe odpowiedzi. Wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym u naszego dziecka w warunkach ambulatoryjnych. Wyrażam zgodę na zaproponowane przez lekarza prowadzącego leczenie mojego dziecka. Oświadczam, że dziecko nie jadło i nie piło od godziny. Podpis rodzica, prawnego opiekuna Wrocław, dnia