Pomoc w formie dofinansowania podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012 naukę:

Podobne dokumenty
KARTA USŁUG GMINA WERBKOWICE

Pomoc w formie dofinansowania podręczników będzie udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2012/2013 naukę:

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

DOFINANSOWANIE PODRĘCZNIKÓW W 2013 r. WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. - Wyprawka szkolna

Zarządzenie Nr 3467/2013 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 28 sierpnia 2013 r.

WYPRAWKA SZKOLNA 2011/2012

* dotyczy tylko uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym

PODSTAWOWE INFORMACJE O DOFINANSOWANIU ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2011/2012

... (miejscowość, data) (adres) Do Dyrektora. w...

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 19 lipca 2012 r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wyprawka szkolna 2013

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) 3. Adres zamieszkania. 3. Numer telefonu

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

DOFINANSOWANIE DO ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2012/2013

Zarządzenie nr 021/10/2014. Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Radlinie

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 16 lipca 2015 r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

ZARZĄDZENIE NR 76/12 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 31 lipca 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 druk nr 1

Wniosek o udzielenie pomocy w formie dofinansowania zakupu podręczników w ramach Rządowego programu Wyprawka Szkolna w 2015 r.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

PODSTAWOWE INFORMACJE O DOFINANSOWANIU ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2013/2014

I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

ZARZĄDZENIE NR 57/13 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 30 lipca 2013 r.

Wniosek o udzielenie dofinansowania. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Zarządzenie Nr 984 /2015 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 31 sierpnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr 89/2012 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 17 lipca 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR RG WÓJTA GMINY ŁONIÓW. z dnia 8 sierpnia 2014 r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

WYPRAWKA SZKOLNA 2013/2014

Zarządzenie nr 021/14/2013. Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Radlinie

Dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych w roku szkolnym 2013/2014r. Wyprawka szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2011/2012 Wyprawka szkolna

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014

Pomocy udziela się uczniom:

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 Wyprawka Szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2010/2011

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014

Gmina Łapy Wyprawka szkolna w 2013 roku

Wniosek o udzielenie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

GODZ. OTWARCIA CENTRUM: PONIEDZIAŁEK , PIĄTEK POZOSTAŁE DNI TYGODNIA INFORMACJA DLA PEDAGOGÓW SZKOLNYCH :

W N I O S E K. Do Dyrektora

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2013/2014

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O DOFINANSOWANIE DO PODRĘCZNIKÓW SZKOLNYCH WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych * (właściwe podkreślić)

Informacja dotycząca zasad udzielania pomocy na zakup podręczników szkolnych w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012 r.

Zarządzenie Nr 104/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 16 czerwca 2011r.

druk nr 1 Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014 Wyprawka Szkolna

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015

Wyprawka szkolna 2013/2014

Wyprawka szkolna w 2014 r.

III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających

Wyprawka szkolna 2015/2016

I. Dane osobowe wnioskodawcy Imię i nazwisko Adres zamieszkania Telefon. II. Dane osobowe ucznia. PESEL Adres zamieszkania Klasa

Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2014 będzie wynosić:

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 dla ucznia Szkoły Podstawowej nr 7 im. Adama Mickiewicza w Pile

W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:

dla uczniów klasy I szkoły podstaw ow ej

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2015/2016

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

Dofinansowanie zakupu podręczników w roku 2013 będzie wynosić:

W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:

Programem rządowym Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2015/2016 zostaną objęci uczniowie:

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

Wniosek o dofinansowanie. zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) Imię i nazwisko

ZARZĄDZENIE NR 67/14 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 12 sierpnia 2014 r.

Dotyczy osób spełniających kryterium dochodowe

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2015/2016

ZARZĄDZENIE NR 83/15 PREZYDENTA MIASTA KOŁOBRZEG. z dnia 11 sierpnia 2015 r.

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015 informacje

POMOC W ZAKUPIE PODRĘCZNIKÓW W 2014 R. - WYPRAWKA SZKOLNA. I. Dofinansowanie zakupu podręczników w Gminie Nowy Targ będzie udzielane uczniom:

dofinansowanie zakupu podręczników wyprawka szkolna 2013/2014

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 WYPRAWKA SZKOLNA

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2013/2014 informacje wstępne

Wyprawka szkolna w 2014 roku

W roku szkolnym 2014/2015 z Wyprawki szkolnej zostali wyłączeni pierwszoklasiści szkół podstawowych, którzy 1 września otrzymają rządowy podręcznik.

2. Wnioskuję o przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników dla dziecka/dzieci:

..., dnia... /imię i nazwisko Wnioskodawcy/

Wyprawka szkolna 2014

Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia r. 1. Ustalam termin składania wniosków na dofinansowanie zakupu

Dyrektor Zespołu Szkół Nr 2 ul. I Armii Wojska Polskiego 82, Wyszków

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 druk nr 1

OGŁOSZENIE. WYPRAWKA SZKOLNA dofinansowanie do zakupu podręczników szkolnych. 1. UPRAWNIENI UCZNIOWIE

WYPRAWKA SZKOLNA ROK SZKOLNY 2014/2015

UWAGA RODZICE!!! DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2014/2015

Niniejsza informacja została sporządzona na podstawie następujących przepisów prawnych:

Wyprawka szkolna" Rządowy program pomocy uczniom w 2013 r.

4. Nazwa szkoły/placówki oświatowej, do której uczęszcza uczeń w roku szkolnym 2015/2016: 5. Klasa:

Wyprawka szkolna w roku szkolnym 2014 /2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ UCZNIOM NA ZAKUP PODRĘCZNIKÓW

Transkrypt:

WYPRAWKA SZKOLNA 2011 Podstawa prawna: Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 25 maja 2011 r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników (Dz. U. z 2011 r. Nr 11, poz. 652). Pomoc w formie dofinansowania podręczników jest udzielana uczniom rozpoczynającym w roku szkolnym 2011/2012 naukę: w klasach I-III szkoły podstawowej, w klasie III gimnazjum, Ponadto pomoc w formie dofinansowania podręczników jest udzielana uczniom: słabo widzącym, niesłyszącym, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawnośd wymieniona wyżej, posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, uczęszczających w roku szkolnym 2011/2012 do szkół podstawowych (kl. I-VI), gimnazjów (kl. I III) i szkół ponadgimnazjalnych (zasadniczych szkół zawodowych, liceów ogólnokształcących, liceów profilowanych, techników, uzupełniających liceów ogólnokształcących i techników uzupełniających, dla dzieci i młodzieży, lub do ogólnokształcących szkół muzycznych I stopnia, ogólnokształcących szkół muzycznych II stopnia, ogólnokształcących szkół sztuk pięknych, ogólnokształcących szkół baletowych lub liceów plastycznych). Pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników uczeń może otrzymać ze względu na: 1) kryterium dochodowe (351,00 zł), o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej); 2) przypadki określone w art. 7 ustawy o pomocy społecznej (w tym zdarzenia losowe, sytuacje kryzysowe, klęski żywiołowe lub ekologiczne), poza kryterium dochodowym, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej, na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeo; 3) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawnośd wymieniona wyżej, realizujących w roku szkolnym 2011/2012 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki w szkołach dla dzieci i młodzieży. Dofinansowanie zakupu podręczników będzie wynosić: do kwoty 180 zł dla uczniów klas I-III szkół podstawowych oraz dla uczniów niepełnosprawnych klas I-III szkół podstawowych; do kwoty 325 zł

dla uczniów klas III gimnazjów oraz dla uczniów niepełnosprawnych klas I-III gimnazjów; do kwoty 210 zł dla uczniów niepełnosprawnych klas IV-VI szkół podstawowych; do kwoty 315 zł dla uczniów niepełnosprawnych realizujących kształcenie w zasadniczej szkoły zawodowej do kwoty 390 zł dla uczniów niepełnosprawnych realizujących kształcenie w szkole ponadgimnazjalnej z wyłączeniem zasadniczej szkoły zawodowej. Sposób ubiegania się o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych: 1. Rodzice (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy) ucznia pobierają wniosek o dofinansowanie podręczników w szkole. Po jego wypełnieniu składają go do dyrektora szkoły, do której uczeo będzie uczęszczad w roku szkolnym 2011/2012, w terminie do 6 września 2011 r. 2. Do wniosku należy dołączyd zaświadczenia o wysokości dochodów, zaświadczenia o korzystaniu ze świadczeo pieniężnych pomocy społecznej lub orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, (jeżeli dofinansowanie dotyczy zakupu podręczników dla ucznia niepełnosprawnego). dofinansowanie zakupu podręczników przyznawane jest na podstawie dochodu rodziny z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku; np. jeżeli rodzic składa wniosek w miesiącu wrześniu przedstawia dochody rodziny za miesiąc sierpieo; kwota dochodu uprawniająca do przyznania dofinansowania nie może byd wyższa niż 351 zł netto na osobę w rodzinie; w celu ubiegania się o przyznanie dofinansowania niezbędne jest przedstawienie wszystkich dochodów osiąganych przez członków rodziny; należy pamiętad, że dochodem w rozumieniu ustawy o pomocy społecznej są np. świadczenia rodzinne, alimentacyjne, dodatek mieszkaniowy, alimenty płacone zgodnie z wyrokiem; w przypadku kiedy członek naszej rodziny płaci alimenty na osobę z poza rodziny to płaconą kwotę alimentów odejmujemy od dochodu rodziny. obliczenie dochodów rodziny odbywa się na podstawie ustawy o pomocy społecznej zgodnie, z którą Rodzinę tworzą osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. możliwe jest przyznanie dofinansowania na zakup podręczników również w przypadku przekroczenia kryterium dochodowego, jeżeli spełniona jest jedna z poniższych przesłanek: ubóstwo, sieroctwo, bezdomnośd, bezrobocie, niepełnosprawnośd, długotrwała lub ciężka choroba, potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi, potrzeba ochrony macierzyostwa lub wielodzietności, bezradnośd w sprawach opiekuoczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki opiekuoczo-wychowawcze, trudnośd w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochroną uzupełniającą, trudnośd w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego, alkoholizm lub narkomania, zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa, klęska żywiołowa lub ekologiczna.

Należy pamiętad, że w tym przypadku do wniosku musi byd dołączone uzasadnienie; dofinansowaniem przy przekroczeniu dochodu nie może byd objęte więcej niż 10% ogólnej liczby uczniów w klasach I-III szkoły podstawowej i w III klasie gimnazjum w gminie Werbkowice decyzję podejmuje dyrektor; w przypadku uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wyprawkę szkolną przyznaje się niezależnie od dochodów po przedstawieniu kopii aktualnego orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną. 3. Rodzice ucznia lub prawni opiekunowie przedkładają dyrektorowi szkoły dowód zakupu podręczników (faktura VAT wystawiona imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica zastępczego), rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników bądź też potwierdzenie zakupu (w przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów), następnie dyrektor na jego podstawie zwraca rodzicom koszty zakupu podręczników do wysokości takiej, jak podano wyżej. W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyd informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2011 r. Wyprawka szkolna. Opracowanie: Monika Podolak - Dyrektor Samorządowej Jednostki Oświaty w Werbkowicach

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY W FORMIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W ROKU SZKOLNYM 2011/2012 składany do Dyrektora.... w....... wpisad nazwę szkoły WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIAD CZYTELNIE, Data złożenia wniosku - - 2 0 1 1 DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI! 1. DANE OSOBOWE RODZICA (PRAWNEGO OPIEKUNA, RODZICA ZASTĘPCZEGO) UCZNIA Nazwisko Imię Adres zamieszkania Ulica Miejscowośd Nr domu Kod pocztowy Nr telefonu 2. DANE OSOBOWE UCZNIA Nazwisko Imię Imię ojca Imię matki PESEL Data urodzenia - - 3. INFORMACJA O SZKOLE I KLASIE, DO KTÓREJ W ROKU SZKOLNYM 2011/2012 BĘDZIE UCZĘSZCZAŁ UCZEO ( proszę zaznaczyd znakiem X odpowiednie pole) W roku szkolnym 2011/2012 uczeo: rozpoczyna naukę w klasie...szkoły podstawowej rozpoczyna naukę w klasie...gimnazjum rozpoczyna naukę w klasie...szkoły ponadgimnazjalnej... (nazwa szkoły/ profil) jest uczniem słabo widzącym, niesłyszącym, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub jest uczniem z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawnośd wymieniona wyżej, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, realizującym obowiązek szkolny lub obowiązek nauki 4. KRYTERIA OTRZYMANIA POMOCY (proszę zaznaczyd znakiem X odpowiednie pole) UWAGA POMOC MOŻE BYD PRZYZNANA TYLKO ZE WZGLĘDU NA JEDNO Z KRYTERIÓW. PROSZĘ WYBRAD TYLKO JEDNO Z TRZECH KRYTERIÓW! W przypadku, gdy uczeo spełnia więcej niż jedno kryterium do objęcia pomocą, decyzję w sprawie jego wyboru podejmuje rodzic/ prawny opiekun, rodzic zastępczy. UCZEO POCHODZI Z RODZINY SPEŁNIAJĄCEJ KRYTERIUM DOCHODOWE, o którym mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty 351 zł; UCZEO POCHODZI Z RODZINY NIE SPEŁNIAJĄCEJ KRYTERIUM DOCHODOWEGO, ale w rodzinie występują przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj.: ubóstwo; sieroctwo; bezdomnośd; bezrobocie; niepełnosprawnośd; długotrwała lub ciężka choroba; przemoc w rodzinie; potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi; potrzeba ochrony macierzyostwa lub wielodzietności; bezradnośd w sprawach opiekuoczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych; brak umiejętności w przystosowaniu do życia młodzieży opuszczającej całodobowe placówki opiek. - wychowawcze; trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w RP status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą; trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego; alkoholizm lub narkomania; zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa; klęska żywiołowa lub ekologiczna.

W przypadku ubiegania się o pomoc ze względu na przypadki określone w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej dla ucznia pochodzącego z rodziny nie spełniającej kryterium dochodowego należy podad uzasadnienie: UCZEO POSIADA ORZECZENIE O POTRZEBIE KSZTAŁCENIA SPECJALNEGO, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty dla uczniów słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawnośd wymieniona wyżej i realizuje w roku szk. 2011/2012 obowiązek szkolny lub obowiązek nauki; nr orzeczenia data wydania nazwa podmiotu wydającego orzeczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu dofinansowania zakupu podręczników.......... miejscowośd, data podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego) 5. OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I MATERIALNEJ UCZNIA UWAGA! Nie wypełniad w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia z uwagi na kryterium posiadania przez ucznia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego. W takim przypadku do wniosku zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów należy dołączyd kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną. Oświadczam, że moja rodzina: posiada dochody z gospodarstwa rolnego o pow.. ha przelicz. (w przypadku posiadania podad liczbę ha przeliczeniowych) nie posiada dochodów z gospodarstwa rolnego Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: L.p. Imię i nazwisko Miejsce pracy/ nauki Stopieo pokrewieostwa z wnioskodawcą Wysokośd dochodu netto w zł miesięcznie Uwagi UWAGA! Dochód oblicza się w sposób wskazany w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Razem miesięczny dochód rodziny Liczba osób w rodzinie Miesięczna wysokośd dochodu na osobę w rodzinie DO NINIEJSZEGO WNIOSKU DOŁĄCZAM: zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby pozostającej we wspólnym gospodarstwie lub zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeo pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego; kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno pedagogiczną; inne: Uprzedzony (a) o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwośd danych zamieszczonych w niniejszym wniosku....... miejscowośd, data... podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego)