10 JASKRA Redakcja wydania polskiego MAREK RĘKAS BCSC Basic and Clinical Science Course TM
JASKRA Redakcja wydania polskiego MAREK RĘKAS 2017 2018 BCSC Basic and Clinical Science Course
Tytuł oryginału: Basic and Clinical Science Course TM, Section 10: Glaucoma AMERICAN ACADEMY TM OF OPHTHALMOLOGY. Protecting Sight. Empowering Lives. Copyright for the Polish edition by Edra Urban & Partner Wrocław 2018 Redakcja naukowa wydania polskiego: płk prof. dr hab. n. med. Marek Rękas Tłumaczenie z języka angielskiego: lek. Joanna Jabłońska (rozdz. 2, Przedmowa, Cele publikacji) dr n. med. Karolina Krix-Jachym (rozdz. 1, 5) dr n. med. Katarzyna Lewczuk (rozdz. 8) lek. Katarzyna Petz (rozdz. 6 i 7, Pytania kontrolne, Odpowiedzi) mjr lek. Jacek Rudowicz (rozdz. 8) dr hab. n. med. Joanna Wierzbowska, prof. nadzw. (rozdz. 3 i 4) Prezes Zarządu: Giorgio Albonetti Dyrektor wydawniczy: lek. med. Edyta Błażejewska Redaktor tekstu: Jolanta Kardela Redaktor prowadzący: Dorota Lis-Olszewska Opracowanie skorowidza: Aleksandra Ozga ISBN 978-83-65835-65-9 Edra Urban & Partner ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław tel.: 71 726 38 35 biuro@edraurban.pl www.edraurban.pl Łamanie i przygotowanie do druku: Paweł Kazimierczyk Druk i oprawa: KDD, Konin
Spis treści Przedmowa..................................... xv Jaskra cele publikacji.............................. xvii 1 Wstęp: terminologia, epidemiologia i dziedziczenie jaskry 3... Definicje...................................... 3 Jaskra pierwotna oraz wtórna otwartego i zamkniętego kąta...... 3 Jaskra o złożonym mechanizmie....................... 6 Aspekty epidemiologiczne jaskry......................... 6 Jaskra pierwotna otwartego kąta...................... 6 Jaskra pierwotna zamkniętego kąta..................... 9 Czynniki genetyczne i środowiskowe w jaskrze................. 10 Czynniki środowiskowe............................ 11 Badania genetyczne............................. 12 2 Ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz dynamika odpływu cieczy wodnistej 13 Produkcja oraz skład cieczy wodnistej...................... 13 Hamowanie wytwarzania cieczy wodnistej................. 16 Pomiar szybkości wydzielania cieczy wodnistej.............. 17 Odpływ cieczy wodnistej............................. 17 Odpływ przez beleczkowanie......................... 18 Pomiar łatwości odpływu.......................... 19 Odpływ nadnaczyniówkowy......................... 19 Ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych..................... 20 Ciśnienie wewnątrzgałkowe............................ 20 Rozkład w populacji oraz związek z jaskrą................. 20 Czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzgałkowe........... 21 Metody pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego.............. 23 3 Badania kliniczne 29 Wywiad i badanie ogólne............................. 29 Refrakcja.................................... 29 Aparat ochronny oka............................. 30 Źrenice..................................... 30 Biomikroskopia................................ 31 ix
x Spis treści Gonioskopia.................................... 33 Gonioskopia bezpośrednia i pośrednia................... 35 Ocena i dokumentacja badania kąta przesączania............. 37 Nerw wzrokowy.................................. 41 Anatomia i histologia............................. 42 Neuropatia jaskrowa................................ 47 Badanie tarczy nerwu wzrokowego..................... 49 Pole widzenia................................... 61 Czynniki wpływające na wyniki badania perymetrycznego....... 61 Automatyczna perymetria statyczna.................... 62 Interpretacja pojedynczego wyniku pola widzenia............ 64 Wzory uszkodzenia pola widzenia w jaskrze................ 70 Interpretacja serii kolejnych pól widzenia i wykrycie progresji zmian pola widzenia............................. 74 Inne testy perymetryczne........................... 78 Inne badania w wybranych przypadkach.................... 81 4 Jaskra otwartego kąta 83 Jaskra pierwotna otwartego kąta......................... 83 Objawy kliniczne............................... 83 Czynniki ryzyka................................ 84 Choroby powiązane z jaskrą......................... 87 Rokowanie i leczenie............................. 88 Jaskra otwartego kąta bez podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (jaskra normalnego ciśnienia).............. 89 Czynniki ryzyka i cechy kliniczne...................... 89 Diagnostyka różnicowa............................ 91 Badania diagnostyczne............................ 91 Rokowanie i leczenie............................. 92 Pacjent z podejrzeniem jaskry.......................... 93 Nadciśnienie oczne................................ 94 Jaskra wtórna otwartego kąta........................... 96 Zespół rzekomego złuszczania....................... 96 Zespół rozproszenia barwnika........................ 99 Jaskra związana z patologią soczewki.................... 102 Guzy wewnątrzgałkowe............................ 104 Stan zapalny oka i jaskra wtórna otwartego kąta.............. 105 Podwyższone ciśnienie w żyłach nadtwardówki.............. 108 Uraz przypadkowy i chirurgiczny...................... 109 Zespół Schwartza (zespół Schwartza-Matsuo)............... 116 Leki i jaskra.................................. 116
Spis treści xi 5 Jaskra zamkniętego kąta 123 Wstęp........................................ 123 Patogeneza i patofizjologia zamknięcia kąta.................. 124 Blok źreniczny................................. 125 Jaskra zamkniętego kąta z blokiem źrenicznym spowodowana przez soczewkę................................. 126 Zamknięcie kąta bez bloku źrenicznego.................. 126 Zamknięcie kąta spowodowane przez tęczówkę.............. 126 Pierwotne zamknięcie kąta............................ 127 Czynniki ryzyka rozwoju pierwotnego zamknięcia kąta......... 127 Predyspozycja do zamknięcia kąta...................... 129 Ostre pierwotne zamknięcie kąta...................... 130 Podostre lub okresowe zamknięcie kąta.................. 133 Przewlekłe zamknięcie kąta......................... 134 Zespół płaskiej tęczówki.............................. 135 Wtórne zamknięcie kąta z blokiem źrenicznym................ 136 Zamknięcie kąta indukowane przez soczewkę............... 136 Wtórne zamknięcie kąta bez bloku źrenicznego................ 140 Jaskra neowaskularna............................. 141 Zespół tęczówkowo-rogówkowo-śródbłonkowy............. 145 Guzy...................................... 147 Stan zapalny.................................. 147 Jaskra złośliwa................................. 149 Nieotworopochodne odwarstwienie siatkówki i odłączenie naczyniówki.................................. 151 Wrastanie nabłonka i włóknika....................... 151 Uraz....................................... 153 Chirurgia siatkówki i choroby naczyń siatkówki.............. 153 Małoocze (nanophtalmos).......................... 154 Przetrwałe unaczynienie płodowe..................... 154 Płytka komora przednia........................... 155 Polekowa jaskra wtórna zamkniętego kąta................. 155 6 Jaskra u dzieci i młodzieży 157 Klasyfikacja..................................... 157 Genetyka...................................... 160 Jaskra pierwotna wrodzona........................... 161 Jaskra młodzieńcza otwartego kąta........................ 163 Jaskra rozwojowa ze współwystępującymi anomaliami ocznymi lub układowymi.................................. 163
xii Spis treści Zespół Axenfelda-Riegera.......................... 164 Anomalia Petersa............................... 165 Beztęczówkowość............................... 165 Zespół Sturge a-webera............................ 166 Nerwiakowłóknikowatość.......................... 166 Jaskry wtórne.................................... 167 Jaskra afakijna................................. 167 Badanie pacjenta pediatrycznego......................... 168 Wywiad..................................... 168 Ostrość widzenia............................... 168 Ogólna ocena okolicy oka.......................... 169 Badanie przedniego odcinka......................... 169 Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego.................... 169 Pachymetria.................................. 170 Gonioskopia.................................. 170 Badanie dna oka i ocena tarczy nerwu wzrokowego............ 171 Ultrasonografia w prezentacji A....................... 171 Pozostałe badania............................... 171 Leczenie....................................... 171 Leczenie chirurgiczne............................. 171 Leczenie farmakologiczne.......................... 176 Rokowanie i monitorowanie........................... 178 7 Farmakoterapia jaskry 181 Analogi prostaglandyn.............................. 182 Mechanizm działania............................. 182 Dostępne analogi prostaglandyn i częstość ich podawania........ 190 Działania niepożądane............................ 190 Leki działające przez receptory adrenergiczne................. 192 Antagoniści receptora β-adrenergicznego (β-blokery).......... 192 Agoniści receptorów adrenergicznych.................... 193 Inhibitory anhydrazy węglanowej........................ 195 Mechanizm działania............................. 195 Dostępne preparaty i ich dawkowanie.................... 196 Działania niepożądane i przeciwwskazania................. 197 Parasympatykomimetyki............................. 197 Mechanizm działania............................. 198 Działania niepożądane............................ 198 Preparaty złożone................................. 199 Środki hiperosmotyczne.............................. 199
Spis treści xiii Podstawowe zasady farmakoterapii jaskry................... 200 Leczenie przewlekłe.............................. 200 Leczenie ostrego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego......... 202 Aplikowanie leków okulistycznych..................... 202 Stosowanie leków przeciwjaskrowych u kobiet w ciąży oraz w czasie karmienia piersią.......................... 202 Stosowanie leków przeciwjaskrowych u pacjentów w podeszłym wieku.............................. 203 Leki generyczne................................ 204 Stosowanie się do zaleceń lekarza...................... 204 8 Leczenie chirurgiczne jaskry 205 Leczenie laserowe................................. 206 Trabekuloplastyka laserowa......................... 206 Irydotomia laserowa............................. 209 Gonioplastyka laserowa, czyli irydoplastyka obwodowa......... 212 Zabiegi cyklodestrukcyjne.......................... 213 Leczenie operacyjne................................ 215 Trabekulektomia................................ 216 Zabieg filtracyjny łączony z usunięciem zaćmy.............. 233 Usunięcie zaćmy................................ 234 Implanty drenujące.............................. 235 Niepenetrująca chirurgia jaskry....................... 239 Inne procedury przeciwjaskrowe...................... 241 Zabiegi operacyjne w jaskrze wąskiego kąta................ 242 Szczególne zagadnienia w leczeniu chirurgicznym osób w podeszłym wieku................................ 243 Teksty podstawowe................................ 245 Dodatkowe materiały American Academy of Ophthalmology......... 247 Pytania kontrolne................................. 249 Arkusz do zaznaczania odpowiedzi....................... 254 Odpowiedzi.................................... 255 Skorowidz..................................... 261
Przedmowa Seria podręczników Basic and Clinical Science Course (BCSC) została przygotowana na potrzeby rezydentów i lekarzy jako kompleksowe, a zarazem zwięzłe kompendium wiedzy w zakresie szeroko pojętej okulistyki. Jest oparta na wydanej wcześniej wersji skróconej. Niniejsza publikacja została znacząco udoskonalona pod względem użyteczności i przydatności w procesie edukacyjnym. Co roku członkowie Amerykańskiej Akademii Okulistyki (American Academy of Ophthalmology AAO) weryfikują i aktualizują zawartość podręczników, zwracając szczególną uwagę na wprowadzanie uaktualnień naukowych do praktyki lekarskiej, co pozwala okulistom na bieżąco zaznajamiać się z najnowszymi odkryciami dotyczącymi wielu podspecjalności. Seria BCSC powstaje dzięki wysiłkowi i doświadczeniu ponad 90 okulistów, pracujących w 13 Komisjach tematycznych, oraz zespołu redakcyjnego AAO. Ponadto do przygotowania tej serii nieustannie korzystano z pracy wielu specjalistów tworzących poprzednie wydania. Przed dokonaniem znaczących zmian każdy tom oceniany jest m.in. przez członków Akademickiego Komitetu Doradczego Okulistów Praktyków ds. Nauki (Academy s Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education). Dodatkowo członkowie Europejskiej Rady Okulistyki (European Board of Ophthalmology) sprawdzają tekst pod względem różnic między amerykańską a europejską praktyką okulistyczną. Informacje o serii BCSC składa się z 13 części obejmujących podstawową wiedzę z zakresu okulistyki, dziedzin pokrewnych i wybranych tematów (informacja dotyczy wydań oryginalnych opublikowanych przez American Academy of Ophthalmology przyp. red.). 1. Update on General Medicine (Aktualności medycyny ogólnej) 2. Fundamentals and Principles of Ophthalmology (Podstawy i najważniejsze zagadnienia okulistyki) 3. Clinical Optics (Optyka kliniczna) 4. Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors (Patologia narządu wzroku i guzy wewnątrzgałkowe) 5. Neuro-Ophthalmology (Neurookulistyka) 6. Pediatric Ophthalmology and Strabismus (Okulistyka pediatryczna i zez) 7. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System (Oczodół, powieki i układ łzowy) 8. External Disease and Cornea (Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki) 9. Intraocular Inflammation and Uveitis (Zapalenia wewnątrzgałkowe i zapalenia błony naczyniowej) 10. Glaucoma (Jaskra) 11. Lens and Cataract (Soczewka i zaćma) xv
xvi Przedmowa 12. Retina and Vitreous (Siatkówka i ciało szkliste) 13. Refractive Surgery (Okulistyka na świecie) Piśmiennictwo Czytelnicy pragnący pogłębić wiedzę o omawianych zagadnieniach mogą skorzystać z piśmiennictwa podanego w każdym z rozdziałów oraz tekstów źródłowych i dodatkowych materiałów akademickich umieszczonych na końcu książki. Wykaz wymienionych tam publikacji jest raczej selektywny niż wyczerpujący; w ocenie zespołu obejmuje on artykuły ważne, aktualne i chętnie polecane zarówno lekarzom w trakcie specjalizacji, jak i już praktykującym. Materiały filmowe Niniejsze wydanie części 10. Jaskra zawiera materiały filmowe powiązane z zagadnieniami poruszanymi w podręczniku. Zostały one wybrane przez członków zespołu BCSC i są dostępne na stronie www.aao.org/ bcscvideo_section10. Dostęp do materiałów można uzyskać również z urządzeń mobilnych, skanując poniższy kod QR (urządzenie musi mieć zainstalowany czytnik kodów QR). Pytania kontrolne Każdy tom BCSC jest pomyślany jako niezależny podręcznik dla lekarzy zarówno już praktykujących, jak i w trakcie specjalizacji. Tekst, ilustracje i piśmiennictwo dostarczają informacji potrzebnych do opanowania tematu, pytania zaś pozwalają czytelnikom sprawdzić zrozumienie treści i przyswojenie materiału. Podsumowanie Seria BCSC rozrosła się znacząco w ciągu ostatnich lat, wzbogacona o wiele nowych tekstów, liczne ilustracje i materiały filmowe. W najnowszym wydaniu szczególny nacisk położono na praktykę kliniczną, zachowując jednocześnie wysoki poziom podstaw naukowych. Jak w przypadku każdego programu edukacyjnego, jest on odbiciem własnych doświadczeń autorów. Wraz z postępem medycyny nowym ujęciom i ocenom podlegają również kontrowersyjne zagadnienia i techniki. Nie wszystkie alternatywne poglądy mogą być przedstawione w publikacji. Jak w każdym przedsięwzięciu edukacyjnym, uczący się powinien poszukać dodatkowych źródeł, włączając w to starannie wyważone opinie członków Akademii. Zespół naukowy i redakcyjny tworzący BCSC stale pracuje nad udoskonaleniem i zwiększeniem przydatności edukacyjnej wydawanej serii. Czytelnik może wiele wnieść do tego procesu. Prosimy bez wahania kontaktować się z wydawcą oryginału, jeśli pojawią się jakieś pytania lub sugestie dotyczące cyklu. Autorzy, wydawca i recenzenci żywią nadzieję, że nauka z BCSC przyniesie długotrwałe korzyści i będzie stanowić praktyczne źródło informacji pomocnych w specjalistycznej opiece nad pacjentem.
Jaskra cele publikacji: Po zapoznaniu się z materiałem, czytelnik powinien umieć: określić czynniki epidemiologiczne jaskry, w tym skutki socjalne i ekonomiczne tej choroby wymienić ostatnie postępy na polu wiedzy o dziedziczeniu i czynnikach genetycznych w jaskrze opisać fizjologię i dynamikę cieczy wodnistej oraz mechanizmy regulacji ciśnienia wewnątrzgałkowego (c.w.) znać aspekty oceny klinicznej pacjenta z jaskrą, w tym: zbieranie wywiadu, badanie ogólne, gonioskopię, badanie nerwu wzrokowego i pola widzenia opisać cechy kliniczne pacjenta z podejrzeniem jaskry przedstawić istotne objawy kliniczne, ocenę i leczenie jaskry pierwotnej otwartego kąta i jaskry normalnego ciśnienia wymienić odmienne cechy kliniczne i metody leczenia jaskry wtórnej otwartego kąta wyjaśnić podłoże podwyższonego c.w. w różnych postaciach jaskry wtórnej otwartego kąta i jego wpływ na stosowane leczenie opisać mechanizmy i patofizjologię jaskry pierwotnej zamkniętego kąta opisać patofizjologię jaskry wtórnej zamkniętego kąta z blokiem źrenicznym i bez bloku źrenicznego przedstawić patofizjologię oraz terapię jaskry wrodzonej i młodzieńczej podać różnice między grupami leków przeciwjaskrowych w obszarze ich skuteczności, mechanizmu działania i bezpieczeństwa stosowania wymienić wskazania dla różnych technik operacyjnych i laserowych w jaskrze oraz znać ich powikłania
ROZDZIAŁ 4 Jaskra otwartego kąta Jaskra pierwotna otwartego kąta Jaskra pierwotna otwartego kąta (JPOK) jest przewlekłą, wolno postępującą neuropatią nerwu wzrokowego z charakterystycznym uszkodzeniem nerwu wzrokowego i ubytkami w polu widzenia. Jest schorzeniem wieloczynnikowym, gdyż wiele czynników wpływa na indywidualną podatność na rozwój JPOK. Należą do nich: podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (c.w.), starszy wiek, rasa, obniżona grubość centralnej rogówki i dodatni wywiad rodzinny w kierunku jaskry. Wśród niekorzystnych czynników są także: histereza rogówki, obniżone oczne ciśnienie perfuzji, obniżone ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego, nieprawidłowości metabolizmu aksonalnego lub metabolizmu komórek zwojowych oraz zaburzenia dotyczące macierzy zewnątrzkomórkowej blaszki sitowej. Niestety, wzajemne oddziaływania mnogich czynników ryzyka rozwoju JPOK nie są znane. W jaskrze wtórnej otwartego kąta, w odróżnieniu od JPOK, znane są czynniki prowadzące do jej powstania, takie jak rozproszenie barwnika w jaskrze barwnikowej lub materiału pseudozłuszczeniowego, typowego dla zespołu rzekomego złuszczania. Objawy kliniczne Jaskra pierwotna otwartego kąta charakteryzuje się zwykle podstępnym początkiem, wolną progresją i bezbolesnym przebiegiem. Jest zwykle schorzeniem obustronnym, jednak może ją cechować znaczna asymetria. Przebieg JPOK dla pacjenta może być praktycznie bezobjawowy aż do późnych stadiów choroby, kiedy następuje uszkodzenie widzenia centralnego. Rozpoznanie JPOK ustala się na podstawie oceny obrazu tarczy nerwu wzrokowego, warstwy włókien nerwowych siatkówki i wyników pola widzenia. Obraz gonioskopowy Aby postawić rozpoznanie JPOK, należy potwierdzić obecność otwartego kąta przesączania. U każdego pacjenta badanego w kierunku jaskry należy wykonać badanie gonioskopowe (opisane w rozdz. 3); badanie to powinno być okresowo powtarzane u chorych z rozpoznaną jaskrą otwartego kąta celem wykrycia możliwego postępującego zamknięcia kąta przez zmieniającą się z wiekiem soczewkę, szczególnie u pacjentów z nadwzrocznością. Badanie to należy także powtarzać u pacjentów z płytką komorą przednią, stosujących miotyki, po przebytej trabekuloplastyce laserem argonowym lub laserowej irydotomii obwodowej oraz w przypadku podwyższonego c.w. 83
84 Jaskra Obraz tarczy nerwu wzrokowego i ubytki w polu widzenia Mimo że podwyższone c.w. jest ważnym czynnikiem ryzyka jaskry otwartego kąta, główną rolę w rozpoznaniu JPOK odgrywają wygląd tarczy nerwu wzrokowego i ubytki w polu widzenia. W rozdz. 3 zawarte są szczegółowe informacje na temat tarczy nerwu wzrokowego i pola widzenia. U pacjentów z jaskrą niezbędna jest okresowa, dokładna ocena tarczy nerwu wzrokowego i pola widzenia. W celu wykrycia zachodzących w czasie subtelnych zmian pomocne są stereoskopowe zdjęcia lub uzyskane komputerowe obrazy tarczy nerwu wzrokowego lub warstwy włókien nerwowych siatkówki. Ubytki w polu widzenia powinny korelować z obrazem tarczy nerwu wzrokowego. Istotne niezgodności między obrazem zmian w polu widzenia a wyglądem tarczy nerwu wzrokowego są wskazaniem do przeprowadzenia dodatkowych badań, co opisano w rozdz. 3. American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2010. Available at www.aao.org/ppp. Jonas JB, Budde WM, Panda-Jonas S. Ophthalmoscopic evaluation of the optic nerve head. Surv Ophthalmol. 1999;43(4):293 320. Czynniki ryzyka Ciśnienie wewnątrzgałkowe Podwyższone c.w. jest ważnym czynnikiem ryzyka jaskry, jednak obecność tego objawu nie jest wystarczająca do postawienia rozpoznania JPOK. W wyniku szerokich badań populacyjnych ustalono, że średnie c.w. u Europejczyków wynosi 15,5 mm Hg ze standardowym odchyleniem 2,6 oraz że rozkład prawidłowych wartości c.w. różni się między rasami i grupami etnicznymi. To przyczyniło się do stworzenia definicji normalnego c.w. jako dwóch odchyleń standardowych powyżej i poniżej średniego c.w. lub mieszczącego się w granicach 10 21 mm Hg. Tradycyjnie c.w. powyżej 21 mm Hg było określane jako nieprawidłowe, jednak taka definicja ma wiele wad. Wiadomo, że c.w. w ogólnej populacji nie rozkłada się według krzywej Gaussa, ale krzywa biegnie skośnie w kierunku wyższych ciśnień (zob. rozdz. 2, ryc. 2-4). Dlatego, ze statystycznego punktu widzenia, c.w. równe i wyższe niż 22 mm Hg nie musi być uznawane za nieprawidłowe. Co istotniejsze, krzywe dystrybucji c.w. pokrywają się w dużym stopniu w oczach zdrowych i w oczach z jaskrą. Wyniki kilku badań klinicznych wykazały, że aż u 30 50% osób w ogólnej populacji, u których rozpoznano neuropatię jaskrową i/lub ubytki pola widzenia, początkowe c.w. utrzymywało się poniżej 22 mm Hg. W niektórych oczach z jaskrą zwyżki c.w. mogą występować tylko przejściowo, a jedna trzecia pomiarów wskazujących na podwyższone c.w. ma związek z normalnymi fluktuacjami dobowymi c.w. U chorych z jaskrą wartości c.w. mogą wahać się w ciągu doby nawet o 10 mm Hg lub więcej. Większość zdrowych osób wykazuje dobowe wahania c.w. od 2 do 6 mm Hg. Spontaniczne fluktuacje c.w. powodują, że wzory wahania c.w. różnią się między dniami czy oczami. Większość osób zdrowych oraz chorych na jaskrę ma określony typ krzywej dobowej c.w., ze szczytowymi wartościami c.w. często występującymi w czasie snu,
90 Jaskra Rycina 4-1 Niewielki krwotoczek tarczowy (strzałka) u pacjenta z jaskrą normalnego ciśnienia. (Dzięki uprzejmości Wallace L.M. Alward, MD, The University of Iowa) tarczy nerwu częściej występuje u chorych z JNC niż z JPOK wysokiego c.w. Na podstawie wyglądu tarczy nerwu wzrokowego niektórzy badacze podzielili JNC na dwie grupy: grupę o zmianach starczych, miażdżycowych, z płytkim, bladym zagłębieniem w obrębie pierścienia nerwowo-siatkówkowego (głównie u starszych pacjentów z chorobami naczyniowymi) grupę o niedokrwiennych zmianach ogniskowych z głębokim, miejscowym, biegunowym ubytkiem w pierścieniu nerwowo-siatkówkowym. Ubytki w polu widzenia w jaskrze z normalnym ciśnieniem są bardziej ogniskowe, głębsze i położone bliżej punktu fiksacji, zwłaszcza we wczesnym stadium choroby, w porównaniu z ubytkami zwykle stwierdzanymi w JPOK. Nie tak rzadko pojawia się jako wczesne uszkodzenie głęboki, przyśrodkowy mroczek, dochodzący do punktu fiksacji. Jednak te różnice mogą być spowodowane błędem systematycznym z wykrycia (diagnostic bias). Ponadto różnice w wyglądzie tarczy nerwu wzrokowego i różnice ubytków pola widzenia między chorymi z JNC i JPOK z wysokim c.w. nie zostały jednoznacznie potwierdzone. Dlatego nie istnieje charakterystyczna zmiana w wyglądzie tarczy nerwu II czy w badaniu pola widzenia, która różnicuje JNC i JPOK z wysokim c.w. Cartwright MJ, Anderson DR. Correlation of asymmetric damage with asymmetric intraocular pressure in normal-tension glaucoma (low-tension glaucoma). Arch Ophthalmol. 1988;106(7):898 900. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Am J Ophthalmol. 1998;126(4):487 497.
rozdział 4 Jaskra otwartego kąta 97 Rycina 4-2 Zespół pseudozłuszczania. Materiał pseudozłuszczeniowy układający się na przedniej powierzchni soczewki według wzoru wole oko w oku z rozszerzoną źrenicą. (Dzięki uprzejmości Wallace L.M. Alward, MD. Źródło: Iowa Glaucoma Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org]. The University of Iowa) złogi takie są także często spotykane u pacjentów z zespołem rozproszonego barwnika. Źrenica zwykle słabo się rozszerza, prawdopodobnie na skutek nacieczenia przez materiał włókienkowy zrębu tęczówki. Nierzadko stwierdza się drżenie soczewki i tęczówki; jest to spowodowane osłabieniem włókienek obwódki rzęskowej. Dlatego szczególną ostrożność należy zwrócić podczas operacji zaćmy, aby zredukować ryzyko zerwania obwódki rzęskowej, upływu ciała szklistego, przemieszczenia soczewki i innych powikłań śród- i pooperacyjnych (zob. część 11 BCSC Lens and Cataract Soczewka i zaćma). Angiografia fluoresceinowa tęczówki wykazuje nieprawidłowości naczyń tęczówki z przeciekiem barwnika. W badaniu gonioskopowym utkanie beleczkowe jest różnie mocno zapigmentowane. Złogi barwnika są często widoczne ku przodowi od linii Schwalbego jako linia Sampaolesiego. Włókienka obwódki rzęskowej są często słabe i mogą powodować przesunięcie ku przodowi przepony soczewkowo-tęczówkowej, co skutkuje zwężeniem kąta komory przedniej. Podwyższone c.w. związane z zespołem pseudoeksfoliacji jest prawdopodobnie związane z odkładaniem się włókienkowego materiału w obrębie beleczkowania, co powoduje utrudnienie odpływu cieczy wodnistej przez utkanie beleczkowe lub drogę naczyniówkowo-twardówkową. Co więcej, ponieważ elastyna jest ważnym składnikiem blaszki sitowej, zespół pseudozłuszczania może zwiększać wrażliwość nerwu wzrokowego na uszkodzenie. To z kolei, może przyczyniać się do zwiększonego ryzyka powstania i progresji jaskry u tych pacjentów, co wykazało badanie EMGT (zob. Próba kliniczna 4-3 na końcu tego rozdziału). Stan, w którym w przebiegu zespołu pseudozłuszczania dochodzi do wzrostu c.w. i następowego uszkodzenia nerwu wzrokowego lub powstania ubytków pola widzenia, określa się jako jaskra pseudozłuszczeniowa. Zespół rzekomego złuszczania jest
98 Jaskra u wszystkich populacji związany z jaskrą otwartego kąta, ale częstość jego występowania znacznie się różni. W krajach skandynawskich zespół ten odpowiada za przeszło 50% przypadków jaskry otwartego kąta. Prawdopodobieństwo rozwoju jaskry w zespole pseudoeksfoliacji jest bardzo zróżnicowane, może sięgać nawet 40% w ciągu 10 lat. Jaskrę w przebiegu zespołu pseudoeksfoliacji różni od JPOK to, że często występuje jednostronnie i wykazuje większe pigmentowanie struktur kąta przesączania. Ponadto, c.w. jest często wyższe i wykazuje dobowe wahania większe niż w JPOK, a ogólne rokowanie jest gorsze. Trabekuloplastyka laserowa może dać bardzo dobre skutki, ale jej efekt trwa zwykle krócej niż w przypadku JPOK. Usunięcie soczewki nie przynosi poprawy. RycIna 4-3 Materiał pseudozłuszczeniowy układający się na brzegu źrenicznym i przedniej powierzchni soczewki w oku z nierozszerzoną źrenicą. (Dzięki uprzejmości Wallace L.M. Alward, MD. Źródło: Iowa Glaucoma Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org]. The University of Iowa) RycIna 4-4 Obraz gonioskopowy materiału pseudozłuszczeniowego układający się w obrębie kąta komory przedniej. Zaznaczono linię Sampaolesiego. (Dzięki uprzejmości Wallace L.M. Alwarda, MD. Źródło: Iowa Glaucoma Curriculum [curriculum.iowaglaucoma.org]. The University of Iowa)
JASKRA Seria podręczników Basic and Clinical Science Course TM (BCSC) to kompleksowe, a zarazem zwięzłe kompendium wiedzy w zakresie szeroko pojętej okulistyki. Co roku członkowie Amerykańskiej Akademii Okulistyki (American Academy of Ophthalmology AAO) weryfikują zawartość podręczników, wzbogacają je o wiele nowych tekstów, liczne ilustracje i materiały filmowe, zwracając szczególną uwagę na wprowadzanie uaktualnień naukowych, co pozwala okulistom na bieżąco zaznajamiać się z najnowszymi odkryciami dotyczącymi wielu podspecjalności i stosować je w swojej praktyce klinicznej. Seria BCSC powstaje dzięki wysiłkowi i doświadczeniu ponad 90 znakomitych autorów oraz zespołu redakcyjnego AAO. Przed publikacją każdy tom oceniany jest m.in. przez członków Akademickiego Komitetu Doradczego Okulistów Praktyków ds. Nauki (Academy s Practicing Ophthalmologists Advisory Committee for Education). Dodatkowo członkowie Europejskiej Rady Okulistyki (European Board of Ophthalmology) sprawdzają tekst pod względem różnic między amerykańską a europejską praktyką okulistyczną. Niniejsza książka jest autoryzowanym tłumaczeniem publikacji zatytułowanej Basic and Clinical Science Course, Section 10: Glaucoma wydanej przez American Academy of Ophthalmology (San Francisco); 2016 2017. www.edraurban.pl