There are two terms for gaps between teeth, diastema

Przegląd etiologii diastem i trem doświadczenia własne Overview of the etiology of diastemas and tremas personal experiences lek., lek. dent. Małgorzata Peruga Indywidualna Praktyka Lekarska Do określenia przerw między zębami używa się dwóch pojęć: diastema oraz trema. Słowo trema pochodzi od greckiego τρήμα, czyli dziury i tak nazywamy szpary między zębami. Natomiast przestrzeń w linii pośrodkowej to diastema (łac. margo interalveolaris), która występuje w łuku górnym i jest widoczna jako odstęp pomiędzy centralnymi zębami siecznymi. Tego typu nieprawidłowość zalicza się do zaburzeń położenia zębów. Ocenia się, że diastema występuje u około: 98% 6-latków, 49% 11-latków i 7% 12-18-latków [1], czyli dotyczy choć ze słabnącą częstością młodszej i starszej populacji wiekowej. Diastema fizjologiczna (ryc. 1) jest jednym z problemów, z którym zgłaszają się do stomatologa rodzice ze swoimi pociechami, bowiem wpływa na estetykę wyglądu dziecka podczas wymiany zębów. Diastema taka jest spowodowana wyrzynaniem zębów 12 i 22. Nacisk ich koron (a także kłów) na korzenie górnych przyśrodkowych zębów siecznych powoduje dośrodkowe przesunięcie korzeni oraz boczne wychylenie koron zębów 11 i 21 [1]. Obecność diastemy fizjologicznej świadczy o prawidłowym rozwoju wyrostka zębodołowego u dziecka, u którego dopiero po wyrznięciu kłów następuje samoistne zamknięcie tej przestrzeni. Zupełnie innym zagadnieniem jest diastema prawdziwa lub rzekoma. Problem ten dotyka pacjentów niezależnie There are two terms for gaps between teeth, diastema and trema. Derived from the Greek word τρήμα, or aperture, trema is used to refer to all gaps between teeth. Whereas the space in the medial line, referred to as diastema (lat. margo interalveolaris), usually affects the upper arch and reveals itself as a small gap between the central incisors. Both diastemata and tremata are considered as disturbances in tooth position. Their incidence varies according to the child s dental age. The presence of a diastema affects the aesthetic appearance of children during dentition change. It is estimated to occur in 98% of 6-year-olds, 49% of 11-year-olds, and 7% of 12-18-yearolds [1], its occur to younger and elder population. Physiological diastema (Fig. 1) is one of the problems which make parents report to the dentist s with their children, because it affects the aesthetic appearance of a child during tooth exchange. Such a diastema is caused by the eruption of teeth 12 and 22. The pressure of the crown of these teeth (and canines) on the roots of central incisors leads to medial displacement of the roots and lateral tipping of the crowns of teeth 11 and 21 [1]. The presence of a physiological diastema is a sign of normal development of the alveolar process in a child, in whom this space closes spontaneously only after the eruption of canines. Słowa kluczowe: diastema, trema, hipodoncja, mezjodens, parafunkcje, rekonturing zębów Keywords: diastema, hypodontia, mesiodens, composite restoration, teeth recontouring Streszczenie: Diastem a jest wprawdzie elementem prawidłowego rozwoju podczas wymiany zębowej, ale w niektórych przypadkach może być skutkiem patologii. Zalicza się do nich wiele czynników, takich jak: parafunkcje, zaburzenia równowagi mięśni, przeszkody fi zyczne, wady zgryzu oraz różne anomalie dentystyczne, co opisano w artykule. Przedstawiono również metody skutecznego leczenia diastem i trem, ze szczególnym naciskiem na rozpoznanie i wyeliminowanie ich etiologii oraz kompleksową diagnozę ortodontyczną. Summary: Although diastema is a part of normal development during tooth exchange, in some cases it can be a result of pathologies. These may include many factors such as parafunctions, muscle imbalances, physical obstacles, malocclusions, and various dental anomalies, as described in the article. Effective treatment methods of both diastemata and tremata were also presented, with a particular stress on identifying and eliminating their etiologies, and on comprehensive orthodontic diagnosis. 7

ORTODONCJA W PRAKTYCE 4/2017 1 ryc. archiwum autorki Ryc. 1. Diastema fizjologiczna towarzysząca wymianie zębów siecznych Fig. 1. Physiological diastema accompanying the exchange of incisors od przynależności do grupy wiekowej i nie podlega samoregulacji. Powodami pojawienia się szpary w linii środkowej są zarówno predyspozycje genetyczne czy rasowe, jak i: niski przyczep wędzidełka wargi górnej, zaburzenie równowagi między mięśniem okrężnym ust i mięśniami języka, obecność zębów dodatkowych, szkodliwe nawyki czy też leczenie ortodontyczne aparatami do szybkiej ekspansji podniebienia [2]. Kiedy mamy do czynienia z diastemą prawdziwą, należy wykonać plastykę wędzidełka wargi górnej, nie wcześniej jednak niż przed pojawieniem się stałych kłów [3]. W takim przypadku, poza plastyką, powinno się wyciąć również pasek zgrubiałej tkanki włóknistej. Etiologia diastemy prawdziwej nie jest do końca wyjaśniona. Część naukowców uważa, że przyczyną szpary jest przerośnięte wędzidełko, inni natomiast uważają, że to szpara między zębami powoduje, że wędz idełko przerasta [4-6]. Diastema rzekoma, której tłem jest najczęściej hipo- lub hiperodoncja, wymaga przede wszystkim wczesnej diagnostyki, a więc czujności specjalistów różnych dziedzin. Diastema bowiem to nie tylko problem estetyki; jej o becność wpływa również bezpośrednio na wymowę i brzmienie niektórych głosek. Główna odpowiedzialność diagnostyczna spoczywa zatem na pediatrach i pedodontach, którym jednak trzeba uświadomić, jak ważną pełnią funkcję. Jeżeli postawią właściwie rozpoznanie, mogą znacznie przyspieszyć moment rozpoczęcia leczenia ortodontycznego [7], więc to na lekarzach korygujących wady zgryzu spoczywa obowiązek rzetelnego przekazania wiedzy lekarzom wyspecjalizowanym w innych dziedzinach. Postępowanie ortodontyczne wymaga naturalnie wyeliminowania przyczyny zależnej od pacjenta, a więc np. nawyków. Następnie na podstawie radiogramów trzeba zakończyć diagnozę, ostatecznie ustalić etiologię i zapropo- True and false diastemata are an entirely different problem, which affects patients regardless of their age group and does not self-regulate. The causes of a gap manifesting in the median line include genetic and racial predispositions as well as low attachment of the upper lip frenulum, imbalance between the musculus orbicularis oris and the muscles of the tongue, presence of accessory teeth, harmful habits, and even orthodontic treatment with rapid palatal expansion appliances [2]. When dealing with a case of a true diastema, upper lip frenoplasty should be performed at an early stage of tooth eruption [3]. In such a case, lip vestibuloplasty should also involve excising a strip of thickened fibrous tissue. The formation of the true diastema has not been fully explained. Some scientists believe the hypertrophic frenulum to be the cause of the gap, while others claim that it is the interdental gap which leads to frenulum hypertrophy [4-6]. False diastema, whose background usually includes hypoor hyperdontia, above all else requires early diagnosis, and thus vigilance of specialists in various fields. Diastemata are not only an aesthetic issue, as their presence directly affects the pronunciation and tone of some sounds of speech as well. Therefore, the primary responsibility for the diagnosis lies with pediatricians and pedodontists, who nevertheless need to be made aware of the importance of their role. Since by posting a correct diagnosis they may significantly speed up the beginning of orthodontic treatment [7], the physicians performing the correction of malocclusions are obligated to share their knowledge with physicians specializing in other fields. Naturally, orthodontic treatment requires the elimination of patient-related causes such as habits. It is then necessary to complete the diagnosis based on radiological images, fully determine the etiology, and suggest correc- 8

2 Ryc. 2. Pacjent M.D. Diastema fizjologiczna; uwagę zwraca nieco za nisko położony przyczep wędzidełka wargi górnej, czemu jednak nie towarzyszy pull-syndrom Fig. 2. Patient M.D. Physiological diastema; the slightly too low attachment of upper lip frenulum is noticeable but not accompanied by the pull-syndrome nować korektę: albo za pomocą aparatu ortodontycznego, albo poprzez zmianę kształtu zębów licówkami kompozytowymi czy porcelanowymi. Ponieważ wachlarz możliwości korygowania diastemy stale się powiększa, mając na uwadze dobro pacjenta, trzeba bezustannie analizować ograniczenia, które mają wszystkie metody, i stosować rozwiązanie najlepsze: leczenie interdyscyplinarne. Opis przypadków Nieprawidłowy przyczep wędzidełka Nisko przyczepione i grube wędzidełko wargi górnej powoduje diastemę prawdziwą. Ten rodzaj wady najczęściej ma podłoże genetyczne. Najpowszechniej występuje u rasy czarnej. Jak już wspomniałam, uważa się, że diastemę o szerokości powyżej 2 mm, utrzymującą się po wyrznięciu wszys tkich zębów stałych w odcinku przednim, należy korygować chirurgicznie. W tym celu stosuje się zabiegi, takie jak: frenulotomia, frenulectomia czy frenuloplastyka. Najczęściej jest to frenulotomia, która przeprowadzana jest głównie w przypadkach cienkiego wędzidełka i jako zabieg oszczędzający może być wykonana u małych dzieci. Jeżeli jednak mamy do czynienia z niskim i ze sprężystym wędzidełkiem, a takie jest w przypadku diastemy prawdziwej, należy wykonać wycięcie, czyli frenulectomię. Frenuloplastykę, czyli plastykę wędzidełka, stosuje się przy szerokich, bogatych we włókna tkanki łącznej wędzidełkach. Zabieg ten wykonuje się dopiero po zakończeniu wzrostu wyrostka zębodołowego. Dlatego też, gdy zgłosił się do mnie 8-letni pacjent (M.D.) w celu plastyki wędzidełka (ryc. 2) zleconego przez lekarza dentystę, zabieg odroczyłam. Rodzicom wyjaśniłam, że powodami mojej decyzji są młody wiek pacjenta oraz mniejsza niż 2 milimetry szerokość diastemy, przy czym zaleciłam kontrolę po wyrznięciu górnych kłów stałych. tion either with an orthodontic appliance or by changing the shapes of the teeth with composite or ceramic veneers. Since the range of options for correcting diastemata is growing steadily, it is necessary to constantly analyze the limitations of all methods with regard to the good of the patient and to implement the best solution, i.e., interdisciplinary treatment. Case reports Abnormal frenulum attachment Low attached and thick upper lip frenulum leads to true diastema. This type of defect usually has genetic origins. It is most frequent among the black people. As mentioned above, it is believed that a diastema wider than 2 mm which persists after the eruption of all permanent teeth in the anterior segment should be surgically corrected. It is achieved through such procedures as frenulotomy, frenulectomy, and frenuloplasty. Frenulotomy, the most frequent one, is usually implemented in the cases where the frenulum is narrow and, being a conserving treatment, can be performed in young children. If the frenulum is low and elastic, however, which is the case of true diastema, its excision, or frenulectomy, needs to be carried out. Frenuloplasty, or plastic surgery of the frenulum, is used in the cases of thick frenula, rich in connective tissue fibers. This procedure is only performed after the growth of the alveolar process is completed. For this reason, when an 8-year-old patient (M.D.) was referred to me for frenuloplasty (Fig. 2) by his dentist, I delayed the treatment. I explained to the parents that I based my decision on the young age of the patient and the fact that the diastema did not exceed 2 mm in width. I also recommended a follow-up visit after the eruption of upper canines. 9

ORTODONCJA W PRAKTYCE 4/2017 3 4 5 Ryc. 3. Pacjent J.J. Pantomogram przed ekstrakcją zębów dodatkowych Ryc. 4. Pacjent J.J. Zdjęcie wewnątrzustne: pasywne połączenie zębów łukiem aparatu ortodontycznego Ryc. 5. Pacjent J.J. Usunięte zęby dodatkowe. Widać niezakończony proces formowania korzeni Fig. 3. Patient J.J. Panoramic X-ray before the extraction of ancillary teeth Fig. 4. Patient J.J. Intraoral picture showing teeth passively bound by the archwire of the appliance Fig. 5. Patient J.J. Extracted ancillary teeth showing incomplete tooth formation process 10

Mezjodens Zęby dodatkowe, w zależności od kierunku wzrostu, mogą powodować nieprawidłowy rozwój wyrostka zębodołowego. Często wzrost zęba dodatkowego działa jak klin, rozsuwając zęby sąsiednie. Przykładem może być przypadek dziesięcioletniego chłopca J.J., u którego stwierdziłam obecność diastemy o wielkości 8,5 mm. Na pantomogramie (ryc. 3) zdiagnozowałam dwa zęby dodatkowe w linii pośrodkowej. Napierający, lewy ząb dodatkowy był ustawiony równolegle do linii szwu podniebiennego i wyrastał w stronę korzeni zębów 11 i 21. Podjęłam decyzję o usunięciu obu mezjodensów, ze względu na ich bliskie sąsiedztwo z zębami stałymi. Przed zabiegiem założyłam aparat z pasywnym łukiem stalowym (ryc. 4). Miał on w tym przypadku działać jak szyna, bowiem ubytek kostny, powstały po ekstrakcji długich, 16-milimetrowych zębów dodatkowych, kształtem i objętością przypominających zęby przedtrzonowe (ryc. 5), mógł doprowadzić do rozchwiania zębów 11 i 21. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym, nacięto ślu zówkę na podniebieniu, a po odwarstwieniu płata pełnej grubości i po zniesieniu fragmentu blaszki kortykalnej podniebiennej zęby dodatkowe usunięto. Ranę zaopatrzono szwami i przepisano pacjentowi antybiotyk w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia. Dalsze leczenie ortodontyczne będę prowadzić po wygojeniu kości, czyli po 8-12 tygodniach od zabiegu. Gdyby jednak nastąpiło rozchwianie zębów siecznych po ekstrakcji mezjodensów, to należałoby zastosować szynę periodontologiczną oraz założyć materiał kościozastępczy w celu przyspieszenia gojenia wyrostka. Materiał ten stosuje się wówczas, gdy nie ma blaszki kostnej między mezjodensem a korzeniem zęba prawidłowego [8]. W tym miejscu trzeba podkreślić, że w każdym przypadku ekstrakcji dodatkowych zębów zatrzymanych istnieje ryzyko obumarcia zębów sąsiednich, dlatego wymagana jest kontrola żywotności tych ostatnich do pół roku po zabiegu. Optymalny moment ekstrakcji mezjodensów należy wybierać na podstawie oceny obrazowań RTG lub CBCT. Nadmierne odwlekanie zabiegu sprzyja wzrostowi zębów dodatkowych, co utrudnia ich późniejsze usuwanie. Z drugiej strony bardzo istotne jest, by nie wykonać zabiegu za wcześnie. Należy zaczekać, aż zęby prawidłowe będą miały ukształtowany korzeń powyżej połowy długości. Dzięki temu w przypadku ewentualnego powikłania, jakim jest zahamowanie wzrostu korzenia, ząb zachowa swoją stabilność w wyrostku zębodołowym. Hipodoncja Hipodoncja jest to wrodzony brak jednego zęba lub kilku zębów. Występuje zarówno w uzębieniu mlecznym, jak i stałym. Prawdopodobieństwo braku zawiązka zwiększa się, gdy w rodzinie dziecka już takie zaburzenia miały miejsce. Najczęściej brakuje zawiązków zębów 35 i 45, 12 i 22, a częstość występowania wady zależy od populacji [9]. Mesiodens Depending on the direction of growth, accessory teeth may result in abnormal development of the alveolar process. The growth of an accessory tooth often acts as a wedge separating adjacent teeth. It can be illustrated with the case of a 10-year-old boy (J.J.), in which case I diagnosed a diastema of 8.5 mm. Following a panoramic X-ray (Fig. 3), the presence of two accessory teeth in the medial line was revealed. The advancing left accessory tooth was located parallel to the palatal suture line and grew towards the roots of tooth 11 and 21. I decided to extract both mesiodens due to their close proximity to permanent teeth. Before the extraction the patient received a fixed appliance with a passive steel arch (Fig. 4). It was intended play the role of a rail in this case, since the bone loss after the extraction of 16 mm-long accessory teeth of the shape and volume of premolars (Fig. 5) could lead to the loosening of teeth 11 and 12. The surgery was performed under local anesthesia. An incision was made in the mucous membrane of the palate and, following the detachment of a full-thickness flap and removal of a cortical plate fragment, the accessory teeth were extracted. The wound was sutured and the patient was prescribed an antibiotic in order to decrease the risk of infection. I am going to proceed with further orthodontic treatment after the bone has healed, i.e., 8-12 weeks from surgery. However, should there be a loosening of the incisors after the extraction of mesiodentes, it would be necessary to implement a periodontological rail and use bone graft substitute to accelerate the healing of the process. This kind of material is used when there is no cortical plaque between the mesiodens and the root of a normal tooth [8]. It should be stressed at this point that every case of the extraction of impacted accessory teeth carries the risk of mortality of the adjacent teeth, therefore the vitality of the former needs to be followed up for up to six months after the extraction. The optimal time for the mesiodens extraction should be selected based on the evaluation of RTG or CBCT imaging. Delaying the procedure for too long promotes the growth of accessory teeth, making them more difficult to extract. On the other hand, it is crucial that the procedure should not be performed too early. One should wait until the normal teeth have their roots formed above half of its length. This means that in the possible case of complication in the form of arrested root growth the tooth will remain stable in the alveolar process. Hypodontia Hypodontia is a congenital lack of teeth, which may occur both in milk and permanent teeth. The probability of the lack of a tooth germ increases with a positive family history of such disturbances. The germs of teeth 35, 45, 12, and 22 are the most often missing ones, while the frequency of this defect depends on the population [9]. 11

ORTODONCJA W PRAKTYCE 4/2017 6 7 8 Ryc. 6. Pacjentka K.S. Pantomogram potwierdzający brak zawiązka zęba 22 Ryc. 7. Pacjentka K.S. Fotografia wewnątrzustna obrazująca diastemę rzekomą Ryc. 8. Pacjentka K.S. Symulacja ustawienia i rekonturingu zębów Fig. 6. Patient K.S. Panoramic X-ray confirming the lack of the germ of tooth 22 Fig. 7. Patient K.S. Intraoral picture illustrating false diastema Fig. 8. Patient K.S. Simulation of alignment and recontouring of teeth 12

Do mojego gabinetu zgłosiła się 29-letnia pacjentka K.S. ze zrudymentowanym zębem 12 i z brakiem zawiązka zęba 22 (ryc. 6, 7). Brak ten spowodował przesunięcie dystalne zęba 21, mezjalne zęba 23 oraz rotację zęba 24; pacjentka uskarżała się na szpecącą diastemę. Zaproponowałam dwa warianty wyrównania symetrii łuku. Pierwszym była ekstrakcja zęba 12, drugim było uzupełnienie braku zęba 22. Zaznaczył am, że w przypadku ekstrakcji możemy nasilić problem szparowatości z powodu nadmiaru miejsca. Dlatego po analizie potencjalnych węzłów urazowych i czasu trwania leczenia zdecydowałam się na odtworzenie miejsca na ząb 22. Zaproponowałam pacjentce leczenie interdyscyplinarne, czyli zamknięcie diastemy (mezjalizację zęba 21), dystalizację zębów lewego górnego kwadrantu, a w późniejszym etapie odbudowę protetyczną lub implantoprotetyczną zęba 22. W tym celu zaplanowałam ekstrakcję zęba 28, by nie blokował dystalizacji zębów w lewym kwadrancie. Przygotowanie pacjentki do terapii ortodontycznej wymagało również ponownego leczenia endodontycznego zęba 36, którego kanały korzeniowe nie zostały prawidłowo wypełnione i w obrazie radiologicznym widać zmiany okołowierzchołkowe (ryc. 6). W planie leczenia uwzględniłam także możliwość poszerzenia mezjalno-dystalnego wymiaru zęba 12, co jest postępowaniem rutynowym, gdy zaznacza się duża dysproporcja między szerokością zębów 11 i 21 a 12 i 22. Ostatecznie plan zakłada również założenie licówek na zęby 11 i 21 oraz wykonanie plastyki wędzidełka wargi górnej. Na symulacji (ryc. 8) można zauważyć, że poprawi to estetykę łuku, nadając mu bardziej kobiecy kształt. Dysproporcja wielkości zębów górnych i dolnych Diastemie mogą też towarzyszyć tremy. Dlatego ważne jest, by lekarz zwrócił uwagę również na dolny łuk zębowy. Jeżeli zęby w łuku przeciwstawnym mają punkty styczne i tworzą łuk ciągły, a relacja kłów i zębów trzonowych jest prawidłowa oraz zachowane są triady w odcinkach bocznych, należy rozpoznać dysproporcje materiału zębowego w odcinku przednim obu łuków zębowych. Na ten problem zwrócił uwagę w 1958 roku Bolton i zaproponował nowe narzędzie ortodontyczne: swój autorski wskaźnik przedni i całkowity [10]. Wskaźnik przedni Boltona AR (ang. anterior ratio) jest to stosunek sumy szerokości mezjalno-dystalnej sześciu przednich zębów żuchwy do sumy szerokości mezjalno-dystalnej sześciu przednich zębów szczęki pomnożony przez 100 (ryc. 9), który prawidłowo powinien wynosić 77,2% ± 0,22. W przypadku mojej kolejnej, 21-letniej pacjentki A.G. wskaźnik ten przyjął wartość 80,2%, co oznacza, że zamknięcie diastemy i trem w szczęce aparatem ortodontycznym było niemożliwe. Niedobór szerokości mezjalno-dystalnej uzębienia szczęki w odcinku przednim był na tyle duży, że ratowała go jedynie korekta kształtu zębów. Powiększyłam zatem wymiar mezjalno-dystalny zębów 12, 11, 21 i 22, zachowując regułę złotej proporcji (ryc. 10). W stomatologii oznacza to, że w projekcji en face boczny ząb sieczny stanowi 62% sze- Patient K.S., a woman aged 29, reported to my office with a rudimented tooth 12 and missing germ of tooth 22 (Figs 6-7). This lack led to the distal displacement of tooth 21, mesial displacement of tooth 23, and rotation of tooth 24. The patient complained of a disfiguring diastema. I suggested two options to align the symmetry of the arch. One was the extraction of tooth 12, the other the replacement of the missing tooth 22. I pointed out that if we chose extraction we might exacerbate the gap problem due to the excess space. For this reason, after the analysis of potential traumatic nodes and the duration of the treatment, we decided to restore space for tooth 22. I offered to the patient interdisciplinary treatment involving the closure of the diastema (mesialization of tooth 21), distalization of the teeth in the upper left quadrant, followed by a prosthetic or implant prosthetic restoration of tooth 22 at a later stage. With this in mind, I scheduled an extraction of tooth 28 so that it should not block the distalization of the left quadrant teeth. Preparing the patient for orthodontic treatment also required the endodontic retreatment of tooth 36, whose root channels had not been correctly filled, so that radiological imaging showed periapical changes (Fig. 6). I also included the possibility of increasing the mesio-distal dimension of tooth 12 in the treatment plan, which is a routine treatment whenever there is a large discrepancy between the width of upper central and lateral incisors. The final plan also involves fitting veneers to teeth 11 and 21 as well as upper lip frenuloplasty. As shown in the simulation (Fig. 8), it should improve the aesthetic appearance of the arch by giving it a more feminine shape. Size discrepancy between upper and lower teeth A diastema can also be accompanied by tremas. It is important, therefore, that dentists should pay attention to the lower dental arch. If teeth in the opposite dental arch have tangential points and form a continuous arch, the relation of canines to molars is normal, and there are normal occlusion triads in lateral segments, the ratio of the width of upper to lower teeth should be used. These discrepancies were first pointed out by Bolton (in 1958), who proposed the anterior and overall ratios as a new orthodontic tool [10]. The Bolton anterior ratio (AR) is the ratio between the sum of the mesio-distal width of the front six mandibular teeth and to the sum of the mesio-distal width of the front six maxillary teeth multiplied by 100 (Fig. 9). It should normally equal 77.2% ± 0.22. In the case of my next patient (A.G.), a female aged 21, this ratio equaled 80.2%, which meant that the closure of the maxillary diastema and tremata with an orthodontic appliance was not possible. The mesio-distal width deficit of the maxillary dentition in the anterior segment was so large that it could only be saved by correcting the shape of the teeth. I therefore increased the mesio-distal dimension of teeth 12, 11, 21 and 22, following the golden ratio (Fig. 10). The golden ratio in dentistry means that in the en face projec- 13

ORTODONCJA W PRAKTYCE 4/2017 9 10a 10b Ryc. 9. Metoda pomiaru wskaźnika przedniego według Boltona Ryc. 10. Pacjentka A.G. Kształt zębów przednich: a) przed odbudową, b) po odbudowie materiałem kompozytowym, techniką bezpośrednią Fig. 9. The method of measuring the Bolton anterior ratio Fig. 10. Patient A.G. Shape of anterior teeth: a) before reconstruction, b) after the reconstruction with direct method using composite material rokości przyśrodkowego zęba siecznego, a mezjalna część kła 62% szerokości bocznego zęba siecznego [11]. Wady zgryzu Pacjentka S.W. w wieku 30 lat pojawiła się w mojej praktyce, uskarżając się na szparę między zębami. Tym razem wynikało to zaburzenia okluzji. Odwrotny nagryz zębów 21 i 22 spowodował rozsunię cie przyśrodkowych zębów siecznych (ryc. 11). Diastemę zamknęłam całkowicie za pomocą stałego aparatu cienkołukowego, którym wyprowadzition the lateral incisor makes up 62% of the central incisor width, and the mesial part of the canine makes up 62% of the lateral incisor width [11]. Malocclusion The patient (S.W.), a woman aged 30, reported to my office complaining of a gap between her teeth. In her case it was due to disturbed occlusion. The underbite of teeth 21 and 22 led to the separation of central incisors (Fig. 11). I achieved complete closure of this diastema with a fixed thin- 14

11 12 Ryc. 11. Pacjentka S.W. Diastema spowodowana zgryzem krzyżowym częściowym przednim Ryc. 12. Pacjentka S.W. Projekcja wewnątrzustna en face po zamknięciu diastemy; uwagę zwraca poprawa położenia brzegu dziąsłowego nad zębami 32 i 42, po wyeliminowaniu zgryzu urazowego Fig. 11. Patient S.W. Diastema caused by partial anterior cross-bite Fig. 12. Patient S.W. Intraoral en face projection after the closure of the diastema. Notably improved gum contour above teeth 32 and 42 after the traumatic occlusion was eliminated łam boczne zęby sieczne ze zgryzu krzyżowego. Na ryc. 12 widać stan obecny przedniego odcinka łuku górnego po roku leczenia aparatem stałym. Nieprawidłowy kształt zębów siecznych Kolejny, 15-letni pacjent K.L. z rozszczepem lewostronnym wargi, wyrostka i podniebienia zgłosił się do mnie z widoczną diastemą spowodowaną nieprawidłowym kształtem zęba 21 (ryc. 13a). Deformacja polegała za zwężeniu korony zęba w odcinku mezjalnym, odpowiadającym III klasie ubytwire appliance, which allowed me to lead the patient s lateral incisors out of the crossbite. Fig. 12 shows the current state of the anterior segment of the upper dental arch, after a year of treatment with the fixed appliance. Abnormal shape of incisors A 15 years-old patient (K.L.) with left-sided cleft lip, alveolar process, and palate, with a visible diastema caused by abnormal shape of tooth 21 (Fig. 13a). The deformation consisted of mesial narrowing of the tooth crown match- 15

ORTODONCJA W PRAKTYCE 4/2017 13a 13b Ryc. 13. Pacjent K.L. Stan diastemy: a) przed obudową, b) po odbudowie zęba 21 Fig. 13. Patient K.L. State of the diastema: a) before restoration, b) after the restoration of tooth 21 ku wg Blacka oraz na niedorozwoju szkliwa i zębiny w odcinku dystalnym korony, odpowiadającym IV klasie ubytku wg Blacka. Ząb odbudowano techniką bezpośrednią złożonym materiałem światłoutwardzalnym, metodą warstwową, tak by uzyskać doskonałe efekty estetyczne (ryc. 13b). Parafunkcje 1. Wciąganie wargi dolnej pod górny łuk zębowy Wieloletnie, nerwicowe wciąganie wargi dolnej pod łuk zębowy górny spowodowało w następnym przypadku wychylenie zębów siecznych oraz rozsunięcie się zębów, przyczyniając się do pojawienia się szpar, w tym diastemy. W tego typu przypadkach niestety często dochodzi też do cofnięcia się żuchwy. Nerwice trzeba konsultować z psychologiem lub psychoterapeutą w celu eliminacji przyczyn, ponieważ nawet wyleczenie ortodontyczne pacjenta może nie dać efektów trwałych, ze względu na możliwy nawrót nawyków. Pacjentka N.N. nie wyraziła zgody na fotografię zewnątrzi wewnątrzustną. Wykonałam więc wyciski i fotografie modeli gipsowych (ryc. 14a-b). Pacjentkę skierowałam do psychologa w celu eliminacji problemów emocjonalnych, a ponadto uświadomiłam jej znaczenie nawyku i zaleciłam jego kontrolowanie. Niestety pacjentka nie zgłosiła się ponownie na wizytę, co jednak nie osłabia rangi problemu, a przeci wnie podnosi ją, bo pokazuje możliwe trudności współpracy z takim pacjentem. 2. Dens corpus alienum (kontakt zęba z ciałem obcym) Przykładem parafunkcji ząb ciało obce może być wtłaczanie kolczyka umieszczonego w jamie ustnej między zęby własne. Przekłuwanie ciała ewoluowało z zachowania, które kiedyś uważano za ekstremalne, do postawy akceptowanej przez ogół społeczeństwa. Obecnie piercing, nazywany tak z angielska, jest na tyle powszechny, że uważa się go za normalny. Do motywacji do przekłuwania najczęściej zalicza się: aspekt seksualności, mody, chęci ing Black s Class III, and of distal deficiency of enamel and dentin matching Black s Class IV. A direct restoration of the tooth was performed using layered light-cured composite in order to obtain an excellent aesthetic result (Fig. 13b). Parafunctions 1. Dysfunction due to pulling lower lip under upper dental arch Many years of neurotic pulling of the lower lip under the upper dental arch resulted in anterior tipping of the incisors and separation of teeth, leading to the emergence of gaps, including a diastema. Defects of this type also frequently involve retraction of the mandible. Neuroses require a consultation by a psychologist or psychotherapist in order to eliminate such behaviors, since even correct orthodontic treatment of the patient may not yield permanent effects due to the possible relapse of the habits. The patient (N.N.) did not consent to an intraoral image being taken, so I made imprints and photographed gypsum models (Fig. 14a-b). I referred the patient to a psychologist to exclude emotional problems; I also made her aware of the significance of her habit and recommended controlling it. Unfortunately, the patient never reported again; this, however, not only does not undermine the seriousness of the problem but highlights it by showing possible difficulties in working with such patients. 2. Dens corpus alienum (contact between a tooth and foreign matter). 2. The dens corpus alienum (contact tooth foreign body) Parafunction can be illustrated by pressing a piercing ring in the oral cavity between one s teeth. Body piercing evolved from a behavior once considered as extreme to an attitude accepted by the general population. Piercing has now become so widespread that it is considered as normal. Motivations for piercing usually include the aspects of sexuality, fashion, will 16

14a 14b Ryc. 14. Pacjentka N.N. Zdjęcia modeli: a) widoczna diastema i dystoinklinacja zębów 11 i 21, b) wychylenie zębów siecznych i duży nagryz poziomy spowodowane parafunkcją Fig. 14. Patient N.N. Pictures of models: a) with visible diastema and distoinclination of teeth 11 and 21; b) protrusion of incisors and large overjet due to parafunction 17

ORTODONCJA W PRAKTYCE 4/2017 15 16 Ryc. 15. Pacjent M.W. Wychylenie zębów siecznych spowodowane nawykiem wpychania kolczyka pomiędzy zęby 31 i 41; uwagę zwracają obfi te złogi nazębne Ryc. 16. Pacjent M.W. Radiogram przylegający odcinka 42-32; widoczny poziomy ubytek kości między zębami 31 i 41 Fig. 15. Patient M.W. Protrusion of incisors caused by habitual pressing of tongue ring between teeth 31 and 41; notable copious plaque deposits Fig. 16. Patient M.W. Contact X-ray of the 42-32 segment; visible horizontal loss of bone between teeth 31 and 41 18

17 Ryc. 17. Pacjent M.W. Ślad po przekłuciu języka (zaznaczony strzałką) Fig. 17. Patient M.W. Tongue piercing scar (indicated by an arrow) zwrócenia na siebie uwagi, ale również samookaleczenia. Przekłuwanie ciała nie jest dla organizmu obojętne. U prawie 50% osób, któ re poddały się temu zabiegowi, stwierdzono: zakażenie, krwawienie, bolesność bądź nieprawidłowe bliznowacenie [12, 13]. Nie bez znaczenia jest również potencjalna alergia na metale, dlatego dobór biżuterii, podobnie jak dostosowanie wielkości i kształtu kolczyka do miejsca, w którym się znajdzie, powinny być bardzo starannie przemyślane. Kolejny, 29-letni pacjent M.W. w wieku 26 lat przekłuł sobie język i nosił kolczyk z kulistymi zakończeniami. Wyrobił sobie nawyk wpychania metalowej kulki między zęby 31 i 41 (ryc. 15). W badaniu wewnątrzustnym widać protruzję zębów 41 i 31 oraz kamień nazębny. Duży poziomy ubytek części zębodołowej w linii pośrodkowej dolnego łuku zębowego potwierdza RTG zębowe (ryc. 16). Zaleciłam pacjentowi: wyjęcie kolczyka (ryc. 17), poprawę higieny i usunięcie kamienia nazębnego. Zaproponowałam, rzecz jasna, leczenie skojarzone. W tym przypadku to attract attention, but also self-mutilation. Still, body piercing is not neutral to the organism. Almost 50% of persons who subjected themselves to it showed infections, bleeding, pain, and abnormal scarring [12, 13]. The potential allergy to metals is also important, meaning that the choice of jewelry, as well as tailoring the size and shape of the piercing ring to its intended location should be very carefully considered. My next patient, 29-years-old M.W., had his tongue pierced when he was 26 and wore a barbell tongue ring with ball endings. He also formed a habit of pushing its metal ball between teeth 41 and 31 (Fig. 15). Intraoral examination revealed protrusive inclination of teeth 41 and 31, and calculus. RTG confirm large lateral atrophy of the alveolar process in the middle line of the lower arch (Fig. 16). I recommended the patient to remove the ring (Fig. 17), improve his hygiene and have the calculus removed. As a matter of fact, I recommended combined treatment as well. In this case, orthodontic treatment would 19

ORTODONCJA W PRAKTYCE 4/2017 leczenie ortodontyczne polegałoby na zamknięciu tremy oraz na przechyleniu wychylonych zębów siecznych. Po ustabilizowaniu efektów terapii należałoby zlikwidować czarny, nieestetyczny trójkąt spowodowany ubytkiem kości. Dlatego w tym przypadku sugerowałam wykonanie zabiegu perio-chirurgicznego polegającego na wypełnieniu ubytku kostnego, przykryciu cementu korzeniowego i plastyce girlandy dziąsłowej, na co pacjent nie wyraził zgody. Aparat Hyrax Aparat Hyrax należy do szerokiej grupy aparatów stosowanych w celu szybkiej ekspansji szczęki (rapid palatal expansion, RPE). Poprzez wmontowaną śrubę i jej aktywację aparat oddziałuje, w zależności od wieku pacjenta, na dwa sposoby. U osób dorosłych głównie wychyla zęby. U pacjentów rosnących wpływa bezpośrednio na szwy kostne. Niezależnie jednak od działania ortodontycznego bądź ortopedycznego skutkiem jest zawsze powstanie szpary między przyśrodkowymi zębami siecznymi. Jest to efekt pożądany, zatem ważna jest współpraca z p acjentem, a konkretnie: uświadomienie mu następstw aktywacji aparatu, by powstająca diastema nie wywołała u niego zdziwienia i zaniepokojenia. Jest to szalenie istotne, gdyż nieświadomy pacjent, szukając pomocy u stomatologa ogólnego, który nie ma doświadczenia ortodontycznego, może uzyskać nieprawidłową informację na temat mechanizmu działania aparatu do szybkiej ekspansji szczęki. Dyskusja Jak pokazują przedstawione przypadki, zrozumienie etiologii diastem w powiązaniu ze stopniem rozwoju pacjenta pozwala uniknąć niechcianych konsekwencji. Nie wszystkie bowiem diastemy leczy się tak samo. Przed zaplanowaniem leczenia klinicysta powinien wyeliminować przyczynę oraz ocenić różne możliwe techniki zamknięcia szpary. Od tego b owiem będą zależeć skuteczność leczenia i trwałość jego wyników. Dokładna diagnoza wymaga wywiadu, badania klinicznego i diagnostyki radiologicznej. Bardzo ważny jest wiek pacjenta. W 9.-11. roku życia występuje diastema fizjologiczna, którą potocznie nazywamy fazą brzydkiego kaczątka. Ostatecznie zamyka się ona podczas dalszego rozwoju szczęki i wyrzynania się kłów oraz zębów przedtrzonowych. Działania ortodontyczno-chirurgiczne na wędzidełko w okresie brzydkiego kaczątka są wręcz niepożądane, bowiem mogą spowodować przesunięcie linii środka łuku górnego, co może być niezmiernie trudne do skorygowania w poźniejszym wieku pacjenta, gdy obecne są wszystkie zęby. Diastema utrzymująca się po wymianie uzębienia wymaga poszerzenia diagnostyki, by wykluczyć patologiczne przyczyny, takie jak: zęby dodatkowe, nieprawidłowy przyczep wędzidełka wargi górnej lub torbiele (na przykład torbiel ot woru przysiecznego). Jeżeli chodzi o wędzidełko wargi górnej, to w 1974 roku Placek sklasyfikował 4 rodzaje jego przyczepów [14]. W podziale tym wyróżniamy: 1) przyinvolve the closure of the trema and retrusion of protruded incisors. Once the treatment effects are stabilized, the unseemly black triangle resulting from the loss of bone would be removed. For this reason, I suggested performing a perio-surgical procedure in this patient, involving filling the bone defect, covering the root cement and restoring the gingival garland; however, the patient did not consent to it. Hyrax-type appliance Hyrax-type appliances belong to a wide group of fixed thick-wire appliance used for rapid maxillary expansion (rapid palatal expansion, RPE). By constant activation of its expansion screw, a Hyrax appliance is made to work in two ways, depending on the age of the patient. In patients whose growth period has completed, it protrudes teeth along with their roots. In growing patients it acts directly on bone sutures. Irrespective of its orthodontic or orthopedic effect, however, it always results in forming a gap between central incisors. As this effect is desired, however, it stresses the importance of collaborating with the patient, namely, making them aware of the consequences of activating the appliance, lest they be puzzled and upset by the appearance of a diastema. This is crucial because a patient unaware of it, seeking aid from a general dentist without background in orthodontics, may obtain incorrect information regarding the working principle of a rapid maxillary expansion appliance. Discussion As shown by the cases presented above, the understanding of the etiology of diastemata in combination with the patient s developmental stage makes it possible to avoid adverse results, since not all diastemas are treated in the same way. Before implementing any treatment plans, a clinician should evaluate various techniques of gap closure, which will determine the effectiveness of treatment and durability of its results. A thorough diagnosis should be made based on the patient s history and clinical examination, including radiological tests. It is essential to pay attention to the patient s age. The physiological diastema present at the age of 9-11 years is commonly referred to as the ugly duckling stage. This diastema finally closes during subsequent development of the maxilla and the eruption of canines and premolars. Acting orthodontically and surgically on the frenulum during the ugly duckling stage may lead to the displacement of the medial line, which is very difficult to correct in elderly age, when all the teeth are present. A diastema which persists after the tooth exchange period requires extending the diagnosis exclude such pathological causes as accessory teeth, abnormal attachment of upper lip frenulum, or cysts in the incisive bone, e.g., incisive foramen cyst. The types of frenal attachment were classified in 1974 by Placek [14]. His classification includes the following 20

czep śluzówkowy, gdy wędzidełko wargi górnej nie przekracza granicy śluzówkowo-dziąsłowej; 2) przyczep dziąsłowy, gdy wędzidełko znajduje się w obszarze dziąsła związanego (właściwego); 3) przyczep brodawkowy, gdy dochodzi do brodawki międzyzębowej siekaczy górnych przyśrodkowych; 4) przyczep penetrujący brodawkę przenika przez brodawkę między zębami 11 i 21 i sięga aż w okolicę szwu podniebiennego. Plastykę wędzidełka wykonuje się najczęściej w przypadku przyczepu brodawkowego lub przyczepu penetrującego brodawkę, gdy diastema wynosi więcej niż 2 mm. Plastykę można wykonać za pomocą lasera lub klasyczną metodą chirurgiczną [3], przez co zamyka się diastemę prawdziwą. Diastemę rzekomą, wynikającą najczęściej z braku zawiązków zębów lub z zaburzenia proporcji kształtu i szerokości zębów siecznych, najlepiej zamykać, odbudowując braki zębowe lub licówkami. W ramach kompleksowego leczenia estetycznego i ogólnego planu leczenia stomatologicznego wynik zamknięcia diastemy powinien wytworzyć stabilny układ zębowy. Pożądany i szybki efekt zapewniają łatwo dostępne materiały kompozytowe. Rezultat widoczny jest po jednej wizycie w gabinecie, a preparacja zębów jest znikoma, w przeciwieństwie do zasięgu opracowania zęba, wymaganego w przypadku licówki [15, 16]. Ponieważ pacjenci stają się coraz bardziej świadomi swojego wyglądu, częściej zgłaszają się do stomatologów także z powodu diastem. Zwiększa to tym samym znaczenie i potrzebę estetycznych wyników, które w zależności od indywidualnego przypadku można optymalnie uzyskać metodami chirurgiczno-ortodontyczno-zachowawczymi, czyli interdyscyplinarnymi, tak jak zaznaczałam we wstępie. Podsumowanie Diastema, poza faktem, że jest elementem fizjologii wymiany zębów u dzieci w wieku 7-11 lat, budzi skrajne emocje. Dla wielu jest to znak rozpoznawczy, dla innych element oszpecający. Trudno wyobrazić sobie gwiazdy, takie jak: Brigitte Bardot, Madonna, Vanessa Paradis czy Kate Moss, bez charakterystycznej przestrzeni między górnymi jedynkami. Niemniej jednak nie wszyscy pacjenci akceptują taką sz parę, zatem w ich przypadku najważniejsze jest dokładne określenie przyczyny powstania diastemy i na tej podstawie ustalenie odpowiedniego planu i sposobu leczenia. Podziękowania: Dziękuje profesor Grażynie Śmiech-Słomkowskiej za nadzór merytoryczny. Dziękuję również pani Profesor Joannie Antoszewskiej-Smith za wszystkie cenne porady, liczne wskazówki merytoryczne, które pomogły mi dokończyć tę pracę. Jestem szczerze wdzięczna za czas, jaki mi Pani poświęciła, a także za wiele życzliwych słów w chwilach zwątpienia. Piśmiennictwo na s. 70 4 types: 1) mucosal attachment, where the upper lip frenulum does not cross the mucogingival junction; 2) gingival attachment, where the frenulum is located within the attached gingiva; 3) papillary attachment, where the frenulum extends into the interdental papilla of the maxillary central incisors; 4) papilla penetrating attachment, where the frenulum crosses the papilla between the upper central incisors and extends towards the palatal suture. Frenoplasty is most frequently performed in the cases of papillary or papilla penetrating attachment, when the diastema is wider than 2 mm. It can be carried out using a laser beam or with classical surgery [3], in which case closes true diastema. A false diastema, usually resulting from the lack of tooth germs or misproportions in the shape and width of incisors, is best closed by restoring the missing teeth or fitting veneers. When included in a comprehensive aesthetic treatment and a general dental treatment plan, the result of the diastema closure should be a stable dental system. The desired effect can be quickly achieved thanks to readily available composite materials. The result is visible after just a single visit to the dentist s, and the preparation of teeth is negligible, contrary to the range of preparation required in the case of veneers [15, 16]. Since patients are more and more conscious of their appearance, they report to their dentists more frequently also because of diastemas. This increases the importance and need for aesthetic results which, depending on each individual case, can be optimally achieved with surgical, orthodontic, and conservative means, i.e., through interdisciplinary treatment, as was noted above in the introduction. Conclusion The diastema, while being part of the physiological tooth exchange in children aged 7-11 years, can arouse extreme emotions. A trademark for many, it is a disfiguring trait for others. One can hardly imagine such stars as Brigitte Bardot, Madonna, Vanessa Paradis, or Kate Moss without the characteristic space between their upper incisors. Nonetheless, not all patients accept having such a space, so what is most important in their cases is to precisely determine the cause of the diastema and select the proper plan and method of treatment based on it. Acknowledgments: I would like to thank Prof. Grażyna Śmiech-Słomkowska for her professional supervision. I also would like to thank Prof. Joanna Antoszewska-Smith for all the valuable advices, numerous substantive guides, which helped me completed this paper. I am truly grateful for time and kind words in moments of doubt. References: p. 70 21