Diastema is a dental abnormality that affects between

Diagnostyka obrazowa diastemy opis przypadków Diagnostic imaging of diastema a case study lek. dent. Magdalena Piskórz 2, prof. zw. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska 1, lek. dent. Magdalena Kozek 2, Anna Gnieciak 3, Katarzyna Hawro 3, prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło 2 1 Samodzielna Pracownia Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej p.o. kierownika: prof. zw. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska 2 Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło 3 Studenckie Koło Naukowe Przy Samodzielnej Pracowni Propedeutyki Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej p.o. kierownika: prof. zw. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska 1 Independent Unit of Propaedeutics of Dental and Maxillofacial Radiology, Medical University of Lublin, Head: Prof. Ingrid Różyło-Kalinowska MD, PhD 2 Department of Dental and Maxillofacial Radiology, Medical University of Lublin Head: Prof. T. Katarzyna Różyło MD, PhD 3 Students Research Circle of Independent Unit of Propaedeutic of Dental and Maxillofacial Radiology, Medical University of Lublin, Poland Diastema jest nieprawidłowością zębową, która dotyczy od 1,6% do 24,5% osób dorosłych [1]. Dla wielu pacjentów stanowi ona znaczący problem estetyczny, który często powikłany jest zaburzeniami funkcjonalnymi. Prawidłowe postępowanie diagnostyczne składa się z badania klinicznego poszerzonego o diagnostykę radiologiczną. Diastema występuje fizjologicznie w tzw. okresie brzydkiego kaczątka, tj. przed wyrznięciem się kłów górnych, które według Proffita wyrzynają się około 11,5 roku życia [2, 3]. Jedną z głównych przyczyn diastemy niefizjologicznej jest obecność przerośniętego wędzidełka wargi górnej i jest ona nazywana diastemą prawdziwą. Wędzidełko jest to trójkątny fałd błony śluzowej przechodzący od wewnętrznej powierzchni wargi do zewnętrznej powierzchni wyrostka zębodołowego szczęki, który w warunkach prawidłowych nie powoduje diastemy [4, 5]. Według Placka [6] przyczep wędzidełka może być umiejscowiony: na błonie śluzowej ruchomej, w dziąśle przyczepionym, w brodawce przysiecznej lub może ją penetrować. Trzeci i czwarty typ mogą objawić się wystąpieniem diastemy. Typ ostatni widoczny jest na zdjęciu rentgenowskim jako szczelina między korzeniami przyśrodkowych zębów siecznych szczęki. W zdiagnozowaniu diastemy prawdziwej pomocny jest również test pociągania, tzn. pull syndrome, kiedy można zaobserwować anemizację dziąsła przyczepionego i wolnego podczas pociągania wargi górnej do góry i przodu. Diastema is a dental abnormality that affects between 1.6% and 24.5% of adults [1]. For many patients it is a significant aesthetic problem that is often complicated by functional disorders. The correct diagnostic procedure consists of a clinical examination extended with radiological diagnostics. Diastema occurs physiologically in the so-called ugly duckling period before the upper canines erupt, which according to Proffit erupt around 11.5 years of age [2, 3]. One of the main reasons for non-physiological diastema is the presence of an overgrown frenulum of the upper lip. It is called a true diastema. The frenulum is a triangular fold of the mucous membrane that passes from the inner surface of the lip to the outer surface of the alveolar ridge and under normal conditions does not cause diastema [4, 5]. According to Placek [6] the frenal attachment may be located on the movable mucosa, in the attached gingiva, in the incisive papilla or penetrate it. The third and fourth types can be manifested by the occurrence of diastema. The last type is visible on the X-ray as a gap between the medial roots of the incisors of the maxilla. The pull test is also helpful in the diagnosis of true diastema, i.e. pull syndrome, when it is possible to observe anemization of the attached gingiva and unattached gingiva when pulling the upper lip upward and forward. Another reason for the presence of diastema may be the presence of a supernumerary tooth. The most frequent cause, constituting 21.2-67% of all 22

CLINICAL ORTHODONTICS 3/2018 reklama Kolejną przyczyną występowania diastemy może być obecność zęba nadliczbowego. Najczęstszy, stanowiący 21,1-67% wszystkich przypadków hiperdoncji, jest mezjodens, zlokalizowany w odcinku przednim, głównie szczęki [7]. Ma on niewyjaśnioną etiopatogenezę. Często wykrywany jest przypadkowo, podczas badania radiologicznego. Badanie to dostarcza nam informacji na temat obecności, kształtu, stosunków do sąsiednich zębów oraz liczby zębów nadliczbowych występujących u danego pacjenta. Najczęściej ząb środkowy położony jest podniebiennie względem zębów siecznych górnych i ma budowę stożkowatą o całkowicie uformowanym korzeniu. Występowanie mezjodensu w uzębieniu stałym jest zazwyczaj wskazaniem do ekstrakcji, ponieważ może uniemożliwić wyrzynanie zębów siecznych przyśrodkowych lub spowodować powstanie diastemy, torbieli lub resorpcji sąsiednich zębów. Hipodoncja, inaczej agenezja zębów, jest to brak jednego lub więcej zawiązków zębowych [8, 9]. Termin ten stosowany jest wtedy, gdy zjawisko wynika z wrodzonego braku zębów, a nie jest następstwem ich utraty w wyniku urazu, próchnicy lub ekstrakcji ze wskazań ortodontycznych. Jest ona uznawana za jedno z najczęściej występujących zaburzeń. Występuje jako wada izolowana bądź w zespołach wad wrodzonych, takich jak: dysplazja ektodermalna, zespół Downa czy rozszczep wargi bądź podcases of hyperdontia, is mesiodens located in the anterior section, mainly of the maxilla [7]. It has unexplained etiopathogenesis. It is often detected accidentally during a radiological examination. The examination provides us with information about the presence, shape, relations to adjacent teeth and the number of supernumerary teeth occurring in the case of a given patient. Most often, the middle tooth is located palatally in relation to the upper incisors and has a conical structure with a completely formed root. The occurrence of mesiodens in the permanent dentition is usually an indication for extraction, because it may prevent the incisors from erupting or cause the formation of diastema, cysts or resorption of adjacent teeth. Hypodontia, also called tooth agenesis, is the lack of one or more tooth buds [8, 9]. This term is used when the phenomenon results from the congenital lack of teeth, and is not a consequence of their loss as a result of trauma, tooth caries or extraction due to orthodontic indications. It is considered one of the most common disorders. It occurs as an isolated defect or in congenital malformations, such as ectodermal dysplasia, Down syndrome or cleft lip or cleft palate. Disorders associated with cleft palate and hypodontia include Apert syndrome and Pierre Robin. Isolated occurrence of hypodontia may be associated with environmental factors (infection, trauma, radiotherapy, chemotherapy, use of medications such as thalidomide by the mother during prekortykotomia minimalnie inwazyjna w ortodoncji szkolenie praktyczne warsztat w warunkach klinicznych 16-17 listopada 2018 bielsko-biała Swoją wiedzą podzieli się doświadczony zespół ortodonta-periodontolog: dr n. med. Katarzyna Becker specjalista ortodoncji w programie m.in.:» kortykotomia minimalnie inwazyjna omówienie techniki» zabieg minimalnie inwazyjny vs. klasyczna technika» wskazania i przeciwwskazania do zabiegu» planowanie leczenia z uwzględnieniem kortykotomii» kiedy niezbędna jest konsultacja periodontologiczna» recesje dziąsłowe i regeneracja tkanki miękkiej» przeszczep łącznotkankowy vs. matryca kolagenowa praktyczne ćwiczenia» ćwiczenia technik kortykotomii od cięcia po szycie» konsylium lekarskie z możliwością konsultacji własnych przypadków» zabiegi na pacjentach (transmisja live)» 100% praktycznych i gotowych rozwiązań dr n. med. Lidia Jamróz-Wilkońska specjalista periodontologii ZGŁOŚ SWÓJ UDZIAŁ: www.kortykotomiapraktyczna.pl DOWIEDZ SIĘ WIĘCEJ: Napisz: szkolenia@fmdental.pl Zadzwoń: 12 423 49 23 ORGANIZATOR: 23

niebienia. Zespoły związane z rozszczepem podniebienia i hipodoncją to między innymi zespół Aperta oraz Pierre Robin. Izolowane wystąpienie hipodoncji może być związane z czynnikami środowiskowymi (zakażenie, uraz, radioterapia, chemioterapia, stosowanie leków, takich jak talidomid przez matkę podczas ciąży) lub czynnikami genetycznymi. Hipodoncja najczęściej dotyczy, oprócz zębów mądrości, drugich zębów przedtrzonowych żuchwy, a następnie zębów siecznych bocznych szczęki. Brak zębów siecznych bocznych szczęki prowadzi do wystąpienia tzw. diastemy rzekomej, na skutek zbyt dużej ilości miejsca prowadzącej do rozsunięcia się zębów siecznych przyśrodkowych. Często widoczne jest wtedy na zdjęciu radiologicznym nadmiernie rozbieżne ustawienie korzeni zębów siecznych przyśrodkowych. Rozpoznanie kliniczne hipodoncji zawsze wymaga potwierdzenia badaniem radiologicznym, zazwyczaj zdjęciem pantomograficznym, które wyklucza ewentualne zatrzymanie zębów. Braki zębowe mają duży wpływ na psychikę i wygląd twarzy pacjenta, dlatego w celach estetycznych i funkcjonalnych już od młodego wieku pacjenta wdrażane jest postępowanie lecznicze, zarówno protetyczne, ortodontyczne, jak i w późniejszym okresie chirurgiczne oraz implantologiczne. Obecność szparowatości w odcinku przednim może być też objawem występowania dysproporcji w materiale zębowym łuku górnego i dolnego. Aby stwierdzić niedobór szerokości zębów siecznych górnych w stosunku do dolnych, można posłużyć się wskaźnikiem Tonna [10]. Pokazuje on procentową relację sumy szerokości zębów siecznych dolnych w stosunku do górnych. Wartość tego wskaźnika powinna być równa 74%. U pacjentów, u których wartość ta jest większa, wystąpi niedobór materiału zębowego w odcinku przednim łuku górnego. Jedną z konsekwencji zmniejszenia wymiaru poprzecznego zębów siecznych może być wystąpienie diastemy. Zęby dotknięte mikrodoncją to najczęściej zęby sieczne boczne szczęki. Zaburzenie to dotyczy od 0,8% do 8,4% populacji, częściej kobiet [11, 12]. Zęby mikrodontyczne mogą mieć prawidłową budowę lub też korona może mieć kształt stożkowaty. Są one spotykane w różnych zespołach wad, często towarzysząc hipodoncji. Badaniem radiologicznym należy sprawdzić, czy zaburzenie dotyczy także korzenia zębów, czy są one wykształcone na pełną długość. Dostarczy nam też ono informacji na temat wielkości komór zębów, przydatnych w leczeniu protetycznym pacjentów dotkniętych mikrodoncją. Występowanie diastemy może być też konsekwencją przedwczesnej utraty zębów. Jest ona najczęściej wynikiem toczącego się procesu próchnicowego [13]. Mimo coraz większej świadomości społeczeństwa na temat profilaktyki próchnicy w dalszym ciągu jest ona problemem dotyczącym większości populacji polskiej. Frekwencja próchnicy u dzieci sześcioletnich w Polsce wynosi aż 86,9% [14]. W kontekście występowania dia- Słowa kluczowe: diastema, diagnostyka obrazowa, ortodoncja Keywords: diastema, diagnostics imaging, orthodontics Streszczenie: Diastema jest przykładem szparowatości między zębami siecznymi przyśrodkowymi i może być spowodowana różnymi czynnikami. Występuje ona fizjologicznie, w przypadku wymiany uzębienia mlecznego na stałe bądź jest spowodowana zaburzeniami zarówno wrodzonymi, jak i nabytymi. Ich przykładem jest występowanie zęba nadliczbowego, hipodoncji jako przeszkody w wyrzynaniu, przedwczesnej utraty zębów siecznych bocznych. Wśród przyczyn pozazębowych wyróżnia się: przerośnięte wędzidełko wargi górnej, torbiel w przednim odcinku szczęki czy też rozszczep podniebienia. Uzupełnieniem badania klinicznego w diagnostyce diastemy jest diagnostyka obrazowa, tj.: zdjęcie RTG zębowe, pantomogram, CBCT. Badania te dostarczają szczegółowych informacji na temat etiologii zaburzenia oraz umożliwiają dobór odpowiedniego postępowania terapeutycznego. Summary: Diastema is an example of a space between the central incisors and can be caused by various factors. It occurs physiologically when permanent teeth replace deciduous or is caused by congenital and acquired disorders. The examples include the occurrence of a supernumerary tooth, hypodontia, delayed teeth eruption or premature loss of lateral incisors. The non-odontogenic cause may be an overgrowth of labial frenulum, a cyst in the anterior area of the maxilla or the cleft palate. The complement of the clinical examination is diagnostic imaging, i.e. periapical and panoramic radiographs as well as CBCT examination which provide information of its etiology and also enable the selection of accurate therapeutic treatment. gnancy) or genetic factors. Apart from wisdom teeth, hypodontia most often affects the second premolar teeth of the mandible, and then the lateral incisal teeth of the maxilla. The lack of the lateral incisors of the maxilla leads to the so-called pseudo diastema as a result of excessive space leading to dissection of the medial incisors. An excessively divergent setting of the roots of the medial incisors is often visible in the radiological image. The clinical diagnosis of hypodontia must always be confirmed by the radiological examination, usually with a panoramic radiograph, which excludes possible tooth retention. Teeth deficiencies have a big impact on the psyche and appearance of the patient s face, therefore, for the aesthetic and functional purposes, treatment procedures are implemented: prosthetic, orthodontic and later surgical and implantological procedures, starting from young age of a given patient. Diastemas in the anterior section may constitute a symptom of disproportion of the teeth in the upper and lower arch. In order to confirm insufficient widths of the upper incisors in relation to the lower incisors, Tonn s index may be used [10]. It shows the 24

CLINICAL ORTHODONTICS 3/2018 stemy szczególnie istotna jest obecność próchnicy właśnie u dzieci, u których szybszy przebieg choroby, często połączony ze zbyt późnym rozpoczęciem leczenia, stwarza konieczność ekstrakcji zębów. Dotyczy to najczęściej zębów bocznych, rzadziej pierwszych stałych górnych zębów trzonowych [13]. W związku z tym może dojść do wyrzynania pozostałych zębów w niewłaściwym położeniu, dystalizacji zębów już obecnych w jamie ustnej oraz powstania diastemy. Inną przyczyną przedwczesnej utraty zębów są ich urazy, które najczęściej występują u dzieci. W znakomitej większości dotyczą one zębów siecznych szczęki. W wyniku nieprawidłowego lub zbyt późnego zaopatrzenia zęba po urazie może dojść do jego utraty. W każdym przypadku urazów zębów istnieje konieczność kontroli radiologicznej. Torbiel w przednim odcinku szczęki również jest jedną z przyczyn wystąpienia diastemy. Może być to torbiel kanału nosowo-podniebiennego, która rozwija się z resztek nabłonka kanału przysiecznego i stanowi trzecią co do częstości występowania torbieli szczęk. W początkowym stadium jest asymptomatyczna [15-17]. Wg Kaczmarzyka [18] stanowi ona 11,6% wszystkich torbielowatych zmian kości szczękowych. Obecność torbieli dużych rozmiarów może objawiać się bólem w wyniku ucisku nerwu nosowo-podniebiennego, obrzękiem błony śluzowej podniebienia w okolicy otworu przysiecznego, wystąpieniem diastemy, a nawet resorpcją korzeni zębów sąsiednich. Charakterystyczny obraz radiologiczny ukazuje dobrze odgraniczone przejaśnienie, okrągłego, owalnego lub sercowatego kształtu, z wyraźną otoczką osteosklerotyczną. Ponadto można zauważyć zbieżne ustawienie koron zębów siecznych górnych przyśrodkowych przy jednoczesnym rozbieżnym ustawieniu ich korzeni. Kolejną z torbieli przyczyniających się do powstania diastemy jest torbiel środkowa podniebienia, która, tak jak poprzednia, jest torbielą rozwojową niezębopochodną [18]. Jej etiologię upatruje się w okresie rozwojowym, kiedy to dochodzi do wszczepienia przetrwałego nabłonka pomiędzy połączenie szwów kostnych wyrostków podniebiennych. Torbiel ta jest niezwykle rzadko spotykana, a ze względu na swój bezobjawowy przebieg często bywa przypadkowym znaleziskiem w badaniu radiologicznym. Keratocysta (OKC) (wcześniej klasyfikowana jako rogowaciejąco torbielowaty guz zębopochodny)[19, 20], mimo iż występuje znaczniej rzadziej w łuku górnym aniżeli w dolnym, może również przemieszczać zęby i w efekcie doprowadzić do powstania diastemy. OKC wywodzi się z nabłonka zębotwórczego, a w postaci mnogiej jest często składową w zespole Gorlina-Goltza. Przez długi czas ma przebieg bezobjawowy, a rozdęcie kości i dolegliwości bólowe są pierwszymi uchwytnymi symptomami toczącego się procesu chorobowego. Może dojść do naciekania tkanek miękkich i przemieszczeń zębów związanych z ekspansją torbieli. Bardzo rzadko występu- percentage relation of the total width of the lower teeth in relation to the upper teeth. The value of the index should be 74%. Patients, in the case of whom the value is higher, will have insufficient tooth material in the anterior section of the upper arch. One of the consequences of decreasing the transverse dimension of the incisors may be diastema. Teeth affected by microdontia are most often incisors of the maxilla. This disorder affects 0.8% to 8.4% of the population, more often women [11, 12]. The microdontic teeth may have a correct structure or the crown may have a conical shape. They are found in various sets of defects, often accompanying hypodontia. A radiological examination should be conducted to check whether the disorder also affects the tooth roots or whether they are developed in full length. It will also provide information about the size of tooth chambers useful in prosthetic treatment of patients suffering from microdontia. The occurrence of diastema may result from a premature loss of teeth. It is most often the result of the ongoing caries process [13]. Despite the increasing public awareness of caries prophylaxis, it is still a problem for the majority of the Polish population. The prevalence of caries in six-year- -old children in Poland is as high as 86.9% [14]. In the context of the occurrence of diastema, the presence of tooth caries is particularly important in children, in whom a faster course of the disease often combined with the fact that treatment is undertaken too late, creates the need to extract teeth. Most often it applies to the lateral teeth, often the upper permanent first molar teeth [13]. Therefore, eruption of the remaining teeth may have an incorrect direction, and distalization of the teeth already present in the oral cavity and diastema may occur. Another cause of a premature loss of teeth involves traumas which most often occur in children. In the significant majority they concern incisors of the maxilla. As a result of incorrect or late treatment of a tooth after a trauma, the tooth may be lost. In each case of trauma, there is a need for radiological follow-up. A cyst in the anterior section of the maxilla is also one of the causes for diastema. It may be a cyst of the nasopalatine duct which develops from the remnants of the epithelium of the incisive canal, and constitute the third cyst in terms of the frequency of occurrence of cysts in the maxilla, and it is asymptomatic at the initial stage [15-17]. According to Kaczmarzyk [18] it constitutes 11.6% of all cystic changes in the maxillary bones. The presence of large cysts may be demonstrated by pain as a result of pressure on the nasopalatine duct, swelling of the mucous membrane of the palate near the incisal opening, occurrence of diastema, or resorption of the roots of neighboring teeth. A typical radiological image shows a well-defined clear, round, oval or heart-shaped mass with a distinct osteosclerotic areola. Moreover, it is possible to observe convergent positioning of crowns of the upper medial incisors with simultaneous divergent positioning of their roots. Another cyst contributing to diastema is a central palatal cyst which 25

Case 4 A patient aged 8 came to an orthodontist with his parents due to dental abnormalities in the anterior section of the upper arch. Diastema was observed between the central incisors 3.2 mm wide. In the first quadrant, denje w odcinku pośrodkowym szczęki i należy ją różnicować z torbielą przewodu nosowo-podniebiennego [21]. Celem pracy było opisanie przypadków pacjentów z diastemą widoczną na zdjęciu pantomograficznym (OPG) o różnej etiologii. Opis przypadków Przypadek 1 Pacjent w wieku 6 lat. Na zdjęciu pantomograficznym zaobserwowano bardzo szeroką diastemę między zębami siecznymi centralnymi o szerokości 11 mm. Wykonane zdjęcie pantomograficzne nie wykazało nieprawidłowości zębowych poza rotacją zawiązków zębów siecznych bocznych oraz ustawieniem nieznacznie zbieżnie długich osi formujących się korzeni zębów siecznych centralnych (ryc. 1). Przypadek 2 Pacjent w wieku 7 lat z obecną diastemą między zębami siecznymi centralnymi o szerokości 9,9 mm. Na wykonanym zdjęciu pantomograficznym widoczna jest hipodoncja zębów siecznych bocznych w szczęce. Pomiędzy zębami siecznymi centralnymi nie stwierdzono obecnych nieprawidłowości zębowych. Długie osie korzeni zębów siecznych centralnych szczęki przebiegają nieznacznie rozbieżnie. W łuku dolnym widoczna jest hipodoncja zębów siecznych, ponieważ obecne są tylko dwa zęby z tej grupy (ryc. 2). Przypadek 3 Pacjent w wieku 8 lat z obecną diastemą o szerokości 2,6 mm pomiędzy zębami siecznymi centralnymi w szczęce. Wykonany pantomogram uwidocznił hipodoncję zębów siecznych bocznych oraz nieprawidłowe położenie (rotację) pierwszych zębów przedtrzonowych w szczęce. Na zdjęciu widoczne jest nieznacznie rozbieżne ustawienie korzeni zębów 11, 21 (ryc. 3). Przypadek 4 Pacjent w wieku 8 lat zgłosił się z rodzicami do ortodonty z powodu nieprawidłowości zębowych w przednim odcinku łuku górnego. Zaobserwowano diastemę między zębami siecznymi centralnymi w szczęce o szerokości 3,2 mm. W pierwszym kwadrancie obecne nieprawidłowości zębowe w postaci hipodoncji zęba 15, nieprawidłowego położenia zawiązków zębów 14, 13 oraz dilaceracji korzenia zęba 12. Między zębami siecznymi centralnymi obecny poziomo położony twór nadliczbowy, najprawdopodobniej mezjodens. W drugim kwadrancie widoczne na zdjęciu pantomograficznym hipodoncja zęba 25 oraz nieprawidłowość budowy zęba 21. Ząb sieczny przyśrodkowy po stronie lewej o zmienionej budowie w obrębie korony i korzenia przemawia za obecnością zaburzenia o charakterze zęba w zębie. W przypadku występowania u pacjenta tak wielu nie- like the previous one is a developmental non-odontogenic cyst [18]. Its etiology is related to the developmental period when the retained epithelium is implanted between the junction of bone sutures of the palatal processes. The cyst is extremely rare and due to its symptomless course it is often found accidentally in the radiological examination. Keratocyst (OKC) (previously classified as keratocystic odontogenic tumor) [19, 20], even though it occurs significantly rarer in the upper arch than in the lower arch, it may also cause tooth displacement and result in diastema. OKC comes from the odontogenic epithelium, and in the plural form it is often a component in the Gorlin Goltz syndrome. For a long time, it is symptomless, and bone distension and pain constitute the first symptoms of the ongoing disease process. Infiltration of soft tissues and tooth dislocations associated with cyst expansion may occur. It occurs rarely in the medial section of the maxilla and it should be differentiated from the cyst of the nasopalatine duct [21]. The objective of this study was to describe cases of patients with diastema visible in the panoramic radiograph (OPG) with different etiology. Case studies Case 1 A patient aged 6. On the panoramic radiograph very wide diastema was observed between the central incisors 11 mm wide. The panoramic radiograph did not show any dental abnormalities apart from the rotation of the buds of the lateral incisors and the slightly convergent positioning of the long axis of the forming roots of the central incisors (Fig. 1). Case 2 A patient aged 7 with diastema between central incisors 9.9 mm wide. On the panoramic radiograph, hypodontia of the lateral incisors in the maxilla is visible. Between the central incisors no dental abnormalities were observed. The long axis of the roots of the central incisors in the maxilla run slightly divergent. In the lower arch, hypodontia of the incisors is visible, as there are only two teeth from this group (Fig. 2). Case 3 A patient aged 8 with diastema 2.6 mm wide between the central incisors in the maxilla. The panoramic radiograph showed hypodontia of the lateral incisors and abnormal positioning (rotation) of the first premolars in the maxilla. On the image a slightly divergent position of the roots of teeth 11, 21 is observed (Fig. 3). 26

CLINICAL ORTHODONTICS 3/2018 fot. archiwum autorów 1 Ryc. 1. Diastema w odcinku przednim bez widocznej przyczyny na zdjęciu pantomograficznym Fig. 1. Diastema in the anterior section without a visible cause on the panoramic radiograph 27

2 Ryc. 2. Pacjent z diastemą pomiędzy zębami 11-21 spowodowaną hipodoncją zębów 12, 22 Fig. 2. Patient with diastema between teeth 11-21 caused by hypodontia of teeth 12, 22 28

CLINICAL ORTHODONTICS 3/2018 3 Ryc. 3. Pacjent z diastemą spowodowaną hipodoncją zębów 12, 22 Fig. 3. Patient with diastema caused by hypodontia of teeth 12, 22 29

4 5 Ryc. 4. Pacjent z diastemą pomiędzy zębami siecznymi centralnymi w szczęce spowodowaną obecnością zęba nadliczbowego w linii pośrodkowej Ryc. 5. Pacjent z diastemą wynikającą z hipodoncji zęba 22 oraz mikrodoncji zębów siecznych w szczęce Fig. 4. Patient with diastema between the central incisors in the maxilla caused by the presence of the supernumerary tooth in the midline Fig. 5. Patient with diastema resulting from hypodontia of tooth 22 and microdontia of the incisors in the maxilla tal abnormalities in the form of hypodontia of tooth 15, an abnormal position of the buds of teeth 14 and 13 and dilaceration of the root of tooth 12 were observed. Between the central incisors there is a horizontal supernumerary form, most likely meziodens. In the second quadrant, on the panoramic radiograph, hypodontia of tooth 25 and an abnormal structure of tooth 21 are visible. The medial incisal tooth on the left side with a changed structure within the crown and the root indicates the presence of the disorder in the form of dens in dente. In the case of the occurrence of that many abnormalities visiprawidłowości widocznych na zdjęciu pantomograficznym wskazane jest poszerzenie diagnostyki radiologicznej o tomografię wolumetryczną (ryc. 4). Przypadek 5 Pacjent w wieku 11 lat z widoczną diastemą między zębami siecznymi centralnymi w szczęce o szerokości 2,8 mm. W drugim kwadrancie zaobserwowano hipodoncję stałego zęba siecznego bocznego oraz przetrwały korzeń zęba mlecznego siecznego bocznego. Dodatkowo stwierdzono zmniejszenie wymiarów zębów siecznych gór- 30

CLINICAL ORTHODONTICS 3/2018 6 7 Ryc. 6. Pacjent z diastemą wynikającą z nieprawidłowego przyczepu wędzidełka wargi górnej Ryc. 7. Przykład pacjenta z diastemą w linii pośrodkowej szczęki spowodowaną rozszczepem wyrostka zębodołowego po stronie lewej oraz hipodoncją zęba 22 Fig. 6. Patient with diastema resulting from incorrect attachment of the upper lip frenulum Fig. 7. Patient with diastema in the midline of the maxilla caused by a cleft of the alveolar process on the left side and hypodontia of tooth 22 nych (mikrodoncję) szerokość koron zębów siecznych górnych była porównywalna z szerokością koron zębów siecznych dolnych (ryc. 5). Przypadek 6 Pacjent w wieku 17 lat z obecną diastemą o szerokości 4,2 mm między zębami siecznymi centralnymi w szczęce. Badaniem klinicznym stwierdzono obecność nisko przyczepionego, grubego wędzidełka wargi górnej penetrującego przestrzeń międzyzębową. Na wykonanym zdjęciu pantomograficznym nie stwierdzono nieprawi- ble on the panoramic radiograph in the patient, it is recommended to extend the radiological diagnostics with volumetric tomography (Fig. 4). Case 5 A patient aged 11 with visible diastema between the central incisors in the maxilla 2.8 mm wide. In the second quadrant hypodontia of the permanent lateral incisor and a retained root of the lateral incisal milk tooth were observed. Additionally, a decrease in the dimensions of the upper incisors (microdontia) was observed the width of the 31

dłowości zębowych, poza widoczną rotacją zęba 12 oraz nieznaczną mikrodoncją zębów siecznych bocznych (ryc. 6). Przypadek 7 Pacjent w wieku 8 lat z jednostronnym rozszczepem wyrostka zębodołowego po stronie lewej. Na wykonanym zdjęciu pantomograficznym widać, że szczelina rozszczepu przebiega pomiędzy zębami 21 i 62. Ząb 21 zrotowany mezjalnie uległ inklinacji dystalnej (w kierunku szczeliny rozszczepu). Nieprawidłowe położenie zęba siecznego centralnego po stronie lewej spowodowało powstanie diastemy w linii pośrodkowej o szerokości 3,8 mm (ryc. 7). Omówienie W znakomitej większości przypadków badanie radiologiczne jednoznacznie wskazuje przyczynę powstania diastemy. W przedstawionych przypadkach zaprezentowano pacjentów z diastemą spowodowaną hipodoncją (ryc. 2, 3, 5, 7), hiperdoncją (ryc. 4), rozszczepem wyrostka zębodołowego (ryc. 7) oraz występowaniem nieprawidłowego przyczepu wędzidełka wargi górnej (ryc. 6). Pomimo wiedzy dotyczącej etiologii występowania diastem w jednym zaprezentowanym przypadku (ryc. 1) na podstawie zdjęcia pantomograficznego, a także badania przedmiotowego i podmiotowego nie było możliwe ustalenie przyczyny zaburzenia, które dodatkowo było bardzo nasilone. Prezentacja i pomiar wielkości diastemy na cyfrowych zdjęciach rentgenowskich ułatwiają komunikację z pacjentem podczas omawiania przyczyn powstania tych zaburzeń oraz możliwości ich zamknięcia. W przedstawionym materiale szerokości diastem były zróżnicowane, a ich wartości wahały się w granicach od 2,6 mm do nawet 11 mm. Podsumowanie Mimo iż diastema może mieć różnorodną etiologię zdarzają się przypadki pacjentów, u których po wykonaniu wnikliwego badania klinicznego oraz dogłębnej diagnostyki radiologicznej nie można stwierdzić żadnej uchwytnej przyczyny wystąpienia opisywanej nieprawidłowości. W diagnostyce diastem należy uwzględnić następujące składowe: wywiad, badanie przedmiotowe oraz kompleksową ocenę radiologiczną (zdjęcie zębowe, zdjęcie pantomograficzne lub badanie CBCT). Diagnostyka obrazowa często pozwala na dokładną analizę ich powstania i dopasowanie właściwego postępowania terapeutyczno-leczniczego, odpowiedniego do danego przypadku klinicznego. Piśmiennictwo na s. 64 Opiekun pracy: prof. zw. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska crowns of the upper incisors was compared with the width of the crowns of the lower incisors (Fig. 5). Case 6 A patient aged 17 with diastema 4.2 mm wide between the central incisors in the maxilla. The clinical examination showed the presence of a lowly attached thick frenulum of the upper lip penetrating the interdental space. On the panoramic radiograph no dental abnormalities were found, except for the rotation of tooth 12 and slight microdontia of the lateral incisors (Fig. 6). Case 7 A patient aged 8 with unilateral cleft of the alveolar process on the left side. On the panoramic radiograph a slit of the cleft going between tooth 21 and 62 is visible. Mesially rotated tooth 21 was distally inclined (towards the slit of the cleft). Abnormal position of the central incisor on the left causes the occurrence of diastema in the medial line 3.8 mm wide (Fig. 7). Discussion In the majority of cases the radiological examination clearly indicates a cause of diastema. In the presented cases, patients with diastema caused by hypodontia were shown (Fig. 2, 3, 5, 7), hyperdontia (Fig. 4), the cleft of the alveolar process (Fig. 7) and the occurrence of the abnormal attachment of the frenulum of the upper lip (Fig. 6). Despite the knowledge concerning the etiology of diastema, in one of the presented cases (Fig. 1) based on the panoramic radiograph as well as an interview and physical examination, it was not possible to establish the cause of the disorder which was additionally very intense. The presentation and the measurement of the size of diastema on digital X-ray images facilitates communication with the patient when discussing causes of such disorders and the possibilities to close them. In the presented material, the widths of diastema were diverse, and their values ranged from 2.6 mm up to 11 mm. Summary Although diastema may have diverse etiology, there are patients in the case of whom after conducting a profound clinical examination and radiological diagnostic, it is not possible to observe any apparent cause of the described abnormality. In the diagnostics of diastema, the following components should be taken into consideration: an interview, a physical examination and a complex radiological assessment (image of the teeth, panoramic radiograph or CBCT). Imaging diagnostics often allows for a precise analysis of the occurrence of diastema and for the adjustment of the proper therapeutic and medicinal procedures, suitable for a given clinical case. References: p. 64 32