OCZP.IV.ECz.8012-12/10 PROTOKÓŁ KONTROLI I. Jednostka kontrolowana: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Falck Medycyna Region Opolski, będący dysponentem jednostek systemu ratownictwa medycznego w Namysłowie. 47-200 Kędzierzyn-Koźle, ul. Mostowa 30B. II. Nazwa jednostki nadzorującej jednostkę kontrolowaną: FALCK Medycyna Sp. z o.o. III. Imię i nazwisko kierownika podmiotu kontrolowanego: Bożena Krawczuk. Data objęcia stanowiska służbowego: 29.06.2010 r. IV. Kontrolujący: Ewa Czyżowicz - Inspektor Wojewódzki w Wydziale Rejestru i Nadzoru Zakładów Opieki Zdrowotnej na podstawie upoważnienia nr NK.V-0939/401/10 wydanego przez Wojewodę Opolskiego, z dnia 13 sierpnia 2010 r. oraz legitymacji nr 14/2010. Ditmar Kurzał - Starszy Inspektor w Oddziale Ratownictwa Medycznego na podstawie upoważnienia nr NK.V-0939/429/10 wydanego przez Wojewodę Opolskiego, z dnia 16 sierpnia 2010 r. oraz legitymacji nr 18/2010. Piotr Rękawek - Serwisant Urządzeń Elektronicznych w Oddziale Ratownictwa Medycznego na podstawie upoważnienia nr NK.V.0939/428/10 wydanego przez Wojewodę Opolskiego, z dnia 16 sierpnia 2010 r. Marek Dryja - Konsultant Wojewódzki w dziedzinie medycyny ratunkowej na podstawie upoważnienia nr OCZP.III-TM-0939-01/10 wydanego przez Wojewodę Opolskiego z dnia 31.12.2009 r. V. Miejsce kontroli: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Falck Medycyna Region Opolski - dysponent jednostek systemu ratownictwa medycznego na terenie powiatu namysłowskiego: 46-100 Namysłów, ul. Oleśnicka 10, 46-112 Świerczów, ul. Brzeska 28. VI. Termin kontroli: 27 sierpnia 2010 r. VII. Podstawa prawna kontroli: Art. 36 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz. 206) w oparciu o art. 31 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 8 września 2006 r., o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz.1410 z późn.zm.) oraz art. 65 ust. 1-4 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.). VIII. Przedmiot kontroli i okres objęty kontrolą: Działalność zespołów ratownictwa medycznego, zgodność ze stanem faktycznym dokumentacji rejestrowej i wojewódzkim planem działania PRM oraz spełnianie przez ZOZ wymagań dotyczących: - gospodarowania odpadami medycznymi, - używania urządzeń i aparatury medycznej posiadającej świadectwo dopuszczenia do użytkowania, 1
- kwalifikacji pracowników zespołów wyjazdowych, - analizy wskaźników czasów dojazdów zespołów ratownictwa medycznego - wyliczenie mediany i III kwartyla, - zgodności dokumentacji medycznej z zapisami aplikacji SWD-ST. Okres objęty kontrolą: od 23.04.2008 r. do 27.08.2010 r. Dane z księgi rejestrowej zakładu opieki zdrowotnej: Wykaz jednostek organizacyjnych Zakładu - jest zgodny z wpisem do rejestru zakładów opieki zdrowotnej. W obrębie zakładu działa: - Ratownictwo Medyczne Falck - jednostka organizacyjna o numerze identyfikującym 06, mieszcząca się w Namysłowie, przy ul. Oleśnickiej 10. Wykaz komórek organizacyjnych Zakładu jest zgodny z wpisem do rejestru zakładów opieki zdrowotnej. Stwierdzono, że prowadzą działalność następujące komórki: - w Świerczowie, przy ul. Brzeskiej 28: Zespół Wyjazdowy Wypadkowy W - podstawowy - komórka organizacyjna o numerze identyfikującym 014, - w Namysłowie, przy ul. Oleśnickiej 10: Zespół Wyjazdowy Reanimacyjny R - specjalistyczny - komórka organizacyjna o numerze identyfikującym 018. Opis stwierdzonego w wyniku kontroli stanu faktycznego: 1. Pełna nazwa zakładu, jaką posługuje się jednostka systemu: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Falck Medycyna Region Opolski - oznakowanie na zewnątrz budynków: zgodne z pełną nazwą zakładu wpisaną do rejestru zakładów opieki zdrowotnej. - sposób informowania o świadczonych usługach medycznych - prawidłowy. Informacja o rodzaju i zakresie świadczeń nie ma znamion reklamy. 2. Adres siedziby zakładu: 47-200 Kędzierzyn-Koźle ul. Mostowa 30B. 3. Podmiot, który utworzył zakład: Falck Medycyna Sp. z o.o. 4. Wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej Wojewody Opolskiego: decyzja o wpisie do rejestru znak: OCZP/SIR/RZOZ/014/1/230/2004 z dnia 02.11.2004 r. - nr księgi rejestrowej: 16-00572. Data rozpoczęcia działalności zespołu wyjazdowego: - Zespół Wyjazdowy Wypadkowy W - podstawowy - Świerczów, ul. Brzeska 28-02.11.2004 r. - Zespół Wyjazdowy Reanimacyjny R - specjalistyczny - Namysłów, ul. Oleśnicka 10-10.02.2005 r. 5. Zaświadczenie o nadaniu numeru REGON: 015755741 wydany dnia 31.01.2005 r. przez Urząd Statystyczny w Warszawie. 6. Zaświadczenie o nadaniu numeru NIP: decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej Nr 527-24-35-938, wydany przez Urząd Skarbowy w Warszawie. 7. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego: Nr 0000213143. 2
8. Akt utworzenia ZOZ-u: uchwała zarządu Falck Medycyna Sp. z o.o. NR 2/09//04 z dnia 13.09.2004 r. w sprawie powołania Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Falck Medycyna Region Opolski z siedzibą w Kędzierzynie-Koźlu. 9. Dokumenty Kierownika Zakładu - Pani Bożeny Krawczuk. - powołanie na stanowisko Kierownika: Uchwała Zarządu Falck Medycyna nr 19/Z- OPOL/2010 z dnia 23.07.2010 r., - oświadczenie o przyjęciu obowiązków Kierownika NZOZ Falck Medycyna Region Opolski: zapis w oświadczeniu z dnia 29.06.2010 r., - dyplom ukończenia Wyższej Szkoły Pedagogicznej w Opolu, na Wydziale Matematyki, Fizyki i Chemii, nr 5069, z dnia 18 lipca 1997 r., - świadectwa pracy: od 08.01.2002 r. do 15.02.2005 r. wydane przez BRE LEASING Sp. z o.o. w Warszawie, od 15.03.2006 r. do 30.04.2007 r. wydane przez Handlowy-Leasing Sp. z o.o. w Warszawie, od 01.05.2007 r. do 31.08.2008 r. wydane przez Futura Leasing S.A. w Gdańsku, od 01.12.2008 r. do 08.05.2010 r. wydane przez SEKA S.A. w Warszawie. Dokumenty Zastępcy Kierownika ds. medycznych - Pani Beatrix Pischka. - powołanie na stanowisko Zastępcy Kierownika ds. medycznych: Uchwała Zarządu Falck Medycyna nr 19/Z-OPOL/2010 z dnia 23.07.2010 r., - oświadczenie o przyjęciu obowiązków Zastępcy Kierownika ds. medycznych NZOZ Falck Medycyna Region Opolski: zapis w oświadczeniu z dnia 29.06.2010 r., - dyplom ukończenia Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, na Wydziale Lekarskim, nr 2391/z, z dnia 01 października 1986 r., - dyplom uzyskania stopnia naukowego doktora w zakresie biologii medycznejfizjologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach, nr 1881, z dnia 5.02.1991 r., - dyplom uzyskania tytułu specjalisty II stopnia w zakresie chirurgii ogólnej wydany przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie z dnia 16.11.1993 r., - prawo wykonywania zawodu nr 9737196, wydane przez Okręgową Izbę Lekarską w Katowicach, z dnia 13.03.2002 r., - świadectwa pracy: od 01.09.1990 r. do 31.07.2006 r. wydane przez Wielospecjalistyczny Szpital Powiatowy im. Bronisława Hagera w Tarnowskich Górach, od 01.08.2006 r. do 31.03.2010 r. wydane przez Powiatowe Centrum Zdrowia S.A. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Powiatowy w Kluczborku. 10. Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Namysłowie: -znak HK-4436-24-3/04, z dnia 08.09.2004 r. dla pomieszczeń oczekiwania i odpoczynku zespołu Pogotowia Falck w Namysłowie mieszczących się w Namysłowie, przy ul. Oleśnickiej 10 - pozytywne, Postanowienie Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w Namysłowie: -znak HK-4436-24-3/04, z dnia 08.09.2004 r. dla pomieszczeń służących jako baza wyjazdowa zespołu ratownictwa medycznego w Świerczowie, przy ul. Brzeskiej 28 - pozytywne. 11. Dokument stwierdzający tytuł prawny do budynku, pomieszczeń Zakładu: - Namysłów, ul. Oleśnicka 10 - umowa dzierżawy nieruchomości zawarta w dniu 28.04.2006 r. pomiędzy Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej w Namysłowie a Falck Medycyna Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Obozowej 20 - na czas nieokreślony, 3
- Świerczów, ul. Brzeska 28 - umowa najmu zawarta w dniu 01.04.2006 r. pomiędzy Gminą Świerczów a Falck Medycyna Sp. z o.o. w Katowicach, przy ul. Puławskiego 9 - na czas określony tj. od dnia 01.04.2006 r. do dnia 01.04.2009 r.; aneks do umowy najmu lokalu z dnia 27.09.2006 r. na czas określony tj. od dnia 01.04.2006 r. do 01.04.2011 r. 12. Umowy z Opolskim Odziałem Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - ratownictwo medyczne: - Umowa Nr 08R/20375/16/1/RTM/2010 - zawarta w dniu 31.12.2009 r. na czas określony od dnia 01.01.2010 r. do dnia 31.12.2010 r. Załącznik Nr 3 do umowy nr 08R/20375/16/1/RTM/2010 nazwa miejsca wyczekiwania: Specjalistyczny Zespół Ratowniczo-Medyczny w Rejonie nr 1, Namysłów, ul. Oleśnicka 10; Podstawowy Zespół Ratowniczo-Medyczny w Rejonie nr 1, Świerczów, ul. Brzeska 28. 13. Umowa na świadczenie usługi dyspozytorskiej: zawarta w dniu 25.01.2010 r. pomiędzy Brzeskim Centrum Medycznym z siedzibą w Brzegu przy ul. Mossora 1 a NZOZ Falck Medycyna Region Opolski, ul. Mostowa 30B, 47-200 Kędzierzyn-Koźle - na czas określony od 01.01.2010 r. do 31.12.2010 r. 14. Ilość pracowników uprawnionych do wykonywania medycznych czynności ratunkowych: (załącznik nr 1 do protokołu) - koordynator ds. administracyjnych - 1, - koordynator medyczny personelu średniego - 1, - lekarzy - 7, - pielęgniarek - 7, w tym 4 posiadające kurs kwalifikacyjny z pielęgniarstwa ratunkowego (1 osoba w trakcie podnoszenia kwalifikacji z medycyny ratunkowej), 1 pielęgniarz licencjonowany, 1 pielęgniarz posiadający specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii, oraz 2 w trakcie podnoszenia - ratownicy medyczni - 5, w tym 4 ratowników z uprawnieniami kierowcy, 1 z tytułem magistra ze specjalności zdrowie publiczne, - kierowcy - 4, w tym 4 w trakcie podnoszenia kwalifikacji zawodowych z ratownictwa medycznego, - sanitariusz - 1, w trakcie podnoszenia kwalifikacji z ratownictwa medycznego. 15. Minimalne normy zatrudnienia pielęgniarek i położnych: nie dotyczy. 16. Umowa ubezpieczenia OC posiadacza pojazdów mechanicznych, autocasco i kradzież dla flot samochodowych, WARTA AUTO-SZYBY, następstw nieszczęśliwych wypadków, WARTA MOTO-ASSISTANCE, (załącznik nr 2 do protokołu) - Polisa Nr 900613076123, z dnia 02.10.2009 r., wystawiona przez WARTA S.A., na okres od 10.10.2009 r. do 09.10.2010 r., na samochód o numerze rejestracyjnym WY 2318A, - Polisa Nr 900613076068, z dnia 02.2009 r., wystawiona przez WARTA S.A., na okres od 10.10.2009 r. do 09.10.2010 r., na samochód o numerze rejestracyjnym WY 68511. 17. Dane o środkach transportu użytkowanych przez zespoły ratownictwa medycznego - (załącznik nr 3 do protokołu) Miejsce stacjonowania ambulansu Świerczów, ul. Brzeska 28 Namysłów, ul. Oleśnicka 10 Typ VW LT35 VW Crafter Numer rejestracyjny Rok produkcji Przebieg Rodzaj zespołu WY 68511 2005 288 343 tys. podstawowy WY 2318A 2008 64 000 tys. specjalistyczny 4
18. Aparatura medyczna: - defibrylatory: typ: LifePak12, numer seryjny 32759552, rok produkcji 2004, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu 23.02.2011 r., typ: LifePak12, numer seryjny 37891622, rok produkcji 2009, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu 23.02.2011 r, - respiratory: typ: EASY, numer seryjny: 1399/2005, rok produkcji 2005, sprzęt sprawny typ: Medumat Standard, numer seryjny: 4748, rok produkcji 2009, sprzęt sprawny - ssak: typ: Accuvac Basic, numer seryjny: 13422, rok produkcji 2005, sprzęt sprawny ty: Accuvac Rescue, numer seryjny: 21291, rok produkcji 2008, sprzęt sprawny - pulsoksymetry: typ: Onyx, numer seryjny: 129442696, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu wrzesień 2010 r., typ: Nonin, numer seryjny: 500273894, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu kwiecień 2011 r., - kapnometry: typ: 605102, numer seryjny: 108962, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu wrzesień 2010 r., typ: 605102, numer seryjny : 105192, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu wrzesień 2010 r., - pompa infuzyjna: typ: ADP, numer seryjny 4543, rok produkcji 2009, sprzęt sprawny technicznie, data następnego przeglądu lipiec 2011 r. 19. Umowa o odbiór i utylizację odpadów niebezpiecznych: umowa nr 238 o odbiór odpadów, zawarta w dniu 04.01.2010 r. z ZOiRSC TERMIA T. Adamski i W. Jastrzębski s.c. z siedzibą w Opolu przy ul. Cygana 7, na czas określony od 04.01.2010 r. do 31.12.2010 r. - umowa odbioru odpadów dla odpadów wytwarzanych w Namysłowie, ul. Oleśnicka 10. 20. Czasy dojazdów zespołów ratownictwa medycznego. Wybrano 2 losowe próby reprezentatywne dla określenia ustawowych wskaźników czasów dojazdów, po 10 dni każda. Pierwszy badany okres obejmował dokumentację od 10 do 20 marca 2010r., a drugi od 15 do 25 czerwca 2010r. Określone wskaźniki kształtują się następująco: Tab. 10-20 marca 2010 roku - wskaźniki czasów dojazdów (załącznik nr 4 do protokołu) Gęstość Rodzaj zespołu Ilość zaludnienia III i miejsce wykonanych Mediana (powyżej 10 kwartyl stacjonowania interwencji tys. ludności) Podstawowy Świerczów ul. Brzeska 28 Specjalistyczny Namysłów ul. Oleśnicka 10 Ilość czasów przekraczających w miastach 15 15 21,5 6 23 16 22,5 7 w miastach 22 8 11 1 26 16,5 22 10 5
Tab. 15-25 czerwca 2010 roku - wskaźniki czasów dojazdów (załącznik nr 5 do protokołu) Gęstość Rodzaj zespołu Ilość zaludnienia III Ilość czasów i miejsce wykonanych Mediana (powyżej 10 kwartyl przekraczających stacjonowania interwencji tys. ludności) Podstawowy Świerczów w miastach 16 23 15 16 19,25 18,5 8 4 ul. Brzeska 28 Specjalistyczny Namysłów ul. Oleśnicka 10 w miastach 31 8 10 3 29 14 17 6 Ilość wykonanych interwencji w badanym okresie - 185, w tym odnotowano 45 wyjazdów przekraczających czasy ustawowe (15 min. w miastach powyżej 10 tys. ludności i 20 min. powyżej 10 tys. ludności), co stanowi 24,3% wszystkich zgłoszeń. Mediana i III kwartyl w badanym okresie przekraczają ustawowe wskaźniki czasów dojazdów. W miastach powyżej 10 tys. ludności wskaźniki są przekroczone przez zespół podstawowy stacjonujący w Świerczowie, co wynika z wydłużonego czasu dysponowania zespołu przez dyspozytora medycznego w Brzegu - wyjaśnienia koordynatora ds. administracyjnych (załącznik nr 6 do protokołu). 21. Sprawdzenie zgodności danych wprowadzanych do aplikacji SWD-ST z kartami wyjazdowymi zespołów ratownictwa medycznego. Jak w przypadku wskaźników ustawowych wybrano 2 okresy objęte badaniem zgodności dokumentacji wyjazdowej, czyli od 10 do 20 marca 2010 r. oraz od 15 do 25 czerwca 2010 r. Podczas kontroli konfrontowano czasy z kart zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego z czasami z systemu SWD-ST. W Brzeskim rejonie operacyjnym w karetkach nie są zamontowane panele statusów. Wszystkie czasy dojazdu karetki podawane są przez zespół wyjazdowy poprzez radio. Dyspozytor rejestruje te czasy i wprowadza je do systemu ręcznie. Po zakończeniu działań zespół wyjazdowy dzwoni do dyspozytora w celu otrzymania tych czasów i wpisania ich do karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego. Czasy z systemu pokrywają się z czasami na kartach zlecenia wyjazdu, czasem zakończenia działań. Z wyjaśnień przedstawionych przez zespoły wyjazdowe wynika, iż dyspozytor medyczny podaje im czas teraźniejszy (czas w którym zespół dzwoni do dyspozytora) zamiast czasu zarejestrowanego w systemie zapis w oświadczeniu (załącznik nr 6 do protokołu). Powyższe nieprawidłowości można wykluczyć za pomocą panelu statusów w karetce, który automatycznie rejestruje czasy w systemie System Wspomagania Decyzji Ratownictwa Medycznego podawane przez zespół wyjazdowy. USTALENIA KONTROLI: Podczas kontroli obecny był Pan Michał Olejniczak - koordynator ds.administracyjnych i Pani Halina Ciszek - koordynator medyczny personelu średniego. W czasie kontroli przeprowadzonej w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Falck Medycyna Region Opolski w siedzibą w Kędzierzynie-Koźlu, przy ul. Mostowej 30Bdysponenta jednostek systemu ratownictwa medycznego na terenie powiatu namysłowskiego, stwierdzono następujące nieprawidłowości: przekroczono wskaźniki median i III kwartyla czasów dojazdów zespołów ratownictwa medycznego od momentu przyjęcia zgłoszenia do przyjazdu na miejsce zdarzenia, czasy z kart zlecenia wjazdu zespołu ratownictwa medycznego nie pokrywają się całkowicie z czasami rejestrowanymi w systemie SWD-ST. 6
Wyniki kontroli przedstawiono kierownikowi zakładu. Stosownie do art. 44 ust.2-6 i 12 ustawy z dnia 23 stycznia 2009 r. o wojewodzie i administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 31, poz. 206) poprzez zamieszczenie w protokole kontroli niżej wymienionych zapisów pouczono kierownika podmiotu kontrolowanego o przysługujących mu prawach w związku z przeprowadzoną kontrolą: protokół podpisują i parafują na każdej stronie kontrolujący i kierownik podmiotu kontrolowanego. Protokół kontroli podpisuje się w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania, kierownik podmiotu kontrolowanego może odmówić podpisania protokołu kontroli, składając w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania wyjaśnienie przyczyn tej odmowy, kierownikowi podmiotu kontrolowanego przysługuje prawo zgłoszenia, przed podpisaniem protokołu kontroli, umotywowanych zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole kontroli. Zastrzeżenia zgłasza się na piśmie do Dyrektora Opolskiego Centrum Zdrowia Opolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Opolu w terminie 7 dni od otrzymania protokołu kontroli. Protokół sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden egzemplarz protokołu doręczono kierownikowi Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Falck Medycyna Region Opolski w dniu 27.08.2010 r. Kontrolę wpisano do książki kontroli prowadzonej w podmiocie kontrolowanym pod poz. nr 1/2010. 27 sierpnia 2010 r., Namysłów. data i miejsce sporządzenia protokołu Starszy Inspektor / - / Ditmar Kurzał Inspektor Wojewódzki / - / Ewa Czyżowicz Serwisant Urządzeń Elektronicznych / - / Piotr Rękawek Falck Medycyna Sp. z o.o. Pogotowie Namysłów Koordynator ds.administracyjnych /-/ Michał Olejniczak...... pieczątki imienne i podpisy kontrolujących pieczątka imienna kierownika podmiotu 27 sierpnia 2010 r. Namysłów data i miejsce podpisania 7