WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH WYDAWANYCH NA ZLECENIE Za cznik do rozporz dzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. Lp. Wyroby medyczne Osoby uprawnione do wystawiania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne Limit finansowania ze rodków publicznych Wysoko udzia u w asnego wiadczeniobiorcy w limicie finansowania ze rodków publicznych* Kryteria przyznawania Okres u ytkowania** Limit cen napraw Grupa A. 1. 2. Wyroby medyczne wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obr bie stopy*** Protezowa wk adka do buta uzupe niaj ca stop - do zwyk ego obuwia Proteza uzupe niaj ca stop ortopedii i traumatologii 20 0% raz na 2 lata 60 0% raz na 2 lata ogólnej 3. Proteza ostateczna w obr bie stawu skokowego z kikutem oporowym naczyniowej 180 0% amputacja lub wrodzony brak w obr bie stopy 54 rehabilitacji w chorobach Grupa B. Protezy ko czyn dolnych wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obr bie podudzia***
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Grupa C. 12. 13. 14. 15. Proteza tymczasowa podudzia Proteza ostateczna skorupowa podudzia z tulej udow i po czeniem w obr bie stawu kolanowego Proteza ostateczna modularna podudzia z tulej udow i po czeniem w obr bie stawu kolanowego Proteza ostateczna skorupowa podudzia Proteza ostateczna modularna podudzia Wymiana leja w protezie tymczasowej podudzia Wymiana leja w protezie ostatecznej podudzia Protezowe wyrównanie skrócenia ko czyny dolnej w obr bie podudzia ortopedii i traumatologii ogólnej naczyniowej rehabilitacji w chorobach 90 0% 280 0% amputacja lub wrodzony brak w obr bie podudzia, w przypadku protezy ostatecznej z tulej udow krótki, niestabilny kikut jednorazowo przed zaopatrzeniem w protez ostateczn 84 450 0% 135 180 0% 54 350 0% 105 50 0% 150 0% zaopatrzenie w protez tymczasow podudzia zaopatrzenie w protez ostateczn podudzia 180 0% niedorozwój ko czyny Protezy ko czyn dolnych wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obr bie uda*** Proteza tymczasowa w obr bie uda Proteza ostateczna skorupowa w obr bie uda Proteza ostateczna modularna w obr bie uda Protezowe wyrównanie skrócenia ko czyny dolnej w obr bie uda ortopedii i traumatologii ogólnej naczyniowej 160 0% raz w okresie u ytkowania protezy raz w okresie u ytkowania protezy, u doros ych przy skróceniu powy ej 9 cm je eli nie mo na wyrówna obuwiem ortopedycznym jednorazowo przed zaopatrzeniem w protez ostateczn 54 300 0% 90 550 0% 500 0% amputacja lub wrodzony brak w obr bie uda niedorozwój ko czyny 165 150 16. Wymiana leja w protezie tymczasowej uda 50 0% zaopatrzenie w protez tymczasow uda raz w okresie u ytkowania protezy, potwierdzone
wskazaniami medycznymi 17. Wymiana leja w protezie ostatecznej uda rehabilitacji w chorobach 200 0% zaopatrzenie w protez ostateczn uda raz w okresie u ytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi Grupa D. Protezy ko czyn dolnych wykonywane na zamówienie po wy uszczeniu w stawie biodrowym lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju ko czyny*** 18. 19. Proteza ostateczna skorupowa z koszem biodrowym po wy uszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem wymagaj cym zaprotezowania z koszem biodrowym Proteza ostateczna modularna z koszem biodrowym po wy uszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem wymagaj cym zaprotezowania z koszem biodrowym ortopedii i traumatologii ogólnej naczyniowej 600 0% 750 0% amputacja lub wy uszczenie w stawie biodrowym lub wrodzony brak ko czyny amputacja lub wy uszczenie w stawie biodrowym lub wrodzony brak ko czyn 180 225 20. Wymiana kosza biodrowego po wy uszczeniu w stawie biodrowym rehabilitacji w chorobach 200 0% zaopatrzenie w protez ostateczn z koszem biodrowym raz w okresie u ytkowania, potwierdzone wskazaniami medycznymi Grupa E. Protezy ko czyn górnych wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obr bie r ki*** 21. Proteza kosmetyczna w 80 0% amputacja lub 24
obr bie r ki ortopedii i traumatologii ogólnej naczyniowej rehabilitacji w chorobach wrodzony brak w obr bie r ki Grupa F. 22. 23. Protezy ko czyn górnych wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obr bie przedramienia*** Proteza kosmetyczna w obr bie przedramienia Proteza robocza z ko cówk robocz w obr bie przedramienia ortopedii i traumatologii ogólnej 120 0% 36 280 0% amputacja lub wrodzony brak w obr bie przedramienia 84 naczyniowej
rehabilitacji w chorobach Grupa G. 24. 25. 26. Protezy ko czyn górnych wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obr bie ramienia*** Proteza kosmetyczna w obr bie ramienia Proteza robocza z ko cówk robocz w obr bie ramienia Proteza kosmetyczna ca ej ko czyny górnej po wy uszczeniu w obr bie stawu barkowego ortopedii i traumatologii 240 0% 72 400 0% 120 300 0% 90 ogólnej 27. Proteza robocza z ko cówk robocz ca ej ko czyny górnej po wy uszczeniu w obr bie stawu barkowego naczyniowej 460 0% amputacja lub wrodzony brak w obr bie ramienia 138 Grupa H. rehabilitacji w chorobach Ortezy ko czyn dolnych wykonywane na zamówienie***
28. Orteza obejmuj ca gole i stop lub ze strzemieniem (typu AFO) 40 12 29. 30. Orteza krótka koryguj ca zaburzenia osiowe w p aszczy nie czo owej (typu DAFO lub GRAFO) Orteza z uj ciem uda, goleni i stopy (typu KAFO) w dziedzinie reumatologii 50 80 dysfunkcja ko czyny dolnej 15 24 31. 32. Orteza obejmuj ca obr cz biodrow, uda, golenie i stopy (typu HKAFO) Orteza odci aj ca ko czyn doln ortopedii i traumatologii ogólnej 250 100 dysfunkcja ko czyn dolnych (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w ortez reciprokaln ) dysfunkcja ko czyny dolnej 75 30 33. Orteza reciprokalna z umo liwieniem ruchu w stawach skokowych i kolanowych rehabilitacji w chorobach 300 0% parapareza wiotka; przepukliny oponowordzeniowe z poziomem uszkodzenia od TH12 do L4; rdzeniowy zanik mi ni; dystrofie mi niowe z zachowan funkcj ko czyn górnych mo liw do wykorzystania w celach podpórczych (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w ortez z uj ciem obr czy biodrowej, ud, goleni i stóp - typu HKAFO) dla dzieci do uko czenia 18. 90 Grupa I. Wyposa enie dodatkowe do ortez ko czyn dolnych
34. Pas biodrowy z szyn lub szynami w dziedzinie reumatologii 28 84 z 35. Kosz biodrowy ortopedii i traumatologii ogólnej 40 dysfunkcje ko czyn dolnych 12 rehabilitacji w chorobach Grupa J. Ortezy ko czyn dolnych produkowane seryjnie*** (z wy czeniem opasek elastycznych) 36. 37. Orteza stabilizuj ca staw skokowy Orteza sztywna lub pó sztywna z tworzywa sztucznego na gole i stop 20 30 dysfunkcja ko czyny dolnej
38. 39. 40. Orteza stawu kolanowego z ruchomym stawem kolanowym z regulacj k ta zgi cia Orteza stawu kolanowego obejmuj ca ca gole i udo, z regulacj zakresu ruchomo ci Orteza jednostronna lub obustronna unieruchamiaj ca lub stabilizuj ca staw biodrowy z regulowanym k tem zgi cia lub odwiedzenia 35 70 145 41. Szyna typu Saint-Germain 5 0% 42. 43. Szyna Denis-Browna z obuwiem Orteza na ca ko czyn doln z uj ciem stopy z regulacj k ta zgi cia w stawie kolanowym w dziedzinie reumatologii ortopedii i traumatologii ogólnej rehabilitacji w chorobach 20 0% 80 uko czenia 18 dysfunkcja ko czyny dolnej wed ug wskaza medycznych dla dzieci do uko czenia 5. roku ycia wed ug wskaza medycznych dla dzieci do uko czenia 3. roku ycia 44. Orteza odwodz ca do leczenia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego 10 0% dysplazja stawu biodrowego wed ug wskaza medycznych dla dzieci do uko czenia 2. roku ycia Grupa K. Ortezy ko czyn górnych wykonywane na zamówienie*** 45. 46. Orteza na r k i przedrami Orteza przedramienno ramienna z uj ciem r ki w dziedzinie reumatologii 25 40 dysfunkcja ko czyny górnej 75 z 12
ortopedii i traumatologii ogólnej rehabilitacji w chorobach Grupa L. Ortezy ko czyn górnych produkowane seryjnie*** (z wy czeniem opasek elastycznych) 47. Orteza r ki stabilizuj ca lub koryguj ca (z wy czeniem aparatu Stacka i Capenera) 16 dysfunkcja r ki 48. 49. Orteza na r k i przedrami Orteza stawu okciowego z regulacj k ta zgi cia z uj ciem r ki lub bez w dziedzinie reumatologii ortopedii i traumatologii ogólnej 25 60 dysfunkcja ko czyny górnej dysfunkcja stawu okciowego
50. Orteza stawu okciowego z uj ciem r ki lub bez 51. 52. Orteza na rami i bark (z wy czeniem temblaków i ortez typu Dessault ) Orteza na rami i bark typu Dessault rehabilitacji w chorobach 30 25 15 stany pourazowe; stany pooperacyjne stawu barkowego; zespo y bólowe barku 53. Orteza odwodz ca stawu barkowego z regulacj k ta odwiedzenia 60 Grupa. Gorsety ortopedyczne wykonywane na zamówienie*** w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii 54. Gorset odci aj costabilizuj cy (z wy czeniem gorsetu typu Jewetta) w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów 70 dysfunkcja kr gos upa w przypadku braku mo liwo ci doboru wyrobu seryjnego 21 w dziedzinie onkologii i hematologii
ortopedii i traumatologii 55. Gorset korekcyjny do leczenia skolioz lub kyfoz rehabilitacji w chorobach ortopedii i traumatologii rehabilitacji w chorobach 160 0% skolioza o k cie skrzywienia co najmniej 20º k ta Cobba; pog biona kyfoza odcinka piersiowego dla dzieci do roku ycia, nie cz ciej ni raz na 6 miesi cy, wed ug wskaza medycznych; domodelowanie gorsetu wed ug wskaza medycznych w trakcie jego u ytkowania 56. Orteza tu owia l d wiowokrzy owa w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów 40 dysfunkcja kr gos upa w przypadku braku mo liwo ci doboru wyrobu seryjnego 12 w dziedzinie onkologii i hematologii
ortopedii i traumatologii rehabilitacji w chorobach Grupa M. Gorsety i ortezy ortopedyczne tu owia i szyi produkowane seryjnie*** 57. 58. 59. 60. Gorset stabilizuj counieruchamiaj cy Pas stabilizuj cy odcinek l d wiowo-krzy owy lub miednic Orteza (sznurówka) tu owia sztywna wysoka ze stalkami lub fiszbinami Orteza (sznurówka) l d wiowo krzy owa ze stalkami lub fiszbinami 26 10 40 20 61. Ko nierz sztywny 8 62. Ko nierz pó sztywny 35 z ortopedii i traumatologii 63. Pó gorsetowa orteza szyjna w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii w dziedzinie reumatologii w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów w dziedzinie onkologii i hematologii ogólnej 20 dysfunkcja kr gos upa w nast pstwie schorze i urazów zespo y bólowe kr gos upa l d wiowokrzy owego; rozej cie spojenia onowego dysfunkcja obejmuj ca odcinek L-S kr gos upa oraz co najmniej kr gi Th11 i Th12 kr gos upa (zespo y bólowe w odcinku l d wiowym i piersiowym) dysfunkcja obejmuj ca odcinek L-S kr gos upa (zespo y bólowe w odcinku l d wiowym) dysfunkcja kr gos upa szyjnego ze zmianami strukturalnymi zespo y bólowe odcinka kr gos upa szyjnego niestabilno odcinka kr gos upa szyjnego
rehabilitacji w chorobach Grupa N. Obuwie ortopedyczne wykonywane na zamówienie*** 64. 65. 66. 67. But na stop o ró nym zniekszta ceniu But wyrównuj cy skrócenie ko czyny dolnej But przy amputacji w obr bie stopy But do ortezy obejmuj cej stop w dziedzinie reumatologii ortopedii i traumatologii ogólnej 155 z 21 155 z 21 raz na 6 miesi cy 30% doro li raz na rok kryteria przyznawania raz na 6 miesi cy zgodnie z opisem**** 30% doro li raz na rok raz na 6 miesi cy 30% doro li raz na rok 30% doro li zaopatrzenie w wykonywan na zamówienie i po czon z butem ortez stabilizuj c, odci aj c, korekcyjn lub unieruchamiaj c ko czyn doln raz na 6 miesi cy raz na rok raz na 6 miesi cy 68. But do pary przy zaopatrzeniu jednoczesnym na chor stop w dziedzinie diabetologii 10 30% doro li but do pary raz na rok
rehabilitacji w chorobach Grupa O. Wyroby medyczne wykonywane na zamówienie 69. 70. R kaw uciskowy p askodziany z krytym szwem, bez zawarto ci bawe ny, z uciskiem nie mniejszym ni 20 mmhg Nogawica uciskowa p askodziana z krytym szwem, bez zawarto ci bawe ny, z uciskiem nie mniejszym ni 30 mmhg rehabilitacji w chorobach narz du ruchu w dziedzinie angiologii naczyniowej rehabilitacji w chorobach narz du ruchu w dziedzinie angiologii naczyniowej 40 30% 80 30% po przebytej rehabilitacji, podczas której leczono obrz ki limfatyczne pierwotne i wtórne II, III i IV stopnia po przebytej rehabilitacji, podczas której leczono obrz ki limfatyczne pierwotne i wtórne II, III i IV stopnia raz na rok raz na rok Grupa P. Wyroby medyczne wykonywane seryjnie 71. 72. Soczewka okularowa korekcyjna do bli y Soczewka okularowa korekcyjna do dali w dziedzinie okulistyki 25 z 30% doro li wady wzroku wymagaj ce korekcji sfera do ± 6,00 dptr i cylinder do ± 2,00 dptr wed ug wskaza medycznych, nie cz ciej ni raz na 6 miesi cy raz na 2 lata 73. Soczewka okularowa korekcyjna do bli y 74. Soczewka okularowa korekcyjna do dali 5 30% doro li wed ug wskaza wady wzroku medycznych, nie wymagaj ce korekcji cz ciej ni raz na 6 sfera od ± 6,25 dptr miesi cy i cylinder od 0,00 dptr; sfera do ± 6,00 dptr raz na 2 lata
i cylinder od ± 2,25 dptr, w tym soczewka z moc pryzmatyczn 75. 76. Soczewka kontaktowa twarda Soczewka kontaktowa mi kka 50 15 30% sto ek rogówki; anizometropia powy ej 4 dptr; afakia raz na rok 77. Epiproteza oka 80 0% zmiany wielko ci i kszta tu ga ki ocznej wymagaj ce uzupe nienia epiprotez 78. Proteza oka 70 0% brak ga ki ocznej dzieci do uko czenia 18. wed ug wskaza medycznych, doro li raz na 5 lat 79. Lupa 8 umo liwienie obserwacji 80. Monookular jednoocznej lub 35 raz na 5 lat dwuocznej przedmiotów 81. Okulary lupowe 35 bliskich i dalekich osobom niedowidz cym raz na 5 lat 0% przy chorobach 82. siatkówki lub osobom Okulary lornetkowe do niedowidz cym, gdy 350z bli y ostro wzroku po raz na 5 lat 83. korekcji w lepszym Okulary lornetkowe do oku nie przekracza 35 dali Vis 0,3 raz na 5 lat 84. Aparat s uchowy na przewodnictwo powietrzne przy jednostronnym ubytku s uchu, albo dwa aparaty s uchowe na przewodnictwo powietrzne przy obustronnym ubytku s uchu w dziedzinie audiologii i foniatrii w dziedzinie audiologii w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii 200 za sztuk 100 za sztuk 0% 30% niepe nosprawno s uchowa(przekraczaj ca warto 30 db) dla pacjentów do uko czenia 26. roku ycia niepe nosprawno s uchowa 2, 3 i 4 stopnia uszkodzenia s uchu(przekraczaj ca warto 40 db)dla pacjentów powy ej 26. raz na 5 lat
w dziedzinie laryngologii 85. Aparat s uchowy na przewodnictwo kostne przy jednostronnym ubytku s uchu, albo dwa aparaty s uchowe na przewodnictwo kostne przy obustronnym ubytku s uchu; z wy czeniem aparatów s uchowych mocowanych na sta e w dziedzinie audiologii i foniatrii w dziedzinie audiologii w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii 180 za sztuk 180 za sztuk 0% 30% niepe nosprawno s uchowa(przekraczaj ca warto 30 db) dla pacjentów do uko czenia 26. roku ycia niepe nosprawno s uchowa 2, 3 i 4 stopnia uszkodzenia s uchu(przekraczaj ca warto 40 db)dla pacjentów powy ej 26. raz na 5 lat w dziedzinie laryngologii w dziedzinie audiologii i foniatrii w dziedzinie audiologii w dziedzinie otolaryngologii 6 za sztuk 0% pacjenci do uko czenia 26. roku ycia wymagaj cy zaopatrzenia w aparaty s uchowe, które dodatkowo wymagaj u ywania wk adki usznej ka dorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza 86. Wk adka uszna wykonana indywidualnie w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii 5 za sztuk 0% pacjenci powy ej 26. wymagaj cy zaopatrzenia w aparaty s uchowe, które dodatkowo wymagaj u ywania wk adki usznej raz na 5 lat w dziedzinie laryngologii
w dziedzinie audiologii i foniatrii w dziedzinie audiologii 87. Systemy wspomagaj ce s yszenie w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii 550 50% wady s uchu utrudniaj ce lub ograniczaj ce zrozumienie mowy dla pacjentów do uko czenia 26. roku ycia raz na 5 lat w dziedzinie otorynolaryngologii w dziedzinie laryngologii w dziedzinie otolaryngologii lub laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii w dziedzinie onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii 88. Krta elektroniczna (aparat wspomagaj cy mow ) ogólnej 160 0% stan po usuni ciu krtani z powodu nowotworu; stan po ci kich urazach krtani raz na 5 lat w dziedzinie audiologii i foniatrii w dziedzinie audiologii
w dziedzinie foniatrii w dziedzinie otolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii w dziedzinie otorynolaryngologii w dziedzinie laryngologii w dziedzinie otolaryngologii lub laryngologii, lub otolaryngologii, lub otorynolaryngologii w dziedzinie onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii ogólnej 89. Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wk adem 15 0% tracheostomia raz na rok 90. Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze w dziedzinie anestezjologii 0,8 za sztuk 0% schorzenia wymagaj ce odsysania górnych raz na miesi c
oddechowych do 180 sztuk w dziedzinie chorób p uc lub chorób p uc dzieci w dziedzinie ftyzjatrii lub ftyzjatrii ogólnej dróg oddechowych lub neurologii w dziedzinie laryngologiilekarz podstawowej opieki zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie
art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 3 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej w dziedzinie diabetologii w dziedzinie pediatrii w dziedzinie endokrynologii i diabetologii w dziedzinie endokrynologii 0% pacjenci do uko czenia 26., zgodnie z zaleceniami lekarza 91. Zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej 10 sztuk (obejmuj ce wk ucie, cznik i dren) Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 3 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej w dziedzinie diabetologii 3 za sztuk leczenie cukrzycy typu I przy pomocy pompy insulinowej raz na miesi c w dziedzinie chorób wewn trznych w dziedzinie endokrynologii Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 3 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej w dziedzinie diabetologii w dziedzinie po o nictwa i ginekologii 30% pacjenci powy ej 26. roku ycia, zgodnie z zaleceniami lekarza 0% kobiety ci arne, zgodnie z zaleceniami lekarza
w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczo ci Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 3 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej ogólnej w dziedzinie onkologii klinicznej 92. Proteza piersi w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów w dziedzinie ginekologii 28 0% operacyjne leczenie nowotworów piersi; wady rozwojowe; urazy raz na 2 lata w dziedzinie ginekologii w dziedzinie radioterapii 93. Peruka rehabilitacji w chorobach narz du ruchu ogólnej 25 0% w przebiegu leczenia chorób nowotworowych; przy trwa ym uszkodzeniu g owy w wyniku urazu lub oparze ; choroby powoduj ce trwa utrat w osów raz na rok
w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów w dziedzinie ginekologii w dziedzinie radioterapii w dziedzinie dermatologii i wenerologii w dziedzinie onkologii i hematologii w dziedzinie hematologii ogólnej 94. Cewniki zewn trzne do 30 sztuk lub neurologii w dziedzinie urologii lub urologii 4 z za sztuk 30% choroby wymagaj ce stosowania cewników zewn trznych na pr cie raz na miesi c w dziedzinie geriatrii Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego Lekarz spe niaj cy wymagania do
wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 6 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej ogólnej w dziedzinie geriatrii 95. Cewniki urologiczne do 4 sztuk lub neurologii Lekarz ze specjalizacj w zakresie urologii lub urologii 4 z za sztuk 30% choroby wymagaj ce cewnikowania p cherza moczowego raz na miesi c Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie
art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 6 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej ogólnej lub neurologii 96. Cewniki jednorazowe urologiczne do 180 sztuk miesi cznie lub w równowarto ci ich kosztu jednorazowe hydrofilowe cewniki urologiczne Lekarz ze specjalizacj w zakresie urologii lub urologii Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego 0,8 za sztuk 30% choroby wymagaj ce wielokrotnego cewnikowania p cherza moczowego raz na miesi c Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze
Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 6 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej Lekarz ze specjalizacj w zakresie urologii lub urologii 97. Worki do zbiórki moczu z odp ywem do 12 sztuk lub neurologii Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze 6,5 za sztuk 0% choroby wymagaj ce cewnikowania p cherza moczowego; choroby wymagaj ce stosowania cewników zewn trznych; nadp cherzowe odprowadzenie moczu (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w worki do zbiórki moczu w ilo ci do 12 sztuk w przypadku nefrotomii lub w równowarto ci ich nabycia inny sprz t urologiczny) raz na miesi c 98. Worki do zbiórki moczu w ilo ci do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowarto ci ich nabycia inny sprz t urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocuj ce itp.) Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 6 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej w dziedzinie urologii lub urologii lub neurologii w dziedzinie nefrologii ogólnej 12 0% nefrostomia (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w worki do zbiórki moczu z odp ywem do 12 sztuk) raz na miesi c 0z
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 6 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej 99. Worki stomijne samoprzylepne jednorazowego u ycia w ilo ci do 90 sztuk w systemie jednocz ciowym lub w równowarto ci ich kosztu worki i p ytki w systemie dwucz ciowym lub inny sprz t stomijny: zestawy irygacyjne, nocne zbiorniki na mocz, pasty, pudry oraz paski, pó pier cienie, pier cienie o w a ciwo ciach uszczelniaj cych lub goj cych, produkty do usuwania sprz tu stomijnego lub do ochrony skóry wokó stomii ogólnej w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów w dziedzinie onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej 40 30 48 0% stomia na jelicie cienkim (ileostomia) stomia na jelicie grubym (kolostomia) stomia na uk adzie moczowym (urostomia) raz na miesi c
Felczer ubezpieczenia zdrowotnego W przypadku urostomii tak e w dziedzinie urologii lub urologii Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze 100. 101. Pieluchomajtki do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie majtki ch onne do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie podk ady do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie wk ady anatomiczne do 60 sztuk miesi cznie Pieluchomajtki do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie majtki ch onne do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie podk ady do 60 sztuk miesi cznie lub zamiennie wk ady anatomiczne do 60 sztuk miesi cznie Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 12 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej ogólnej w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów w dziedzinie onkologii klinicznej lub onkologii i hematologii w dziedzinie geriatrii 77 z 0% 9 30% choroba nowotworowa przebiegaj ca w postaci owrzodzia ych lub krwawi cych guzów krocza lub okolicy krzy owej; przetoki nowotworowe lub popromienne; nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych neurogenne i nieneurogenne nietrzymania moczu lub stolca (z wy czeniem wysi kowego nietrzymania moczu) i wyst powanie co najmniej jednego z kryteriów: - g bokie upo ledzenie raz na miesi c raz na miesi c
w dziedzinie ginekologii lub neurologii w dziedzinie urologii lub urologii Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Lekarz spe niaj cy wymagania do wykonywania wiadcze gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z pó n. zm.), w zakresie wykonywania tych wiadcze umys owe, - zespo y ot pienne o ró nej etiologii, - wady wrodzone i choroby uk adu nerwowego, trwa e uszkodzenie o rodkowego uk adu nerwowego, - wady wrodzone dolnych dróg moczowych b d ce przyczyn nietrzymania moczu, - jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie dróg moczowych b d ce przyczyn nietrzymania moczu, - jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie uk adu pokarmowego b d ce przyczyn nietrzymania stolca Felczer ubezpieczenia zdrowotnego 102. 103. 104. 105. Aparat z mask do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego (obejmuj cy aparat, mask twarzow lub nosow oraz spr ark ) Nebulizator (generator aerozolu)lub g owica do inhalatora membranowego Spr arka powietrza lub inhalator membranowy Sprz t do indywidualnej fizjoterapii uk adu Kontynuacja przez piel gniark lub po o n ubezpieczenia zdrowotnego przez okres do 12 miesi cy od dnia okre lonego w dokumentacji medycznej w dziedzinie chorób p uc lub chorób p uc dzieci w dziedzinie ftyzjatrii lub ftyzjatrii w dziedzinie chorób p uc lub chorób p uc dzieci w dziedzinie ftyzjatrii lub ftyzjatrii Lekarz podstawowej opieki 210 15 0% 80 0% 20 0% obturacyjny bezdech senny mukowiscydoz ; pierwotna dyskineza rz sek mukowiscydoz ; pierwotna dyskineza rz sek chorzy na mukowiscydoz powy ej raz na 5 lat raz na 6 miesi cy raz na 4 lata raz na 2 lata 0 z
106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. oddechowego urz dzenia do drena u, wytwarzaj ce podwy szone lub zmienne ci nienie wydechowe Po czocha kikutowa - po pe nej amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obr bie stopy do 12 sztuk Po czocha kikutowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obr bie podudzia do 12 sztuk Po czocha kikutowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obr bie uda do 12 sztuk Majteczki - po wy uszczeniu lub w przypadku wrodzonego braku w stawie biodrowym do 12 sztuk Po czocha kikutowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obr bie przedramienia do 12 sztuk Po czocha kikutowa - po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obr bie ramienia do 12 sztuk Po czocha kikutowa - po pe nej amputacji lub w przypadku braku ko czyny górnej do 12 sztuk Pas przepuklinowy pachwinowy jednostronny Pas przepuklinowy pachwinowy obustronny 115. Pas brzuszny zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego ogólnej ortopedii i traumatologii narz du ruchu Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Felczer ubezpieczenia zdrowotnego 22 0% 24 0% 24 0% 36 0% 18 0% 12 0% rehabilitacji w chorobach narz du ruchu 144 z 0% ogólnej w dziedzinie geriatrii 8 30% 10 30% 10 30% 4. ; chorzy na pierwotn dyskinez rz sek powy ej 4. amputacja lub wrodzony brak w obr bie stopy amputacja lub wrodzony brak w obr bie podudzia amputacja lub wrodzony brak w obr bie uda amputacja lub wrodzony brak w obr bie ko czyny dolnej amputacja lub wrodzony brak w obr bie przedramienia amputacja lub wrodzony brak w obr bie ramienia amputacja lub wrodzony brak w obr bie ko czyny górnej przepuklina pachwinowa jednostronna przepuklina pachwinowa obustronna przepuklina pow ok jamy brzusznej raz na rok raz na rok raz na rok raz na rok raz na rok raz na rok raz na rok raz na rok raz na rok 0 raz na rok z 116. Poduszka przeciwodle ynowa pneumatyczna w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i 50 30% paraplegia; tetraplegia; inne choroby wymagaj ce sta ego u ytkowania poduszki raz na 2 lata
neurotraumatologii przeciwodle ynowej 117. 122. Materac przeciwodle ynowy (z wy czeniem materacy piankowych) Laska dla niewidomych (bia a) lub neurologii 40 30% Kula okciowa ze 118. 3 30% stopniow regulacj Kula okciowa z 119. podparciem na 14 30% przedramieniu ortopedii i traumatologii narz du ruchu 120. Kula pachowa 4 30% 121. Trójnóg albo czwórnóg w dziedzinie reumatologii 75 z 30% Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej 10 0% paraplegia; tetraplegia; inne trwa e choroby wymagaj ce sta ego przebywania w ó ku trwa a dysfunkcja chodu trwa a dysfunkcja chodu i zaburzenia czynno ci chwytnej r ki trwa a dysfunkcja chodu trwa a dysfunkcja chodu osoby niewidome i niedowidz ce raz na 6 miesi cy ogólnej 123. Balkonik albo podpórka u atwiaj ca chodzenie rehabilitacji w chorobach narz du ruchu 24 30% trwa a dysfunkcja chodu raz na 5 lat Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, a w przypadku lasek dla niewidomych tak e lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie okulistyki Felczer ubezpieczenia zdrowotnego 124. Balkonik specjalny dla dzieci z odci eniem tu owia, umo liwiaj cy przemieszczanie si 60 0% dzieci od 3. do roku ycia wymagaj ce wspomagania chodu z odci eniem tu owia (z wy czeniem
ortopedii i traumatologii narz du ruchu lub neurologii jednoczesnego zaopatrzenia w pionizator) 125. Pionizator 126. Urz dzenie multifunkcyjne: funkcja pionizacji, stabilizacji w pozycji siedz cej i le cej z funkcj transportow 127. Wózek inwalidzki r czny 128. 129. Wózek inwalidzki dzieci cy Wózek inwalidzki wykonany ze stopów lekkich z systemem szybkiego demonta u kó, sk adany, dla osób samodzielnie poruszaj cych si na wózku rehabilitacji w chorobach narz du ruchu rehabilitacji w chorobach narz du ruchu rehabilitacji w chorobach narz du ruchu w dziedzinie geriatrii ogólnej w dziedzinie reumatologii 200 0% schorzenia wymagaj ce pionizacji ze stabilizacj tu owia, obr czy biodrowej i ko czyn dolnych (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w balkonik specjalny) Dzieci do uko czenia 18. - schorzenia wymagaj ce pionizacji ze stabilizacj tu owia, 320 0% obr czy biodrowej i ko czyn dolnych (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w balkonik specjalny i pionizator) trwa e ograniczenie samodzielnego 60 0% chodzenia trwa e ograniczenie zdolno ci samodzielnego chodzenia dla dzieci od 3. do uko czenia 18. 170 0% trwa e ograniczenie samodzielnego chodzenia dla osób doros ych samodzielnie poruszaj cych si na wózku (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wózek raz na 5 lat raz na 5 lat raz na 5 lat raz na 4 lata 60 96 18 18 51
130. 131. Wózek inwalidzki specjalny (z wy czeniem wózka inwalidzkiego toaletowego) Wózek inwalidzki specjalny dzieci cy (z wy czeniem wózka inwalidzkiego toaletowego) ortopedii i traumatologii narz du ruchu rehabilitacji w chorobach narz du ruchu w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii w dziedzinie onkologii klinicznej w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarz posiadaj cy specjalizacj w dziedzinie chemioterapii nowotworów w dziedzinie reumatologii ortopedii i traumatologii narz du ruchu 300 0% inwalidzki specjalny) trwa e ograniczenie zdolno ci samodzielnego chodzenia dla dzieci od 3. do uko czenia 18. samodzielnie poruszaj cych si na wózku (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wózek inwalidzki specjalny dzieci cy) przy pora eniach i niedow adach trzy lub czteroko czynowych; przy pora eniach dwuko czynowych jednostronnych lub skrzy owanych (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wózek inwalidzki wykonany ze stopów lekkich z systemem szybkiego demonta u kó, sk adany, dla osób samodzielnie poruszaj cych si na wózku) dzieci od 2. do roku ycia przy pora eniach i niedow adach trzy lub czteroko czynowych; przy pora eniach dwuko czynowych jednostronnych lub skrzy owanych raz na 4 lata 51 90
132. Siedzisko ortopedyczne dla dzieci stabilizuj ce plecy i g ow rehabilitacji w chorobach narz du ruchu ortopedii i traumatologii narz du ruchu 70 0% (z wy czeniem jednoczesnego zaopatrzenia w wózek inwalidzki wykonany ze stopów lekkich z systemem szybkiego demonta u kó, sk adany, dla osób samodzielnie poruszaj cych si na wózku) Dzieci do uko czenia 18. - trwa e choroby uniemo liwiaj ce samodzielne utrzymanie prawid owej postawy cia a oraz stany wymagaj ce stabilizacji pleców i g owy(pe nokontaktowe go oparcia tu owia siedz c oraz stabilizacji g owy) raz na 2 lata 133. Pe zak do raczkowania rehabilitacji w chorobach narz du ruchu 12 0% niedow ady mi niowe u dzieci raz na 2 lata
Obja nienia *)Je eli cena wyrobu medycznego jest ni sza ni limit finansowania ze rodków publicznych, wysoko udzia u w asnego wiadczeniobiorcy jest liczona od tej ceny. **)Okres u ytkowania jest liczony od daty potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego. ***) Podstawowe kryteria przyznawania wyrobów medycznych, których okres u ytkowania mo e ulec skróceniu: 1) u osób doros ych w przypadkach zmian w stanie fizycznym osoby, powoduj cych konieczno skrócenia okresu u ytkowania wyrobu medycznego, a mo liwo ci regulacji tego wyroby zosta y wyczerpane; 2) u dzieci do 18., gdy mo liwo ci regulacji wyrobu zosta y wyczerpane, a wyst pi y zmiany w stanie fizycznym w wyniku: a) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powoduj cych konieczno skrócenia okresu u ytkowania wyrobu medycznego, b) rehabilitacji, c) rozwoju fizycznego; 3) wniosek o skrócenie okresu u ytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez lekarza uprawnionego do wystawienia zlecenia, musi zawiera szczegó owe uzasadnienie medyczne zgodne z podstawowymi kryteriami przyznawania tego wyrobu. ****) Podstawowe kryteria przyznawania obuwia ortopedycznego: 1) wrodzone lub nabyte wady stopy i goleni zaburzaj ce funkcj chodu (z wy czeniem stopy p asko-ko lawej statycznej: a) nieprawid owe ustawienie stopy zmniejszaj ce jej naturaln powierzchni podparcia (np. stopa ko sko-szpotawa, pi towa, ko lawo palucha przekraczaj ca 45 ), je eli powoduje to niewydolno statyczn nadmiernie obci onych tkanek, b) rozleg e zniekszta cenia tkanek mi kkich i ko ci lub rozleg e owrzodzenia na naturalnych p aszczyznach podparcia stopy (np. stopa cukrzycowa, stopa naczyniowa, stopa reumatoidalna), c) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek mi kkich lub szkieletu (np. wrodzone po czenia t tniczo- ylne, s oniowacizna) oraz stopa krótsza o co najmniej 3 cm, wymagaj ca zaopatrzenia w obuwie ró nej wielko ci; 2) skrócenie ko czyny dolnej: a) u osób doros ych co najmniej 3 cm, b) u dzieci do 18. co najmniej 2 cm; 3) amputacja cz ci stopy, tj. ubytki szkieletu stopy ku ty owi od g ów ko ci ródstopia, a tak e inne ubytki, z wyj tkiem palców, utrudniaj ce utrzymanie na stopie obuwia standardowego; 4) utrwalone przykurcze stawów kolanowych lub biodrowych wymagaj ce wyrównania ustawieniem ko skim stóp o co najmniej 4 cm (zgi cie podeszwowe); 5) niedow ady i pora ania mi ni stabilizuj cych staw skokowy i stop.