UNIQA Ubezpieczenle zreallzowatwp,!:.^ iiniwersalna UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen S.A. 73 nn^rpflnif twfim Ul 11WCI :>dl I Id 90-520 Lodz, ul.gdahska 132 posreumilvvtjill 3^^^,^, tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 AO)if)l"^^1 ^ T ubezpieczenia S^d Rejonowy dia lodzi - Srodmiescia w Lodzi' I' lyy ' ' O C 1 *! C ET KRS 0000001201, NIP 727-012-63-58 iqs'^a fcoxaud Kapitat zaktadowy i wptacony: 220 308 282 PLN I ~-->->~^ Centrum Pomocy Crupy Ubezpieczeniowej UNIQA 0801 597 597 ** UNIQA r^umer poprzedniej poltsy Towarzystwo Ubezpieczen SA Ubezpieczenie* ODDZIAtwtODZI nowe 90-520 I6di, ul. CdalSska 132 tel. (42) 63 44 640, fax (42) 63 77 428 (9) wznowione UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna potwierdza zawarcie ubezpieczenia rodzaj Sbezpieczenia \ Ubezpieczaj^cy P^lbb ium^iel Lo^vzioW U?w lmi, nazwisko, nazwa Potwierdza si? dokonanie cesji na rzecz naokresod Q ^ () 1 I O ^ 5 \ \ Polis; Oryginai Of ^ Nr telefonu Kod pocztowy Miejscowo^ Ulica, nr E-mail Ubezpieczon3' PESEL Imie, nazwisko, nazwa RECON Nr telefonu Kod pocztowy Miejscowosc Ulica, nr E-mail Przedmiot umowy ubezpieczenia PESEL RECON MIejsce ubezpieczenia Suma ubezpieczenia / Suma gwarancyjna***/**** Dane uzupelnla c ce/ warunki szczegoine slownie ztotych J ) SIdadka nalezna Sktadka w kwocie zostata opiacona dnia '^QoO zi sieci^ ^n^im bmic'i^ stownte ztotych f / stownie ztotych / I do dnia dnii (dzien, m-c, rok) Terminy platnosci I wysokosc pozostalych rat kwota zf Sposob pjatnosci* gotowkq przelewem Nr konta bankowego Integrainq cz^sc polisy stanowi Umow? ubezpieczenia zawarto w o irciu o wniosek z dnia oraz ogolne warunki ubezpieczenia: ktorych tekst zostat dor^czony Ubezpieczajqcemu przed zawarciem umowy. Zostalem poinformowany, ze administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna z siedzibq w Lodzi, ul. Cdanska 132, dane osobowe zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpieczenia, odbiorcami danych sq podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o dziatalnosci ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dg^tepu do tresci swoich danych oraz ich poprawiania. Wyrazam zgod?/nie wyrazam zgody*** na przetwarzanie moich.d^v^wbsobowych, rowniez w przyszlosci, w zakresie niezb?dnym dia celow marketingu bezposredniego produktow lub usiug przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen ijf<&j ^'p6lka Akcyjna, jak rowniez na postuzenie si? przez ten podmiot, a takze przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna telefonem, wizjofonem, telefaksmwsbtktq elektr^cznq lub innym srodkiem komunikacji elektronicznej w celu ziozenia propozycji zawarcia umowy. 1 r z miejscowosc, data wiasciwe zakreslic r I 50,oi koszt polqczenia wg taryfy IPSA -jv -^wilepotrzebne skreslic 6czak SP2JMR piecz^c i podpis przedstawiciela UNIQaN. S,,. / MaratnaiUKAWSKA-ICl S "ELAK suma gwarancyjna - ma zastosowanie do ubezpieczen OC, o lie przewidujq lujq j^ OWU, jako odpowiednik sumy ubezpieczenia
UNIQA Ubezpleczenlfc zreaiizowp^msa uniwersalna UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen S.A. 90-520 todz, ul. Cdanska 132 za po^rednictwem symbol ^.^^.^^ Polis tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sqd Rejonowy dia Lodzi - Srodmiescia w Lodzi Oryginat KRS 0000001 201, NIP 727-012-63-58 Kapitat zaktadowy i wplacony: 220 308 282 PLN Centrum Pomocy Crupy Ubezpieczeniowej UNIQA 0801 597 597 UNIQA -warzystwo Ubezpieczen S^. ODDZlAt W todzi, 90-520 l6di,ul Cdanska 132 M2) 63 4 4 640, fax (42) 63 77 42g (7) numer poprzedniej polisy Ubezpieczenie* wznowione Potwierdza si? dokonanie cesji na rzecz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna potwierdza zawarcie ubezpieczenia OC CO luo'u (OVMUOWW naokresod Q] Q 2 L 0 i 5 2> ^ 0 i 01 I ^ rodzaj ubezpieczenia dzien, miesiqc, rok Ubezpieczaj^cy Imi?, nazwisko, nazwa Nr telefonu Kod pocztowy Miejscov'osc ] Ulica, nr E-mail PESEL RECON Ubezpieczony CxJo^t^uJe 2jjoJ.^Z.\cAi ~ Imi?, nazwisko, nazwa Nr telefonu Kod pocztowy Miejscowosc Ulica, nr E-mail PESEL RECON Przedmiot umovvy ubezpieczenia MIejsce ubezpieczenia Suma ubezpieczenia / Suma gwarancyjna***/* Dane uzupelniajqce/ warunki szczegoine,2do00o stownie ztotych Skfadka nalezna ^^^^^^^f^^^^ stownie zfdcych Skfadka w kwocie nie ztol^ch / stownie i do dnia (dzien, m-c, rok) kwota zl zostata optacona dnia Terminy ptatnosci i wysokosc pozostafych rat Sposob ptatnosci* gotowk^ przelewem Mr konta bankowego 1^ 0 G 3 C 0 i ^ 3? S b 0 OO T ^ ^ ^ dodnia ^^0^201 3 dzieri, miesiijc, rok ^^/^^^^^^ Integraln^ cz?sc polisy stanowi Umow? ubezpi^c ubezpieczenia zawarto w oparciu o wrfiosek ^ z dnia i...! L_. oraz ogolne wamnki A/amnki ubezpieczenia^^ OC ktorych tekst zostat dor?czony Ubezpieczajqcemu przed zawarciem umowy. Zostatem poinformowany, ze administratorem danych jest UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna z siedzibq w Lodzi, ul. Cdariska 1 32, dane osobowe sq zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania umowy ubezpgiczenia, odbiorcami danych sq podmioty wskazane w ustawie z dnia 22 maja 2003 roku o dzialalnosci ubezpieczeniowej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prai «dpst?pu do tresci swoich danych oraz ich poprawiania.,<^^ Wyrazam zgode/nie wyrazam zgody*** na przetwarzanie mo(<^^p ych osobowych, rowniez w przyszlosci, w zakresie niezb?dnym dia celow marketingu bezposredniego produktow lub ustug przez UNIQA Towarzystwo Ubezpiecz^ri^^ag Spotka AVcyjna, jak rowniez na postuzenie si? przez ten podmiot, a takze przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczen Spotka Akcyjna telefonem, wizjofonem, tele^ 1<s^^«3iz^4*6lg.^troniczn4 lub innym srodkiem komunikacji elektronicznej w celu ziozenia propozycji zawarcia umowy VV'S''^^ ' 'f g z miejscowosc, cjata 0 S PZK HOWEJOTO»PYKA piecz^c 1 podpis przedstawiciela UNIQA TU S.A. wlasciwe zakreslic koszt pol^czenia wg taryfy TPSA lepotrzebne skreslic suma gwarancyjna - ma zastosowanie do ubezpieczen OC, o ile przewidujq J4 OWU, jako odpowiednik sumy ubezpieczenia
POROZUMIENIE zawarte w dniu 31.01.2013r. w Lodzi pomi^dzy: Uniqa Towarzystwo Ubezpieczen S.A. Oddziat w Lodzi z siedzib^ w Lodzi przy ul. Gdansl<iej 132 reprezentowana przez: 1. Marcina Pyl<^ - Kierownika ds. Technil<i Ubezpieczeniowej CITO zwanym dalej Uniqa TU S.A. a Polskim Zwi^zkiem Krotkofalowcow z siedzib^ w Warszawie przy ul. Okolnik 9A/6, reprezentowana przez: 2 dziataj^c^ wraz ze swoim pelnomocnikiem w zakresie ubezpieczen: Biurem Brokerow Ubezpieczeniowych "Maxima Fides" sp. z o. o. z siedzib^ w Lodzi przy ul. Gdanskiej 91 zwany dalej: Zwi^zkiem 1 Niniejsze porozumienie okresia zasady zawierania i realizacji programu ubezpieczen indywidualnych dia czlonkow Zwi^zku. 2 1. Przedmiotem ubezpieczenia s^ ryzyka zwi^zane z posiadaniem i uzytkowaniem sprzetu krotkofalarskiego. 2. Dodatkowo ubezpieczony moze ubezpieczyc lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny. 3 1. Zakres ubezpieczenia sprzetu krotkofalarskiego obejmuje: a. Ubezpieczenie sprzetu elektronicznego od wszystkich ryzyk b. Ubezpieczenie odpowiedzialnosci cywilnej z tytulu posiadania i uzytkowania sprzetu krotkofalarskiego. 2. Zakres ubezpieczenia mieszkania obejmuje zdarzenia losowe i odpowiedzialnosc cywiln^ zgodnie z OWU i ziozonym wnioskiem. 1
4 W odniesieniu do ubezpieczenia sprzetu elel<tronicznego od wszystkich ryzyk zakres ubezpieczenia przewiduje napraw^ lub wymian^ urz^dzenia jesli ulegnie ona uszkodzeniu, zniszczeniu lub zostanie utracona wskutek: 1. nieprzewidzianej i niezaleznej od Ubezpieczonego przyczyny, a w szczegolnosci wskutek dzialania cztowieka, tj.: niewtasciwego uzytkowania, nieostroznosci, zaniedbania, bt^dnej obslugi, swiadomego i celowego zniszczenie przez osoby trzecie pod warunkiem zwrocenia uszkodzonego urz^dzenia lub jego pozostalosci do zakladu ubezpieczen, 2. kradziezy z wlamaniem pod warunkiem potwierdzenia utraty protokoiem policyjnym i zgloszenia do zakladu ubezpieczen w terminie zgodnym z wlasciwymi ogolnymi warunkami ubezpieczenia, 3. rabunku pod warunkiem potwierdzenia utraty protokotem policyjnym i zgtoszenia do zaktadu ubezpieczen w terminie zgodnym z wtasciwymi ogolnymi warunkami ubezpieczenia, 4. Ubezpieczeniem nie s^ objete szkody powstate na skutek zdarzen wyt^czonych we wtasciwych Ogolnych Warunkach Ubezpieczenia. 5 1. W odniesieniu do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej zakres ubezpieczenia obejmuje pokrycie w ramach sumy gwarancyjnej roszczen z tytutu szkod powstatych w zyciu prywatnym w zwi^zku z posiadaniem i uzytkowaniem sprzetu krotkofalarskiego. 2. Do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej zastosowanie b^d^ miaty wyt^czenia wtasciwych Ogolnych Warunkow Ubezpieczenia. 6 1. Ochrona ubezpieczeniowa obowi^zuje przez czas trwania ubezpieczenia. 2. Umowa generalna zostanie zawarta na okres 01.02.2013r. - 31.01.2014r. 3. Okres ubezpieczenia w przypadku dokupienia ubezpieczen dodatkowych b^dzie si^ rozpoczynat od nast^pnego dnia po ztozeniu wniosku, a konczyt z dniem wygasni^cia polisy generalnej. Sktadka b^dzie rozliczana pro rata temporis. 4. Warunkiem obowi^zywania ochrony ubezpieczeniowej b^dzie potwierdzenie optacenia sktadki cztonkowskiej za rok 2013 na dzien poprzedzaj^cy wyst^pienie szkody. 5. Ubezpieczeniem objete s^ zdarzenia powstate na terenie Polski.
1. Ubezpieczenie podstawowe obejmie wszystl<ich cztonl<6w Zwi^zl<u w zal<resie: 1.1. Ubezpieczenie sprzetu elelctronicznego od wszystl<ich ryzyk, 1.2. Ubezpieczenie odpowiedzialnosci cywilnej z tytulu posiadania i uzywania urz^dzeh krotkofalarskich, 2. Ubezpieczenie dodatkowe zawierane b^dzie na podstawie ztozonego wniosku. Ubezpieczony b^dzie mogt dokupic limit do ubezpieczenia sprzetu elektronicznego oraz zwi^kszyc sum^ gwarancyjna w ubezpieczeniu odpowiedzialnosci cywilnej. Na potwierdzenie Ubezpieczyciel wystawi polisq. 8 1. Suma ubezpieczenia stanowi gorn^ granic^ odpowiedzialnosci Ubezpieczyciela za szkody powstate z wszystkich wypadkow ubezpieczeniowych zaistniatych w okresie ubezpieczenia, z ograniczeniem do limitu odpowiedzialnosci Ubezpieczyciela okreslonego na jednego cztonka oraz do wartosci odtworzeniowej poszczegolnego przedmiotu obj^tego ochronq^. 2. Suma ubezpieczenia w ubezpieczeniu sprzetu elektronicznego od wszystkich ryzyk: 2.1 W ubezpieczeniu podstawowym suma ubezpieczenia dia catej polisy generalnej ustalona jest w systemie pierwszego ryzyka i wynosi 100 000 zt z limitem na jednego cztonka w wysokosci 1 000 zt. 2.2 W ubezpieczeniu dodatkowym Ubezpieczony zadeklaruje we wniosku ubezpieczeniowym sum^ ubezpieczenia ustalon^ wedtug wartosci odtworzenia i doptaci sktadk^ wyliczon^ od wartosci stanowiqcej roznicq pomi^dzy limitem w ubezpieczeniu podstawowym a wartosci^ odtworzenia. Z chwil^ zawarcia ubezpieczenia dodatkowego zostanie ono przeksztatcone w system sum statych. 3. Suma gwarancyjna w ubezpieczeniu odpowiedzialnosci cywilnej: 3.1 Suma gwarancyjna w ubezpieczeniu podstawowym dia catej polisy generalnej na jedno i wszystkie zdarzenia wynosi 200 000 zt z limitem na jednego cztonka w wysokosci 3 000 zt 3.2 W ubezpieczeniu dodatkowym Ubezpieczony w oparciu o ztozony wniosek moze dokupic sum^ gwarancyjna do nast^puj^cych wysokosci: 3.2.1 20 000 zt na jedno i wszystkie zdarzenia 3.2.2 50 000 zt na jedno i wszystkie zdarzenia 3.2.3 100 000 zt na jedno i wszystkie zdarzenia 9 Ustala si^ nast^puj^ce wysokosci sktadek za ubezpieczenia: 1. Ubezpieczenie podstawowe - sktadka wynosi 3 zt za osob^ za roczny okres ubezpieczenia i jest pokrywana przez Zwi^zek.
2. Ubezpieczenie dodatkowe - 2.1. stawka za doubezpieczenie sprzqtu elektronicznego wynosi 1% i liczona jest od roznicy pomi^dzy wartosci^ odtworzenia sprzetu podan^ we wniosku, a limitem przypadaj^cym na jednego cztonka Zwi^zku wynikaj^cym z zawartego ubezpieczenia podstawowego. 2.2. Stawka za dokupienie sumy gwarancyjnej wynosi: 2.2.1. 10 zl przy podwyzszeniu sumy gwarancyjnej do wysokosci 20 000 zt 2.2.2. 15 zt przy podwyzszeniu sumy gwarancyjnej do wysokosci 50 000 zt 2.2.3. 20 zt przy podwyzszeniu sumy gwarancyjnej do wysokosci 100 000 zt 3. W ubezpieczeniu mieszkania sktadka za ubezpieczenie zostanie obliczona zgodnie z obowi^zuj^c^ taryfy w oparciu o informacje zawarte we wniosku z zastosowaniem dodatkowej 20 % znizki. 10 W ubezpieczeniu b^d^ miaty zastosowanie nast^puj^ce ograniczenia przy wyptacie odszkodowania: 1. W odniesieniu do ubezpieczenia sprzetu elektronicznego od wszystkich ryzyk udziat wtasny i franszyza integralna nie maj^ zastosowania, franszyza redukcyjna wynosi 10% wartosci szkody, nie mniej niz 300 zt 2. W odniesieniu do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej i ubezpieczenia mieszkania - zgodnie z wtasciwymi Ogolnymi warunkami ubezpieczenia. 11 1. Zwi^zek deklaruje, ze t^czna liczba cztonkow na dzien zawarcia umowy wynosi okoto 3 800. 2. Zwi^zek zobowi^zuje si^ zaptacic sktadk? ubezpieczeniowa z tytutu zawarcia ubezpieczenia podstawowego dia wszystkich cztonkow Zwi^zku w wysokosci 11 400 zt za roczny okres ubezpieczenia. 3. Zwi^zek zobowi^zuje si^ zamiescic na stronie internetowej informacje na temat zawartej polisy generalnej wraz z wnioskami, ktore stanowi^ zat^czniki do niniejszej umowy i ogolnymi warunkami ubezpieczenia. Wtasciwa informacja zostanie przygotowana przez Biuro Brokerow Ubezpieczeniowych "Maxima Fides" sp. z o.o. w uzgodnieniu z TU Uniqa S.A. 4. Sktadka za zawierane umowy dodatkowe b^dzie optacana przez cztonka wskazanego we wniosku ubezpieczeniowym w terminie 14 dni od wystawienia polisy.
5. Integralnymi cz^sciami Porozumienia nast^puj^ce zal^cznil<i: a) Zat^cznik nr 1 - Wzor wniosku o zawarcie ubezpieczenia dodatkowego. b) Zat^cznik nr 2 - Procedura zgtaszania i likwidacji szkod. 6. Ustala si^ nast^puj^ce ograniczenia w wyptacie odszkodowania: a) W odniesieniu do ubezpieczenia sprzetu elektronicznego: udziat wtasny i franszyza redukcyjna zniesiona, franszyza redukcyjna 10% wartosci szkody, nie mniej niz 300 zt b) W odniesieniu do ubezpieczenia odpowiedzialnosci cywilnej: zgodnie z wtasciwymi Ogolnymi warunkami ubezpieczenia. c) W odniesieniu do ubezpieczenia mieszkania: zgodnie z wtasciwymi Ogolnymi warunkami ubezpieczenia. 12 1. Umowa jest zawarta na czas nieokreslony z mozliwosci^ wypowiedzenia przez kazd^ ze stron z zastosowaniem mieslqcznego terminu wypowiedzenia 2. Wszelkie zmiany Porozumienia wymagaj^ formy pisemnej pod rygorem niewaznosci. 3. W sprawach nieuregulowanych zastosowanie maj^ przepisy Kodeksu cywilnego. 4. Umowa zostata sporz^dzona w trzech jednobrzmi^cych egzemplarzach po jednym dia kazdej ze stron i petnomocnika. Podpis i pieczqc w imieniu TU Uniqa S.A. w imieniu Zwi^zku w imieniu Brokera r 5