Kraj POLSKA Wojew¾dztwo MAZOWIECKIE Powiat WARSZAWSKI. Ulica PRZYBYSZEWSKIEGO Nr domu 47 Nr lokalu

Transkrypt

1 Ministerstwo Pracy i Polityki Spo ecznej Roczne sprawozdanie merytoryczne z dzia alno ci organizacji po ytku publicznego za rok 2013 ò Formularz nale y wype niµ w jûzyku polskim; ò Sprawozdawca wype nia tylko przeznaczone dla niego bia e pola; ò W trakcie wype niania formularza istnieje mo liwo µ dodawania wierszy oraz zawijania tekst¾w w polach; ò We wszystkich polach, w kt¾rych nie bûd wpisane odpowiednie informacje, nale y wstawiµ pojedynczy znak my lnika ( û). Data zamieszczenia sprawozdania I. Dane organizacji po ytku publicznego 1. Nazwa organizacji 2. Adres siedziby i dane kontaktowe Gmina WARSZAWA-BIELANY FUNDACJA POMOCY DZIECIOM Z CHOROBÑ NOWOTWOROWÑ Kraj POLSKA Wojew¾dztwo MAZOWIECKIE Powiat WARSZAWSKI Ulica PRZYBYSZEWSKIEGO Nr domu 47 Nr lokalu Miejscowo µ WARSZAWA Kod pocztowy Poczta WARSZAWA Nr telefonu Nr faksu fundacja@fundacja.net 3. Data rejestracji w Krajowym Rejestrze S dowym Strona www 4. Data uzyskania statusu organizacji po ytku publicznego Numer REGON Numer KRS Sk ad organu zarz dzaj cego organizacji (Nale y wpisaµ imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji pe nionej przez poszczeg¾lnych cz onk¾w organu zarz dzaj cego) ImiÛ i nazwisko Funkcja Wpisany do KRS Daniela Mroczek Prezes Zarz du TAK Ziemowit Jozenas Cz onek Zarz du TAK 8. Sk ad organu kontroli lub nadzoru organizacji (Nale y wpisaµ imiona, nazwiska oraz informacje o funkcji pe nionej przez poszczeg¾lnych cz onk¾w organu kontroli lub nadzoru) Druk: MPiPS 1

2 9. Cele statutowe organizacji (Nale y opisaµ cele na podstawie statutu organizacji) ImiÛ i nazwisko Funkcja Wpisany do KRS Jolanta Delekta Alicja Chwaszczewska Przewodnicz ca Rady Fundacji Wiceprzewodnicz ca Rady Fundacji TAK TAK El bieta»urakowska Cz onek Rady Fundacji TAK Julitta Zientkowska Cz onek Rady Fundacji TAK Maria Szypulska Cz onek Rady Fundacji TAK Anna îniegowska- Gi y±ska Cz onek Rady Fundacji TAK Emilia Rado± Cz onek Rady Fundacji TAK Dariusz Gruchalski Cz onek Rady Fundacji TAK 1) Prowadzenie o rodka rehabilitacyjnego, wspieraj cego dziecko i jego rodzinû w trakcie i po leczeniu, a tak e u atwiaj cego dzieciom i m odzie y w okresie remisji adaptacjû i integracjû ze spo ecze±stwem i r¾wie nikami; 2) Organizowanie zajûµ terapeutycznych dla dzieci chorych, ich rodze±stwa i rodzic¾w, maj cych zminimalizowaµ skutki d ugotrwa ego leczenia; 3) Prowadzenie dzia a± edukacyjnych, umo liwiaj cych powr¾t do szko y i rodowiska, nabycie kwalifikacji zawodowych itp. 4) Organizowanie oboz¾w /kolonii/ stymulacyjno-terapeutycznych dla dzieci i m odzie y po chorobie nowotworowej, w kt¾rych tak e mog uczestniczyµ ich rodze±stwo i rodzice; 5) Pomoc finansow rodzinom dzieci i m odzie y, w tym w szczeg¾lno ci w pozyskiwaniu i zakupie lek¾w i wyposa enia medycznego; 6) Popularyzowanie i kszta towanie po danych postaw spo ecznych w stosunku do dziecka z chorob nowotworow za po rednictwem rodk¾w masowego przekazu i wydawnictwa w asne; 7) Wspomaganie zak ad¾w opieki zdrowotnej w realizowaniu prawid owych form opieki nad dzieckiem chorym i jego rodzin,; 8) Udzielanie pomocy finansowej oraz w innych formach plac¾wkom medycznym i rehabilitacyjnym; 9) Wspieranie dzia a± zwi zanych z poszerzaniem wiedzy specjalistycznej lekarzy onkolog¾w; 10) Upowszechnianie wiedzy z zakresu onkologii w r¾d personelu medycznego, w tym lekarzy innych specjalno ci; 11) Gromadzenie rodk¾w finansowych i d¾br materialnych oraz rodk¾w z zysku netto z dzia alno ci gospodarczej na realizacjû cel¾w statutowych Fundacji; 12) Prowadzenie, zgodnie z obowi zuj cymi w tym zakresie przepisami prawa, dzia alno ci gospodarczej w kraju i za granic, w rozmiarach s u cych realizacji cel¾w statutowych Fundacji; 13) Podejmowanie wszelkich innych dzia a±, zgodnych z obowi zuj cymi przepisami prawa, kt¾re mog yby s u yµ realizacji zada± statutowych Fundacji. 10. Spos¾b realizacji cel¾w statutowych organizacji (Nale y opisaµ spos¾b realizacji cel¾w statutowych organizacji na podstawie statutu organizacji) Fundacja prowadzi swoj dzia alno µ statutow na podstawie rocznych plan¾w opracowywanych przez Zarz d i zatwierdzanych przez RadÛ Fundacji II. Charakterystyka dzia alno ci organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym Druk: MPiPS 2

3 1. Opis dzia alno ci po ytku publicznego 1.1. Opis g ¾wnych dzia a± podjûtych przez organizacjû W 2013 roku Fundacja zrealizowa a zadania publiczne w piûciu sferach: - pomocy spo ecznej: udostûpnienia miejsc noclegowych w O rodku Terapeutycznym, poradnictwo socjalne, darmowe wyjazdy wakacyjne, - dzia alno ci charytatywnej: bezp atne noclegi dla dzieci oraz umorzenia op at za noclegi dla rodzic¾w, paczki ywno ciowe, do ywianie podopiecznych korzystaj cych z us ug O rodka, darmowy transport do szpitali, - ochrony i promocji zdrowia : opieka psychologiczna û dy ury terapeutyczne pierwszego kontaktu, indywidualne spotkania terapeutyczne dla dzieci i dla rodzic¾w, doposa enie dzieciûcych klinik onkologicznych w sprzût medyczny, kontynuacja nieodp atnego kursu dla lekarzy nt " Nowotwory u dzieci. Emidemiologia, etiologia, wczesne objawy" - dzia aniach na rzecz os¾b niepe nosprawnych : wsp¾ udzia w finansowaniu indywidualnego sprzûtu rehabilitacyjnego dla podopiecznych, - promocji i organizacji wolontariatu : rekrutacja nowych wolontariuszy, organizacja pracy wolontariuszy w O rodku Fundacji i klinikach onkologicznych. najbli sze s siedztwo (osiedle, dzielnica, so ectwo, wie, przysi¾ ek) 1.2. ZasiÛg terytorialny prowadzonej przez organizacjû dzia alno ci po ytku publicznego (Nale y wskazaµ jedn lub wiûcej pozycji) gmina kilka gmin powiat kilka powiat¾w wojew¾dztwo kilka wojew¾dztw ca y kraj poza granicami kraju 2. Informacja dotycz ca liczby odbiorc¾w dzia a± organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 2.1. Liczba odbiorc¾w dzia a± organizacji (Nale y oszacowaµ liczbû odbiorc¾w dzia a± organizacji w okresie sprawozdawczym, w podziale na osoby fizyczne i osoby prawne) Osoby fizyczne Osoby prawne Informacje na temat innych (ni wymienionych w pkt 2.1) odbiorc¾w, na rzecz kt¾rych organizacja dzia a a (Np. zwierzûta, zabytki) 3. Informacja dotycz ca dzia alno ci nieodp atnej po ytku publicznego organizacji w okresie sprawozdawczym 3.1. Organizacja prowadzi a dzia alno µ nieodp atn po ytku publicznego 3.2. Nale y podaµ informacjû na temat przedmiotu dzia alno ci nieodp atnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem sfer/y dzia alno ci po ytku publicznego, o kt¾rych mowa w art. 4 ust.1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzia alno ci po ytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536, z p¾ƒn. zm.), a tak e kodu/¾w PKD 2007 odpowiadaj cego/ych tej dzia alno ci. Je li organizacja prowadzi wiûcej ni 3 rodzaje dzia alno ci nieodp atnej, nale y podaµ informacjû na temat trzech g ¾wnych rodzaj¾w dzia alno ci (podanie maksymalnie 3 kod¾w), zaczynaj c od g ¾wnego przedmiotu dzia alno ci Druk: MPiPS 3

4 Sfera dzia alno ci po ytku publicznego dzia alno µ charytatywnej ochrona i promocja zdrowia wypoczynek dzieci i m odzie y Przedmiot dzia alno ci Umorzenia p atno ci za noclegi w O rodku na kwotû z,darmowe noclegi w O rodku oraz transport do szpitali dla dzieci, pomoc materialna i rzeczowa Ca odobowa opieka nad podopiecznymi w O rodku Terapeutycznym Fundacji, pomoc i poradnictwo socjalne. Poradnictwo i pomoc psychologiczna, dzia ania terapeutyczne w tym organizacja wolnego czasu, rehabilitacja. Obozy wypoczynkowoterapeutyczne, turystyczne, wycieczki, wyj cia do kin, teatr¾w, muze¾w 4. Informacja dotycz ca dzia alno ci odp atnej po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym Numer Kodu (PKD) Z E Z 4.1. Organizacja prowadzi a dzia alno µ odp atn po ytku publicznego 4.2. Nale y podaµ informacjû na temat przedmiotu dzia alno ci odp atnej organizacji w okresie sprawozdawczym, wraz ze wskazaniem sfer/y dzia alno ci po ytku publicznego, o kt¾rych mowa w art. 4 ust.1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzia alno ci po ytku publicznego i o wolontariacie, a tak e kodu/¾w PKD 2007 odpowiadaj cego/ych tej dzia alno ci. Je li organizacja prowadzi wiûcej ni 3 rodzaje dzia alno ci odp atnej, nale y podaµ informacjû na temat trzech g ¾wnych rodzaj¾w dzia alno ci (podanie maksymalnie 3 kod¾w), zaczynaj c od g ¾wnego przedmiotu dzia alno ci Sfera dzia alno ci po ytku publicznego dzia alno µ na rzecz rodziny, macierzy±stwa, rodzicielstwa, upowszechnianie i ochrony praw dziecka Przedmiot dzia alno ci Zakwaterowanie rodzic¾w z dzieckiem chorym na nowotw¾r w O rodku Fundacji w trakcie diagnozowania, leczenia, bada± kontrolnych, oczekiwania na wolne ¾ ko w szpitalu, w przerwach miûdzy zabiegami, podczas radioterapii, dziennej chemii itp. Numer Kodu (PKD) Z 5. Informacja dotycz ca dzia alno ci gospodarczej organizacji w okresie sprawozdawczym 5.1. Organizacja prowadzi a dzia alno µ gospodarcz Druk: MPiPS 4

5 Numer Kodu (PKD) Przedmiot i opis dzia alno ci 5.2. Nale y podaµ informacjû na temat przedmiotu dzia alno ci gospodarczej organizacji wraz z opisem tej dzia alno ci w okresie sprawozdawczym, a tak e kodu/¾w PKD 2007 odpowiadaj cego/ych tej dzia alno ci. Je li organizacja prowadzi wiûcej ni 3 rodzaje dzia alno ci gospodarczej, nale y podaµ informacjû na temat trzech g ¾wnych rodzaj¾w dzia alno ci (podanie maksymalnie 3 kod¾w), zaczynaj c od g ¾wnego przedmiotu dzia alno ci Z Z Z Wynajem i zarz dzanie nieruchomo ciami w asnymi i dzier awionymi Pozosta e zakwaterowanie Wynajem miejsca pod reklamû III. Przychody i koszty organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Informacja o przychodach organizacji 1. ú czna kwota przychod¾w organizacji og¾ em (zgodnie z rachunkiem wynik¾w/zysk¾w i strat) 1,659, z a) Przychody z dzia alno ci nieodp atnej po ytku publicznego 977, z b) Przychody z dzia alno ci odp atnej po ytku publicznego 92, z c) Przychody z dzia alno ci gospodarczej 472, z d) Przychody finansowe 71, z e) Pozosta e przychody 46, z 2. Informacja o ƒr¾d ach przychod¾w organizacji 2.1. Przychody z 1% podatku dochodowego od os¾b fizycznych 574, z 2.2. Ze ƒr¾de publicznych og¾ em: a) ze rodk¾w europejskich w rozumieniu przepis¾w o finansach publicznych b) ze rodk¾w bud etu pa±stwa c) ze rodk¾w bud etu jednostek samorz du terytorialnego d) ze rodk¾w pa±stwowych funduszy celowych 2.3. Ze ƒr¾de prywatnych og¾ em: 148, z a) ze sk adek cz onkowskich b) z darowizn od os¾b fizycznych c) z darowizn od os¾b prawnych d) z ofiarno ci publicznej (zbi¾rek publicznych, kwest) e) ze spadk¾w, zapis¾w f) z wp yw¾w z maj tku (w szczeg¾lno ci sprzeda y lub wynajmu sk adnik¾w maj tkowych) 148, z Druk: MPiPS 5

6 2.4. Z innych ƒr¾de 937, z 3. Informacje o sposobie wydatkowania rodk¾w pochodz cych z 1% podatku dochodowego od os¾b fizycznych 3.1. Stan rodk¾w pochodz cych z 1% podatku dochodowego od os¾b fizycznych na pierwszy dzie± roku sprawozdawczego 3.2. Wysoko µ kwoty pochodz cej z 1% podatku dochodowego od os¾b fizycznych wydatkowanej w okresie sprawozdawczym og¾ em 292, z 859, z 3.3. Dzia ania, na kt¾re wydatkowano rodki pochodz ce z 1% podatku dochodowego od os¾b fizycznych w okresie sprawozdawczym (w szczeg¾lno ci okre lone w pkt II.1.1), oraz szacunkowe kwoty przeznaczone na te dzia ania 1 1.Koszty pomocy podopiecznym takie jak zakup lek¾w, badania i leczenie odp atne, fizykoterapia, zakup protez, rycza t za dojazdy do szpitali, pomoc materialna( rodki z 1 % podatku dochodowego od os¾b fizycznych ze wskazaniem imiennym) 3.4. Cele szczeg¾ owe, w rozumieniu przepis¾w o podatku dochodowym od os¾b fizycznych, wskazane przez podatnik¾w podatku dochodowego od os¾b fizycznych, na kt¾re organizacja po ytku publicznego wydatkowa a najwiûcej rodk¾w pochodz cych z 1% podatku dochodowego w okresie sprawozdawczym wraz z wydan kwot 243, z 2 Utrzymanie o rodka terapeutycznego 176, z 3 Organizacja wypoczynku podczas ferii zimowych i letnich w sanatorium w Ko obrzegu oraz ob¾z turystyczny w Warszawie 4 Sfinansowanie prowadzenia w Klinice Hematologii i Onkologii DzieciÛcej w Szpitalu Klinicznym w Lublinie- Og¾lnopolskiej bazy danych dzieci leczonych z powodu ostrej bia aczki limfoblastycznej, zakup sprzûtu medycznego ( g owica aparatu USG) oraz wyposa enia ( tacki i w¾zki na leki) przekazane do szpitali warszawskich. 101, z 44, z 1 Pomoc materialna podopiecznym Fundacji 192, z 2 Rycza t za dojazdy do szpitali z miejsca zamieszkania oraz zwrot za bilety PKP i PKS 54, z 3 Wypoczynek zimowy oraz letni z terapi zajûciow dla podopiecznych 101, z 4 Utrzymanie O rodka, dy ury terapeutyczne, paliwo i transport podopiecznych do szpitali 317, z 4. Informacje o poniesionych kosztach w okresie sprawozdawczym Koszty og¾ em: W tym: wysoko µ koszt¾w finansowana z 1% podatku dochodowego od os¾b fizycznych 4.1. Koszty organizacji w okresie sprawozdawczym og¾ em: 1,542, z 851, z a) koszty z tytu u prowadzenia nieodp atnej dzia alno ci po ytku publicznego b) koszty z tytu u prowadzenia odp atnej dzia alno ci po ytku publicznego c) koszty z tytu u prowadzenia dzia alno ci gospodarczej d) koszty finansowe e) koszty administracyjne 617, z 550, z 415, z 301, z 219, z z 210, z f) pozosta e koszty og¾ em 4.2. Koszty kampanii informacyjnej lub reklamowej zwi zanej z pozyskiwaniem 1% podatku dochodowego od os¾b fizycznych 78, z 5. Wynik dzia alno ci odp atnej i nieodp atnej po ytku publicznego lub dzia alno ci gospodarczej organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 5.1. Wynik dzia alno ci nieodp atnej po ytku publicznego 359, z 5.2. Wynik dzia alno ci odp atnej po ytku publicznego -323, z Druk: MPiPS 6

7 5.3. Wynik dzia alno ci gospodarczej 252, z w tym: wysoko µ rodk¾w przeznaczona na dzia alno µ po ytku publicznego 42, z IV. Korzystanie z uprawnie± w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja korzysta a z nastûpuj cych zwolnie± (Nale y wskazaµ jedn lub wiûcej pozycji wraz z kwot przyznanego zwolnienia) z podatku dochodowego od os¾b prawnych z podatku od nieruchomo ci z podatku od czynno ci cywilnoprawnych z podatku od towar¾w i us ug z op aty skarbowej z op at s dowych z innych zwolnie±, jakich: nie korzysta a 2. Organizacja korzysta a z prawa do nieodp atnego informowania przez jednostki publicznej radiofonii i telewizji o prowadzonej dzia alno ci nieodp atnej po ytku publicznego, zgodnie z art. 23a ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1992 r. o radiofonii i telewizji (Dz. U. z 2011 r. Nr 43, poz. 226, z p¾ƒn. zm.) w asno µ 3. Organizacja korzysta a z uprawnienia do nabycia na szczeg¾lnych zasadach prawa w asno ci lub prawa u ytkowania wieczystego nieruchomo ci z zasobu Skarbu Pa±stwa lub jednostek samorz du terytorialnego, lub zawar a na preferencyjnych warunkach z podmiotami publicznymi umowy u ytkowania, najmu, dzier awy lub u yczenia i przys uguje jej w odniesieniu do tych nieruchomo ci nastûpuj ce prawo: (Nale y wskazaµ jedn lub wiûcej pozycji) u ytkowanie wieczyste najem u ytkowanie u yczenie dzier awa nie korzysta a V. Personel organizacji po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym 1. Pracownicy oraz osoby wiadcz ce us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej 1.1. Liczba os¾b zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy (W odpowiedzi nale y uwzglûdniµ wszystkie osoby zatrudnione w organizacji na podstawie stosunku pracy (etat lub czû µ etatu) w okresie sprawozdawczym, nawet je li obecnie nie s ju zatrudnione w organizacji) 6.0 os¾b 1.2. PrzeciÛtna liczba zatrudnionych w organizacji na podstawie stosunku pracy w przeliczeniu na pe ne etaty (Aby okre liµ przeciûtne zatrudnienie nale y zsumowaµ wszystkie osoby zatrudnione na podstawie stosunku pracy w poszczeg¾lnych miesi cach w okresie sprawozdawczym (wraz z u amkami odpowiadaj cymi czû ci etatu, np. 0,5 w przypadku osoby zatrudnionej na p¾ etatu), dodaµ do siebie sumy zatrudnionych z 12 miesiûcy i podzieliµ przez 12. Wynik wpisaµ z dok adno ci do 1 miejsca po przecinku) 1.3. Liczba os¾b w organizacji wiadcz cych us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej 4.4 etat¾w 12.0 os¾b 2. Cz onkowie Druk: MPiPS 7

8 2.1. Organizacja posiada cz onk¾w 2.2. Liczba cz onk¾w organizacji wg stanu na ostatni dzie± roku sprawozdawczego 0.00 os¾b fizycznych 0.00 os¾b prawnych 3. Wolontariat w okresie sprawozdawczym 3.1. Organizacja korzysta a ze wiadcze± wykonywanych przez wolontariuszy (Zgodnie z ustaw z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzia alno ci po ytku publicznego i o wolontariacie, wolontariuszami s osoby fizyczne, kt¾re ochotniczo i bez wynagrodzenia wykonuj wiadczenia na rzecz organizacji, niezale nie od tego, czy s to osoby niezwi zane z organizacj, cz onkowie, pracownicy, osoby wiadcz ce us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej czy przedstawiciele w adz organizacji) 3.2. Liczba wolontariuszy wykonuj cych wiadczenie na rzecz organizacji przez okres kr¾tszy ni 30 dni (Ka dy wolontariusz powinien byµ liczony tylko raz, niezale nie od liczby wiadcze± wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym i czasu pracy) 2.00 os¾b w tym: a) cz onkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby wiadcz ce us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, cz onkowie organu zarz dzaj cego b) inne osoby 0.00 os¾b 2.00 os¾b 3.3. Liczba wolontariuszy wykonuj cych wiadczenie na rzecz organizacji przez okres od 30 dni do 6 miesiûcy (Ka dy wolontariusz powinien byµ liczony tylko raz, niezale nie od liczby wiadcze± wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym) os¾b w tym: a) cz onkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby wiadcz ce us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, cz onkowie organu zarz dzaj cego b) inne osoby 0.00 os¾b os¾b 3.4. Liczba wolontariuszy wykonuj cych wiadczenie na rzecz organizacji przez okres d u szy ni 6 miesiûcy (Ka dy wolontariusz powinien byµ liczony tylko raz, niezale nie od liczby wiadcze± wykonanych na rzecz organizacji w okresie sprawozdawczym) 4.00 os¾b w tym: a) cz onkowie organizacji, pracownicy organizacji, osoby wiadcz ce us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, cz onkowie organu zarz dzaj cego b) inne osoby 0.00 os¾b 4.00 os¾b VI. Wynagrodzenia w okresie sprawozdawczym 1.ú czna kwota wynagrodze± (brutto) wyp aconych przez organizacjû w okresie sprawozdawczym a) z tytu u um¾w o pracû - wynagrodzenie zasadnicze - nagrody - premie 460, z 326, z 290, z 36,23 - inne wiadczenia b) z tytu u um¾w cywilnoprawnych 133, z 2. ú czna kwota wynagrodze± wyp aconych przez organizacjû pracownikom oraz osobom wiadcz cym us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej, w zwi zku z prowadzon dzia alno ci po ytku publicznego 287, z a) w zwi zku z prowadzon dzia alno ci odp atn po ytku publicznego 136, z Druk: MPiPS 8

9 w tym: b) w zwi zku z prowadzon dzia alno ci nieodp atn po ytku publicznego 150, z 3. ú czna kwota wynagrodze± wyp aconych przez organizacjû pracownikom oraz osobom wiadcz cym us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej w zwi zku z prowadzon dzia alno ci gospodarcz organizacji 4. Wysoko µ przeciûtnego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego cz onkom organu zarz dzaj cego organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne Aby okre liµ przeciûtne miesiûczne wynagrodzenie nale y: 1.zsumowaµ wszystkie kwoty wynagrodze± wyp acone w ci gu roku sprawozdawczego (wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne); 2. podzieliµ zsumowan kwotû przez 12 (miesiûcy) 5. Wysoko µ przeciûtnego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego cz onkom organu kontroli lub nadzoru, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne (patrz komentarz do punktu 4) 6. Wysoko µ przeciûtnego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego cz onkom innych, ni organu zarz dzaj cego, kontroli lub nadzoru, organ¾w organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne (patrz komentarz do punktu 4) 7. Wysoko µ przeciûtnego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego pracownikom organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia, oraz osobom wiadcz cym us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej (patrz komentarz do punktu 4) 8. Wysoko µ najwy szego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego cz onkom organu zarz dzaj cego, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne 9. Wysoko µ najwy szego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego cz onkom organu kontroli lub nadzoru, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne 10. Wysoko µ najwy szego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego cz onkom innych, ni organu zarz dzaj cego, kontroli lub nadzoru, organ¾w organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia oraz umowy cywilnoprawne 11. Wysoko µ najwy szego miesiûcznego wynagrodzenia (brutto) wyp aconego pracownikom organizacji, wliczaj c wynagrodzenie zasadnicze, nagrody, premie i inne wiadczenia, oraz wynagrodzenia wyp aconego osobom wiadcz cym us ugi na podstawie umowy cywilnoprawnej 64,75 13, z 38, z 13,75 9, Dodatkowe uwagi dotycz ce wynagrodze± (Mo na podzieliµ siû z opini publiczn dodatkowymi uwagami dotycz cymi poziomu lub konstrukcji wynagrodze± w organizacji, w¾wczas nale y wpisaµ te uwagi w przygotowane pole) VII. Informacja o udzielonych przez organizacjû po ytku publicznego po yczkach pieniû nych w okresie sprawozdawczym 1. Organizacja udziela a po yczek pieniû nych 2. Wysoko µ udzielonych po yczek pieniû nych 3. Statutowa podstawa przyznania po yczek pieniû nych VIII. Informacja o dzia alno ci zleconej organizacji po ytku publicznego przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym Druk: MPiPS 9

10 1. Organizacja realizowa a zadania zlecone przez organy jednostek samorz du terytorialnego 2. Informacja na temat g ¾wnych realizowanych zada± i kwot dotacji otrzymanych na ich realizacjû (Nale y podaµ nazwû zadania, jego g ¾wny(-e) cel(-e), nazwû organu udzielaj cego dotacji oraz kwotû przyznanej dotacji) Lp Nazwa zadania Cel(-e) zadania Nazwa organu udzielaj cego dotacji Kwota 3. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowa a zadania zlecone przez organy administracji rz dowej lub pa±stwowe fundusze celowe 4. Informacja na temat realizowanych zada± i kwot dotacji otrzymanych na ich realizacjû (Nale y podaµ nazwû zadania, jego g ¾wny(-e) cel(-e), nazwû organu udzielaj cego dotacji oraz kwotû przyznanej dotacji) Lp Nazwa zadania Cel(-e) zadania Nazwa organu udzielaj cego dotacji Kwota IX. Informacja dotycz ca realizowanych przez organizacjû po ytku publicznego w okresie sprawozdawczym zam¾wie± publicznych (Nale y wpisaµ realizowane zam¾wienia publiczne w rozumieniu ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. û Prawo zam¾wie± publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759, z p¾ƒn. zm.) oraz te, do kt¾rych nie stosuje siû przepis¾w ww. ustawy, np. zam¾wienia, kt¾rych warto µ nie przekroczy a wyra onej w z otych r¾wnowarto ci kwoty euro) 1. W okresie sprawozdawczym organizacja realizowa a zam¾wienia publiczne 2. Informacja na temat realizowanych zam¾wie± i kwot otrzymanych na ich realizacjû Lp Przedmiot zam¾wienia Nazwa organu Kwota X. Informacje uzupe niaj ce 1. Wykaz sp¾ ek, w kt¾rych organizacja posiada co najmniej 20% udzia ¾w lub akcji w kapitale zak adowym lub co najmniej 20% og¾lnej liczby g os¾w w organie stanowi cym sp¾ ki Lp Nazwa sp¾ ki Siedziba sp¾ ki % udzia ¾w lub akcji w kapitale % udzia u w og¾lnej liczbie g os¾w 2. Wykaz fundacji, kt¾rych organizacja jest fundatorem 3. Informacje o kontrolach przeprowadzonych w organizacji przez organy administracji publicznej w okresie sprawozdawczym Lp Organ kontroluj cy Liczba kontroli 1 ZUS - Wydzia Kontroli P atnik¾w Sk adek I Oddzia w Warszawie 1 4. Organizacja przeprowadzi a badanie sprawozdania finansowego na podstawie ustawy z dnia 29 wrze nia 1994 r. o rachunkowo ci (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, z p¾ƒn. zm.) lub rozporz dzenia Ministra Finans¾w z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie obowi zku badania sprawozda± finansowych organizacji po ytku publicznego (Dz. U. Nr 285, poz. 2852) 5. Dodatkowe informacje (Mo na wpisaµ w poni sze pole inne informacje, kt¾rymi organizacja chcia aby podzieliµ siû z opini publiczn ) Wynik kontroli z ZUS - zalece± pokontrolnych nie wydaje siû. Druk: MPiPS 10

11 Czytelny podpis osoby upowa nionej lub podpisy os¾b upowa nionych do sk adania o wiadcze± woli w imieniu organizacji Daniela Mroczek Data wype nienia sprawozdania Druk: MPiPS 11