ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY. Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia. Rodzaj planowanego zabiegu...

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 2 INFORMACJA O ZABIEGU LIPOLIZY Imię i nazwisko pacjenta Adres zamieszkania Data urodzenia PESEL Rodzaj planowanego zabiegu... Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania pacjentki o zabiegu lipolizy iniekcyjnej ( rozpuszczenia komórek tłuszczowych ), ryzyku zabiegu oraz innych, alternatywnych metodach leczenia. Bardzo ważne jest, aby Pani przeczytała te informacje dokładnie i do końca. Proszę podpisać każdą stronę, co będzie potwierdzeniem zapoznania się z całym dokumentem. Informacje ogólne- Charakterystyka zabiegu Rys historyczny: W 1995 r. dr Patricia Ritters, lekarz z Sao Paulo w Brazylii jako pierwsza na świecie zastosowała fosfatydylocholinę w celu eliminacji tkanki tłuszczowej u leczonej przez nią pacjentki. W ciągu 5 lat dr Patricia Ritters powtórzyła ten zabieg u ponad 8 tysięcy pacjentów uzyskując za każdym razem zadowalające rezultaty. Metodą dr Patricii Ritters zainteresował się austriacki lekarz dr Franz Haseggschwandtner prowadząc nad nią badania w ramach Europejskiej Grupy naukowo-badawczej Network-Lypolisis. Od 2002 r. wykonał z zadowalającym skutkiem ponad 2400 zabiegów z użyciem fosfatydylocholiny doskonaląc metodę, którą nazwał lipolysis. Następnie rozpowszechnił ją wśród europejskich lekarzy, którzy w coraz liczniejszym gronie zaczęli stosować ją w celu modelowania twarzy i sylwetki pacjentów gabinetów dermatologii estetycznej. Lipoterapia iniekcyjna nie została jeszcze oficjalnie uznana w Polsce za metodę służącą redukcji tłuszczu. Fosfatydylocholina (PPC): PPC pozyskiwana z ziaren soi jest substancją zawierającą lecytynę. Nie ma dowodów na jakiekolwiek działania niepożądane związane z jej stosowaniem w medycynie. Od dawna podaje się ją w iniekcjach dożylnych w leczeniu zatorów tłuszczowych oraz w obniżaniu stężenia lipidów we krwi. Jest również stosowana doustnie w celu przyspieszenia regeneracji wątroby u osób z jej stłuszczeniem. PPC dotychczas nie została zarejestrowana w polskim Rejestrze Leków. Fosfatydylocholina jest stosowana w medycynie od około trzydziestu lat. Do tej pory nie zanotowano przypadków toksycznosci ani wpływu teratogennego. 1

2 Metoda Lipoterapii iniekcyjnej: Patricia Ritters i Franz Haseggschwandtner udowodnili, że stosowana przez nich Lipoterapia iniekcyjna może stanowić konkurencyjną alternatywę wobec dotychczas stosowanej chirurgicznej metody liposukcji (odsysania) tłuszczu dla szerokiego grona pacjentów odczuwających dyskomfort wynikający z nadmiaru tkanki tłuszczowej. Lipoterapia iniekcyjna pozwala na eliminację małych, miejscowych nagromadzeń tłuszczu na twarzy i w innych rejonach ciała (brzuch, pośladki) a także znajduje zastosowanie w leczeniu tłuszczaków. Stosuje się ją u pacjentów, którzy nie chcą lub nie mogą poddać się zabiegowi chirurgicznemu. PPC jest wstrzykiwana w ściśle ustalonej przez lekarza dawce bezpośrednio do tkanki tłuszczowej. Znieczulenie z reguły nie jest konieczne. Nie uszkadza błon komórkowych, tylko rozpuszcza nagromadzony w komórkach tłuszcz. Tłuszcz jest usuwany z ciała naczyniami limfatycznymi, przechodzi przez wątrobę i zostaje wydalony z kałem. Nie dostaje się natomiast bezpośrednio do krwi Zjawisko przedawkowania lub intoksykacji PPC nie jest znane. Okres pomiędzy zabiegami zależy od cech osobniczych pacjenta i miejsca (regionu) zabiegu i wynosi od 6 do 8 tygodni. Podobnie jest z liczbą zabiegów, które trzeba będzie wykonać. Zazwyczaj jest to od 2 do 5 sesji leczenia. U 2% pacjentów nie uzyskuje się odpowiedzi na PPC. Podkreślić trzeba, że lipoliza nie jest metodą odchudzania całego ciała, ale jedynie delikatnie działającym zabiegiem modelującym wybrane, niewielkie obszary. Zabiegi przynoszą najlepsze efekty u osób szczupłych i z niewielkimi otłuszczeniami. Osoby z dużą nadwagą prawdopodobnie nie przejdą kwalifikacji do tego zabiegu, zaproponujemy wtedy inne rodzaje terapii, prowadzące do utraty masy ciała. Organizm posiada zdolność ponownego wchłaniania tłuszczu, uwolnionego z adypocytów, czyli komórek tłuszczowych w wyniku wykonanego zabiegu. Proces ten występuje przez wiele dni po zabiegu z różnym nasileniem i możemy wpływać by ograniczyć go do minimum. Podczas konsultacji przed zabiegiem ustalamy indywidualne zalecenia zabezpieczające przed tym zjawiskiem. Zabieg lipolizy nie jest zarejestrowany jako metoda redukcji tkanki tłuszczowej, a stosowanie tej terapii określa się jako off-label use, czyli zastosowanie leku poza zarejestrowanymi wskazaniami, na życzenie i ze świadomą zgodą pacjenta. Lipoliza a liposukcja Lipoliza nie zastępuje liposukcji, ale jest dla niej wartościową alternatywą. Jest zabiegiem znacznie łagodniejszym, wyróżnia się nieoperacyjnym postępowaniem, znacznie mniejszą urazowością dla organizmu i nie wyłącza pacjenta z codziennego funkcjonowania. Unikamy także znieczulenia. Zdecydowanie bardziej widoczne efekty przyniesie natomiast operacyjna liposukcja - chirurgiczna procedura polegająca na operacyjnym odessaniu tkanki tłuszczowej. Obie terapie można stosować łącznie, celem pogłębienia i udoskonalenia efektu estetycznego. 2

3 Wskazania do lipolizy 1. Ginekomastia 2. Podbródek 3. Tłuszczaki 4. Sylwetka gynoidalna 5. Występowanie miejscowych otłuszczeń, nie poddających się redukcji przez odchudzanie bądź aktywność fizyczną, 6. brak możliwości wykonania liposukcji Bezwzględne przeciwwskazania: 1. Dzieci, kobiety ciężarne i karmiące 2. Cukrzyca z zaburzeniami naczyniowymi ( mikroangiopatie ) 3. Choroby autoimmunologiczne (choroba tarczycy) 4. Ciężkie schorzenia wątroby i nerek 5. Ostre i przewlekłe infekcje 6. Nadwrażliwość na kwas benzoesowy (konserwant), soję lub witaminę E, B 7. Alergie 8. Choroby krwi związane z nadmiernym krwawieniem 9. Choroby nowotworowe Leczenie alternatywne : Alternatywne leczenie obejmuje wykonywanie zabiegu operacyjnego, czyli liposukcji, lipolizy laserowej, zastosowanie aparatu Bodyjet lub Intralipoterapii preparatem Motolese. Dieta i ćwiczenia fizyczne mogą być skuteczne w zmniejszeniu nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej. Alternatywne metody leczenia, które obejmują operację związane są z pewnymi czynnikami ryzyka i potencjalnymi powikłaniami. Celem proponowanego zabiegu jest : Dające się przewidzieć następstwa zabiegu : 1. Blizny Każde postępowanie zabiegowe powoduje powstawanie blizn, które czasami nie są ładne. Nieprawidłowe blizny mogą występować na powierzchni skóry i tkankach położonych głębiej. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru otaczającej skóry. W celu korekcji tych blizn może być konieczna dodatkowa korekcja. 2. Asymetria Pewna asymetria występuje u każdego człowieka. Różnice w wyglądzie lub symetrii może także występować po zabiegu. Dodatkowy zabieg może być konieczny w celu poprawy asymetrii. 3

4 3. Przebarwienia skóry/obrzęk zasinienia skóry i obrzęk i zwiększenie ciepłoty ciała zawsze występują po każdym zabiegu. Skóra w operowanej okolicy może wydawać się jaśniejsza lub ciemniejsza niż otaczająca skóra. Rzadko zdarza się jednak, że to przebarwienie skóry może utrzymywać się przez długi okres czasu lub może pozostać na zawsze. 4. Przeczulica skóry, świąt są następstwem działania preparatu fosfatydylocholiny i sukcesywnie ustępują po kilku dniach, rzadko przedłużają się na dłuższy okres czasu. 5. Odległe wyniki Zmiany kształtu ciała mogą być związane z wiekiem, odchudzaniem się lub tyciem, ciążą lub z innymi zmianami w organizmie zachodzącymi niezależnie od przebytego wcześniej zabiegu lipolizy 6. Ból Po zabiegu może występować ból o różnym nasileniu. Przewlekły ból występuje rzadko i związany jest zazwyczaj z pociąganiem nerwów przez powstającą bliznę. Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. Czynniki ryzyka związane z zabiegiem lipolizy Każde leczenie obejmuje pewną ilość czynników ryzyka i jest bardzo ważne zrozumienie ryzyka związanego z nim. 1. Wybór pacjenta Osoby z problemami medycznymi, otyłością lub nierealnymi oczekiwaniami nie powinni być rozważani jako kandydaci do zabiegu lipolizy. 2. Krwawienie jest możliwe w trakcie lub po zabiegu. Zwykle ustępuje ono po kilku minutach. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwawienia nie można zażywać aspiryny i leków przeciwzapalnych co najmniej 21 dni przed planowanym zabiegiem. 3. Infekcja jest bardzo rzadkim powikłaniem po tego typu zabiegu. Infekcja może rozwinąć się od razu w okresie pooperacyjnym. Jeśli wystąpi infekcja leczenie polega na podawaniu antybiotyków. 4. Przebarwienia skóry/obrzęk zasinienia skóry i obrzęk mogą występują normalnie po zabiegu lipolizy. Skóra w miejscu poddanym zabiegowi może wydawać się jaśniejsza lub ciemniejsza niż otaczająca skóra. 5. Zaburzenia czucia na skórze Pewne zaburzenia czucia skóry są powikłaniami zaraz po zabiegu. Po kilku dniach większość pacjentów odzyskuje prawidłowe czucie. Częściowa lub całkowita utrata czucia na skórze może wystąpić niezmiernie rzadko. 6. Nierówności widoczne na powierzchni skóry Nierówności widoczne na skórze mogą występować po wykonaniu lipolizy i są związane zwykle z odczynem zapalnym występującym jako reakcja na podanie preparatu. 7. Blizny Każde postępowanie powoduje powstawanie blizn, które czasami nie są ładne. Nieprawidłowe blizny mogą występować w miejscu nakłuć na powierzchni skóry. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru otaczającej skóry. 8. Po wstrzyknięciu preparatu fosfatydylocholiny może występować obrzęk i zaczerwienienie oraz zgrubienia w miejscu wprowadzenia preparatu, które mogą utrzymywać się od 1-2 tygodni. W rzadkich przypadkach objawy te trwają dłużej. Zgrubienia mogą zostać zmniejszone lub usunięte masażami limfatycznymi. 9. Martwica skóry Martwica skóry jest bardzo rzadka po zabiegu lipolizy i może być związana z przemieszczeniem się preparatu w okolicę skóry. Leczenie obejmuje zabiegi usunięcia martwicy skóry. 4

5 10. Reakcje alergiczne Rzadko występują reakcje alergiczne na preparat fosfatydylocholiny. Mogą to być objawy astmy lub pokrzywka. Reakcje alergiczne mogą wymagać dodatkowego leczenia. 11. Wstrząs występuje niezmiernie rzadko i związany jest z uczuleniem na preparat. Wymaga natychmiastowego leczenia. 12. Asymetria Pewna asymetria ciała może występować po zabiegu liolizy. Czynniki takie jak : napięcie skóry, nagromadzenie tkanki tłuszczowej, napięcie mięśni czy uwidocznienie pod skórą kości mogą mieć wpływ na wynik estetyczny zabiegu. 13. Odległe wyniki Zmiany kształtu ciała mogą być związane z wiekiem, odchudzaniem się lub tyciem, ciążą lub z innymi zmianami w organizmie zachodzącymi niezależnie od przebytego wcześniej zabiegu lipolizy. 14. Znieczulenie Miejscowe znieczulenie niesie ze sobą pewne ryzyko. Mogą to być zarówno powikłania, jak i śmierć. Należy poinformować lekarza wykonującego zabieg o możliwości wystąpienia uczulenia na preparaty znieczulenia miejscowego stosowane w tym zabiegu. 15. Reakcje alergiczne Rzadko występują reakcje alergiczne na preparaty stosowane miejscowo, obłożenie. Reakcje ogólnoustrojowe są bardzo poważne i są związane z reakcją na leki. Reakcje alergiczne mogą wymagać dodatkowego leczenia. 16. Ból Po zabiegu może występować ból o różnym nasileniu. Przewlekły ból występuje rzadko i związany jest zazwyczaj z pociąganiem nerwów przez powstającą bliznę. 17. Niezadowalający efekt Po zabiegu mogą występować nierówności widoczne lub wyczuwalne przy uciśnięciu skóry. Zwykle przestają być widoczne i wyczuwalne po upływie kilku tygodni. 18. Uszkodzenie głębiej położonych struktur Podczas zabiegu może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie. 19. Zaraz po zabiegu może dojść do przejściowych zaburzeń z zakresie układu krążenia, wzrost potliwości, uczucia osłabienia. Objawy te zwykle ustępują po kilku minutach lub godzinach. 20. Biegunka i zaburzenia cyklu miesiączkowego kobiet- Rzadko może dochodzić do biegunki i zaburzeń żołądkowych po wykonaniu zabiegu lipolizy i jest to związane z wydalaniem tłuszczu. Objawy te ustępują zwykle po kilku dniach i wymagają jedynie uzupełniania płynów i elektrolitów. Zaburzenia cyklu miesiączkowego również mają przejściowy charakter i nie wymagają leczenia. 21. Informacja o lekach antykoncepcyjnych Proszę poinformuj czy przyjmujesz leki antykoncepcyjne i czy nie jesteś w ciąży. Wiele leków może neutralizować leki antykoncepcyjne i może dojść do zajścia w ciążę. 22. Kontakty intymne po zabiegu Mogą powodować krwawienie lub powstanie zasinień Dodatkowo może dojść do powstania obrzęków co przedłuży lub utrudni proces gojenia. 23. Choroby neurologiczne i psychiatryczne objawy - Ważne są realne oczekiwania pacjenta, że zabieg ma na celu poprawę wyglądu ciała, a nie uzyskanie idealnego rezultatu. 5

6 Powikłania z winy pacjenta : Mogą mieć miejsce w następujących przypadkach : 1. Niestosowania się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych, 2. Nie zgłaszania się na wizyty kontrolne, 3. Nie przestrzegania odpowiedniej diety, 4. Powstrzymywania się od wykonywania niektórych czynności. Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające : W trakcie zabiegu może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem z pacjentem. Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie pozabiegowym może spowodować konieczność wykonania dodatkowych procedur, nie omawianych wcześniej z pacjentem. Konieczne dodatkowe leczenie W przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie dodatkowego zabiegu lub zastosowanie innego leczenia. Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie jest duże i dochodzi do nich rzadko należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia i zabiegami mającymi na celu poprawę wyniku pierwotnego zabiegu. Zrzeczenie Świadoma zgoda na zabieg jest stosowana aby poinformować pacjenta o proponowanym leczeniu i obejmuje przedstawienie czynników ryzyka i alternatywnych metod leczenia. Ten dokument jest oparty na naukowej literaturze i klinicznej praktyce. Jednakże dokument ten nie uwzględnia wszystkich metod ani ryzyka z nimi związanego. Zgoda ta jest odbiciem stanu wiedzy aktualnej jedynie w czasie publikacji. Zastrzeżenia Pacjenta/Pacjentki Oświadczam, że Pan/i Doktor przeprowadził/a ze mną w dniu o godzinie.rozmowę dotyczącą postępowania przed-, śród- i pozabiegowego. Podczas rozmowy miałem/-am możliwość zadawania pytań dotyczących zabiegu lipolizy, komplikacji, jakie mogą wystąpić podczas zabiegu, opieki pozabiegowej, ryzyka związanego z planowanym zabiegiem. Informacje zostały mi przekazane w sposób zrozumiały i wyczerpujący. Otrzymałam zalecenia pozabiegowe. 6

7 OŚWIADCZENIE ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta: Adres zamieszkania : Data urodzenia : Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego :..... Rodzaj planowanego znieczulenia :. Ja niżej podpisana/y /imię i nazwisko/, na podstawie art Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz.U.2008 Nr 136 poz. 857 z późn. zm. oraz art. 19 ust.1 pkt 3 ) Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U.2007 Nr 14 poz.89 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie przez Dr Małgorzatę Chomicką-Jandę i wybranym przez nią asystentom planowanego, wyżej opisanego zabiegu chirurgicznego. Otrzymałam/em następujący zestaw informacji: Świadoma zgoda na lipolizę, Ankieta anestezjologiczna, Wywiad epidemiologiczny, oraz Zalecenia pooperacyjne. Oświadczam, że udzieliłam/em wyczerpujących i prawdziwych informacji o stanie mojego zdrowia, przebytych chorobach oraz stosowanych lekach, zgodnie z wypełnioną samodzielnie Ankietą anestezjologiczną stanowiącą załącznik nr 1 i Wywiadem Epidemiologicznym, stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszego oświadczenia. Ponadto oświadczam, że zostałam/em w sposób wyczerpujący i w języku dla mnie zrozumiałym poinformowana o : 1. Konieczności i sposobie przygotowania się do przeprowadzenia zabiegu, w tym o konieczności wcześniejszego zakończenia lub przerwania terapii jakiej jestem poddawana; 2. Rodzaju zabiegu, przewidywanym czasie trwania, sposobie znieczulenia oraz przewidywanym wyniku; 3. Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wykonywanego zabiegu; 4. Sposobie postępowania po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, w tym o konieczności wdrożenia terapii farmakologicznej; 5. Typowych, najczęściej występujących powikłaniach wdrażanej terapii farmakologicznej; 6. Konieczności odbycia wizyt konsultacyjnych po przeprowadzeniu zbiegu; 7. Negatywnych następstwach i powikłaniach, które mogą wystąpić w związku ze spóźnionym zastosowaniem się do zaleceń lekarza. 8. Możliwości wystąpienia powikłań związanych z zabiegiem oraz przebiegu gojenia, skutkach nie stosowania się do zaleceń lekarza, zgodnie z Informacją w zakresie zabiegu lipolizy, stanowiącej załącznik nr 2 do niniejszego oświadczenia; 9. Kosztach zabiegu i leczenia, które akceptuję. 7

8 Jestem świadoma/y, że możliwy do osiągnięcia efekt zabiegu, okres gojenia i skuteczność ewentualnej terapii pooperacyjnej nie mogą zostać określone w sposób ścisły, co wynika ze specyfiki planowanego zabiegu. Jestem również świadoma/y, że końcowy efekt zabiegu, jak również przebieg okresu pooperacyjnego są ściśle uzależnione od indywidualnego przypadku. Jestem ponadto świadoma/y, że ostateczny efekt zabiegu zależy od wielu czynników wymienionych w Informacji w zakresie zabiegu ( operacji ), stanowiącej Załącznik nr 2 do niniejszego oświadczenia, m. in. od stanu mojego zdrowia, wieku, elastyczności skóry, indywidualnej reakcji skóry i całego organizmu na podane leki. Przed przystąpieniem do zabiegu zostałam/em wyczerpująco i dostępnie poinformowana/y o tym, że końcowy efekt zabiegu nie jest identyczny w każdym przypadku i może odbiegać od efektów, które osiągnięto u innych pacjentów. Jestem świadoma/y, że w trakcie zabiegu, leczenia oraz znieczulenia mogą wystąpić nieprzewidziane okoliczności, których nieuwzględnienie mogłoby grozić niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, wymagające przeprowadzenia dodatkowych zabiegów. Niniejszym zezwalam lekarzowi upoważnionemu do przeprowadzenia planowanego zabiegu wykonania dodatkowych zabiegów, które mogą okazać się niezbędne z uwagi na wyżej wymienione okoliczności. Zgoda wyrażona w tym paragrafie uwzględni także wszelkie stany zdrowotne wymagające leczenia, nieznane mojemu lekarzowi w czasie kiedy zabieg się rozpoczął. Wyrażam zgodę na podanie mi zaproponowanych środków znieczulających, w tym na zasugerowane mi leczenie bólu pooperacyjnego. Rozumiem iż wszystkie formy znieczulenia są obarczone pewnym stopniem ryzyka i możliwością komplikacji, urazu a czasami także śmierci. Oświadczam, że zapoznałam/em się z zaleceniami przed- i pooperacyjnymi. Niniejszym zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich zaleceń lekarskich, w tym do zaleceń pooperacyjnych, które zostaną mi przedstawione na piśmie po dokonanym zabiegu w formie Załącznika nr 4 do niniejszego oświadczenia, jak również do zgłaszania się na wskazane wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach. Oświadczam, że miałam/em możliwość zadawania lekarzowi pytań dotyczących planowanego zabiegu, możliwych komplikacji, ryzyka powikłań, dalszego leczenia, zaleceń pooperacyjnych, zaś odpowiedzi były dla mnie zrozumiałe i udzielone w sposób wyczerpujący. Zostałam ponadto poinformowana/ny o alternatywnych metodach leczenia ( nie wyłączając zaniechania leczenia ) i alternatywnych zabiegach. Oświadczam, że treść zgody została mi przedstawiona przed przystąpieniem do zabiegu, a czas, który upłynął między przekazaniem treści zgody a wykonaniem zabiegu był w zupełności wystarczający, abym mogła w sposób w pełni dla mnie zrozumiały zapoznać się z jej treścią. 8

9 Wyrażam zgodę na wykonanie stosownej dokumentacji związanej z zabiegiem, jak również na fotografowanie, utrwalanie przebiegu zabiegu za pomocą środków utrwalających obraz i dźwięk dla celów medycznych, naukowych lub edukacyjnych, z zastrzeżeniem, iż moja tożsamość nie zostanie ujawniona. Zgadzam się, aby w trakcie wykonywania zabiegu obecne były osoby niezbędne do udzielenia niniejszego świadczenia oraz inne osoby, których uczestnictwo w zabiegu ma cel ściśle edukacyjny i polegać będzie wyłącznie na obserwacji zabiegu i zaznajamianiu się z dokumentacją z nim związaną. Jestem świadoma, że podstawą roszczenia cywilnego przeciwko lekarzowi nie są przypadki, w których efekt zabiegu nie będzie pokrywał się ściśle z moimi oczekiwaniami, a jego przeprowadzenie i postępowanie po jego zakończeniu odpowiadało wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Wyrażam zgodę na pozbycie się, a co się z tym wiąże wywóz i utylizację sprzętu medycznego użytego podczas zabiegu oraz tkanek czy części ciała które zostały usunięte podczas zabiegu. Oświadczam, że wskazaną przeze mnie osobą do kontaktu jest. Osoba tam ma pełne prawo do pozyskiwania informacji na temat planowanego zabiegu, stanu mojego zdrowia i rokowania oraz ma pełne prawo do pobierania kopii, odpisów i wyciągów z mojej dokumentacji medycznej. oraz data. Podpis Lekarza oraz data. 9

10 ZALECENIA POZABIEGOWE PO ZABIEGU LIPOLIZY 1. Zabieg będzie trwał ok. pół godziny. Po zabiegu pacjent od razu może wrócić do codziennych czynności 2. Zalecane jest spanie z uniesioną głową oraz podłożenie poduszek pod ramiona. W ten sposób zmniejszy się obrzęk twarzy gdy zabieg lipolizy był wykonywany na twarzy. 3. Możesz odczuwać bolesność w obszarze podanym zabiegowi. Częstotliwość oraz nasilenie odczuwalnego dyskomfortu będzie się sukcesywnie zmniejszać z każdym dniem. 4. Bezpośrednio po zabiegu odczuwane są lekkie swędzenie i krótkotrwałe pieczenie. Przez najbliższe kilka dni widoczne może być zaczerwienienie i obrzęk na obszarze poddanym zabiegowi. Skóra będzie lekko bolesna i tkliwa. Stan ten jest normalną reakcją organizmu na zabieg, nie wymaga specjalnej troski i ustępuje samoistnie. 5. Mogą wystąpić także krwiaki, jak po każdym nakłuciu skóry. 6. Noś ubranie, które zapina się z przodu lub z tyłu. Unikaj ubrań zakładanych przez głowę. 7. Całkowicie unikaj słońca i solarium przez 6 tyg. po zabiegu 8. Efekty widoczne są zazwyczaj po drugim lub trzecim zabiegu w cyklu, choć u niektórych osób widać je już po pierwszym zabiegu. Pełen efekt stabilizuje się w ciągu miesiąca po ostatnim zabiegu w cyklu. 9. Reakcja organizmu na zabieg lipolizy jest zróżnicowany i indywidualny. Szybkość redukcji otłuszczeń rożni się, tak pomiędzy pacjentami, jak i pomiędzy obszarami u jednej osoby. 10. Po zabiegu przez pewien okres czasu ( ok. 4-5 dni ) nie można wykonywać masaży. Po tym okresie czasu wskazany jest masaż limfatyczny. 11. Bardzo wskazane jest wprowadzenie niskotłuszczowej diety w okresie działania preparatu. 12. Należy w celu zwiększenia efektu przyjmować L-karnitynę 1 tabl. dziennie 13. Nie należy przyjmować leków przeciwbólowych I przeciwzapalnych. Jedynym zalecanym lekiem jest Paracetamol. 14. Działanie lipolizy można wspomóc zabiegami wykorzystującymi fale radiowe, endermologią I masażami limfatycznymi. Podpis Pacjentki i data Podpis Lekarza 10