KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE

Transkrypt

1 KARTA PACJENTA / KLIENTA LASER, IPL ZAMYKANIE NACZYŃ KRWIONOŚNYCH, TRĄDZIK RÓŻOWATY, ACNE Dane osobowe pacjenta / klienta Imię i Nazwisko... Adres... Miasto... Kod... Telefon... Wiek... Płeć Wywiad medyczny / kosmetyczny choroby krwi / łatwe nabywanie siniaków... choroby pigmentacyjne... obecność Herpes simplex (opryszczka)... keloidy (przerosłe blizny)... choroby dermatologiczne... zażywane leki... aspiryna / NSAID (np. Ibuprofen)... roaccutane (ostatnie 6 miesięcy)... aktualne choroby... alergie... fotoalergie... rak skóry... rozrusznik / defibrylator... ciąża... źle prowadzona cukrzyca... peeling mechaniczny lub chemiczny (w ciągu ostatnich 2 tygodni na obszarze, który ma być naświetlany)... przyjmowanie ziół z dziurawca lub nagietka (ok. 2 tygodni przed zamykaniem laserowym naczyń)... depilacja woskiem (ok. 1 2 tygodnie przed zabiegiem)... opalenizna (ok. 1 tydzień przed zabiegiem)...

2 2. Fototyp Pacjenta / Klienta typ wg Fitzpatricka: I II III IV V VI ostatnia ekspozycja UV (słońce, solarium)... samoopalacz... stan skóry Przeciwwskazania: rozrusznik / defibrylator, keloid w wywiadzie, zaburzenia pigmentacji (nie zdiagnozowane), znamiona nietypowe bądź o charakterze nowotworowym, uszkodzenia skóry (np. wrzody, infekcje, wysypka), medyczne wskazania zawierające upośledzenie struktury skóry oraz gojenia, źle prowadzona cukrzyca, ciąża, problemy z krzepliwością (antykoagulanty, zakrzepy z zatorami), Roaccutane zażywane w ciągu ostatnich 6 miesięcy, peeling mechaniczny bądź chemiczny w ciągu ostatnich 2 tygodni na obszarze, który ma być naświetlany. 4. Ostrzeżenia zażywanie leków powodujących fotouczulenie na światło, upośledzenie gojenia, rak skóry w wywiadzie, skłonności rodzinne melanoma, pacjenci z alergią na nikiel, zaprzestać zażywania Aspiryny oraz innych środków rozrzedzających krew 3 dni przed i po zabiegu. 5. Możliwe efekty uboczne: dyskomfort lub ból podczas zabiegu, przejściowy rumień lub obrzęk,

3 strupki, pęcherzyki, tymczasowe zmiany w strukturze skóry, tymczasowe lub trwałe (w bardzo rzadkich przypadkach) zmiany w kolorze i strukturze skóry. 6. Rozkład leczenia: naczynia na twarzy i małe czerwone naczynia na nogach co 4 tygodnie, naczynia na nogach 1 4 mm co 6 8 tygodni (w zabiegu IPL dopuszczalne domykanie co 2 tygodnie). 7. Procedury pozabiegowe Pacjent / klient powinien być świadomy, że w przypadku nieprzestrzegania procedur pozabiegowych mogą się pojawić nowe popękane naczynia krwionośne. Skłonność do rozszerzania i pękania naczyń włosowatych skóry zależy w dużej mierze od uwarunkowań genetycznych. Sprzyjają jej także określone sytuacje i czynniki oddziałujące zarówno z wnętrza organizmu, jak i ze środowiska zewnętrznego. Należy przestrzegać kilku podstawowych zasad: unikać słońca, solarium i stosować preparaty chroniące przed promieniowaniem UV, chronić skórę przed mrozem (stosując ochronne pudry i kremy), unikać picia alkoholu, mocnej herbaty, ostrych przypraw i palenia tytoniu, unikać gorących kąpieli i sauny, zrezygnować ze stosowania drażniących preparatów kosmetycznych (toniki alkoholowe, peelingi gruboziarniste). Stosować odpowiednie produkty do pielęgnacji, które uszczelniają i wzmacniają śródbłonki naczyń włosowatych oraz przyjmować odpowiednio witaminą C, rutynę, wyciąg z kasztanowca. KWESTIONARIUSZ 1. Obszar zabiegu Upoważnia... do przeprowadzenia zabiegu IPL. 3. Rozumiem, że aparat IPL jest używany do usuwania zmian naczyniowych oraz, że wyniki kliniczne różnią się dla różnych typów skóry i typów zmian. Rozumiem, że po zabiegu mogą wystąpić krótkotrwałe efekty uboczne takie jak zaczerwienienie, pęcherzyki, strupki, czasowe siniaki i czasowe odbarwianie skóry, obrzęki. Efekty te zostały mi wyjaśnione... (inicjały pacjenta). 4. Kliniczne wyniki mogą się różnić w zależności od indywidualnych czynników, włącznie z historią choroby, typem skóry, zgodnością działań pacjenta z instrukcjami przed i pozabiegowymi oraz

4 indywidualną reakcją na zabieg. 5. Rozumiem, że usuwanie zmian naczyniowych za pomocą aparatu IPL składa się z serii zabiegów, a ich cena została mi wyjaśniona... (inicjały pacjenta). 6. Potwierdzam, że zostałem /am w pełni poinformowany /a o naturze zabiegu, spodziewanych efektach, możliwych komplikacjach oraz rozumiem, że nie ma żadnej gwarancji uzyskania określonego rezultatu. Jestem świadomy /a, że mój problem jest natury kosmetycznej i decyzję o poddaniu się zabiegowi podjąłem /am sam /a. 7. Potwierdzam, że nie jestem w ciąży i nie zażywałem /am Roaccutane w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Nie mam wszczepionego stymulatora ani defibrylatora serca. 8. Zgadzam się na wykonanie fotografii i autoryzuję ich anonimowe użycie do celów medycznych, edukacyjnych i promocyjnych. 9. Potwierdzam, że miałem /am możliwość zadania pytań oraz przeczytałem /am kwestionariusz i formularz konsultacyjny i w pełni je rozumiem. Podpis pacjenta / klienta... Data... Podpis operatora...

5 KARTA PACJENTA Lp. Data Miejsce Rodzaj głowicy i parametry zabiegu Cena Podpis pacjenta