PLASTYKA POWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ

Transkrypt

1 Nazywam się Beata Rajkowska, jestem właścicielem Centrum Medycznego, w którym zaplanowała Pani operację, jak również lekarzem anestezjologiem, który będzie się Panią opiekował w trakcie zabiegu. Poniżej podaję niezbędne informacje przed i po zabiegowe. Po rezerwacji terminu zabiegu, prosimy o dokonanie przedpłaty. 1. Kwota przedpłaty wynosi 1500 zł. 2. Termin dokonania przedpłaty mija 20 dni przed zarezerwowanym terminem zabiegu. 3. Przedpłaty można dokonać gotówką, kartą płatniczą lub przelewem na konto Bank: I O/Ł PKOBP Indywidualna Praktyka Lekarska Beata Rajkowska (w tytule przelewu należy wpisać: zabieg-korekta powłok brzusznych + liposukcja i imię i nazwisko Pacjenta). 4. Brak dokonania wpłaty jest równoznaczny z rezygnacją z zabiegu. 5. Płatność końcowa za zabieg, pomniejszona będzie o kwotę przedpłaty. 6. W przypadku odwołania terminu zabiegu z winy pacjenta, kwota przedpłaty nie ulega zwrotowi. 7. W przypadkach losowych przedpłata może być wykorzystana w ciągu sześciu miesięcy od terminu pierwszego zabiegu. 8. Przedpłata zostanie zwrócona pacjentowi w pełnej kwocie, jeśli planowany zabieg nie odbędzie się z przyczyn wynikających ze strony Centrum Medycznego Przy Teatrze. I. Przesyłam w załączniku do wydruku: 1. Informacja o zabiegu operacji obwisłości powłok brzusznych oraz liposukcjizałącznik nr 1 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie -załącznik nr 2 3. Wywiad epidemiologiczny i Ankietę Zdrowia- załącznik nr 3 4. Świadoma zgoda na znieczulenie - załącznik nr 4 5. Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5 Proszę zapoznać się z opisem zabiegu i postępowaniem pooperacyjnym, w miarę możliwości wypełnić załączniki. 1

2 Proszę mieć je ze sobą w dniu zabiegu. Jeżeli Pani ich nie wydrukuje proszę się nie martwić, będą dostępne również na miejscu. II. Przed zabiegiem wskazane jest wykonać niezbędne badania biochemiczne: - morfologia krwi - wskaźniki krzepnięcia tzn: czas i wskaźnik protrombinowy i APTT - elektrolity tzn: sód i potas oraz - grupa krwi. Badania te powinny być w miarę aktualne, nie dłuższe jednak niż 2 tygodnie. Proszę je mieć przy Sobie, do wglądu dla lekarza przed zabiegiem. Jeżeli ma Pani jakiekolwiek wątpliwości dotyczące wyniku badań proszę je przesłać em na adres biuro@przyteatrze.com lub skontaktować się z recepcją Centrum. III. Przypuszczalna godzina zabiegu będzie podawana lub już została Pani przekazana w trakcie kontaktu telefonicznego z sekretarką medyczną. IV. Przed zabiegiem ze względu na znieczulenie proszę być na czczo - tzn. 2 godziny bez picia i 6 godzin bez jedzenia. Panie/Panowie, które przyjmują swoje leki na stałe nie odstawiają ich. Przyjmują je w swoich określonych porach, popijają je najmniejszą ilością wody, nie więcej niż pół szklanki niegazowanej wody. Nie wolno pić rano kawy! V. W trakcie zabiegu otrzyma Pani/Pan koszulę zabiegową, jednorazowe obuwie i bieliznę. VI. W ramach kosztów zabiegu są zagwarantowane dwa posiłki kolację i śniadanie. Zabezpieczona jest opieka pooperacyjna pod nadzorem pielęgniarki i lekarza. VII. Po zabiegu pozostaje Pani/Pan w Centrum na jedną dobę. Proszę wziąć ze sobą przybory toaletowe, bieliznę na przebranie. Koszulę i szlafrok jednorazowe otrzymają Państwo na miejscu. 2

3 Następnego dnia po zabiegu, po porannej konsultacji chirurgicznej, w trakcie której jest zdjęty opatrunek i wyciągnięte dreny można opuścić Centrum pod opieką osoby dorosłej. Zakładany jest pas uciskowy, który otrzymują Państwo na miejscu. SAMODZIELNE PROWADZENIE POJAZDU JEST NIEDOZWOLONE. Mam nadzieję, że odpowiedziałam na wszystkie nurtujące pytania. Jeśli jednak jakieś się pojawią proszę o kontakt z recepcją Centrum Medycznego Przy Teatrze ul. Więckowskiego 20 lok 5 Łódź pod nr tel Będę przy wszystkich pacjentach w trakcie zabiegu. Z racji wykonywanego zawodu obiecuję, że ból przy mnie nie istnieje. beata.rajkowska@wp.pl tel. kom

4 Załącznik nr 1 INFORMACJA O ZABIEGU OPERACJI OBWISŁOŚCI POWŁOK BRUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ Imię i nazwisko pacjenta... Adres zamieszkania.... Data urodzenia PESEL... Rodzaj planowanego zabiegu.. PLASTYKA POŁWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ Instrukcja Poniższa zgoda jest dokumentem napisanym w celu poinformowania pacjenta o zabiegu plastyki powłok brzusznych z liposukcją, ryzyku zabiegu operacyjnego oraz innych, alternatywnych metodach leczenia. Bardzo ważne jest, aby Pan/Pani przeczytał/ła te informacje dokładnie i do końca. Proszę podpisać każdą stronę, co będzie potwierdzeniem zapoznania się z całym dokumentem. Istota i cel zabiegu: Wskazania: Zabieg plastyki powłok brzusznych z liposukcją jest zabiegiem chirurgicznym mającym na celu usunięcia nadmiaru skóry i tkanki tłuszczowej z dolnej i środkowej części brzucha oraz wykonania plastyki mięśni prostych brzucha. Plastyka powłok brzusznych nie jest zabiegiem dla ludzi otyłych stosowanym w celu schudnięcia. Ludzie otyli powinni najpierw schudnąć, a następnie dopiero wykonać operację w celu usunięcia nadmiaru skóry i tkanki tłuszczowej. Plastykę powłok brzusznych można wykonać różnymi metodami, łącząc ją czasami z liposukcją tkanki tłuszczowej. 4

5 Leczenie alternatywne: Alternatywne leczenie obejmuje nie wykonywanie zabiegu operacyjnego. Odsysanie tkanki tłuszczowej połączone z plastyką powłok brzusznych może być zastosowane w przypadkach gdy napięcie skóry jest prawidłowe oraz gdy nadmiar tkanki tłuszczowej nie jest związany z dużą otyłością. Dieta i ćwiczenia fizyczne mogą być skuteczne w zmniejszeniu nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej. Alternatywne metody leczenia, które obejmują operację związane są również z pewnymi czynnikami ryzyka i potencjalnymi powikłaniami. Pierwsza konsultacja i zabieg W czasie rozmowy z chirurgiem plastykiem, dowie się Pan/Pani o możliwościach wykonania zabiegu, specjalista omówi sprawy medyczne i zdrowotne. Poinformuje o możliwych komplikacjach związanych z zabiegiem. Przed zabiegiem operacyjnym w Centrum robione są zdjęcia, które stanowią dokumentację pacjentki/pacjenta. Chirurg plastyk zaznacza dokładnie pole operacyjne, gdzie będą przeprowadzone cięcia oraz wskaże okolice, z którego zostanie odessany tłuszcz. Podczas zabiegu wprowadzone są również dreny na okres 24-godzin. Po zszyciu ran pooperacyjnych szwami wchłanialnymi, zostaje założony opatrunek. Podpis Pacjenta Dające się przewidzieć następstwa zabiegu: 1. Blizny każde postępowanie chirurgiczne powoduje powstawanie blizn. Nieprawidłowe blizny mogą powstawać na skórze lub dotyczyć głębiej położonych tkanek. Blizny mogą mieć kolor różniący się od koloru otaczającej skóry. W celu korekcji tych blizn może być konieczna dodatkowa operacja. 2. Przebarwienia skóry/obrzęk zasinienia skóry i obrzęk zawsze występują normalnie po operacji. Skóra w operowanej okolicy może wydawać się jaśniejsza 5

6 lub ciemniejsza niż otaczająca skóra. Rzadko zdarza się jednak, że to przebarwienie skóry może utrzymywać się przez długi okres czasu lub może pozostać na zawsze. 3. Asymetria pewna asymetria brzucha może występować po operacji powłok brzusznych. Czynnik takie jak: napięcie skóry, nagromadzenie tkanki tłuszczowej, napięcie mięśni czy uwidocznienie pod skórą kości mogą mieć wpływ na wynik plastyki powłok brzusznych. 4. Nierówności widoczne na powierzchni skóry nierówności te oraz widoczne zagłębienia mogą występować po plastyce powłok brzusznych. Ponadto może występować pofałdowanie skóry lub jej zmarszczenie. W okolicach nadłonowego poziomego cięcia może powstać nadmiar skóry czyli tzw. psie uszy. Po pewnym czasie może to ulec poprawie lub wymagać dodatkowej operacji. 5. Odległe wyniki zmiany kształtu ciała mogą być związane z wiekiem, odchudzaniem się lub tyciem, ciążą lub z innymi zmianami w organizmie zachodzącymi niezależnie od przebytej plastyki powłok brzusznych. 6. Ból po operacji może utrzymywać się przez okres 1-3 miesięcy. Przewlekły ból występuje rzadko i związany jest zazwyczaj z pociąganiem nerwów przez powstającą bliznę. Po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. Najczęściej występujące objawy niepożądane związane z operacją Każde leczenie operacyjne obejmuje pewną ilość czynników ryzyka i jest bardzo ważne zrozumienie ryzyka związanego z zabiegiem plastyki powłok brzusznych. Podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu jest sprawą indywidualną i polega na porównaniu ryzyka z możliwą poprawą wyglądu brzucha. Pomimo, że większość pacjentów nie ma własnych doświadczeń z niżej wymienionymi powikłaniami, powinien/na Pan/Pani omówić je z chirurgiem plastykiem aby uzyskać pewność co do podjęcia właściwej decyzji i w pełni zrozumieć ryzyko, potencjalne powikłania i konsekwencje operacji. 1. Krwawienie występuje rzadko. Jest możliwe w trakcie lub po operacji. Jeżeli krwawienie występuje po operacji to wymaga szybkiego leczenia lub 6

7 operacji. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia krwawienia nie można zażywać aspiryny i leków przeciwzapalnych co najmniej 21 dni przed planowanym zabiegiem. Nadciśnienie jeżeli nie jest leczone może powodować krwawienie podczas lub po zabiegu. Stosowanie ziół oraz suplementów diety może także powodować wzrost ryzyka krwawienia. Nadmierna ilość krwi zgromadzona pod skórą (krwiak) może spowodować opóźnione gojenie i powstanie nieprawidłowych blizn. 2. Infekcja jest bardzo rzadkim powikłaniem po tego typu operacji. Jeśli wystąpi infekcja leczenie polega na podawaniu antybiotyków. Jeżeli infekcja nie reaguje na leczenie antybiotykami, może być konieczna dodatkowa operacja. Infekcja może wpływać na przedłużenie procesu gojenia. Większe ryzyko infekcji występuje w przypadku wykonania plastyki powłok brzusznych z odsysaniem tkanki tłuszczowej. 3. Zaburzenia czucia skóry pewne zaburzenia czucia skóry brzucha są częstymi powikłaniami zaraz po operacji. Po kilku miesiącach większość pacjentów odzyskuje prawidłowe czucie. Trwała częściowa lub całkowita utrata czucia skóry po operacji brzucha występuje wyjątkowo rzadko. 4. Uszkodzenie głębiej położonych struktur podczas zabiegu operacyjnego może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie. Uszkodzenia te mogą być przejściowe lub trwałe 5. Niezadowalający efekt możliwy jest zły wynik po operacji. Obejmuje on widoczne deformacje, utrata funkcji, rozejście się rany lub utrata czucia. Dodatkowa operacja może być konieczna w celu usunięcia tych powikłań lub asymetrii. Konieczność wykonania powtórnej operacji często nie da się przewidzieć przed pierwotną operacją. 6. Reakcje alergiczne rzadko występują reakcje alergiczne na szwy, preparaty stosowane miejscowo, obłożenie. Reakcje ogólnoustrojowe są bardzo poważne i są związane z rekcją na leki. Reakcje alergiczne mogą wymagać dodatkowego leczenia. 7. Przedłużone gojenie możliwe jest rozejście się rany lub przedłużone gojenie rany. Czasami pewne obszary skóry mogą ulec martwicy. Może to wymagać częstych zmian opatrunków lub dodatkowych operacji w celu usunięcia źle 7

8 gojących się tkanek. Pacjentki palące papierosy mają większe ryzyko wystąpienia martwicy skóry lub komplikacji związanych z gojeniem się rany. 8. Szwy większość technik chirurgicznych związane jest z użyciem głęboko zlokalizowanych szwów. Mogą one być wyczuwalne pod skórą, mogą też przebijać się przez skórę stając się widoczne i powodując podrażnienia, które wymagać będą usunięcia szwu. 9. Martwica tkanki tłuszczowej - może dochodzić do martwicy tkanki tłuszczowej. Może być konieczne usunięcie tej tkanki. 10. Uszkodzenia głębiej położonych struktur zabieg plastyki powłok brzusznych wymaga zastosowania głęboko zlokalizowanych szwów. Podczas zabiegu operacyjnego może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur takich jak nerwy, naczynia krwionośne, mięśnie i otrzewna (w bardzo rzadkich przypadkach). 11. Seroma rzadko płyn może zbierać się pomiędzy skórą i głębiej leżącymi tkankami. Może dojść do tego po operacji, urazie lub intensywnych ćwiczeniach fizycznych. Jeżeli do tego dojdzie konieczne jest wykonanie drenażu tego płynu. 12. Powikłania płucne i układu krążenia powikłania układu oddechowego mogą być spowodowane zatorem płucnym, zatorem tłuszczowym lub częściowym uszkodzeniu płuc po znieczuleniu ogólnym. Zaburzenia te mogą być przyczyną śmierci. Jeżeli wystąpi skrócenie oddechu, ból w klatce piersiowej, nieprawidłowe bicie serca należy natychmiast udać się do lekarza. 13. Pępek nieprawidłowe położenie pępka, jego zbliznowacenie lub nawet utrata związana z jego martwicą mogą być powikłaniami po plastyce powłok brzusznych. 14. Wstrząs występuje niezwykle rzadko i związany jest z dużą utratą objętości krwi. 15. Kontakty intymne po operacji mogą powodować krwawienie lub powstanie krwiaka. Dodatkowo może dojść do powstania zasinień i obrzęków co przedłuży lub utrudni proces gojenia. 16. Informacja o lekach antykoncepcyjnych proszę poinformuj czy przyjmujesz leki antykoncepcyjne i czy nie jesteś w ciąży. Wiele leków, m. in. Antybiotyki może neutralizować leki antykoncepcyjne i może dojść do zajścia w ciążę. 8

9 17. Choroby neurologiczne i psychiatryczne objawy w literaturze przedmiotu opisywano występowanie zaburzeń psychicznych po operacji plastyki powłok brzusznych związanych z niespełnionymi oczekiwaniami związanymi z wyglądem po zabiegu. Ważne są realne oczekiwania pacjenta. Zabieg ma na celu poprawę wyglądu, a nie uzyskanie idealnie symetrycznego efektu. 18. Leki - po lekach przeciwbólowych nie wolno prowadzić samochodu, nie wolno podejmować ważnych decyzji, nie wolno pić alkoholu. 19. Palenie papierosów Pacjenci palący papierosy lub narażeni na działanie dymu papierosowego mają większe ryzyko na wystąpienie chirurgicznych powikłań w trakcie procesu gojenia i nieprawidłowego gojenia blizny. Dodatkowo może u pacjenta dochodzić do efektów ubocznych w postaci kłopotów ze znieczuleniem czy też krwawieniem. Proszę o wybór prawidłowego stwierdzenia poprzez wstawienie symbolu x we wskazanym miejscu poniżej: Nie palę papierosów. Zrozumiałam/-em, że istnieje potencjalne ryzyko wpływu przebywania w pomieszczeniu z dymem papierosowym na powstanie chirurgicznych powikłań. Palę papierosy. Zrozumiałam/-em ryzyko wpływu palenia papierosów na powikłania spowodowane paleniem papierosów. Ważne jest aby nie palić papierosów co najmniej 6 tyg. przed operacją aż do zakończeniu procesu gojenia. Podpis Pacjenta Powikłania z winy pacjenta : Mogą mieć miejsce w następujących przypadkach : 1. Niestosowania się pacjenta do zaleceń pooperacyjnych. 2. Nie zgłaszania się na wizyty kontrolne. 9

10 3. Nie przestrzegania odpowiedniej diety. 4. Niepowstrzymanie się od wykonywania niektórych czynności. Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające: W trakcie zabiegu operacyjnego może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem z pacjentem. Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie pooperacyjnym może spowodować konieczność wykonania dodatkowych zabiegów, nie omawianych wcześniej z pacjentem. Konieczne dodatkowe leczenie W przypadku wystąpienia powikłań konieczne jest wykonanie dodatkowej operacji lub zastosowanie innego leczenia. Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie jest duże i dochodzi do nich rzadko należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia i zabiegami mającymi na celu poprawę wyniku pierwotnej operacji. Zastrzeżenia Pacjenta/Pacjentki Podpis Pacjenta 10

11 Załącznik nr 2 ŚWIADOMA ZGODA NA ZABIEG CHIRURGICZNY LUB LECZENIE Imię i nazwisko pacjenta:.. Adres zamieszkania :. PESEL : Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnego : PLASTYKA POŁWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ Rodzaj planowanego znieczulenia : miejscowe z analgo-sedacją Ja niżej podpisana/y.../imię i nazwisko/, na podstawie art Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U.2008 Nr 136 poz. 857 z późn. zm. oraz art. 19 ust.1 pkt 3 ) Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U.2007 Nr 14 poz.89 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie przez Dr Mateusza Zacharę i wybranym przez niego asystentom planowanego, wyżej opisanego zabiegu chirurgicznego. Otrzymałam/em następujący zestaw informacji: 1. Informacja o zabiegu operacji plastyka połwłok brzusznych z liposukcją - załącznik nr 1 2. Świadoma zgoda na zabieg chirurgiczny lub leczenie załącznik nr 2 3. Wywiad epidemiologiczny i Ankieta zdrowia - załącznik nr 3 4. Świadoma zgoda na znieczulenie załącznik nr 4 5. Zalecenia pooperacyjne- załącznik nr 5 11

12 Oświadczam, że zapoznałam się z niniejszą informacją dotyczącą opisu zabiegu operacyjnego, sposobem jego przeprowadzenia, bezpośrednich skutkach zabiegu oraz mogących wystąpić komplikacjach. Oświadczam, że przed podjęciem decyzji o poddaniu się operacji przeprowadziłam rozmowę z lekarzem, w trakcie której mogłam przedstawić swój problem estetyczny/zdrowotny i otrzymać propozycje jego rozwiązania. Oświadczam, że w trakcie rozmowy z lekarzem zostałam poinformowana o możliwych do osiągnięcia w moim przypadku efektach zabiegu oraz o tym, że istnieje ryzyko, że efekt wykonanej operacji może odbiegać od oczekiwanego. Wiem, że lekarz nie może zagwarantować i zapewnić oczekiwanego efektu operacji. Oświadczam, że zostałam poinformowana iż brak oczekiwanego efektu estetycznego przy prawidłowo wykonanym zabiegu operacyjnym mieści się w granicach ryzyka związanego z zabiegiem i nie podlega roszczeniom odszkodowawczym. Oświadczam, że zdaje sobie sprawę, że ostateczny efekt estetyczny zabiegu uzależniony jest od licznych czynników, w tym prawidłowego gojenia ran pooperacyjnych, należytego przestrzegania przeze mnie zaleceń pooperacyjnych zamieszczonych w niniejszej informacji oraz odpowiedniego upływu czasu. Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania zaleceń pooperacyjnych. Oświadczam, że zgadzam się na ewentualną zmianę sposobu przeprowadzonego zabiegu jeśli potrzeba dokonania zmiany wyniknie w trakcie operacji i będzie konieczna z uwagi na mój stan zdrowia, zgodnie z zasadami wiedzy medycznej. Oświadczam, że mam świadomość, że każdy zabieg operacyjny wiąże się z ryzykiem wystąpienia nieprzewidzianych powikłań wymagających natychmiastowego przewiezienia do stacjonarnego oddziału szpitalnego. W sytuacji opisanej wyżej, w razie wystąpienia zagrożenia mego życia lub zdrowia, wyrażam zgodę na przewiezienie mnie do stacjonarnego oddziału szpitalnego. 12

13 Oświadczam, że lekarz anestezjolog omówił ze mną szczegółowo możliwości, skutki i ryzyko zastosowania znieczulenia koniecznego do zabiegu, w tym sposób zastosowania znieczulenia. Wiem, że może zaistnieć nagła i nieprzewidziana potrzeba zmiany ustalonego przez mnie wcześniej z lekarzem sposobu/procedury znieczulenia, na co się godzę. Oświadczam, że zapoznałem/am się z zaleceniami przed- i pooperacyjnymi. Niniejszym zobowiązuje się do przestrzegania wszystkich zaleceń lekarskich, w tym do zaleceń pooperacyjnych, które zostały mi przekazane oraz z którymi się zapoznałem/a i w pełni akceptuję. Zobowiązuję się również do zgłaszania na wskazane wizyty kontrole w wyznaczonym terminie 13

14 UZYSKAŁAM WYCZERPUJĄCE ODPOWIEDZI NA WSZYSTKIE ZADAWANE PRZEZ MNIE PYTANIA DOTYCZĄCE PLANOWANEGO ZABIEGU OPERACYJNEGO W ZWIĄZKU Z CZYM ŚWIADOMIE DECYDUJĘ SIĘ NAWYKONANIE U MNIE ZABIEGU W ZNIECZULENIU OGÓLNYM. Dane Pacjentki: Imię i Nazwisko: Adres: PESEL: TEL.: Dane Rodziców czytelny podpis Pacjenta czytelne podpisy obojga Rodziców lub/oraz Podpis i pieczątka lekarza Nota prawna*: Niepotrzebne skreślić; 14

15 Zgoda własna: podpisuje sam pacjent pełnoletni ew. zamężna 16 letnia pacjentka, Zgoda zastępcza: za pacjenta małoletniego do lat 16, oboje rodzice niepozbawieni władzy rodzicielskiej. W razie gdy nie ma porozumienia między rodzicami konieczne jest uzyskanie zgody Sądu opiekuńczego. Zgoda równoległa - podpisuje Pacjent oraz przedstawiciel ustawowy (jak wyżej), jeśli niepełnoletni pacjent ma ukończone 16 lat. 15

16 Załącznik nr 3 Data.. I. WYWIAD EPIDEMIOLOGICZNY w kierunku ryzyka zakażenia wirusem HBV, HCV (dotyczy okresu 6 miesięcy przed zabiegiem w Centrum) Nr historii choroby... Nazwisko i imię... Nr PESEL... Adres tak nie 1. Czy chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby, żółtaczkę? tak nie jeśli tak,kiedy? 2. Czy był(a) leczony(a) Pani/Pan w innych placówkach Służby Zdrowia? w tym także gabinetach prywatnych? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 3. Czy miał(a) Pani/Pan kontakt z chorym na WZW B, WZW C? tak nie jeśli tak, gdzie? 4. Czy otrzymywał(a) Pani/Pan iniekcje, kroplówki, transfuzje?* tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 5. Czy miał(a) Pani/Pan wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne (biopsje, punkcje, akupunkturę, operacje, pobrania krwi)? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 6. Czy był(a) Pani/Pan szczepiony(a) przeciw WZW B? tak nie jeśli tak, ile razy? 7. Czy miał(a) Pani/Pan oceniany antygen HBS i przeciwciała anty-hcv? 8. Czy miał(a) Pani/Pan wykonywane badania endoskopowe? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 16

17 9. Czy korzystał (a) Pani/Pan z usług gabinetów stomatologicznych? (ekstrakcja zębów, plomby, usuwanie kamienia nazębnego) tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 10. Czy korzystał(a) Pani/Pan z usług lekarzy okulistów? tak nie jeśli tak, gdzie? jeśli tak, kiedy? 11. Czy korzystał(a) Pani/Pan z usług fryzjerskich, kosmetycznych (manicure, pedicure, tatuaż, przekłuwanie uszu, golenie brzytwą itp.) tak nie jeśli tak, to gdzie? II. ANKIETA ZDROWIA Czy jest Pani/Panu wiadomo, że chorował(a) lub choruje Pani/Pan na którąś podanych poniżej chorób : choroby serca (zawał, choroba wieńcowa, zapalenia mięśnia sercowego) choroby płuc ( gruźlica, zapalenie płuc, astma ) choroby wątroby ( żółtaczka, marskość ) choroby nerek ( stany zapalne, kamica ) cukrzyca choroby tarczycy choroby ginekologiczne ( stany zapalne narządów rodnych ) choroby układu kostnego ( kręgosłupa, stawów ) choroba reumatyczna choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia choroby nowotworowe inne, nie wymienione powyżej jaka?. tak nie tak nie czy przebyła Pani/Pan jakieś operacje? tak nie czy jest Pani w ciąży? 17

18 tak nie czy przyjmuje Pani/Pan stale jakieś leki? (w tym leki nasenne, uspokajające, antydepresyjne jeśli tak to jakie? tak nie czy przyjmowane są jakieś preparaty hormonalne? jeśli tak to jakie? tak nie czy robione były testy na wirus HIV (AIDS) wyniki : dodatni ujemny tak nie czy wykonywane były naświetlania lub/i podawane leki cytostatyczne? tak nie czy wykonany lub planowany jest przeszczep narządów? tak nie czy podawane były leki immunosupresyjne? Data Podpis Lekarza Data Podpis Pacjenta 18

19 Załącznik nr 4 ZGODA NA ZNIECZULENIE (wypełnić w obecności lekarza anestezjologa) Lekarz anestezjolog przeprowadził ze mną dzisiaj rozmowę wyjaśniającą postępowanie przed-, śród- i po zabiegu. Zrozumiałe(am) wyjaśnienia i zadałem(am) wszystkie interesujące mnie pytania, w szczególności dotyczące rodzaju znieczulenia, jego zalet jak również ewentualnych powikłań. Nie mam żadnych dodatkowych pytań. Zgadzam się aby planowany zabieg: PLASTYKA POŁWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ Został przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym ze znieczuleniem miejscowym Zgadzam się również na uzasadnione medycznie postępowanie towarzyszące, (np. dodatkowe wkłucie dożylne) i w razie konieczności zmianę sposobu znieczulenia Data Podpis Lekarza Data Podpis Pacjenta OŚWIADCZENIE Nic nie jadłem i nie piłem od 6 godzin. Mam zapewniony transport do domu z dorosłą osobą towarzyszącą Data Podpis Pacjenta 19

20 Załącznik nr 5 ZALECENIA POOPERACYJNE PO ZABIEGU PLASTYKA POŁWŁOK BRZUSZNYCH Z LIPOSUKCJĄ 1. Po operacji trwającej 2-3 godziny konieczne jest pozostanie w klinice przez okres jednej doby. W trakcie operacji zostaną założone dreny, które będą usunięte w dniu następnym, przed wypisaniem do domu. Czasami może być konieczne usuwanie płynu, który może zgromadzić się w operowanej okolicy ciała. 2. Po operacji będzie założone elastyczny pas i musi być noszone dzień i noc przez okres 2 tygodni i w ciągu dnia w okresie następnych 2 tygodni. Jest to minimalny okres czasu, wskazane jest nosić je dłużej. Pas może być prany. 3. Przez pierwsze 3 tygodnie: - zakaz jakichkolwiek wysiłków, - unikanie zaparć, - zakaz brania leków przeciwbólowych na pusty żołądek, ponieważ może to prowadzić do wymiotów, Nie zastosowanie się do powyższych zaleceń może prowadzić do krwawienia lub krwotoku, a to może wymagać dodatkowej operacji. 4. Przez pierwsze 3 tygodnie po operacji: - zakaz palenia papierosów, - zakaz spożywania alkoholu, - zakaz picia kawy oraz bezalkoholowych drinków z alkoholem. 5. W razie wystąpienia po operacji znacznej asymetrii spowodowanej np. obrzękiem lub krwawieniem oraz gdy wystąpi gorączki należy bezwzględnie skontaktować się z Centrum w celu uzyskania dalszych wskazówek. 6. Istotne jest, aby po zabiegu: - ograniczyć wysiłek fizyczny na okres 2 tygodni tak bardzo jak to jest możliwe. Proszę unikać naciągania i podnoszenia ciężkich przedmiotów. Proszę nie 20

21 prowadzić samochodu przez okres tygodnia po operacji. Nie wolno podnosić małych dzieci przez okres 4 tygodni, a większych przez co najmniej 6 tygodni. 7. Po 6 miesiącach można powrócić do normalnej aktywności fizycznej i sportowej, pod warunkiem, że nie występują objawy dyskomfort 8. Bezwzględny zakaz przyjmowania leków rozrzedzających krew jak Aspirina, Acard. 21