Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do SIWZ Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:. Oświadczenie o nie podleganiu wykluczeniu na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.) Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dotyczącego wykonania usługi szkolenia osób bezrobotnych dla Powiatowego Urzędu Pracy w Giżycku w zakresie: Fakturowanie z obsługą komputera, kasy fiskalnej oraz minimum sanitarnym, ja niżej podpisany oświadczam, że nie zaistniała podstawa do wykluczenia mnie na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 w/w ustawy, który brzmi: Art Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy. 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;

2 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku: 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. 2. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o których mowa w art. 31a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużenie okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3, albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu. 5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące miedzy nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia....,... Miejscowość data

3 Załącznik Nr 2 do SIWZ Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu na podstawie art. 22 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późn. zm.) Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dotyczącego wykonania usługi szkolenia osób bezrobotnych dla Powiatowego Urzędu Pracy w Giżycku w zakresie Fakturowanie z obsługą komputera, kasy fiskalnej oraz minimum sanitarnym, ja niżej podpisany oświadczam, że spełniam warunki ubiegania się o zamówienie, zgodnie z art. 22 ust. 1 Ustawy tj.: 1. posiadam uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2. posiadam wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4. znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia....,... Miejscowość data

4 Załącznik Nr 3 do SIWZ Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... WYKAZ BAZY TECHNICZNO DYDAKTYCZNEJ NIEZBĘDNEJ DO WYKONANIA SZKOLENIA WRAZ Z INFORMACJĄ O PODSTAWIE DO DYSPONOWANIA JEJ ZASOBAMI W wykazie należy wskazać tylko sprzęt niezbędny do szkolenia! Lp. Nazwa sprzętu, maszyn, urządzeń Liczba Forma własności (np. dzierżawiony, własny, wypożyczony)...,... Miejscowość data

5 Załącznik Nr 4 do SIWZ Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... WYKAZ OSÓB PRZEWIDZIANYCH DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA Imię i nazwisko wykładowcy, poziom wykształcenia, zawód Doświadczenie zawodowe (miejsce pracy, okres zatrudnienia). Doświadczenie pedagogiczne (miejsce pracy, okres zatrudnienia) Rola w realizacji zamówienia (określić rodzaj zagadnienia, które będzie prowadzone przez danego wykładowcę) Informacja o podstawie do dysponowania osobami w celu realizacji zamówienia ( forma zatrudnienia, świadczenia pracy)...,... Miejscowość data

6 Załącznik Nr 5 do SIWZ Miejscowość... Data... Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... WYKAZ WYKONANYCH USŁUG Wykaz 3 usług wykonanych w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert w zakresie powyższego przedmiotu zamówienia, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Nazwa szkolenia Liczba przeszkolonych osób Okres realizacji szkolenia Wartość szkolenia Nazwa i adres instytucji dla której szkolenie zostało zrealizowane * należy dołączyć dowody (poświadczenia, referencje lub inne dokumenty) potwierdzające należyte zrealizowanie szkolenia.... dn.... upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy

7 Załącznik Nr 6 do SIWZ Powiatowy Urząd Pracy Giżycko ul. Gdańska Giżycko FORMULARZ OFERTOWY Nazwa i adres Wykonawcy: Adres korespondencyjny:... Województwo:... Powiat:... TEL:.. FAX:. REGON: NIP:... W odpowiedzi na ogłoszenie przez Powiatowy Urząd Pracy w Giżycku przetargu nieograniczonego na usługę szkoleniową pn. Fakturowanie z obsługą komputera, kasy fiskalnej oraz minimum sanitarnym przedkładamy niniejszą ofertę oświadczając, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ). 1. Oferujemy realizację ww. przedmiotu zamówienia zgodnie z postanowieniami specyfikacji istotnych warunków zamówienia przedmiotowego postępowania przy zastosowaniu następujących kosztów (brutto, z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku) Koszt przypadający na jednego uczestnika kursu...pln Słownie: Całkowity koszt kursu...pln Słownie:

8 2. Oświadczamy, że powyższe ceny zawierają wszystkie koszty, jakie ponosi Zamawiający w przypadku wyboru niniejszej oferty. 3. Oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy w terminie: maj 2014r. czerwiec 2014r. 4. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy. 5. Oświadczamy, że przeprowadzimy szkolenie zgodnie z wymogami dotyczącymi przedmiotu zamówienia zawartymi w rozdziale IV OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA oraz zapewnimy środki techniczne niezbędne do realizacji szkolenia. 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, która jest częścią SIWZ i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych przez Zamawiającego warunkach, w miejscu i terminie przez niego wyznaczonym. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas do 30 dni. 8. Do niniejszego formularza przedkładamy załączniki zgodnie z zapisem rozdziału VI specyfikacji istotnych warunków zamówienia przedmiotowego postępowania....,... Miejscowość data

9 Załącznik Nr 7 do SIWZ Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... PROGRAM SZKOLENIA 1. Nazwa szkolenia: 2. Nazwa instytucji szkoleniowej: 3. Adres instytucji szkoleniowej:.. Nr telefonu:.nr fax: Adres NIP:..Regon: Nr rachunku bankowego. 4.Miejsce realizacji szkolenia 4.1. Zajęcia teoretyczne (adres): 4.2. Zajęcia praktyczne (adres): 5. Opiekun szkolenia Opiekę nad grupą sprawuje.. ( należy wskazać osobę odpowiedzialną za obsługę szkolenia ze strony Wykonawcy, wskazaną do kontaktu z uczestnikami szkolenia oraz Zamawiającym). 6. Zakres szkolenia (w tym liczba godzin przypadających na jednego uczestnika): 7.Czas trwania i sposób organizacji szkolenia: 8. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia (z określeniem jakie badania należy przeprowadzić jeżeli dotyczą szkolenia):

10 9. Cele szkolenia: 10. Plan nauczania określający tematy zajęć edukacyjnych oraz ich wymiar, z uwzględnieniem części teoretycznej i części praktycznej: Bloki tematyczne Liczba godzin teoretycznych Liczba godzin praktyki Ogółem liczba godzin 11. Treści szkolenia w zakresie poszczególnych zajęć edukacyjnych: Nazwa bloku tematycznego Treść szkolenia w zakresie danego bloku tematycznego 12. Wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych (w tym materiały/środki przekazane na własność każdemu uczestnikowi szkolenia): 13. Sposób sprawdzenia efektów szkolenia oraz wskazanie sposobu promocji absolwentów szkolenia: 14. Rodzaj dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji przy czym wszystkie szkolenia muszą zostać zakończone wydaniem zaświadczeń na drukach, których wzór określa Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 11 stycznia 2012r. w sprawie kształcenia ustawicznego w formach pozaszkolnych (Dz. U., poz. 186), lub na innych drukach właściwych ze względu na specyfikę szkolenia, określonych odrębnymi przepisami. W przypadku wydania zaświadczenia MEN, należy dołączyć do niego suplement zawierający następujące informacje: okres trwania szkolenia, tematy i wymiar godzin zajęć edukacyjnych oraz numer z rejestru zaświadczenia, do którego suplement jest dodatkiem, wraz z podpisem osoby upoważnionej. Wykonawca musi prowadzić rejestr wydanych zaświadczeń. Każdy uczestnik powinien otrzymać certyfikat o ukończeniu szkolenia na druku stanowiącym załącznik nr 11 do SIWZ.

11 15. Posiadanie przez instytucję szkoleniową akredytacji kuratora oświaty na oceniany kierunek szkolenia (dołączyć kserokopie): 16. Nadzór wewnętrzny służący podnoszeniu jakości prowadzonego szkolenia (w tym przewidziane sprawdziany i egzaminy): 17. Planowany harmonogram szkolenia Proponowany termin realizacji szkolenia.. Lp. Data Godziny zajęć od-do Temat zajęć Liczba godzin* Wykładowca** Miejsce realizacji zajęć (adres) Harmonogram może ulec zmianie w zakresie terminu realizacji zamówienia. *) Czas przebywania uczestnika szkolenia na zajęciach w godzinach zegarowych liczony jest od godziny rozpoczęcia zajęć do godziny ich zakończenia z uwzględnieniem przerw na kursie. Godzina zegarowa kursu liczy 60 minut i obejmuje zajęcia edukacyjne liczące 45 minut oraz przerwę, liczącą średnio 15 minut. **wpisać imię i nazwisko wykładowcy, który będzie realizował dany temat zajęć. 18. Ponadto Wykonawca składa: Wzór zaświadczenia potwierdzającego ukończenie szkolenia i uzyskanie kwalifikacji Wzór certyfikatu o ukończeniu szkolenia na druku stanowiącym znacznik nr 11 do SIWZ.

12 Załącznik Nr 8 do SIWZ Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... PRELIMINARZ KOSZTÓW: Zestawienie planowanych kosztów poniesionych podczas realizacji szkolenia o specjalności: Fakturowanie z obsługą komputera, kasy fiskalnej oraz minimum sanitarnym", w przeliczeniu na 10 osób. Pozycja WYSZCZEGÓLNIENIE KOSZT WYNAGRODZENIE PERSONELU 1. Wynagrodzenie wykładowców (teoria)....* 2. Wynagrodzenie wykładowców (praktyka)... * 3. Wynagrodzenie komisji egzaminacyjnej 4. Wynagrodzenie osoby sprawującej nadzór wewnętrzny 5. Inne (wymienić jakie) SPRZĘT WYKORZYSTYWANY NA KURSIE 6. Koszty eksploatacji sprzętu 7. Wynajem sprzętu 8. Inne (wymienić jakie) MATERIAŁY UDOSTĘPNIANE UCZESTNIKOM 9. Publikacje, skrypty itp. 10. Materiały piśmiennicze (notatniki, długopisy) 11. Inne (wymienić jakie) INNE KOSZTY 12. Zakup materiałów kancelaryjnych na potrzeby kursu 13. Koszt wynajmu pomieszczeń 14. Catering ( kawa, herbata, ciastka, gorący posiłek) 15. Inne (wymienić jakie) 16. ZYSK (liczony od pozycji ) (wpisać od jakich pozycji) KOSZTY CAŁKOWITE KURSU Koszt przypadający na jednego uczestnika szkolenia Koszt osobogodziny *należy wpisać liczbę godzin oraz stawkę godzinową płaconą wykładowcy

13 Załącznik Nr 9 do SIWZ Miejscowość... Data... Nazwa wykonawcy... Adres wykonawcy... Oświadczenie o pozostawaniu / niepozostawaniu w grupie kapitałowej na podstawie art. 24 ust. 2 pkt.5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.- Prawo zamówień publicznych / Dz. U. z 2013r., poz. 907 z późniejszymi zmianami/ Składając ofertę w postępowaniu w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na wykonanie usługi szkoleniowej pn. Fakturowanie z obsługą komputera, kasy fiskalnej oraz minimum sanitarnym, oświadczam, że: - pozostaję / nie pozostaję* w grupie kapitałowej z następującymi wykonawcami:.... *niepotrzebne skreślić