Fałdy siatkówki u 11-letniego chłopca z nerwiakowłókniakowatością typu 1 opis przypadku.

Transkrypt

1 Fałdy siatkówki u 11-letniego chłopca z nerwiakowłókniakowatością typu 1 opis przypadku. Retinal folds in 11-year-old boy with neurofibromatosis 1 a Case Report. lek med. Anna Wyszyńska, dr n. med. Paweł Bieliński, dr n. med. Monika Jasielska, dr hab. med. Jerzy Mackiewicz Klinika Chirurgii Siatkówki i Ciała Szklistego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Kierownik: dr hab. med. Jerzy Mackiewicz Summary: Retinal folds can be congenital or acquired. Congenital retinal folds occur in some disorders in developing of the vitreous or/and neurosensory retina. Acquired folds may co-exist with numerous eye conditions such as: hypotony, scleritis, uveal effusion syndrome, retinal detachment, scleral buckle or intravitreous gas injection. In children retinal folds may occur in association with retinopathy of prematurity or toxocariasis. The purpose of our work is the case report of 11-year-old boy with neurofibromatosis type 1 with co-existing retinal folds of the left eye. Best corrected visual acuity of both eyes was 1.0. The biomicroscopic evaluation revealed Lisch nodules on the iris and radial folds extending from the disc to the macula in the left eye. Optical coherent tomography confirmed retinal folds, that should be differentiated from choroidal folds. Visual field and ultrasound B showed no abnormalities. Also magnetic resonance was taken to exclude the intraorbital mass that was the biggest fear. All of the additional medical examinations did not give the answer what is the reason of retinal folds. Neurofibromatosis progresses with the growth of young organism and can develope eye and systemic complication therefore the boy is still under care of our hospital. Słowa klucze: NF 1, Choroba Recklinghausena, fałdy siatkówki WSTĘP Fałdy siatkówki są rzadko występującą nieprawidłowością oczu. Mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty. Fałdy wrodzone występują najczęściej obuocznie i mogą lokalizować się w obszarze od tarczy nerwu wzrokowego do ciała rzęskowego. Pojawiają się, gdy występuje nadmierny wzrost siatkówki neurosensorycznej w porównaniu do nabłonka barwnikowego. Mogą być także wynikiem wrodzonych trakcji szklistkowo-siatkówkowych, które zwykle obserwuje się w anomaliach rozwojowych ciała szklistego i siatkówki (np. w przetrwałym pierwotnym hiperplastycznym ciele szklistym). W obrazie mikroskopowym wrodzonych fałdów obserwuje się ogniska hiperplazji komórek nerwowych, gleju oraz naczyń krwionośnych, które mogą współistnieć z dysplazją siatkówki oraz nieprawidłowym przetrwałym unaczynieniem ciała szklistego.

2 Nabyte fałdy siatkówki najczęściej występują jednostronnie i są zlokalizowane w tylnym biegunie. Mogą być wynikiem hipotonii, zapalenia twardówki, zespołu wysiękowo-naczyniówkowego, lub nieprawidłowości w obrębie oczodołu. Mogą im również towarzyszyć fałdy naczyniówki. Fałdy siatkówki o lokalizacji obwodowej obserwuje się w odwarstwieniach siatkówki oraz jako wynik operacji wgłabiających lub po podaniu gazu do komory ciała szklistego. U dzieci fałdy spotyka się najczęściej w retinopatii wcześniaczej oraz toksokarozie ocznej. Obraz kliniczny oraz ostrość widzenia w fałdach siatkówki zależą często od zaawansowania choroby podstawowej [1]. OPIS PRZYPADKU 11-letni chory został skierowany do Kliniki Okulistyki w Lublinie z rozpoznaniem: fałdy naczyniówki oka lewego, podejrzenie glejaka nerwu wzrokowego, nadwzroczność obu oczu, choroba Recklignhausena. Podczas badania stwierdzono prawidłową ostrość wzroku obu oczu do dali i bliży z korekcją własną. Ciśnienie wewnątrzgałkowe w obu oczach również było prawidłowe. Na podstawie badania biomikroskopowego stwierdzono obecność guzków Lischa tęczówek obu oczu (Ryc.1). W badaniu dna oka w oku lewym zanotowano obecność fałdów rozchodzących się promieniście od tarczy nerwu wzrokowego (Ryc.2). Na podstawie badania OCT stwierdzono, że obserwowane we wziernikowaniu fałdy są w istocie pofałdowaniem siatkówki neurosensorycznej, natomiast architektura głębszych warstw, a zwłaszcza kompleksu RPE, błona Brucha i choriocapillaris pozostaje niezmieniona (Ryc. 3). Na dnie oka oka prawego nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości. Pole widzenia obu oczu było prawidłowe (Ryc.4). W badaniu USG gałek ocznych i struktur okołogałkowych nie stwierdzono odchyleń od normy (Ryc.5). W celu ustalenia przyczyny fałdów siatkówki zlecono wykonanie MRI głowy i oczodołów. Badanie to nie wykazało żadnych patologii w obrębie gałek ocznych, nerwów wzrokowych ani skrzyżowania. W obrębie mózgowia stwierdzono natomiast liczne zmiany typu hamartoma oraz przestrzeń płynową w obrębie przysadki mózgowej o średnicy 5mm, nie wykazujące progresji względem badania z 2010 i 2011 roku. Z objawów typowych dla neurofibromatozy na skórze chłopca obserwowano plamy typu cafe au lait oraz liczne znamiona barwnikowe. Ponadto, ze względu na niskorosłość w przebiegu niedoczynności przysadki przyjmuje on hormon wzrostu. Badania genetyczne potwierdziły rozpoznanie choroby Recklingausena. Choroba występuje także u matki i innych członków rodziny DYSKUSJA Nerwiakowłókniakowatość typu 1 (neurofibromatoza typu 1, NF1, choroba von Recklinghausena) to choroba genetyczna należąca do grupy fakomatoz. Jest spowodowana mutacją w genie supresorowym NF1 kodującym białko neurofibrominę 1. Dziedziczy się autosomalnie, dominująco. Jest stosunkowo częstą chorobą genetyczną i najczęstszą z fakomatoz. Szacuje się, że częstość choroby wynosi około 1:2500 żywych urodzeń [3]. Na obraz kliniczny choroby Recklingausena składają się objawy ze strony wielu różnych układów i narządów: zmiany skórne, oczne, guzy wewnątrzczaszkowe i inne nowotwory o lokalizacji pozaczaszkowej, a także zmiany kostne.

3 Z objawów okulistycznych należy wymienić guzki Lischa zaobserwowane u naszego pacjenta. Są to brązowawe guzki tęczówki, nie są obecne przy urodzeniu, pojawiają się w rosnącej liczbie w ciągu życia i można je stwierdzić u ok. 90% 6- letnich pacjentów z NF1 [5-8]. Innymi objawami NF1 mogą być nerwiakowłókniaki splotowate powieki występujące u ok.30% pacjentów. Mogą one powodować ptozę i następowe niedowidzenie, natomiast przy lokalizacji oczodołowej typowo manifestują się wytrzeszczem gałki ocznej [9]. Glejak nerwu wzrokowego jest najczęstszym guzem wewnątrzczaszkowym u pacjentów z neurofibromatozą typu 1. U 10-15% pacjentów z tą chorobą stwierdza się obecność glejaka nerwu II, a około 50% pacjentów z glejakiem cierpi na chorobę Recklinghausena [10, 11]. W 50% przypadków guz jest obustronny. W 40 do 75% przypadków dochodzi do zajęcia skrzyżowania nerwów wzrokowych. Zajęcie skrzyżowania przez guza i penetracja wgłąb czaszki prowadzą do powikłań endokrynnych i neurologicznych. Do objawów guza należą: wytrzeszcz, zez, zator tętnicy środkowej siatkówki oraz obrzęk, a następnie zanik tarczy nerwu wzrokowego. Rzadko pojawiają się odległe przerzuty, a śmiertelność jest niska [12, 13]. W przypadku naszego chorego przeprowadzona diagnostyka miała na celu wykrycie przyczyny fałdów siatkówki spowodowanych ewentualną zmianą o charakterze guza oczodołu. Badania obrazowe nie potwierdziły jednak jej obecności. Rzadziej występującym guzem w chorobie Recklinghausena jest gwiaździak siatkówki. Jest to zwykle pojedyncza, niegroźna zmiana, zlokalizowana przy tarczy nerwu wzrokowego, i nie wymagająca leczenia, mogąca czasem prowadzić do krwawienia do ciała szklistego lub odwarstwienia siatkówki [14]. Inne nieprawidłowości, które mogą towarzyszyć nerwiakowłókniakowatości typu 1 to: hipoplazja kości klinowej wywołująca wytrzeszcz tętniący, jednostronna jaskra wrodzona, która może być przyczyną woloocza oraz druzy tarczy nerwu wzrokowego. Osoby z NF1 mają również zwiększoną predyspozycję do występowania czerniaków naczyniówki [15, 16]. Obserwowane u chorego fałdy siatkówki należy przede wszystkim różnicować z fałdami naczyniówki. Badaniami, które jednoznacznie pozwalają rozróżnić te dwie jednostki chorobowe są: optyczna koherentna tomografia oraz angiografia fluoresceinowa. W obrazie OCT fałdów naczyniówki, w odróżnieniu od fałdów siatkówki występuje pofałdowanie zarówno warstwy siatkówki neurosensorycznej jak i RPE oraz błony Brucha. Fałdy naczyniówki w angiografii fluoresceinowej dają charakterystyczny obraz naprzemiennie ułożonych linii hiper i hipofluorescencji natomiast fałdy siatkówki nie są widoczne. W opisywanym przypadku wykonane badania diagnostyczne nie dały odpowiedzi na pytanie dotyczące przyczyny fałdów siatkówki. W piśmiennictwie brak jest doniesień na temat współwystępowania fałdów siatkówki z nerwiakowłókniakowatością typu 1. NF1 jest chorobą, która rozwija się wraz ze wzrostem organizmu dziecka, mogąc powodować poważne powikłania ze strony narządu wzroku, dlatego też chłopiec pozostaje pod stałą opieką Poradni Dziecięcej Kliniki Okulistyki w Lublinie.

4 Piśmiennictwo: 1. Klintworth GK, Wadsworth JAC: Retinal fold. The Eye Pathologist, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina USA. 2. Wallace MR, Marchuk DA, Andersen LB, Letcher R, Odeh HM, Saulino AM, Fountain JW, Brereton A, Nicholson J, Mitchell AL, et al.: Type 1 neurofibromatosis gene: identification of a larger transcript disrupted in three NF1 patients. Science 1990, 249, Ferner RE: Neurofibromatosis 1 European Journal of Human Genetics 2007,15, Huson SM, Compston DA, Clark P, Harper PS.: A genetic study of von Recklinghausen neurofibromatosis in south east Wales. 1. Prevalence, fitness, mutation rate, and effect of parental transmission on severity. J Med Genet. 1989, , s Nichols JC, Amato JE, Chung SM.: Characteristics of Lisch nodules in patients with neurofibromatosis type 1. J Pediatr Ophthalmol Strabismus Sep- Oct;40(5): Ragge NK, Falk RE, Cohen WE, Murphree AL: Images of Lisch nodules across the spectrum. Eye (Lond). 1993;7 ( Pt 1): Huson S, Jones D, Beck L.: Ophthalmic manifestations of neurofibromatosis.br J Ophthalmol 1987;71: doi: /bjo Lewis RA, Riccardi VM.: Von Recklinghausen neurofibromatosis. Incidence of iris hamartomata. Ophthalmology Apr;88(4): Arigonv, Binaghi M, Sabouret C, Zeller J, Revuz J, Soubrane G et al.: Usefulness of systematic ophthalmologic investigations in neurofibromatosis 1: a cross-sectional study of 211 patients.eur J Ophthalmol 2002, 12(5): Bataini JP, Delanian S, Ponvert D. :Chiasmal gliomas: results of irradiation management in 57 patients and review of literature. Int J Radiat Oncol Biol Phys Aug;21(3): Lewis RA, Gerson LP, Axelson KA, Riccardi VM, Whitford RP. : Von Recklinghausen neurofibromatosis. II. Incidence of optic gliomata. Ophthalmology Aug;91(8): Listernick R, Charrow J, Greenwald MJ, Esterly NB.: Optic gliomas in children with neurofibromatosis type 1. J Pediatr May;114(5): Pascual-Castroviejo I, Martínez Bermejo A, López Martín V, Roche C, Pascual Pascual SI.: Optic gliomas in neurofibromatosis type 1 (NF-1). Presentation of 31 cases. Neurologia May;9(5): Ulbright TM, Fulling KH, Helveston EM : Astrocytic tumors of the retina. Differentiation of sporadic tumors from phakomatosis-associated tumors.arch Pathol Lab Med Feb;108(2): Wiznia RA, Freedman JK, Mancini AD, Shields JA: Malignant melanoma of the choroid in neurofibromatosis. Am J Ophthalmol Nov;86(5):684-7.