PRACE KAZUISTYCZNE. Zmiany w jamie ustnej w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego opis przypadku

Transkrypt

1 PRACE KAZUISTYCZNE Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, ISSN X RÓŻA PETERSON JĘCKOWSKA, ANGELIKA WÓJCICKA, ANNA KURNATOWSKA Zmiany w jamie ustnej w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego opis przypadku Changes in Oral Cavity During the Course of Systemic Lupus Erythematosus Case Report Zakład Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej Katedry Stomatologii Zachowawczej, Endodoncji i Periodontologii UM w Łodzi Streszczenie Toczeń rumieniowaty układowy (SLE systemic lupus erythematosus) jest ciężką chorobą autoimmunologiczną o niewyjaśnionej etiologii. Charakteryzuje się nadreaktywnością limfocytów B, wytwarzaniem autoprzeciwciał i odkładaniem się kompleksów immunologicznych w wielu narządach. Podczas choroby dochodzi do zmian w róż nych narządach ustroju, m.in. w skórze, w mięśniach i stawach, w układzie nerwowym, sercu i nerkach. Jedną z cech SLE są także zmiany w jamie ustnej. W pracy przedstawiono przypadek 49 letniej pacjentki, u której stwier dzono bolesne, nadżerkowe wykwity w jamie ustnej w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego. Występo wały one w obrębie błony śluzowej policzków, dziąseł, podniebienia twardego i czerwieni warg. W wyniku zasto sowanej terapii uzyskano korzystne efekty lecznicze. Opisano objawy kliniczne, przebieg choroby oraz zastosowa ne metody leczenia. Omówiono także etiopatogenezę i kryteria diagnostyczne będące podstawą rozpoznania SLE. Zwrócono uwagę na konieczność współpracy lekarzy wielu specjalności w procesie leczenia chorych na SLE (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, ). Słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowy, błona śluzowa jamy ustnej. Abstract Systemic lupus erythematosus (SLE) is a serious autoimmune disease of unknown etiology. It characterized by B cell hyperactivity, autoantibody production and immune complex deposition in vital organs. A variety of clini cal manifestations (skin, musculoskeletal, neuropsychiatric, cardiac, renal) are observed during the course of SLE. Oral pathology is also characteristic for SLE. This paper reports the case of 49 year old woman with painful, ero sive oral lesions due to SLE. These lesions developed on the buccal mucosa, gums, hard palate and lips. After in troduction of local therapy, beneficial therapeutic effects were achieved. The clinical symptoms, the course of the disease and the methods of treatment applied are presented. The paper also presents etiopathogenesis and diagnos tic criteria of SLE. The necessity of cooperation between physicians of different specializations in the treatment of SLE is underlined (Dent. Med. Probl. 2004, 41, 1, ). Key words: systemic lupus erythematosus, oral mucosa. Toczeń rumieniowaty należy do grupy chorób tkanki łącznej i występuje w dwóch głównych po staciach: układowej (systemic lupus erythemato sus SLE) i skórnej (discoid lupus erythematosus DLE). Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) charakteryzuje się występowaniem zmian w na rządach wewnętrznych ze współistniejącymi zmianami skórnymi. Jest to choroba przewlekła, u podstawy której leży tworzenie kompleksów im munologicznych, które krążą we krwi i odkładają się w ścianach naczyń i tkankach, powodując zmiany narządowe. Choroba może mieć bardzo zróżnicowany obraz kliniczny i dlatego jest przedmiotem zainteresowania lekarzy różnych specjalności, w tym także stomatologów [1, 2]. Już w XIII w. Rogerius użył słowa lupus (od

2 126 R. PETERSON JĘCKOWSKA, A. WÓJCICKA, A. KURNATOWSKA łac. wilk), opisując wykwit na skórze twarzy pa cjenta, przypominający według niego ugryzienie wilka. W XIX w. zauważono, że u chorych z cha rakterystycznym rumieniem twarzy, zarysem przypominającym motyla często występują zmia ny narządowe. Dalsze obserwacje pozwoliły wy różnić skórną i układową postać tocznia rumienio watego, a w 1941 r. Klemperer wprowadził poję cie collagen vascular disease, wskazując na zwią zek tej choroby z zaburzeniami w obrębie tkanki łącznej [3]. Patogeneza SLE pozostała niewyjaśniona do dzisiaj. Najprawdopodobniej jest złożona i uwz ględnia udział czynników genetycznych, bakteryj nych oraz wirusowych. W przebiegu tej choroby stwierdza się defekty różnych typów komórek układu immunologicznego, ich wzajemnego od działywania i zachwiania równowagi między od powiedzią komórkową i humoralną. Cechą cha rakterystyczną zaburzeń immunologicznych w SLE jest nadmierna aktywność limfocytów B, która po woduje wzmożone wytwarzanie autoprzeciwciał skierowanych głównie przeciwko składnikom ją dra komórkowego. W warunkach prawidłowych przeciwciała te nie są wytwarzane dzięki funkcjo nowaniu układów supresyjnych lub z powodu braku swoistych limfocytów T pomocniczych [1, 4, 5]. Choroba występuje w ogólnej populacji z czę stością 0,12% [5] i w większości przypadków do tyczy kobiet (9 : 1). Szczyt zachorowalności przy pada na wiek między 15 a 40 rokiem życia [3, 5 7]. Jeszcze 40 lat temu większość chorych na SLE umierała w ciągu 5 lat trwania choroby. Obecnie dzięki postępom w diagnostyce i leczeniu 80 90% pacjentów przeżywa ponad 10 lat od początku choroby. Najczęstszą przyczyną zgonów pacjen tów cierpiących na SLE jest zakażenie. Ma to bez pośredni związek z immunosupresyjnym działa niem leków stosowanych w leczeniu SLE. Spo śród objawów samej choroby największym zagro żeniem dla życia są uszkodzenia nerek i zaburze nia neurologiczne [3, 6, 8]. W 1982 r. Amerykańskie Towarzystwo Reu matologiczne (American Rheumatism Association ARA) opracowało międzynarodowe kryteria diagnostyczne, które obejmują najbardziej charak terystyczne objawy tej choroby i są jednocześnie podstawą rozpoznania SLE. Warunkiem rozpo znania jest spełnienie co najmniej 4 spośród 11 wyżej wymienionych kryteriów [1, 9] (tab. 1). Najczęściej spotykanymi objawami są bóle stawo we z towarzyszącymi zmianami rumieniowymi skóry oraz nadwrażliwością na światło [6, 10]. Bo lesne zmiany błony śluzowej jamy ustnej występu ją w 15 80% przypadków SLE i charakteryzuje je różnorodność kliniczna [10]. Tabela 1. Kryteria diagnostyczne Amerykańskiego Towa rzystwa Reumatologicznego (ARA) dla SLE Table 1. American Rheumatism Association (ARA) crite ria for identifying SLE Kryteria 1) zmiany skórne typu rumienia (czę skórne sto o układzie motyla na twarzy, (Dermal criteria) a na opuszkach palców rumienio wo krwotoczne) 2) zmiany skórne rumieniowo blizno waciejące 3) nadwrażliwośc na światło (pojawia nie się rumienia na skórze po ekspo zycji na promieniowanie UVA lub UVB) 4) nadżerki błon śluzowych jamy ustnej Kryteria na 1) bóle stawowe lub zmiany zapalne rządowe stawów bez zniekształceń (Organic 2) zapalenie błon surowiczych (pleu criteria) ritis lub pericarditis) 3) zmiany nerkowe: białkomocz (> 0,5 g białka na dobę) lub wałecz ki w moczu 4) objawy neurologiczne: drgawki lub psychozy bez innych przyczyn (w przypadkach niewystępowania mocznicy, zaburzeń elektrolito wych i kwasicy acetonowej) Kryteria la 1) objawy hematologiczne: niedokrwi boratoryjne stość hemolityczna z retikulocytozą, (Labora leukopenia (< 4000/mm 3 ), limfope tory criteria) nia (< 100/mm 3 ), trombocytopenia (< /mm 3 ) 2) zaburzenia immunologiczne: dodat nie badanie na komorki LE lub prze ciwciała przeciw natywnemu DNA albo przeciwciała przeciw Sm lub też nieswoiście dodatnie kiłowe od czyny serologiczne 3) przeciwciała przeciwjądrowe wykry wane metodą immunofluorescencji lub inną techniką, jeśli nie stosowa no leków powodujących lekowe ze społy LE Opis przypadku W marcu 2003 r. do Zakładu Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM w Ło dzi zgłosiła się 49 letnia pacjentka. Powodem zgło szenia były liczne zmiany w postaci nadżerek bło ny śluzowej jamy ustnej i czerwieni warg. Wykwi tom tym towarzyszyło uczucie bólu i pieczenia, szczególnie nasilone podczas przyjmowania pokar mów i przełykania. W wywiadzie ogólnym pa cjentka poinformowała, że od 7 lat jest leczona na oddziale dermatologicznym z powodu rozpoznane go tocznia rumieniowatego układowego. Chora po dała, że zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej oraz na czerwieni warg po raz pierwszy pojawiły się po 7 miesiącach od rozpoznania choroby, a ba daniem immunopatologicznym potwierdzono tocz

3 Zmiany w jamie ustnej w przebiegu SLE 127 niowe tło wykwitów. Okresowo zmiany wycofy wały się, a ostatnie zaostrzenie wystąpiło w lutym 2003 r. Było poprzedzone pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia chorej, która z powodu nasilonej bo lesności stawów i mięśni, obrzęku kończyn dol nych oraz nadciśnienia i rozległych rumieniowo złuszczających zmian skórnych, została przyjęta do szpitala na oddział dermatologiczny. Badaniem zewnątrzustnym stwierdzono zlew ny rumień skóry twarzy o charakterystycznym układzie motyla na nosie i policzkach. Czerwień warg złuszczyła się i była popękana, o sinawym zabarwieniu. Wyraźnie zaznaczał się obrzęk czer wieni wargi dolnej, na której były widoczne ogni ska rumieniowe, dobrze odgraniczone od otocze nia, a także nadżerki ograniczone białawą obwód ką, bolesne przy dotyku, ze skłonnością do krwa wienia (ryc. 1). Poza zmianami w obrębie skóry twarzy, u pacjentki występowały także rumienio wo krwotoczne zmiany paliczków paznokcio wych oraz mnogie zmiany rumieniowe i łuszczy copodobne (tarczki rumieniowozapalne) na skórze pleców, klatki piersiowej i kończyn (ryc. 2). W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono licz ne zmiany w obrębie błony śluzowej policzków i bezzębnych wyrostków zębodołowych (ryc. 3). Miały charakter szarobiałych wykwitów oraz nadżerek o dużej bolesności. Niektóre z nich po kryte były żółtawym nalotem. Na obrzękniętej błonie śluzowej podniebienia twardego były obec ne rozległe zmiany o typie leukoplakii i pojedyn cze, drobne owrzodzenia (ryc. 4). Przed zgłoszeniem się do naszego Zakładu pa cjentka przez 7 lat była leczona w Klinice Derma tologii. Przyjmowała doustnie leki standardowo stosowane w leczeniu tej choroby: kortykosteroidy (Encorton ), immunosupresyjne (Imuran, Endo xan ), preparaty przeciwmalaryczne (Arechina, Plaquenil ). Miejscowo na zmiany skórne były stosowane maści: parafinowa, hydrokortyzonowa, siarkowo salicylowa, a także krem heparynowy oraz preparaty Cutivate i SolcoKerasal. W związku z występowaniem bolesnych zmian błony śluzowej jamy ustnej podjęto, oprócz stosowanego przez lekarza dermatologa, dodatko we leczenie miejscowe i ogólne. Miejscowo zasto Ryc. 1. Zaczerwienienie warg z towarzyszącymi bole snymi nadżerkami Fig. 1. Reddening of lips with painful erosiones Ryc. 2. Zmiany rumieniowe skóry Fig. 2. Reddish skin lesions Ryc. 3. Bolesne nadżerki na błonie śluzowej policzka Fig. 3. Painful erosiones on the buccal mucosa Ryc. 4. Owrzodzenia oraz zmiany typu leukoplakii na podniebieniu Fig. 4. Palatal ulcers and white lesions

4 128 R. PETERSON JĘCKOWSKA, A. WÓJCICKA, A. KURNATOWSKA sowano: preparat recepturowy do pędzlowania błony śluzowej jamy ustnej zawierający kwas bo rowy z gliceryną i anestezyną oraz preparat zawie rający nystatynę, klotrymazol, betametazon i gen tamycynę. Leki te mają działanie przeciwgrzybi cze, przeciwbakteryjne, lekko znieczulające i ła godzące stan zapalny. W celu przyspieszenia rege neracji nabłonka warg zalecono także stosowanie preparatu Linomag fl. oraz Aksoderm maść. Ogólnie podawano: doustnie witaminy: B, A+E, C, D i wapń. Po 6 tygodniach obserwacji i leczenia znacznie zmniejszyły się dolegliwości bólowe błony śluzowej jamy ustnej, co wyraźnie wpłynęło na poprawę ogólnego samopoczucia pa cjentki. W badaniu klinicznym zauważono jednak niewielką poprawę stanu miejscowego. Leczenie kontynuowano przez następne 3 miesiące z pozy tywnym skutkiem. Pacjentka w badaniu kontrol nym podała całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych, a w badaniu przedmiotowym stwier dzono brak nadżerek na błonie śluzowej jamy ust nej oraz wycofanie się zmian rumieniowych na czerwieni wargi dolnej. Pacjentka w dalszym cią gu znajduje się pod stałą opieką stomatologiczną. Omówienie Toczeń rumieniowaty układowy jest przykła dem bardzo dokuczliwej choroby, słabo poddają cej się leczeniu. Pacjent cierpiący na SLE wyma ga kompleksowej opieki specjalistycznej. Lecze nie ogólne ze względu na dominujące zmiany skórne prowadzone jest zazwyczaj przez dermato loga i obejmuje stosowanie kortykosteriodów, le ków immunosupresyjnych i przeciwmalarycznych [1, 3, 6, 7]. Występujące w przebiegu tej choroby zmiany narządów wewnętrznych wymagają często zaangażowania lekarzy innych specjalności, m.in. nefrologów, reumatologów, kardiologów, neurolo gów. Lekarz stomatolog jest natomiast specjalistą, do którego zgłaszają się chorzy z powodu wystę pujących często bolesnych zmian w jamie ustnej, lokalizujących się najczęściej w obrębie czerwieni warg oraz błony śluzowej policzków i podniebie nia [11]. Mogą one przybierać postać powierz chownych nadżerek oraz ograniczonych wykwi tów barwy czerwonej lub białej, przypominają cych leukoplakię, liszaja płaskiego, przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej albo polekowe zmiany lichenoidalne. Różnicowanie tych zmian może stwarzać duże trudności. Rozstrzygające jest badanie immunopatologiczne. Zmiany śluzówko we o potwierdzonej etiologii toczniowej słabo poddają się leczeniu i mogą nasilać się w okresach zaostrzenia choroby [1, 11]. Ze względu na dużą bolesność wykwitów i ich charakter wskazane jest zawsze leczenie miejscowe zmierzające do złago dzenia bólu i przyspieszenia regeneracji nabłonka. Wykwitom w przebiegu SLE towarzyszą także często objawy zespołu pieczenia jamy ustnej. Po nadto obserwuje się objawy kserostomii, która może utrudniać połykanie i sprzyjać zakażeniom grzybiczym [11]. Z tego względu celowe wydaje się miejscowe stosowanie preparatów przeciw grzybiczych i przeciwbakteryjnych, które zapobie gają nadkażeniom i ułatwiają gojenie nadżerko wych zmian błony śluzowej jamy ustnej. Oprócz leczenia miejscowego wskazana jest doustna su plementacja witamin A, D, E, C oraz wapnia, których niedobór często stwierdza się u chorych z SLE, a które mają wpływ na stan zdrowia jamy ustnej. Niezwykle ważna jest stała obserwacja wy kwitów tocznia rumieniowatego oraz towarzyszą cych mu zmian na błonie śluzowej ze względu na możliwość ich zezłośliwienia [7]. Nie należy tak że zapominać, że chorzy ze SLE ze względu na le czenie ogólne (leki immunosupresyjne, kortyko steroidy) mają obniżoną odporność, co powinno być uwzględnione przy planowaniu zabiegów sto matologicznych. Właściwe postępowanie stomatologiczne w przypadku chorych na SLE wymaga od lekarza nie tylko zrozumienia etiologii, poznania objawów klinicznych i zasad farmakoterapii, ale także uwzględnienia psychologicznego aspektu tej cięż kiej choroby. Piśmiennictwo [1] JABŁOŃSKA S., CHORZELSKI T.: Choroby skóry. PZWL, Warszawa 1994, [2] NAGLER R.M., LORBER M., BEN ARIEH Y., LAUFER D., POLLACK S.: Generalized periodontal involvement in a young patient with systemic lupus erythematosus. Lupus 1999, 8, [3] GREENBERG B., MICHALSKA M.: Systemic lupus erythematosus. Postgrad. Med. 1999, 106, [4] DAŃCZAK PAZDROWSKA A., PROKOP J.: Znaczenie komórek układu immunologicznego w patogenezie i terapii tocznia rumieniowatego. Post. Dermatol. 1999, 16, [5] IAN R MACKAY: Tolerance and autoimmunity. BMJ 2000, 321, [6] HAY E. M., SNAITH M. L.: ABC of rheumatology: systemic lupus erythematosus and lupus like syndromes. BMJ 1995, 310, [7] PATAVINO T.: Natural medicine and nutritional therapy as an alternative treatment in systemic lupus erythemato sus. Altern. Med. Rev. 2001, 6,

5 Zmiany w jamie ustnej w przebiegu SLE 129 [8] BREBAN M.: The actual survival rate in systemic lupus erythematosus: study of a 1976 cohort. Clin. Rheumatol. 1991, 10, [9] TAN E. M.: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982, 25, [10] PROKOP J.: Objawy skórne i narządowe w różnych postaciach tocznia rumieniowatego. Post. Dermatol. 1995, 12, [11] SZUMSKA TYRZYK B., SADLAK NOWICKA J., ANTKIEWICZ H., TYRZYK S.: Stan kliniczny błony śluzowej jamy ust nej u pacjentów chorych na tocznia rumieniowatego układowego (SLE). Dent. Med. Probl. 2002, 39, Adres do korespondencji: Róża Peterson Jęckowska Zakład Periodontologii i Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej UM ul. Pomorska Łódź tel.: (+48 42) Praca wpłynęła do Redakcji: r. Po recenzji: r. Zaakceptowano do druku: r. Received: Revised: Accepted: