<pkg:package xmlns:pkg="

Transkrypt

1 Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XX/135/2016 Rady Gminy Dąbrowa Zielona z dnia 15 lipca 2016 r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="yes"?> <?mso-application progid="word.document"?> <pkg:package xmlns:pkg=" pkg:name="/_rels/.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformats-package.relationships+xml" pkg:padding="512"><pkg:xmldata><relationships xmlns=" Id="rId3" Type=" Target="docProps/app.xml"/><Relationship Id="rId2" Type=" Target="docProps/core.xml"/><Relationship Id="rId1" Type=" Target="word/document.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/_rels/document.xml.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatspackage.relationships+xml" pkg:padding="256"><pkg:xmldata><relationships xmlns=" Id="rId8" Type=" Target="theme/theme1.xml"/><Relationship Id="rId3" Type=" Target="settings.xml"/><Relationship Id="rId7" Type=" Target="fontTable.xml"/><Relationship Id="rId2" Type=" Target="styles.xml"/><Relationship Id="rId1" Type=" Target="numbering.xml"/><Relationship Id="rId6" Type=" Target="endnotes.xml"/><Relationship Id="rId5" Type=" Target="footnotes.xml"/><Relationship Id="rId4" Type=" Target="webSettings.xml"/><Relationship Id="rId9" Type=" Target="stylesWithEffects.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/document.xml" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatsofficedocument.wordprocessingml.document.main+xml"><pkg:xmldata><w:document xmlns:ve=" xmlns:o="urn:schemasmicrosoft-com:office:office" xmlns:r="

2 xmlns:m=" xmlns:v="urn:schemasmicrosoft-com:vml" xmlns:wp=" xmlns:w10="urn:schemas-microsoft-com:office:word" xmlns:w=" xmlns:wne=" w:rsidr="004a1cc1" w:rsidrpr="00e91ee4" w:rsidrdefault="004a1cc1" w:rsidp="007816d3"><w:ppr><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>załącznik do Uchwały Nr.</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e91ee4" w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">rady Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> z dnia </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="004a1cc1" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="004a1cc1"><w:ppr><w:spacing w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="24"/><w:szcs w:val="24"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:sz w:val="24"/><w:szcs w:val="24"/></w:rpr><w:t>deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="10845" w:type="dxa"/><w:jc w:val="center"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="10845"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr=" "><w:trpr><w:trheight w:val="10405"/><w:jc w:val="center"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10845" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:snaptogrid w:val="0"/><w:ind w:left="2210" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>podstawa prawna:</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00a249c9"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> U</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">stawa z </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00a249c9"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">dnia </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"

3 w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">( </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">tekst jedn. </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dz. U. z 201</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005611f3"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>6</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">, poz. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="005611f3"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>250</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t>)</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00e4008c"><w:ppr><w:spacing w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="2138" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">składający: </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>formularz przeznaczony jest dla</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> nieruchomości zamieszkałych położonych na obszarze Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> -</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> właściciel</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00803bea" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>i</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością</w:t></w:r><w:r w:rsidr="001e3107" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00e4008c"

4 w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:ind w:left="2210" w:hanging="2138"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t>miejsce składania:</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">urząd Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">, ul. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>plac Kościuszki 31</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>,</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> 42-2</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c" w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>65 Dąbrowa Zielona</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> lub drogą elektroniczną.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:numpr><w:ilvl w:val="0"/><w:numid w:val="1"/></w:numpr><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:rpr><w:t>organ właściwy do złożenia deklaracji</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9751"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="1013"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9751" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/></w:rpr><w:t>nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:spacing w:after="0"/><w:ind w:left="357"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"

5 w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">wójt Gminy </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>dąbrowa ZIELONA</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:spacing w:after="0"/><w:ind w:left="357"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">ul. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>plac KOŚCIUSZKI 31</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00e4008c"><w:ppr><w:spacing w:after="0"/><w:ind w:left="357"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t>42-2</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e4008c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t>65 DĄBROWA ZIELONA</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> B. </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">obowiązek złożenia deklaracji </w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9771"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr=" "><w:trpr><w:trheight w:val="543"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9771" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve">1. </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć, stawiając znak X)</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts

6 w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1056" style="position:absolute;margin-left:12.95pt;margin-top:-.35pt;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>Deklaracja składana pierwszy raz opłata od miesiąca </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>.</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> -.. roku </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1057" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:12.95pt;margintop:1.55pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve">nowa deklaracja składana w terminie 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana będąca podstawą ustalenia należnej wysokości opłaty danych zawartych w uprzednio złożonej deklaracji. </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> Opłata od miesiąca </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs

7 w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t> - </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008210c1"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t xml:space="preserve">.. roku </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="480" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1059" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:207.55pt;margintop:.05pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1060" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:376.7pt;margintop:.05pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1058" style="position:absolute;left:0;text-align:left;margin-left:66.2pt;margintop:.05pt;width:8.5pt;height:10.35pt;z-index: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>Dotyczy: zmiany liczby osób zamieszkujących sposobu gromadzenia i oddawania odpadów zbycia nieruchomości</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:rFonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1061" style="position:absolute;left:0;textalign:left;margin-left:66.2pt;margin-top:0;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> inne.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="6"/><w:szcs w:val="6"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="004a7974"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:noproof/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang

8 w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1062" style="position:absolute;left:0;textalign:left;margin-left:16.45pt;margin-top:3.65pt;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault="004a7974" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="004a7974"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:noproof/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:pict><v:rect id="_x0000_s1082" style="position:absolute;left:0;textalign:left;margin-left:16.45pt;margin-top:12.3pt;width:8.5pt;height:10.35pt;zindex: "/></w:pict></w:r><w:r w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>korekta deklaracji za okres roku</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="005611f3" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="005611f3" w:rsidp="00b83a79"><w:ppr><w:spacing w:after="80" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="549"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="cambria" w:cs="arial"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>wygaśniecie obowiązku roku</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>c.</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>dane składającego deklarację</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9784"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr="008f0597"><w:trpr><w:trheight w:val="2443"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9784" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00c37e01"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="9453" w:type="dxa"/><w:tblind w:w="5"

9 w:type="dxa"/><w:tblborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insideh w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insidev w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tblborders><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="04a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="9453"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr="00034e5c"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9453" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="nil"/><w:left w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>2. Składający: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x )</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:spacing w:after="120"/><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">1. osoba fizyczna </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">2. osoba prawna </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>3. jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr="00034e5c"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9453" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:left w:val="nil"/><w:bottom w:val="nil"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>3. Rodzaj podmiotu: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku x )</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind

10 w:val="0"/><w:spacing w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">1. właściciel </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">2. współwłaściciel </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">3. użytkownik wieczysty </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">4.inny podmiot władający nieruchomością (np. najemca, dzierżawca) </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00126bff"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:hansi="times New Roman"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="28"/><w:szcs w:val="28"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">5. spółdzielnia mieszkaniowa/wspólnota mieszkaniowa </w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" "><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp=" "><w:ppr><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr=" "><w:trpr><w:trheight w:val="70"/><w:jc w:val="center"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10845" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00c772de"><w:ppr><w:widowcontrol w:val="0"/><w:suppressautohyphens/><w:autospacede w:val="0"/><w:snaptogrid w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc

11 w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>c</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00ad40b0" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">.1 DANE </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389" w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/><w:caps/></w:rpr><w:t>identyfikacyjne</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:t blpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="3" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="4874"/><w:gridcol w:w="4915"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="477"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4874" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>4</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>imię*/nazwisko</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>*</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4915" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>5</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008b5389" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve">. </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b45fe6" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> Pełna nazwa</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b45fe6"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>**</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs

12 w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="404"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4874" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="00f07207" w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>6</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>. Data urodzenia</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b45fe6" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>*</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00f07207"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00f07207" w:rsidrdefault="00f07207" w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="000f11b3"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4915" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="00ec4f2c"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>7</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>. Telefon</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00ec4f2c"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:vertalign w:val="superscript"/></w:rpr><w:t>1</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="426"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4874" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p

13 w:rsidr=" " w:rsidrdefault="001c65f6"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>8</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b45fe6" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>. Imię ojca</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b45fe6"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>*</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00f07207" w:rsidrdefault="00f07207"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="00f07207" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="00f07207"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4915" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="001c65f6"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>9</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008438e2" w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>. Imię matki</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008438e2"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>*</w:t></w:r><w:r w:rsidr=" " w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="00a4533d"><w:trpr><w:trheight w:val="402"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="9789" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="9730" w:type="dxa"/><w:tblind w:w="5" w:type="dxa"/><w:tblborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:right w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insideh w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/><w:insidev w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="auto"/></w:tblborders><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="04a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="4769"/><w:gridcol w:w="4961"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="007222b6" w:rsidtr="00034e5c"><w:trpr><w:trheight w:val="70"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4769" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:left w:val="nil"/></w:tcborders></w:tcpr><w:p w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="00920f49" w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:spacing w:before="120"

14 w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:vertalign w:val="superscript"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>10</w:t></w:r><w:r w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="007222b6"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>. Numer PESEL</w:t></w:r><w:r w:rsidr="008438e2"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>*</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>/</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e91ee4" w:rsidrpr="007222b6"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> Identyfikator NIP</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e91ee4"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:vertalign w:val="superscript"/></w:rpr><w:t>**</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00e91ee4" w:rsidrpr="007222b6"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:vertalign w:val="superscript"/></w:rpr><w:t>)</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="007222b6" w:rsidrdefault="007222b6" w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:spacing w:before="120" w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4961" w:type="dxa"/></w:tcpr><w:p w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="007222b6" w:rsidrdefault="001c65f6" w:rsidp="00a4533d"><w:ppr><w:spacing w:before="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>11</w:t></w:r><w:r w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="007222b6"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>. Identyfikator REGON **</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr="007222b6" w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault="007222b6" w:rsidp="007222b6"><w:ppr><w:spacing w:before="120" w:after="120"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr=" " w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00ad40b0"><w:ppr><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="00ad40b0"><w:ppr><w:jc w:val="both"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00a4533d"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria" w:cs="cambria"/><w:b/><w:bcs/></w:rpr><w:t>adres zamieszkania/ Adres siedziby</w:t></w:r></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tbllook w:val="00a0"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="2974"/><w:gridcol w:w="3393"/><w:gridcol w:w="1696"/><w:gridcol w:w="1712"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidtr="00af7a3c"><w:trpr><w:trheight w:val="519"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2974" w:type="dxa"/><w:tcborders><w:top w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:left w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:bottom w:val="single" w:sz="4" w:space="0" w:color="000000"/><w:right w:val="nil"/></w:tcborders><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/></w:tcpr><w:p w:rsidr=" " w:rsidrpr="00a4533d" w:rsidrdefault=" " w:rsidp="007b6952"><w:ppr><w:pstyle w:val="bezodstpw"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="cambria" w:hansi="cambria"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>1</w:t></w:r><w:r w:rsidr="001c65f6"