BUDŻET OBYWATELSKI Mikołów głosuje! LS/1/2017. r---:---: NUMER PROJEKTU: (wypełnia Wydział Spraw Społecznych)

Transkrypt

1 BUDŻET OBYWATELSK Mikłó głsuje! Załącznik nr 2 d regulaminu NUMER PROJEKTU: (ypełnia Wydział Spra Spłecznych) LS/1/2017 FORMULARZ ZGŁOSZENA PROJEKTU W RAMACH BUDŻETU OBYWATELSKEGO W MKOŁOWE UWAGA! Przed ypełnieniem frmularza należy zapznać się z treścią Regulaminu budżetu byatelskieg Gminie Mikłó r---:---: MĘ NAZWSKO WNOSKODAWCY Sebastian Czech, Agata Zemła-Kaliszeicz ULCA: NR DOMU NR MESZKANA ADRES ZAMESZKANA: WEK KONTAKT: f " i NR TEL: E-MAL: j Wyrażam zgdę na przekazanie mich danych kntaktych innemu niskdacy celem knsultacji przypadku zgłszenia pdbnych prjektó tej samej lub zbliżnej lkalizacji TYTUŁ PRO.EKTU (maksymalna długść: 1 OOznakó) XTAK DNE Razem ćiczymy umysł i ciał! - siłnia zenętrzna raz ze stłem d gry szachy przy placu zaba na siedlu Słackieg. RODZAJ PROJEKTU D OGÓLNOMEJSK (bejmujący sim zakresem bszar całeg Miasta) X LOKALNY (bejmujący sim zakresem bszar jedneg kręgu na terenie Miasta) 1 STRESZCZENE PROJEKTU Prszę pisać kilku zdaniach, czeg prjekt dtyczy i jakie cele ma realizać. Streszczenie będzie publikane na ptrzeby głsania;

2

3 9. rer d ćiczeń rąk i nóg 1 szt. 10. stjak na rery 11. ksze na śmieci 1 2. tablica infrmacyjna 13. dkumentacja prjekta i dknanie zgłszenia Starstie 4 500,00 500, , b 3 000, inentaryzacja gedezyjna 2000, , ŁĄCZNE SZACUNKOWO: ,00 DOSTĘPNOŚĆ PROJẸKTU. DLA MESZKAŃCÓW Prqszę krótk. pisać jak zrealizany prjekt będzie służył mieszkańcm, np. prszę pdać ile.sób z nieg mże krzystać, czy będzie użyany cały rk czy tylk sezn. Prszę uzasadnić gólndstępnść prjektu.. Obiekt będzie służył szystkim mieszkańcm Okręgu i nie tylk, pnieaż będzie gólndstępny. ięc będzie mógł krzystać z nieg każdy. Użyany będzie całrcznie, zimie zależnści d pgdy. W ramach budżetu partycypacyjneg na rk 2018 planuje się urządzenie e skazanym niniejszym niskiem bszarze - grdznej siłni zenętrznej przeznacznej dla młdzieży, sób drsłych, seniró tym rónież dla sób niepełnspranych.,., GENEROWANE KOSZTÓW UTRZYMANA PROJEKTU W NASTĘPNYCH LATACH Jeżeli tak t prsimy ymienić jakie, np. kszty energii.dy, knseracji... Kszt utrzymania t dbanie stan gólny terenu siłni raz napraa eentualnych uszkdzeń i knseracja sprzętu., " ZAŁĄCZNK OBOWĄZKOWE DO SKŁADANEGO PROJ.EKTU:.. 1) Lista pparcia prjektu - zór: Załącznik nr 3 d Regulaminu budżetu byatelskieg Gminie Mikłó. 2) Mapa bszaru, na którym ma być realizany prjekt. 3) Ośiadczenie pdmitu psiadająceg tytuł prany d nieruchmści yrażeniu zgdy na realizację prjektu - przypadku gdy teren nie jest łasnścią Gminy lub Skarbu Państa użytkaniu ieczystym Gminy - zór: Załącznik nr 4 d Regulaminu budżetu byatelskieg Gminie Mikłó. ZAŁĄCZNK DODATKOWE (NEOBOWĄŻKOWE) np. zdjęcia, szkice sytuacyjne, plany: 1. Oferta z firmy urządzeń zenętrznych z cenami nett infrmacji urządzeniach 3. 1 infrmacja tablicy regulaminie 4. przykłade realizacje OŚWADCZENA:...

4

5

6 \i; <., tj,-rz - y S2 u ;...,i li) li) (,, <C z s<c C0 :::) u ::i.. <C z s, - z >...! :c u >- s C C u :::; <C :: s C ( +1r, "cl ::.. C "\) / \. (/

7

8

9 Data sprządzenia ferty: r. Naza i adres ferenta: kntakt: OFERTA: SŁOWNA ZEWNĘTRZNA lp. Zdjęcie Naza Urządzenia lść Cena nett WYCĄG KRZESŁO 1. - _... ;, /i,, f )..: ,00 BEGACZ ORBTREK 2, ",:!.i>.-.. J i }.;! :., ,00 3, i - - _, -; l PRASA NOŻNA WOŚLARZ ,00 4, i,\ _,;,.: - 1 t - SURFER TWSTER ,00,,,,,. 5,,,,,, :-0< >-... hi f":\ ŁAWKA Z PEDAŁKAM (2 pary) ,00

10 ROWER 6. d ćiczenia rąk lub nóg ,00 li i] Wartść zestau urządzeń: ,00 Wartść zestau urządzeń: 24800,00 z/ nett Mntaż: 1800,00 z/ nett Dstaa gratis!! Wartść ferty nett: 26600,00 zł VAT 23%: 6118,00 zł Wartść ferty brutt: 32718,00 zł Mżliy jest mntaż e łasnym zakresie. Mżliy jest transprt e łasnym zakresie. Wszystkie urządzenia psiadają instrukcje d ćiczeń: brazką i literą. Klrystyka: malanie prszke RAL 6006 zielny/ RAL 7032 szary. Warunki garancji: 2 lata Termin realizacji: 4-6 tygdni d daty złżenia zamóienia. Certyfikaty Certyfikat zgdnści z plskimi nrmami: PN-EN :2009, PN-EN :2009, PN-EN 957-1:2006, PN-EN 16630:2015 Certyfikat upraniający d znaczania yrbu znakiem bezpieczeństa B.

11 PRASA WOŚLARZ 5815mm WYMAR: 2215 x 1590 x 2000 mrn STREFA BEZPECZEŃSTWA: 5815 x 5190 mrn PARTE CAŁA: cale ciał MAKSYMALNY CĘŻAR UŻYTKOWNKA: 120 l<g ZL 15mm c,, <S) \i ił ;;,,,, -

12 SURFER TWSTER. WYMAR: 1772 x 807 x 2000 mrn STREFA BEZPECZEŃSTWA: 5372 x 4407 rrnn PARTE CAŁA: ngi. tuló MAKSYMALNY CĘŻAR UŻYTKOWNKA: 120 kq 5372mm 1772nl1l1 { L r _,; -".._, -.: - 3 cl 3 \ ---,,.,Jf

13 WYCAG KRZESŁO WYMAR: 2280 x 742 x 2000 mm STREFA BEZPECZEŃSTWA: 5880 x 4342 mm PARTE CAŁA: plecy. ramina. klatka piersia MAKSYMALNY CĘŻAR UŻYTKOWNKA: 120 kg 5880mm,.,. N 3 3

14 BEGACZ ORBTREK 6720mm WYMAR: 3120 x 832 x 2000 mm STREFA BEZPECZEŃSTWA: 6720 x 4432 mm PARTE CAŁA: cale ciał MAKSYMALNY CĘŻAR UŻYTKOWNKA: 120 l<lj, li (} \i ił,, 1,,,,, - ;()it \,}i.

15 ROWERć9czENARĄK NóG WYMAR: 1698 x 656 x 2000 mrn STREFA BEZPECZEŃSTWA: 5298 x 4256 mm FUNKCJE URZĄDZENA: zmacnia mięśnie rąk i nóg. aktyuje ruch naclga1 stkó. łkci i klan SPOSÓB ĆWCZEŃ mm --,,. N -" Ol 3

16 J PEDAŁY 5600mm 2000mm WYMAR: 2000 x 830 x 1200 mrn STREFA BEZPECZEŃSTWA: 5600 x 4430 mm PARTE CAŁA: ngi MAKSYMALNY CĘŻAR UŻYTKOWNKA: 150 kg, i,

17