Wykorzystanie promieniowania nadfioletowego w lecznictwie dermatologicznym.

Transkrypt

1 Wykorzystanie promieniowania nadfioletowego w lecznictwie dermatologicznym. Promieniowanie nadfioletowe o długości fali nm (UVB) i nm jest najbardziej czynnym biologicznie pasmem widma słonecznego. W ostatnim czasie poświęca się dużo uwagi niekorzystnym zjawiskom jakie zachodzą w organizmie człowieka pod wpływem promieniowania nadfioletowego. Wiadomo, że nadmierna ekspozycja na UV wywołuje miejscowe i ogólnoustrojowe zaburzenia odpowiedzi immunologicznej, co jest związane z ilością zaabsorbowanej energii oraz głębokością przenikania do skóry. Pod wpływem UV dochodzi m.in. do zahamowania podziałów komórkowych w naskórku, uszkodzenia lizosomów i uwalniania licznych enzymów, powstawania nacieków składających się z komórek zapalnych, głównie wokół rozszerzonych naczyń krwionośnych czy indukowania zmian przednowotworowych bądź nowotworów skóry. Pomimo bezspornego, negatywnego wpływu promieniowania UV na organizm ludzki, wykazano że emitowane przez sztuczne źródła światła o odpowiedniej długości fali może normalizować zaburzone mechanizmy immunologiczne oraz poprawiać funkcje skóry. Dlatego też dynamiczny rozwój różnych form światłolecznictwa pozwala wykorzystywać promieniowanie nadfioletowe do leczenia schorzeń dermatologicznych. Do najczęstszych dermatoz leczonych za pomocą światła należą: łuszczyca, atopowe zapalenie skóry, bielactwo, łysienie zarówno plackowate jak i całkowite, liszaj płaski, ciężkie postaci trądzika młodzieńczego, pokrzywka barwnikowa i wiele innych. W zależności od stanu klinicznego pacjenta oraz przeciwwskazań znalazły zastosowanie różne odmiany fototerapii: PUVA, PUVA sol, PUVA Bath, Re PUVA, UVB, SUP. Większość z nich jednak powinna być zastrzeżona jedynie dla większych, klinicznych ośrodków dermatologicznych gdyż ewentualne, negatywne skutki terapii nie są jeszcze dostatecznie poznane. W ostatnich latach przełomowym stało się wykorzystanie światła, szczególnie promieniowania ultrafioletowego, w lecznictwie dermatologicznym. Kliniczne efekty działania światła zależą od dwóch podstawowych zakresów promieniowania ultrafioletowego (UV) tzw. promieni rumieniotwórczych UVB ( nm) i długich promieni UVA ( nm). Te dwa rodzaje promieniowania wywołują odmienne odczyny w skórze, różnią się aktywnością oraz wpływem na układ immunologiczny. DZIAŁANIE BIOLOGICZNE FAL ŚWIETLNYCH Działanie biologiczne fal świetlnych zależy od ilości zaabsorbowanej energii, głębokości przenikania do skóry, wrażliwości osobniczej pacjenta, wieku czy okolicy ciała poddanej 1 / 9

2 naświetlaniom. Światło o falach krótszych niż 200 nm nie penetruje głęboko, gdyż zostaje prawie całkowicie pochłonięte przez powierzchowną, rogową warstwę naskórka. Wraz ze wzrostem długości fali zwiększa się zdolność do wnikania światła, osiągając swój szczyt przy długości równej 750 nm. W ostatnim czasie poświęca się dużo uwagi niekorzystnym zjawiskom jakie zachodzą w organizmie człowieka pod wpływem promieniowania ultrafioletowego. Obecnie wiadomo, że nadmierna ekspozycja na promieniowanie UV wywołuje lokalne i ogólnoustrojowe zaburzenia odpowiedzi immunologicznej (1). Wpływa na funkcje komórek naskórka keratynocytów, komórek Langerhansa, melanocytów (2, 3). Nasila syntezę i wydzielanie rozpuszczalnych mediatorów (cytokin, chemokin, czynników wzrostu, eikozanoidów, lipoprotein), które zmieniają ekspresję receptorów na powierzchni komórek, indukują apoptozę w patogenetycznie zmienionych komórkach (4, 5). Poprzez niszczenie DNA, uszkodzenie RNA, hamują zdolność komórek do podziałów. W naskórku i skórze właściwej nasilają produkcję wolnych rodników, oraz prowokują niekorzystne zjawiska miejscowe z karcynogenezą włącznie (6). Zaobserwowano, że biologiczne efekty działania UVB dotyczą komórek naskórka, podczas gdy promieniowanie UVA oddziałuje zarówno na naskórek jak i głębsze warstwy skóry właściwej (7). Promieniowanie UVB posiada o wiele większą energię w porównaniu do UVA, dlatego też wywołuje odczyny rumieniowe oraz jest odpowiedzialne za powstawanie oparzenia słonecznego. Pod wpływem UVB, poprzez indukowanie miejscowej immunosupresji, następuje obniżenie odporności organizmu. Proces ten wiąże się z zaburzeniem liczby i funkcji naskórkowych komórek prezentujących antygen, oraz powstawaniem miejscowych czynników o działaniu supresorowym (8). Natomiast promieniowanie UVA odpowiedzialne jest za opaleniznę i fotostarzenie się skóry, jak również może wywoływać ostre i przewlekłe dermatozy, reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne (9). Nadmierna ekspozycja na jeden jak i drugi rodzaj promieniowania przyczynia się do powstawania nowotworów złośliwych, takich jak czerniak (UVB) czy raki skóry (UVA) (10). Pomimo bezspornego, negatywnego wpływu promieniowania UV na organizm ludzki badania ostatnich lat wykazały, że UV emitowane przez sztuczne źródła światła o odpowiedniej długości fali może normalizować zaburzone mechanizmy immunologiczne, poprawiać funkcję skóry jako bariery m.in. poprzez zwiększenie zdolności wiązania wody, zmianę struktury komórek, wzrost ilości lipidów w warstwie rogowej naskórka (11). FOTOTERAPIA W ostatnich trzydziestu, czterdziestu latach ma miejsce dynamiczny rozwój różnych form fototerapii, która wykorzystuje promieniowanie nadfioletowe w lecznictwie dermatologicznym. Wyróżniamy kilka odmian fototerapii: PUVA, PUVA sol, PUVA bath, Re PUVA, UVA-1, wąskopasmowy UVB (311 nm), SUP. Najczęściej stosowaną i najbardziej efektywną jest fotochemioterapia (PUVA). Pierwszy raz została wprowadzona przez Parrisha i wsp. w 1974 roku do leczenia łuszczycy. W metodzie fotochemioterapii pacjent otrzymuje psoraleny (pochodne furokumaryn), najczęściej 8-metoksypsoralen (8 MOP) lub 5-metoksypsoralen (5MPO), które podawane są doustnie w dawce 0,6-1,2 mg/kg wagi lub w postaci pędzlowania ognisk chorobowych 0,1% roztworem na 2 / 9

3 2 godziny przed naświetlaniem UVA ( nm). Aby osiągnąć zamierzony efekt leczniczy, poza odpowiednim dawkowaniem psoralenu należy zapewnić odpowiednio dużą energię promieniowania. Naświetlania prowadzi się 2 lub 3 razy w tygodniu, stosując dawkę 0,5 do 1,5 J/cm2, około 20 razy. Leczenie można powtarzać do sumarycznej dawki 100 do 245 J/cm2 przez 3 do 10 tygodni. Po ustąpieniu zmian często stosuje się terapię podtrzymującą raz w tygodniu. Chociaż mechanizm działania fotochemioterapii nie jest ostatecznie poznany znalazła ona zastosowanie w leczeniu wielu chorób skóry. Do najważniejszych wskazań stosowania PUVA terapii należą ciężkie postaci łuszczycy m.in. łuszczyca stawowa, krostkowa typu Zumbuscha, zadawniona, a także erytrodermia łuszczycowa w której zmiany zajmują co najmniej 60% powierzchni skóry (12). W łuszczycy gdzie istotą choroby jest m.in. nadmierna proliferacja keratynocytów, fotochemioterapia hamuje syntezę DNA komórek naskórka, zmniejsza nadmierną aktywność mitotyczną i namnażanie keratynocytów (13). Efekt leczniczy tłumaczy się również działaniem immunosupresyjnym, na cytokiny wydzielane w nadmiarze do naskórka, zmniejszeniem liczby i upośledzeniem funkcji komórek prezentujących antygen (komórek Langerhansa), zmniejszeniem liczby krążących limfocytów T zwłaszcza typu helper, oraz indukowaniem apoptozy w naciekających naskórek limfocytach (14). Poza łuszczycą fotochemioterapię jako metodę z wyboru stosuje się w leczeniu bielactwa u osób nie reagujących na terapię miejscową oraz u pacjentów z rozległymi zmianami obejmującymi ponad 20% powierzchni ciała (15). Przypuszcza się, że destrukcja melanocytów w bielactwie wywołana jest przez niszczące działanie przeciwciał i cytotoksycznych limfocytów T. Fotochemioterapia działa hamująco na reakcje indukowane przez przeciwciała cytotoksyczne powodujące uszkodzenie melanocytów. Ponadto stymuluje nieaktywne komórki barwnikowe pochewek włosów do podziałów, proliferacji i migracji w obszary pozbawione pigmentu (16). Terapia PUVA znalazła zastosowanie w leczeniu łysienia zarówno plackowatego jak i całkowitego, liszaju płaskim, ciężkich postaciach trądzika młodzieńczego, pokrzywce barwnikowej (17). Powszechnie znane jest korzystne działanie PUVA w leczeniu atopowego zapalenia skóry (18). Istnieją doniesienia wskazujące, że efekt terapeutyczny wiąże się m.in. z zahamowaniem ekspresji cząstek adhezyjnych ICAM-1 keratynocytów naskórka oraz zmniejsza nadmierną aktywność i liczbę komórek Langerhansa. Promieniowanie UVA hamuje produkcję interferonu gamma, ogranicza wrażliwość keratynocytów na tę cytokinę oraz hamuje wytwarzanie IL-4, IL-10 przez limfocyty Th2 (19). Wybitną skuteczność tej metody zaobserwowano w skórnych postaciach chłoniaków T komórkowych, takich jak ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides głównie w status praemycoticus), czy zespole Sezary ego (20, 21). W naciekach zapalnych, w początkowym okresie choroby dochodzi do gromadzenia się komórek Th1, a wraz z postępem procesu w zmianach guzowatych pojawiają się komórki Th2. Wytwarzany przez limfocyty Th1 INF-γ powoduje wysoką ekspresję ICAM-1 na keratynocytach, co nasila migrację limfocytów do naskórka. Za powstawanie zmian guzowatych odpowiedzialne są limfocyty Th2 produkujące 3 / 9

4 IL-4. Cytokina ta hamuje wytwarzanie INF-γ przez limfocyty Th1 przez co zmniejsza ekspresję ICAM-1 na komórkach naskórka. Mechanizm działania fotochemioterapii w chłoniakach limfocytowych typu T niewątpliwie związany jest z modulującym wpływem na produkcję cytokin wydzielanych przez komórki układu odpornościowego. Wiadomo, że terapia PUVA zmniejsza ekspresję mrna dla IFN-γ oraz IL-2 oraz hamuje produkcję IL-4 i IL-10 przez komórki jednojądrzaste krwi obwodowej. Doprowadza do podwyższenia odczynowości komórkowej m.in. poprzez aktywację komórek NK i komórek LAK (20). PRZECIWWSKAZANIA DO FOTOCHEMIOTERAPII OGÓLNEJ Z przeciwwskazań do fotochemioterapii należy wymienić: nadwrażliwość na światło, ciążę, zaćmę, jaskrę, choroby nerek, ciężkie uszkodzenie wątroby i nadciśnienie tętnicze. Fotochemioterapii nie należy prowadzić u dzieci do 12 roku życia oraz u chorych jednocześnie leczonych cytostatykami i lekami o działaniu światłouczulającym (sulfonamidy, tetracykliny, gryzeofulwina, leki z grupy fenotiazyny itp.) lub hepatotoksycznym (leki steroidowe, alkohol). Doustnego podawania psoralenów nie należy kojarzyć z ich stosowaniem miejscowym (odczyny pęcherzowe), a także z miejscowym stosowaniem steroidów, dziegci, cignoliny i kwasu salicylowego. Celowe jest podczas całej kuracji, a bezwzględnie konieczne w dniach naświetlań, unikanie słońca, a także wskazane jest noszenie przyciemnionych okularów. Objawy nietolerancji w postaci świądu skóry, nudności, wymiotów, bólu głowy, bezsenności, depresji lub pobudzenia psychicznego, nadmiernego porostu włosów, zaostrzenia zmian na skórze, wystąpienia rumieni lub pęcherzy są rzadkie. Podawanie ogólne psoralenów podczas leczenia PUVA powoduje równomierne przebarwienie skóry, stosowanie miejscowe mniej korzystny efekt kosmetyczny w miejscach ustępowania zmian chorobowych. Przed rozpoczęciem leczenia obowiązuje badanie okulistyczne oraz badania laboratoryjne: morfologia krwi, określenie leukocytozy z obrazem białokrwinkowym i liczby płytek, próby wątrobowe, określenie aktywności aminotransferaz AspAT i AlAT, czasu protrombinowego, poziomu mocznika i kreatyniny w surowicy, badanie ogólne moczu. Wskazana jest także obserwacja wskaźników laboratoryjnych w trakcie i po zakończeniu leczenia. Jakkolwiek fotochemioterapia jest metodą wygodną i ekonomiczną, możliwą do stosowania ambulatoryjnego powinna być zastrzeżona jedynie dla większych, głównie klinicznych ośrodków dermatologicznych gdyż ewentualne, negatywne jej skutki nie są jeszcze dostatecznie poznane. Niestety, w większości przypadków wydaje się jednak, że pomimo dobrych wyników bezpośrednich nie zabezpiecza przed nawrotami chorób i nie zapewnia remisji dłuższych niż inne stosowane dotychczas metody leczenia. INNE FORMY ŚWIATŁOLECZNICTWA PUVA Bath jest to forma fototerapii znana od 1986 roku, która pozwala na uniknięcie powikłań związanych z doustnym podawaniem psoralenów. Wykorzystywana jest szczególnie w przypadkach istnienia przeciwwskazań do układowej PUVA terapii u chorych, u których zawiodło leczenie innymi metodami. Polega na kąpieli w roztworze psoralenu (stężenie 0,5 mg/l) z bezpośrednim naświetlaniem UVA. Dawka wyjściowa naświetlania zależy od typu skóry. Stosuje się ok. 20 zabiegów, a zmiany ustępują w ciągu 5-6 tygodni. Wykorzystywana jest nie tylko do leczenia łuszczycy, lecz również różnych postaci dermatoz 4 / 9

5 dłoniowo-podeszwowych, takich jak krostkowica dłoni i stóp, oraz różnych postaci wyprysku rąk i stóp (22). PUVA sol metoda leczenia polegająca na podawaniu psolarenów i naświetlaniu słońcem, którą można łączyć z leczeniem miejscowym, jednakże wymagana jest duża ostrożność. Ustępowanie wykwitów najczęściej występuje po 8-9 tygodniach. Re PUVA metoda polegająca na kojarzeniu fotochemioterapii z doustnie podawanymi retinoidami (aromatyczne pochodne kwasu witaminy A). Mechanizm działania retinoidów nie jest do końca wyjaśniony. Wiadomo, że hamują syntezę DNA w naskórku łuszczycowym, zmniejszają chemotaksję neutrofilów do naskórka. Ponadto działają poprzez receptory transkrypcyjne, normalizując zaburzenia proliferacji i różnicowania się keratynocytów. Stosowana w leczeniu łuszczycy krostkowej, erytrodermicznej lub rozsianej zajmującej duże powierzchnie skóry. Inne formy terapii skojarzonej obejmują łączenie cyklosporyny A, inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus) z następową UVB terapią np. w celu zmniejszenia nawrotów zmian łuszczycowych po zakończonym leczeniu cyklosporyną A, czy kojarzenie UVA-1 z interferonem np. w ziarniniaku grzybiastym. TERAPIA UVA-1 ( NM) Zdania co do wartości fototerapii tylko za pomocą promieniowania UVA w łuszczycy i innych schorzeniach stanowiących wskazania dla PUVA-terapii są podzielone. Niewątpliwie korzystne efekty zaobserwowano przy ekspozycji na niskie dawki promieniowania UVA we wszystkich postaciach twardziny ograniczonej zarówno we wczesnym, zapalnym stadium jak również w okresie późnych, stwardniałych i zanikowych zmian (23). Podobne efekty obserwowano w liszaju twardzinowym i zanikowym (24). Istnieją doniesienia o korzystnym wpływie UVA terapii u pacjentów z twardziną układową, gdzie naświetlania doprowadzają do zmniejszenia ilości limfocytów T naciekających skórę poprzez indukowanie procesu apoptozy w komórkach T. Najbardziej charakterystyczną cechą twardziny jest nadmierna produkcja kolagenu, glikozaminoglikanów i fibronektyny przez fibroblasty, przy czym wytworzony kolagen nie jest całkowicie prawidłowy. Pod wpływem naświetlań UVA dochodzi do normalizacji wydzielania metaloproteinaz (kolagenazy 1) przez skórne fibroblasty, a przez to ustępowanie procesu chorobowego (25). SELEKTYWNA FOTOTERAPIA UVB Z KILKOMA SZCZYTAMI (305 I 325 NM) (SUP) Selektywna fototerapia jest jedną z metod leczenia chorób skóry przeprowadzaną za pomocą naświetlań pasmem UVB wspomaganym przez UVA z pominięciem doustnego podawania psoralenów. Wspomagające działanie UVA polega m.in. na tym, że promienie te są czynnikiem wzbudzającym bezpośrednie ciemnienie skóry, co zwiększa jej ogólną tolerancję w stosunku do promieni UV. W ostatnich latach podkreśla się rolę UVB w indukowaniu miejscowej immunosupresji. Zaobserwowano, że systematyczna ekspozycja na wysokie dawki UVB hamuje 5 / 9

6 ogólnoustrojowe reakcje odpornościowe, natomiast niskie dawki wywołują głównie miejscową immunosupresję związaną z pojawieniem się populacji limfocytów T supresor. Wiadomo, że pod wpływem promieniowania UV dochodzi do wzmożonej syntezy, i uwalniania licznych cytokin: m.in. IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8, TGF-β i in. Reakcje zapalne wywołane promieniami UVB zależą głównie od IL-1, IL-8 i TNF-α. (5, 26). Cytokiny te pobudzają swoiste receptory powierzchniowe na komórkach docelowych. Dlatego też dochodzi m.in. do zwiększonej ekspresji cząstek adhezyjnych ICAM-1 na keratynocytach, oraz zwiększonej syntezy antygenów II klasy MHC, które w warunkach prawidłowych nie występują na ich powierzchni. Sprzyja to migracji i gromadzeniu się komórek zapalnych w naskórku. Zaobserwowano, że promienie UVB zaburzają czynność naskórkowych komórek Langerhansa w ich podstawowej funkcji jaką jest prezentacja antygenu. Dzieje się to głównie na drodze zaburzenia aktywacji związanej z interakcją cząsteczki B7 na powierzchni komórki Langerhansa, a cząsteczką CD28 na powierzchni limfocytów T. Opisane zjawisko nie dotyczy działania promieniowania UVA (3). Dzięki działaniu immunosupresyjnemu selektywna fototerapia (SUP) zwłaszcza w skojarzeniu z leczeniem zewnętrznym jest cenną metodą leczenia wielu przewlekłych chorób skóry m.in. wszystkich postaci łuszczycy czy przyłuszczycy. Naświetlania SUP mogą być stosowane jako jedyny sposób leczenia łuszczycy lub też kojarzy się je z innymi metodami. Najczęściej jest to leczenie miejscowe cignoliną lub doustne podawanie retinoidów. Połączenie selektywnej fototerapii z miejscowym stosowaniem cignoliny czy retionoidów wzmaga efekt antymitotyczny naświetlań, co przyspiesza powrót do zdrowia i pozwala na zmniejszenie ogólnej dawki promieniowania (27, 28). Uważa się, że skuteczność SUP w uogólnionych postaciach choroby jest nieco mniejsza niż PUVA, ma jednak tę zaletę, że nie wymaga podawania psoralenów, na których uboczne działanie narażeni są chorzy przy leczeniu metodą PUVA. W ciężkich przypadkach łuszczycy, a szczególnie u chorych z erytrodermią bardzo korzystne jest łączenie SUP z doustnym podawaniem retionoidów, które poprzez działanie hamujące na wzrost i proliferację keratynocytów nasilają efekt terapeutyczny (29). Godnym polecenia jest stosowanie SUP w trądziku pospolitym, szczególnie w jego ciężkiej ropowiczej odmianie, jak również w pokrzywce barwnikowej i w łysieniu plackowatym. U większości pacjentów można uzyskać trwałe wyleczenie. Korzystne wyniki obserwuje się w łojotokowym zapaleniu skóry i w atopowym zapaleniu skóry, choć u tych chorych poprawa może okazać się przemijająca. Korzystny wpływ SUP w leczeniu atopowego zapalenia skóry dokonuje się prawdopodobnie poprzez wzrost generowania aktywnych związków tlenowych oraz pobudzenie mechanizmów antyoksydacyjnych (11, 30). Różne formy fototerapii stosowane są również w leczeniu chorób alergicznych i autoimmunizacyjnych. Ekspozycja na działanie UV hamuje nadwrażliwość kontaktową na hapteny aplikowane nie tylko na napromienioną skórę, lecz również na obszary odległe, które nie zostały poddane napromienieniu. Fototerapia jest również przydatna w leczeniu stanów nadwrażliwści natychmiastowej, takich jak pokrzywka. Mechanizm działania związany jest z hamującym efektem działania UV na uwalnianie histaminy z komórek tucznych. Antyalergiczny i przeciwzapalny efekt fototerapii związany jest z immunosupresyjnym działaniem na 6 / 9

7 mechanizmy immunologiczne (8). Należy podkreślić, że prawidłowe dawkowanie promieni nadfioletowych wymaga przede wszystkim znajomości natężenia światła emitowanego przez palnik lampy kwarcowej oraz na indywidualnej wrażliwości organizmu na bodźce fizyczne. Dlatego też tylko ciągła obserwacja reakcji chorego na zabiegi pozwala skutecznie i bezpiecznie dawkować naświetlania. Danego pacjenta naświetla się zawsze tą samą lampą za pomocą której przeprowadzono uprzednio test biologiczny, na podstawie którego ustalono odpowiednią dawkę. PIŚMIENNICTWO: 1. Norval M.: Effects of solar radiation on the human immune system. J. Photochem. Photobiol. B. 2001, 63, Grewe M.: Chronological ageing and photoageing of dendritic cells. Clin. Exp. Dermatol. 2001, 26, Dittmar H.C., Weiss J.M., Termeer C.C. et al: In vivo UVA-1 and UVB irradiation differentially perturbs the antigen-presenting function of human epidermal Langerhans cells. J. Invest. Dermatol. 1999, 112, Avalos-Diaz E., Alvarado-Flores E., Herrera-Esparza R.: UV-A irradiation induces transcription of IL-6 and TNF alpha genes in human keratinocytes and dermal fibroblasts. Rev. Rhum. Engl. Ed. 1999, 66, Yarosh D., Both D., Kibitel J. et al.: Regulation of TNF alpha production and release in human and mouse keratinocytes and mouse skin after UV-B irradiation. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2000, 16, Streilein J.W.: Photoimmunology of non-melanoma skin cancer. Cancer Surv. 1996, 26, Krutmann J.: Therapeutic photoimmunology: photoimmunological mechanisms in photo(chemo)therapy. J. Photochem. Photobiol. B. 1998, 44, Horio T.: Indications and action mechanisms of phototherapy. J. Dermatol. Sci. 2000, 23 (suppl 1), Gould J., Mercurio M.G., Elmets C.A.: Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous agents. J. Am. Acad. Dermatol. 1995, 33, / 9

8 10. Berneburg M., Kutrmann J.: Photoimmunology, DANN repair and photocarcinogenesis. J. Photochem. Photobiol. B. 2000, 54, Trznadel-Budźko E., Kaszuba A., Vincent C. i wsp.: Fototerapia atopowego zapalenia skóry w świetle badań własnych. Postępy Dermatologii 1997, 14, Honigsmann H.: Phototherapy for psoriasis. Clin. Exp. Dermatol. 2001, 26, Wolska H.: Fotochemoterapia (PUVA). Cz. I. Leczenie łuszczycy. Medipress Dermatol. 2000, 5, Tokura Y., Seo N., Yagi H., Takigawa M.: Photoactivational cytokine-modulatory action of 8-methoxypsoralen plus ultraviolet A in lymphocytes, monocytes, and cutaneous T cell lymphoma cells. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001, 941, Njoo M.D., Westerhof W.: Vitiligo. Pathogenesis and treatment. Am. J. Clin. Dermatol. 2001, 2, Fitzpatric T.B.: Mechanism of phototherapy of vitiligo. Arch. Dermatol. 1997, 133, Potapenko A.Y., Kyagova A.A.: The application of antioxidants in investigations and optimization of photochemotherapy.: Membr. Cell. Biol. 1998;12, Kim H.J., Honig P.J.: Atopic dermatitis. Curr. Opin. Pediatr. 1998, 10, Kaźmierowski M.: Fototerapia. Postępy Dermatologii, 1993, 10, Tokura Y., Seo N., Yagi H., Takigawa M.: Photoactivational cytokine-modulatory action of 8-methoxypsoralen plus ultrafiolet A in lymphocytes, monocytes and cutaneous T cell lymphoma cells. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2001, 941, Zackheim H.S.: Cutaneous T cell lymphoma: update of treatment. Dermatology 1999, 199, Arkuszewska C., Woźniacka A., Omulecki A.: Balneo-PUVA terapia nowe możliwości zastosowania psoralenów i promieniowania UVA. Przegl. Dermatol. 1997, 84, Kreuter A., Gambichler T., Avermaete A. et al: Combined treatment with calcipotriol ointment and low-dose ultraviolet A1 phototherapy in childhood morphea. Pediatr. Dermatol. 2001, 18, Gruss C.J., Von Kobyletzki G., Behrens-Williams S.C. et al.: Effects of low dose ultraviolet A-1 phototherapy on morphea. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2001, 17, / 9

9 25. Morita A., Kobayashi K., Isomura I. et al.: Ultraviolet A1 ( nm) phototherapy for scleroderma in systemic sclerosis. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, Kondo S., Kono T., Sauder D.N.: IL-8 gene expression and production in human keratinocytes and their modulation by UVB. J. Invest. Dermatol. 1993, 101, Koo J.Y., Lowe N.J., Lew-Kaya D.A. et al.: Tazarotene plus UVB phototherapy in thr treatment of psoriasis. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43, Behrens S., Grundmann-Kollmann M., Schiener R. et al.: Combination phototherapy of psoriasis with narrow-band UVB irradiation and topical tazarotene gel. J. A. Acad.Dermatol. 2000, 42, Maleszka R., Światłowska-Górna B.: Selektywna fototerapia w skojarzonym leczeniu wybranych chorób skóry. Postępy Dermatologii 1996, 13, Trznadel-Budźko E.: Wybrane wskaźniki metabolizmu tlenowego u chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS) leczonych metodą konwencjonalną lub skojarzoną z selektywną fototerapią (SUP). Postępy Dermatologii 1996, 13, źródło - Artykuł pochodzi ze strony Opracowany przez dr n. med. Ewa Fornalczyk-Wachowska. 9 / 9