Wywiad od rodziców DANE DEMOGRAFICZNE, SKŁAD I STATUS RODZINY. 1. Imię, Nazwisko (poprzednie nazwiska) wiek płeć...

Transkrypt

1 Wywiad od rodziców DANE DEMOGRAFICZNE, SKŁAD I STATUS RODZINY 1. Imię, Nazwisko (poprzednie nazwiska) wiek 3. płeć 4. wyznanie religijne Struktura rodziny (właściwe podkreślić) a. pełna b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z małżonków) c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie) d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka) e. adopcyjna f. Inne Skład rodziny: Ojciec dziecka: czy żyje (jeśli nie czas i przyczyna śmierci), imię, wiek, zawód, wykształcenie, zdrowie, czy mieszka razem z dzieckiem Matka dziecka: czy żyje (jeśli nie czas i przyczyna śmierci), imię, wiek, zawód, wykształcenie, zdrowie, czy mieszka razem z dzieckiem Rodzeństwo imię, wiek, szkoła/praca, czy mieszka razem z dzieckiem Rodzeństwo nieżyjące... Rodzeństwo przyrodnie... Inne osoby zamieszkujące w domu imię, wiek, zawód, kim jest dla dziecka Czy któryś z rodziców zawarło ponowny związek małżeński?... Matka od kiedy... Ojciec od kiedy... Czy któryś z rodziców żyje w związku nie formalnym Miejsce dziecka wśród rodzeństwa (właściwe podkreślić) najstarsze średnie najmłodsze jedynak 8. Władza rodzicielska rodziców dziecka : Matka pełna ograniczona pozbawienie Ojciec pełna ograniczona pozbawienie 9. Czy rodzice posiadają stałą pracę? Oboje Jedno Żadne

2 10. Czy sytuacja materialna rodziny jest: a. Zadowalająca b. Niezadowalająca, ale radzą sobie c. Tragiczna, potrzebują pomocy 11. Czy rodzina korzysta z pomocy materialnej świadczonej przez różne instytucje? a. Tak, otrzymują pomoc z:... b. Nie 12. Czy w rodzinie zamieszkania pacjenta występują konflikty? tak nie Kogo dotyczą:... Przyczyny konfliktów:... Czy w rodzinie występują formy przemocy? tak nie Przeciwko komu jest skierowana?... Kto jest sprawcą przemocy?... Jakie podjęto działania? Czy rodzina lub dziecko są objęci nadzorem kuratora? tak nie Imię i nazwisko kuratora Czy dziecko/ rodzina utrzymuje bliskie kontakty z innymi członkami dalszej rodziny? nie tak Jeżeli tak to z kim?... Jak często?... Jeżeli nie, to dlaczego?... Z jakim członkiem rodziny dziecko jest najbardziej związane uczuciowo? Czy ktoś z członków rodziny korzysta lub korzystał z usług ośrodka wparcia domu pomocy społecznej lub placówki opiekuńczo-wychowawczej, przebywa lub przebywał w zakładzie poprawczym, schronisku dla nieletnich, specjalnym ośrodku szkolnowychowawczym, zakładzie karnym tak nie Jeżeli tak, to z jakiego rodzaju placówki i kto w rodzinie? Liczba osób długotrwale chorych w rodzinie ( w tym również dziecko) rodzaj schorzenia Czy rodzina posiada dostęp do świadczeń zdrowotnych. Jeżeli nie, to dlaczego? 18. Czy dziecko ma swoje zainteresowania, którym chętnie poświęca wolny czas? a. tak - proszę wymienić... b. nie

3 19. Jakie zachowania są dla Państwa trudne, nie do zaakceptowania?... Jak długo dziecko było po urodzeniu w szpitalu... Warunki w rodzinie po jego urodzeniu... Jakakolwiek nietypowość w etapach rozwojowych... Kiedy zaczął chodzić... Kiedy zaczął mówić Jakie jest wg Państwa pochodzenie tych problemów... Wszelkie wczesne problemy jedzenie... kontrola zwieraczy... rozwój ruchowy... nocne moczenie się... koszmary nocne HISTORIA OSOBISTA lunatykowanie... Miejsce urodzenia i wychowania... obgryzanie paznokci... poważniejsze przeprowadzki (czas)... inne... Problemy psychologiczne w rodzinie (kto, kiedy zdiagnozowano, czas pojawienia się,. czy podejmowane były próby leczenia) Najwcześniejsze wspomnienia; rodzinne opowieści lub żarty nt dziecka. a. alkoholizm lub szkodliwe picie alkoholu... b. depresja, próby samobójcze (udane i nie)... c. schizofrenia... d. narkomania... e. lekomania... f. inne uzależnienia... g. inne NIEMOWLĘCTWO I WIEK WCZESNODZICIĘCY 23 OKRES LATENCJI Czy pacjent był chciany... Problemy separacyjne - spanie razem z rodzicami - do kiedy, z kim, niechęć Czy poród był o czasie... chodzenia do szkoły/przedszkola... Czy dziecko urodziło się zdrowe Czy były komplikacje okołoporodowe... Problemy społeczne (rówieśnicze, pozycja w grupie)......

4 Problemy szkolne czy występowały trudności w nauce, czy miał problemy z przedmiotami ścisłymi? Humanistycznymi? Innymi? jakie? Czy powtarzał klasy? Kiedy? Czy był relegowany ze szkoły? Z jakiego powodu? Problemy z zachowaniem w szkole Okrucieństwo wobec zwierząt... Przebyte choroby i urazy, pobyty w szpitalu Straty (śmierć lub odejście bliskich osób) Przeprowadzki lub stresy rodzinne w tym okresie Znane nadużycia seksualne bądź fizyczne ADOLESCENCJA Wiek pokwitania (ile lat gdy rozpoczęte zmiany biologiczne)... Jakiekolwiek fizyczne problemy z dojrzewaniem płciowym... Pierwsze znane związki dziecka... Szacowana orientacja seksualna... Doświadczenia szkolne nauka - kłopoty, sukcesy... Pozycja pacjenta w grupie szkolnej i kontakty społeczne kłopoty, sukcesy... Autodestrukcyjne wzorce zachowań (od kiedy, opisać)... zaburzenia jedzenia... używanie narkotyków... nadmierne podejmowanie ryzyka... impulsy i próby samobójcze... antyspołeczne wzorce zachowania... Choroby... Straty... Przeprowadzki lub stresy rodzinne w tym okresie... Ciąże, poronienia naturalne, aborcje...

5 25. DOROSŁOŚĆ Historia pracy zawodowej... Historia związków... Dzieci... Zainteresowania... Talenty. Przyjemności w życiu pacjenta... Obszary będące źródłem dumy i satysfakcji UZALEŻNIENIE Pierwszy kontakt z Alkoholem (kiedy, od kogo)... Narkotykami... Papierosami... Lekami psychotropowymi... Od jakiego czasu zauważyli problemowe używanie... Używane narkotyki... Które dominujące a które okazyjnie (włącznie z alkoholem)... Czy pali papierosy tak nie Czy czy robili testy na obecność, jak często, na jakie narkotyki, co stwierdzali?... Po czym rozpoznawali że dziecko bierze? Czy i jak często wracał pod wpływam alkoholu / narkotyków do domu?... Jaka była typowa reakcja rodziny na takie powroty?... Czy i jak długie ciągi miewał? alkoholowe / narkotykowe... Czy były zawierane jakieś kontrakty (nie groźby! jakie?)... Czy wracał na noc do domu? Jeśli nie - jak często, jak długo przebywał poza domem,

6 gdzie wtedy jak przypuszczają mieszkał?... Czy zauważyli wzrost tolerancji na alkohol / narkotyki? Które z poniższych objawów zostały zauważone nadmierny apetyt lub brak apetytu... czy dziecko porzuciło wcześniejsze zainteresowania, kontakty, grupy rówieśnicze, jakie? Kiedy?... kłopoty w szkole (słabsze oceny, konflikty z nauczycielami, wagary)... izolowanie się od innych domowników, (w jaki sposób)... zamykanie się w pokoju, niechęć do rozmów,... zamykanie swojego pokoju na klucz, akcentowanie potrzeby prywatności,. częste wietrzenie pokoju, używanie kadzidełek i odświeżaczy powietrza,... wypowiedzi zawierające pozytywny stosunek do narkotyków, (jakie zacytować)... zmiana grona przyjaciół, zwłaszcza na starszych od siebie, (jaka to grupa). krótkie rozmowy telefoniczne prowadzone półsłówkami,... późne powroty lub nagłe wyjścia z domu,... bunt, łamanie obowiązujących w domu zasad,... kłamstwa, wynoszenie wartościowych przedmiotów z domu,... Czy ginęły z domu pieniądze? od kiedy, jakie kwoty... powtarzające się zgłaszanie przez dziecko zagubień lub kradzieży przez rówieśników drobnych sum pieniędzy... kłopoty z koncentracją - opisać... huśtawka nastrojów, naprzemienne ożywienie i ospałość,... zmiany w porach spania,... nadmierne reakcje na krytykę lub niewielkie nawet niepowodzenia.... Wygląd zewnętrzny: nowy styl ubierania się (opisać)... szybkie wychudzenie lub nagły wzrost masy... przewlekły katar, krwawienie z nosa... zaburzenia pamięci oraz toku myślenia... przekrwione oczy, nadmiernie zwężone lub rozszerzone źrenice nie reagujące na światło... bełkotliwa, niewyraźna mowa... brak zainteresowania swoim wyglądem i nieprzestrzeganie zasad higieny. słodkawa woń oddechu, włosów, ubrania... ślady po ukłuciach, ślady krwi na bieliźnie, "gęsia skórka"... Czy znajdowali wśród rzeczy dziecka narkotyki lub przybory do ich używania fifki, fajki, bibułki papierosowe,... małe foliowe torebeczki z proszkiem, tabletkami, kryształkami lub suszem,. kawałki opalonej folii aluminiowej, łyżka okopcona,... znaczki, białe lub kolorowe pastylki z wytłoczonymi wzorkami... leki bez recepty... fajki wodne... tuby, słoiki, foliowe torby z klejem... igły, strzykawki...

7 Co skłoniło ich dziecko do podjęcia tej próby leczenia w ich przekonaniu?... Poprzednie próby leczenia uzależnienia: czy były podejmowane?, kiedy, gdzie, ambulatoryjnie /stacjonarne, jak długo trwały, czym się zakończyły, jeżeli wypisem karnym z jakiego powodu, jeśli był poprzedni ośrodek stacjonarny - co mogą powiedzieć o pobycie dziecka w nim... Czy dziecko było leczone psychiatrycznie, czy było w szpitalu, kiedy, z jakiego powodu? jakie leki zażywało, jakie dawki, jak długo?... Jaki jest obecny stan problemów psychiatrycznych... Wcześniejsze doświadczenia w korzystaniu z psychoterapii innej niż związana z uzależnieniem (DDA, po traumach, utratach inne)... Osoby uzależnione lub nadużywające alkoholu/narkotyków rodzinie KONFLIKTY Z PRAWEM Czy ma nakaz leczenia... Czy ma sprawy karne w toku? Zakończone? Jakie, o co, opisać, jaki wyrok, kiedy wytoczona... Czy handlował narkotykami?... Czy się prostytuował/a?... Jakie przestępstwa popełniał w związku z narkomanią

8 Rozboje?... Włamania?... Kradzieże?... Oszustwa?... Jazda samochodem pod wpływem?... Udział w zorganizowanej grupie przestępczej?... Inne... Czy był ofiarą przestępstwa? Opisać... Czy przebywał w MOW, w ośrodku poprawczym, w ZK?... Czy problem konfliktów z prawem jest obecny w rodzinie? Czy ktoś był karany z bliskich?... ZAKOŃCZENIE Dlaczego właśnie ten ośrodek?... Skąd się dowiedzieli o nim?... Ich wyobrażenia o tym na czym polega tu terapia... Ich wyobrażenia na czym polega ich udział i współpraca w terapii... sporządził: osoba udzielająca wywiadu... Wszelkie prawa zastrzeżone NZOZ ANASTASIS Zapytanie rodziców pacjenta, czy przychodzą im do głowy jakieś inne ważne informacje, o które nie byli pytany... Czumu właśnie teraz dziecko podejmuje leczenie, co ich skłoniło do szukania pomocy właśnie teraz?...