Wartość netto słownie:...

Transkrypt

1 1 ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr płyny dożylne Lp Przedmiot zamówienia miary Ilość netto % brutto 1 10% Roztwór aminokwasów i elektrolitów a 500 ml op % Roztwór aminokwasów specjalist.stosowanych op 30 w niewydolności wątroby a 500 ml 3 Glucosum 10% a 500 ml butelka z dwoma op 2000 niezależn.korkami 4 Glucosum 5% a 500 ml butelka z dwoma op niezależn.korkami 5 Mannitol 20% a 100 ml op Mannitol 20% a 250 ml op Natrium chloratum 0,9 % a 500 ml.butelka z dwoma op niezależn.korkami 8 Natrium chloratum 0,9% a 250 ml butelkaz dwoma op 4000 niezależn.korkami 9 Płyn wieloelektrolitowy a 500 ml butelka z dwoma op 7000 niezależn.korkami 10 Glucosum 5% + Natrium chloratum 1:1 500ml op. 220 netto słownie:... brutto słownie:......

2 2 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr środki obniżające krzepliwość krwi Lp Przedmiot zamówienia miary Ilość netto % brutto 1 Acetylocysteinum gran.200mg/5g x 20 sasz. op 60 2 Acidum tranexamicum inj.i.v 100mg/1ml x 5 amp. op Ambenoni chloridum tbl powl 10mg x 50 op 30 4 Amiodaroni hydrochlor 0,2 x 60 op 40 5 Amiodaroni hydrochlor inj 50mg/3ml x 6 amp op Amisulpiridum 200mg x 30tabl. op 10 7 Amisulpiridum 400mg x 30tabl. op Amlodipine tbl 10mg x 30 op Amlodipine tbl 5mg x 30 op Atenololum draż 50 mg x 30 op Betaxolol hydrochloride 20mg x 28 tabl. op Carvedilolum tbl 6,25mg x 30 tabl powlekanych op Clopidogrel tabl powlekane 75 mg x 28 tabl op Drotaverine hydrochlor tbl 40 mg x 20 op Drotaverini hydrochlor inj 0,04g/2ml x 5 amp. op Drotawerini hydrochlor tabl. 80mg x 20 op Enoxaparinum natricum 40mg/0,4ml x 10 op 240 ampułkostrzykawek 18 Enoxaparinum natricum 60mg/0,6ml x 10 op 240 ampułkostrzykawek 19 Fluoxetinum tbl 20 mg x 30 op Glimepridum tbl 4 mg x 30 op Glimepridum tbl 1 mg x 30 op Glimepridum tbl 2 mg x 30 op Glimepridum tbl 3 mg x 30 op Isosorbide mononitrate tbl o przedł uwaln. 60mgx30 op Isosorbide mononitrate tbl powl 10 mg x 60 op Isosorbide mononitrate tbl powl 20 mg x 30 op Isosorbide mononitrate tbl powl 40 mg x 30 op Ketoprofenum 150 mg x 20 tbl op Ketoprofenum 2,5% gel a 60 g op Ketoprofenum 200mg x 14 tbl op Ketoprofenum 50 mg x 24 kps op Ketoprofenum inj 0,1g/2ml x 10 amp op Losartanum 50 mg x 30 tabl op Natrii valproas tbl powl 300 mg x 30 op Natrii valproas 500,06mg + Acidum valproicum 217,75mg/saszetka x 30 saszetek op 200

3 3 36 Natrii valproas 666,6mg + Acidum valproicum op ,27mg/saszetka x 30 saszetek 37 Natrii valproas inj 400 mg/4ml x 4 amp op Natrii valproas tbl powl 500 mg x 30 op Nifuroxazidum 200mg x 12 kaps op Ofloxacinum 200mg x 10 tabl. op Phosphoglipidum essentiale kps 300mg x 50 op Ranitidine tbl powl 150 mg x 60 op Simvastatinum 10mg x 28 tabl.powl op Simvastatinum 20mg x 28 tabl.powl op Simvastatinum 40mg x 28 tabl.powl op Sotalol hydrochloride 40mg x 60tabl. op Sotalol hydrochloride 80mg x 30tabl. op Tetrazepamum tbl powl 50 mg x 20 op Tiapridum tbl 0,1 x 20 op Ticlopidini hydrochlor tbl 0,25x 20 op Zolpidemi tartras tbl powl 10 mg x 20 op 200 netto słownie:... brutto słownie:......

4 4 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr produkty przeciwzapalne i przeciwreumatyczne L.p Przedmiot zamówienia miary Ilość netto % brutto 1 Acetylocysteinum 200mg x 20 sasz. op Altacet żel 1% a 75g op Ambroxoli hydrochlor 7,5mg/1ml a 2 ml x 10 amp. op Ceftriaxone iv,im 1g x 1 fiol op Clindamycin inj 300mg/2ml x 5 amp op 50 6 Clindamycin kps/tabl powl 300mg x 16 op Diclofenacum natricum 75mg inj x 5amp. op Doxycyclinum 100mg x 10 kps op Ferrum oxide saccharated complex amp iv op mgFe(III)/5ml x 5amp. 10 Ferrum Lek im amp a 2ml x 50 op Ketoprofenum 150 mg x 20 tbl op Ketoprofenum 2,5% gel a 100 g op Ketoprofenum 50 mg x 24 kps op Ketoprofenum inj 0,1g/2ml x 10 amp op Lincomycini inj 0,6g/2ml x 10 op Metyldigoxinum tbl 0,1 x 30 op Pefloxacinum tbl powl 0,4 x 10 op Ranitidine hydrochlor inj im/iv 50mg/5ml x 5 amp. op Thiopenthal 0,5g x 25 fiolek op 2 20 Thiopenthal 1,0g x 25 fiolek op 2 21 Vancomycin inj a 1g x 1 fiolka op 500 netto słownie:... brutto słownie:......

5 5 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr ogólne środki przeciwinfekcyjne do użytku ogólnoustrojowego L.p Przedmiot zamówienia miary Ilość netto % brutto 1 Ammoxicillinum inj. 1,2g x 10 amp. op Amoxicillinum + Ac.clavulonicum mg x 21tabl. op Amoxicillinum + Ac.clavulonicum mg x 14tabl. op Ceftazidimum inj.1g x 1fiol. op Cefuroximum aceticum tbl 500mg x 10 op Cefuroximum natricum inj 1,5 g x 10 amp op Clobetasol propionate 0,5mg/g a 25g op Diazepam tbl powl. 5 mg x 20 op Fluticasoni propionas 250 mcg/d x 60dawek op. 12 Heparyna drobnocząsteczkowa 7600j.mAxa/0,8ml x op ampułkostrzykawek Heparyna drobnocząsteczkowa 2850j.m Axa/0,3ml x op ampułkostrzykawek 12 Heparyna drobnocząsteczkowa 3800 j.m Axa/0,4ml x 10 ampułkostrzykawek op 120 Heparyna drobnocząsteczkowa 5700j.m Axa/0,6ml x op ampułkostrzykawek 14 Lamivudine 150mg + Zidovudine 300mg x 60 kaps op Lamotriginum 100mg x 30tabl. op Lamotriginum 25mg x 30 tabl. op Lamotriginum 50mg x 30 tabl. op Lithium carbonicum tbl 250 mg x 60 op Nitrazepam tbl 0,005 x 20 op Paroxetine 20mg x 30tabl. op Salmeterol aer.wziewny bez freonowy 25mcg/d x 120 dawek op Salmeterol dysk 50 mcg/d x 60 dawek op Theophillinum 300 mg x 50 tbl o przedł uwalnianiu op 600 netto słownie:... brutto słownie:......

6 6 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr neuroanaleptyki Lp Przedmiot zamówienia miary Ilość netto % brutto 1 Aciclovirum inj 250 mg x 5 amp op 40 2 Atecortin susp a 5 ml op 50 3 Bedicort G maść a 15 g op 50 4 Captoprilum 12,5mg x 30tabl. op Captoprilum 25mg x 30tabl. op Cocarboxylasum inj x 5 amp op Cortineff 0,1% maść oczna 3 g op 30 8 Dexamethasoni natri phosphas 0,004mg/ml x10 op Dexamethasoni natri phosphas 0,008mg/ml x10 op Finasteridum 5 mg x 30 tabl op Flucinar maść a 15 g op Flucinar N maść a 15g op Helason maśc a 40g op Heparegen tbl x 100 op Hydrocortisonum 100mg x 5 amp + rozp. op Iporel 0,075mg x 50 tabl op Laticort 0,1% krem a 15g op Laticort 0,1% maść a 15g op Lignocainum A 2% żel a 30g op Lignocainum U 2% żel a 30g op Lorinden A maśc a 15g op Lorinden C maść a 15g op Lorinden N krem a 15g op Mecortolon 0,5% krem a 10g op Metronidazol 1% krem a 15g op Mianserini 10mg x 90tabl. op Neomycinum 0,5% maść oczna a 3g op Neo-pancreatinum forte kaps 150 mg o przedł op 380 uwalnianiu x Oxycort A maść oczna a 3 g op Oxycort maść a 10g op Piracetamum inj 1g/5ml x 12 amp op Piroxicam tabl. powl 0,01 x 20 op Piroxicam tabl. powl 0,02 x 20 op Promazini hydrochlor draż 100mg x 60 op Promazini hydrochlor draż 25mg x 60 op Promazini hydrochlor draż 50mg x 60 op Promethazine hydrochlor draż 25mg x 20 op 1200

7 7 38 Sachol żel stomatologiczny a 10g op Saldiam 10% krem a 40g op Sulfathiazolum natricum 2% krem 40 g op Sulfathiazolum natricum 2% krem a 400g op Tamsulosinum 0,4 x 30 tabl o przedł uwalnianiu op 150 netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr produkty farmaceutyczne L.p. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Calcium inj 10% 10ml x 10 amp op 40 netto % brutto 2 Glucosum inj 20%/10ml x 10 amp op 50 3 Glucosum inj 40%/10ml x 20 amp op 50 4 Nidrazid 100 mg x 250 tbl op Rifampicinum 150mg +Isoniasidum 100 mg tabl x 100 op 20 6 Rifampicinum 300mg +Isoniasidum 150 mg tabl x 100 op. 100 wykreślono netto słownie:... brutto słownie:......

8 8 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr produkty lecznicze dla układu nerwowego i organów zmysłów L.p. Przedmiot zamówienia miary Ilość netto % brutto 1 Allopurinolum 100mg x 50tbl op Amantadini hydrochlor kps 100mg x 50 op 60 3 Bencyclanum inj 25mg/ml x 10amp op 10 wykreślono 4 Bencyclanum tbl 100mg x 60 op 50 5 Buspironi hydrochlor tbl 5mg x 60 op 25 6 Captoprilum tbl 25mg x 30 op Citalopramum 20mg x 28 op Citalopramum 40mg x 28 op Clozapinum 100mg x 50 tbl op Clozapinum 25mg x 50 tbl op Cyproheptadinum hydrochlor tbl 4mg x 20 op Flutamidum tbl 250mg x 100 op 5 13 Ketokonazolum tbl 200mg x 20 op Levomepromazinum inj 25mg /1ml x 10 amp op Levomepromazinum tbl powl 25mg x 50 op Methyldopum tbl 250mg x 50 op Moclobemidum tbl 150mg x 30 op Nabumetonum tbl powl 500mg x 60 op Nitrendypinum tbl 10mg x 30 op Piracetam tbl 1200mg x 60 op Piracetam tbl 800mg x 60 op Potassium chloride kaps.315mg K* x 50 op 120 netto słownie:... brutto słownie:......

9 9 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr środki antybakteryjne do użytku drobnoustrojowego Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Amikacini sulfas inj a 0,5g x 1 fiolka op Amikacini sulfas inj a 1g x 1 fiolka op Ampicillinum + Sulbactamum a 3g x 1 fiolka op Ampicillinum inj a 1g x 10 fiolek op Azithromycinum tbl 0,5 x 3 op Benzpenicillinum proc. L 2,4 mln j.m x 10 fiolek op Cefuroximum aceticum tbl 500mg x 10 op Ciprofloxacinum 1% 10mg/ml a 10ml x 10 amp. op Ciprofloxacinum tbl 0,5 x 10 op Clarithromycinum 0,5 x 14 tabl.powl. op Co- trimoxazolum iv 480mg/5ml x 10 amp op Co- trimoxazolum tbl 960 x 10 op Colistinum a 1 mln x 20 fiolek op Erythromycinum cyclocarb 2,5% płyn do stosowania zewnętrznego a 30ml op Erythromycinum cyclocarbonas gel 2,5% a 30g 22 Erythromycinum tbl 0,2 x Erythromycinum tbl powl 0,25 x Gentamycini sulfas amp i m/iv 80mg x Gentamycini sulfas amp i.m 40 mg/2ml x Lincomycinum kps 500mg x Moxifloxacinum tbl powl 0,4 x 5 27 Neomycinum tbl 0,25 x Norfloxacinum 0,4 x 20 tbl 29 Nystatinum j m x 16 draż. 30 Nystatyna tbl dopochwowe j m x Piperacillinum inj a 2g x 1 fiol 32 Rifamazit 150mg x 100 kps 33 Rifamazit 300mg x 100 kps 34 Rifampicini kps 300mg x Streptomycinum a 1g x 20 fiol op. 20 op. 200 op. 60 op. 300 op. 100 op. 10 op. 10 op. 30 op. 120 op. 100 op. 30 op. 100 jednost netto op. 20 wykreślono op. 100 op. 10 op. 50 % brutto netto słownie:... brutto słownie:......

10 10 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr 8A środki antybakteryjne do użytku drobnoustrojowego L.p Przedmiot zamówienia Ilość miary netto % brutto 1 Ammoxicillinum inj. 1,2g x 10 amp. op Amoxicillinum + Ac.clavulonicum mg x 21tabl. op Amoxicillinum + Ac.clavulonicum mg x 14tabl. op Amoxicilinum 0,5 x 16 kaps. op Amoxicullinum 1000mg x 20 tabl.powl. op 360 netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr produkty lecznicze dla układu nerwowego Lp Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Alprazolamum 0,25mg x 30 tbl op Alprazolamum 0,5mg x 30 tbl op Alprazolamum 1mg x 30 tbl op 50 4 Alprazolamum SR 0,5mg x 30 op Bromazepamum 3 mg x 30 tabl op 10 6 Chlordiazepoxidum draż 25mg x 20 op Clonazepam inj 1mg/ml x 10amp op Clonazepam tbl 2 mg x 30 op Diazepam inj 0,01g/2ml x 50 amp op Dicalii clorazepas tbl 10 mg x 30 op Dicalii clorazepas tbl 5 mg x 30 op Estazolam tbl 2mg x 20 op Lorazepamum draż 1 mg x 25 op Lorazepamum draż 2,5mg x 25 op Phenobarbitalum tbl 0,1 x 10 op Zolpidemi tartras 10mg x 20 tbl op. 100 netto % brutto netto słownie:... brutto słownie:......

11 11 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr środki przeciwbólowe Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Petidine hydrochlor inj 0,1g/2ml x 10 amp N I op. 30 netto % brutto 2 Morphini sulfas inj 20mg/1ml x 10 amp N I op Codeinum phosphoricum subst a 10 g N II op Dihydroergotamini mesilas płyn 2mg/g a 15ml op. 200 Ergotamini tartras + Atropini + 5 Phenobarbitalum tbl x30 op Ephedrinum hydrochlor inj x 10 amp. op. 30 netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr neuroleptyki Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Chlorpromazini hydrochlor inj i m 25mg/5mlx5 amp op. 100 netto % brutto 2 Chlorpromazini hydrochlor inj i v 0,05g/2ml x 10 op Haloperidolum decanoas 0,05g/1ml x 5 amp op Haloperidolum gtt 2mg/ml a 100 ml op Haloperidolum inj 0,005g/1ml x 10 amp op Haloperidolum tbl 1 mg x 40 op Haloperidolum tbl 5 mg x 20 op Perazini tbl 100mg x 500 op Perazini tbl 25mg x 500 op. 144 netto słownie:... brutto słownie:......

12 12 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr produkty lecznicze dla organów zmysłów Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Perfenazinum enanthate inj 100mg/mlx10amp op. 24 netto % brutto 2 Perfenazinum tbl 4 mg x 100 op Perfenazinum tbl 8mg x 100 op. 240 netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr pozostałe produkty lecznicze dla układu nerwowego Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Amantadinum 100mg x 100 tabl powlekanych op. 50 netto % brutto 2 Amantadinum roztw do infuzji 200mg/500ml op Amitriptillinum hydrochlor draż 25mg x 60 op Apo-Trifluoroperazine 10mg x 30 tbl op Apo-Trifluoroperazine 5mg x 30 tbl op Benserazide hydroch 125 x 100 tabl rozpuszczal op Benserazide hydrochl. kps 250 x 100 op Benserazide hydrochl. kps 62,5 x 100 op Benserazide hydrochl.+levodopa HBS 125x100kaps op Betahistini hydrochlor tbl 8 mg x 30 op Biperidoni hydrochlor tbl 2mg x 50 op Biperidoni inj 0,005g/1ml x 5 amp op Buflomedili hydrochlor tbl powl 150mg x 20 op Buflomedili hydrochlor tbl powl 300mg x 20 op Carbamazepini CR 200 x 50 tbl op Carbamazepini CR 400 x 30 tbl op Carbamazepini retard 300mg x 50 tbl op Carbamazepini retard 600mg x 50 tbl op Chlorprothixeni hydrochlor tbl powl 15mg x 50 op. 600

13 13 20 Chlorprothixeni hydrochlor tbl powl 50mg x 50 op Clomipramine hydrochlor 25mg x 30 tabl powlek op Clomipramine hydrochlor draż SR 75mg x 20 op Doxepini hydrochlor 25mg x 30 kaps op Doxepini hydrochlor 10mg x 30 kaps op Flupentixolum draż 0,5 mg x 50 op Flupentixolum draż 3mg x 50 op Fluvoxamine maleate tbl powl 100mg x 30 op Fluvoxamine maleate tbl powl 50mg x 60 op Gabapentine kps 400mg x 100 op Mianserini hydrochlor. 30mg x 30 tbl op Mianserini hydrochlor. 60mg x 30 tbl op Oxcarbamazepine tbl powl 300 mg x 50 op Oxcarbamazepine tbl powl 150 mg x 50 op Pridinoli hydrochlor. 5 mg x 50 tbl op Pyridostigmine bromide tbl powl 60mg x 150 op Selegilini hydrochlor tbl 5mg x 60 op Sulpiridum kaps 0,05 x 24 op Sulpiridum kaps 0,1 x 24 op Sulpiridum kaps 0,2 x 12 op Topiramat 100mg x 28 tbl op Topiramat 200mg x 28 tbl op Topiramat 25mg x 28 tbl op Topiramat 50mg x 28 tbl op Ziprasidonum 30mg/1,5ml mg x 1 fiolka op Ziprasidonum 40 mg x 28 tabl. op Zuclopenthixoli acetas inj 0,05g/ml x 5 amp op Zuclopenthixoli decanoas inj 0,2g/ml x 10 amp op Zuclopenthixoli tbl powl 10mg x 100 op Zuclopenthixoli tbl powl 25mg x 100 op. 250 netto słownie:... brutto słownie:......

14 14 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr witaminy Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Vitaminum B1 inj. 25mg/ml x 10amp. op Vitaminum B1 25mg x 50 tabl. op Vitaminum B12 inj. 1000mcg/2ml x 5 amp. op Vitaminum B2 3mg x 50 draż. op Vitaminum B6 50mg x 50 tabl. op netto 6 Vitaminum B6 inj. 25mg/1ml x 5amp.a 2ml op. 80 wykreślono 7 Vitaminum B complex x 50 tabl./draż op Vitaminum A gtt a 10ml op Vitaminum C a 0,2g x 50 tabl.powl. op Vitaminum C forte inj. 0,5g/5ml x 10amp. op Vitaminum PP 0,2g x 20 tabl. op Vitacon 10mg x 30 tabl powlek. op Vitacon inj. 10mg/1ml x 10 amp. op Vitaminum A +E /30000j.m+70mg/x 30 kaps. op. 120 % brutto netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr insuliny Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość netto 1 Gensulin M j.m/ml a 3ml x 5 op. 5 2 Gensulin M j.m/ml a 3ml x 5 op Gensulin N 100j.m/ml a 3ml x 5 op Gensulin R 100j.m/ml a 3ml x 5 op Humalog Mix IU/ml a 3ml x 5 op. 5 6 Humalog MIX IU/ml a 3ml x 5 op. 5 7 Insulinum Maxirapid WOS- 800j.m/10ml fiol. 100 % brutto netto słownie:... brutto słownie:......

15 15 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr roztwory do wstrzykiwania Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Adrenalinum inj. 0,1% 1mg/1ml x 10 amp. op Anatoksyna tężcowa 40j.m/0,5ml x 1 amp. op Antazolini hydrochlor inj 0,1g/2ml x 10 amp. op Aqua pro inj amp a 10ml x 100 op Atropinum sulfuricum inj 0,001g/1ml x 10 op Calcium inj 10% 10ml x 10 amp op 40 7 Clemastine fumarate inj 2mg/2ml x 5 amp op Diclofenacum natricum+lidocainum 75mg + 20 mg inj x 5 amp. op Digoxinum inj. 0,5mg/2ml x 5 amp. op Dopaminum hydrohlor inj 40mg/1ml x 10 amp. op Ethamsylatum inj. 12,5% 0,25mg/2ml x 50 amp. op Furosemidum inj. 0,02g/2ml x 50 amp. op Galantamine 5mg/1ml x 10 amp. op Glucosum 5% + Natrium chloratum 1:1 500ml op Heparinum inj j.m/5ml x 10 amp. op. 10 netto 16 Hydroxizini hydrochlor 50mg/1ml x 5 amp. op. 120 wykreślono 17 Kalium chloratum inj. 15% a 20ml x 10 amp. op Lignocainum hydrochlor cum noradrenalini x 10 amp. a 2ml op Lignocainum hydrochlor.2% inj 2ml x 10 amp op Magnesium sulfur. inj 20% a 10ml x 10 amp.iv op Metamizolum natricum inj 1g/2ml x 5 amp op Methylprednisolonum natricum inj 0,5g/8ml x 1 amp. op Methylprednisolonum natricum inj 1,0g/16ml x 1 amp. op Metoclopramidum inj 0,01g/2ml x 5 amp. op Metronidazolum inj. 0,5% a 100ml op Natrium bicarbonicum 8,4%/20ml x 10 amp. op Natrium chloratum 0,9% 10ml x 100 amp. op Natrium chloratum 10%/10ml x 100 amp. op Norepinephrinum inj.i.v 0,001/1ml x 10 amp. op Papaverinum inj 20mg/ml x 10 amp op Penthoxyphilline inj 0,1g/5ml x 5 amp. op Prometazini hydrochlor inj 0,05mg/2ml x 10 amp. op. 40 wykreślono 33 Propranololum hydrochl. 0,001g/1ml x 10 amp. op Tetabulin S/D inj 250j.m/1ml x 1ampułkostrzykawka op Theophillinum 20mg/1ml a 10ml x 5 amp op Thiethylperazinum dimaleas 6,5mg/1ml x 5 amp. op. 20 % brutto

16 16 37 Tramadoli hydrochlor inj 50mg/1ml x 5 amp. op Verapamil hydrochloride 5mg/2ml x 5 amp. op Vinpocetinum inj 0,01g/2ml x 10 amp. op. 250 netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr wszelkie pozostałe produkty inne niż terapeutyczne - spirytusy Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Aethanolum 760g/l a 800g op. 30 netto % brutto 2 Spirytus kamforowy 10% a 800g op Spirytus salicylowy 2% a 800g op Spirytus skażony hibitanem 0,5% a 1L op. 120 netto słownie:... brutto słownie:......

17 17 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr różne produkty lecznicze Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Ac. boricum subst a 1kg op. 10 netto % brutto 2 Ac.acetylosal. subst.a 100g op. 5 3 Agrentum nitricum a 10g op. 2 4 Alantan maść a 30 g op Alantan zasypka a 100 g op Ammonium bituminosulf.a 100g (ichtyol) op Aphtin płyn a 10 g op Arcalen maśc a 30 g op Artemisol płyn a 100 g op Atropinum sulf krople oczne 1% 5ml op 5 11 Atrovent N 200mcg/daw x 200 dawek op Bactroban maść a 15 g op Balsamum peruvianum a 100g op Barium sulfuricum zaw 1g/ml a 200 g op Benzocainum subst a 10g op Betadrin krople do oczu 2 x 5 ml op 2 17 Biodacyna 0,3 % krople oczne 5 ml op Bisacodyl czopki 0,01 g x 5 szt op Budherin aerosol do nosa 50mcg/200 op Butapirazol czopki 0,25 g x 5 szt op Butapirazol maść 5 % a 30 g op Calcium 500 D x 30 saszetek a 5,4g op Cardiol C gtt a 40g op Catalin gtt ophtalmic a 15ml op Cera flava a 100g op 2 26 Chloramphenicolum pulvis a 10g op Chlorocyclinum maść 3% a 10g op Citropepsin płyn 180g op Clotrimazolum 100mg x 6tbl dop. op Clotrimazolum krem 1% a 20g op Coffeinum natrium benz.a 50g op 5 32 Corneregel żel do oczu 10g op Cortineff 0,1% maść do oczu 3g op Crotamiton maść 10% a 40g op Czopki glicerynowe 2g x 10 szt. op Davercin 2,5% r-r a 30ml op Davercin żel 2,5% a 30g op Dermovate krem a 25g op Dermovate maść a 25g op 25

18 18 40 Dermovate płyn 25ml op Detreomycyna maść 2% a 5g op Dexapolcort aerozol a 55ml op Dexapolcort N aerozol a 40g op 5 44 Diclofenac 100mg x 10 czopków doodb. op Dicortineff maść oczna a 3g op Dicortineff zawiesina do oczu a 10ml op Effortil gtt a 15ml op Elocom krem 1mg/g a 30g op Elocom maść 1mg/g a 30g op Emorect żel na hemoroidy 40g op Eucerinum a 1kg op Fenoterol hydrobromide 100µg/dawke 10ml op Flegamina syrop 4mg/5ml a 120ml op Floxal gtt ophtalmicae 0,3% a 5ml op Fortrans proszek a 74g x 4 saszetki op 5 56 Fotil gtt ophtalimcae 5ml op 2 57 Gelatum Alum. phosph. a 250g op Gentamycin gtt opht. 0,3% a 5ml op Glicerinum 86% a 1kg op Glucosum pulvis a 1kg op Rozalin gtt ophtalm 2% a 5 ml op Gynalgin x 10 tbl dop op Hascovir krem 5g op Hemorectal czopki x 10 op Heparinum 300j.m/g krem a 20g op Hydrocortisonum 1% krem a 15g op Hydrocortisonum subst a 10g op Iruxol mono maść a 20g op Jodoformium pulvis a 10g op Jodyna a 800g op Kalium bromatum a 500g op Kalium eff. gran a 3g x 20 sasz. b/cukru op Krople żołądkowe a 35g op Lacrimal gtt 2x5ml op Lactulosum syrop a 150ml op Lakcid x 10amp. op Lanolinum anhydricum a 500g op 5 78 Lignocainum 10% spray a 38g op 3 79 Linomag krem 20% a 30g op Linomag maść 20% a 30g op Maść ichtiolowa 10% a 1kg! op Mecortolon 0,5% krem a 10g op Methylviolet a 25g (pyoctaninum coeruleum) op 5 wykreślono

19 19 84 Metindol 5% maść a 30g op Metronidazol 0,5g x 10 tbl dop op Metronidazol krem 1% a 15g op Metronidazol żel 1% a 15g op Miflonide kaps do inh 200mcg x 60 op Mycosolon maść a 15g op Natrium bromatum subst a 250g op Natrium chloratum subst a 1kg op 7 92 Natrium thiosulfuricum a 250g op Neomycinum aerozol a 55ml op Neomycinum subst a 10g op Nizoral krem 2% a 30g op Novoscabin płyn 300mg/g a 150g op Nutrison Energy a 500ml op Nutrison Standard a 500ml op Nystatyna susp. 2,4mln j.m/5g op Oftensin gtt opht. 0,25% op Oftensin gtt opht. 0,5% op Otinum 20% krople do uszu a 10g op Oxycort aerozol a 55ml op Panthenol aerozol a 130g op Paraffinum liq a 1kg op Paski ACCU-CHEK GO Glucose x 50szt. op Paski ACCU-CHEK Active Glucose x 50szt. op Paski do glukometru OPTIUM XIDO x 50 sztuk op Paski Medisense Sensor Electrodes x 50szt op Paski testowe ONE TOUCH x 50szt. op Pectosol płyn a 30g op Perhydrol 30% a 1kg op Pimafucin glob. dop. 100mg x 3 op Pimafucort krem a 15g op Pimafucort maść a 15g op Polcortolon maść 0,1% a 15g op Polodina R a 1000ml op Polseptol maść a 20g op Posorutin gtt opht. a 10ml op Prednisolonum 0,5% susp. opht. a 5ml op 5 Pulmicort turbohaler 200mcg/dose 121 x 100 dawek op Pyralginum subst (Analginum) a 0,5kg op Pyralginum supp. 0,75g x 10 op Quinax gtt opht a 15ml op Ratiogel 1% a 100g op 150 wykreślono

20 Rec- Acidum salicylicum a 100g op Rec- Ammonium Bromidum pulvis a 100g op Rec- Oleum Ricini a 500g op Rectanal wlewka doodbytnicza 150ml op Rectosec maść p/hemoroidom 40g op Rivel żel a 100g op Saccharum lactis a 250g op Sachol żel stomatolog. op Saldiam 10% krem a 40g op Serevent aerozol 25mcg/d x120 dawek bezfre op Sir.Kalii guaiacolosulfonici a 1250g op Solcoseryl maść 5% a 20g op Solcoseryl żel 10% a 20g op Solcoseryl żel do oczu 20% a 5g op Spongostan Standard gąbka sterl. 7x5 x 1cm x 1szt. op Sulfacetamidum gtt opht. 10% 0,5ml x 12 op Sulfacetamidum HEC 10% 2x5ml op Sulfarinol krople do nosa a 20ml op Sulfur praecipitatum a 500g op Syrop Pini comp a 1kg op Syrop Tussipect a 1kg op Talcum a 1kg op Test ciążowy AMIL (płytkowy) x 1szt. op Test do wykrywania narkotyków Multi Test op Torecan czopki 6,5mg x 6 op Tropicamidum gtt opht. 0,5% 2x5ml op Vaselinum album a 1kg op Vaselinum flavum a 1kg op Venescin żel a 40g op Versic emulsja a 110 ml op Viosept maść a 15g op Xylometazolin krople do nosa 0,1% a 10ml op Zafiron pr. do inhal 12mcg x 60 kaps. op Zincum oxydatum a 1kg op 20 wykreślono netto słownie:... brutto słownie:......

21 21 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr preparaty przeciwkaszlowe i przeciwko przeziębieniom L.p. Przedmiot zamówienia miary Ilość jednostk. 1 Acarbose tbl 100 mg x 30 op 50 2 Acarbose tbl 50 mg x 30 op 40 3 Acebutololi tbl powl 0,2 x 30 op 50 4 Acenocumarolum tbl 0,004 x 60 op 40 5 Acetazolamid tbl 0,25 x 30 op 20 6 Aciclovir tbl powl 400 mg x 30 op Acidum acetylosal 400mg +codeini 8mg x 10 tbl op 50 8 Acidum acetylosal tbl rozpuscz 300 mg x 20 tbl op Acidum acetylosal. 75mg x 60 tabl.powl. op Acidum folicum tbl 15 mg x 30 op Acidum pipemidicum kps 200mg x 20 op Alax draż x 20 op Allopurinolum tbl 100 mg x 50 op Alluminium acetatotartras x 6tbl.rozpuszcz. op Aluminium acetate x 6tabl. op Ambroxoli hydrochlor kps o przedł uwalnianiu 75 mg x Amiloridum hydrochlor 2,5 mg +hydrochlorothiazid 25 mg x 50 tbl 18 Amiloridum hydrochlor 5 mg + hydrochlorothiazid 50 mg x 50 tbl op 100 op 5 op Aspargin tbl 0,5 x 50 op Baclofen draż 10 mg x 50 op Bellapan 0,25 x 20 tbl op Benazeprilum tbl powl 10 mg x 28 op Beta-sitosterolum 6 mg x 30 kps op Bisoprololum tbl powl 10 mg x 30 op Bisoprololum tbl powl 5 mg x 30 op Boldaloinum tbl x 30 op Bromhexine tbl 8 mg x 40 op Bromocriptini tbl 2,5 mg x 30 op Calcii dobesilate 250 mg x 30 tbl op Calcium tbl musujące 300mg (177mg j.ca) x 12 op Captoprilum tbl 25 mg x 30 op Carbo medicinalis 300mg x 20tbl. op Cerutin tbl x 100 op Cetirizini hydrochlor tbl 10 mg x 20 op Chlorchinaldin tbl do ssania x 20 op Cholestil tbl 0,2 x 50 op 50 netto wykreślono % brutto

22 22 41 Cinarizinum 25 mg x 50 tbl op Ciproteron acetate tbl 50 mg x 20 op 5 43 Cisapridum tbl 10 mg x 30 op Clemastinum tbl 1 mg x 30 op Clopamidum tbl 20 mg x 20 op 5 46 Coffecorn forte draż x 12 op Cortineff tbl 0,1 mg x 20 op Cyproheptadine tbl 4 mg x 20 op Desmopresine acetate tbl 0,1 x 30 op 3 50 Desmopresine acetate tbl 0,2 x 30 op 3 51 Dexamethasonum tbl 1 mg x 20 op Diclofenac sodium tbl powl 100 mg prolong x 20 op Diclofenac sodium tbl powl 25 mg x 20 op Digoxin tbl 100 µg x 30 tbl op Digoxin tbl 250 µg x 30 tbl op Diltiazemi hydrochlor retard tbl 90 mg x 30 op Diltiazemi hydrochlor tbl 60 mg x 100 op Diltiazemi retard 120 mg x 30 op Diosmine 450 mg +hesperydyna 50 mg x 30 tbl op Doxazosinum tbl 4 mg x 30 op Enalaprili maleas tbl 5mg x 60 op Enalaprili maleas tbl 10 mg x 30 op Enalaprili maleas tbl 20 mg x 30 op Encortolon tbl 5 mg x 20 op 5 66 Esputicon kps 50 mg x 100 op Etacridini lactas tbl 0,1 x 5 op Ethambutoli dihydrochlor kps 250mg x 250 op Ethamsylate tbl 250 mg x 30 op Ferrosi gluconas draż 200 mg /24mg Fe(ll)/ op ac.ascorb.20mg x Fluconazole 50 mg x 14 tbl op Fluconazole 50mg x 14tbl lub kaps op Flunarizine tbl 5 mg x 30 op Furaginum tbl 50 mg x 30 op Furosemidum tbl 0,04 x 30 op Gasec mg x 56 tbl op Glibenclamide tbl 5 mg x 60 op 20 wykreślono 78 Gliceroli trinitras tbl o przedł dział 6,5 mg x 30 tbl op Gliclazidum tbl 80 mg x 60 op Gliclazidum tbl o zmodyfikowanym uwalnianiu op mg x Glipizidum 5 mg x 30 tbl op Hemofer prolongatum 105mg Fe(ll) x 30draż. op Hydrochlorothiazidum tbl 0,025 x 30 op 100

23 23 84 Hydroksyzini hydrochlor tbl 25 mg x 25 op Hygroton tbl 50 mg x 20 op Ibuprofen draż 0,2 x 60 op Indapamide tbl 2,5 mg x 20 op Indapamide tbl o przedł uwalnianiu 1,5 mg x30tbl op Inosinum pranobexum tbl 500 mg x 50 op Isosorbide dinitrate tbl.prolong. 40mg x 30 op 100 wykreślono 91 Kalipoz prolong tbl. 0,75 g x 30 op Kalium hypermanganicum tbl 0,1 x 30 op Ketokonazol tbl 0,2 x 20 op Ketoprofenum kps 50mg x 24 op Lamotrigine tbl 25 mg x 30 op Lamotrigine tbl 50 mg x 30 op Lamotrigine tbl 100mg x 30 op Levothyroxinum natr 50 mcg x 100 tbl op Lisinopril 5mg x 30tabl. op Lisinopril 10mg x 30tabl. op Lisinopril 20mg x 30tabl. op Loperamidum tbl 2 mg x 30 op Loratadine tbl 10mg x 30 op Magnesium asparticum tbl 0,6 x 50 op Metamizolum sodium tbl. 0,5 x 10 op Metformin hydrochlor tbl 0,5 x 30 op Metformin hydrochlor tbl 0,850 x 30 op Methotrexatum tbl 2,5 mg x 50 op Metoclopramidum tbl 10 mg x 50 op Metoprolol tartrate 50mg x 30tabl. op Metoprolol tartrate ZK 50mg x 28tabl. op Metoprolol tartrate ZK 100mg x 28tabl. op Metoprololi tartrate tbl 0,05 x 30 op Metoprololum ZOK 50mg x 28 tbl op Metoprololum ZOK 100 mg x 28 tbl op Metronidazol tbl 0,25 x 20 op Metyldigoxinum tbl 0,1 x 30 op Metypred 16 mg x 30 tbl op Metypred 4 mg x 30 tbl op Midodrine hydrochlor tbl 2,5 mg x 20 op Molsidomine 2 mg x 30 tbl op Molsidomine 4 mg x 30 tbl op Naproxen tbl 0,25 x 50 op Nicergoline tbl 0,01 x 30 op Nifedipine 10 mg x 50 tbl op 300 wykreślono 128 Nitrendypina tbl 0,01 x 30 op Nitroglicerinum tbl.podjęzykowe 0,5 x 20 op 120

24 Normatens draż x 20 op Ornithine aspartate tbl 150mg x 40 op Oxybutyninum tbl 5 mg x 60 op Paracetamolum 500 mg x 1000 tbl op Penthoxyphilline tbl o przedł. uwal. 400mg x 20 op Perindoprili hydrochlor tbl 5mg x 30 op Phenytoinum 0,1 x 60 tbl op Polcortolon tbl 4 mg x 20 op Prednisone tbl 5 mg x 100 op Propranololi hydrochlor tbl 10 mg x 50 op Propranololi hydrochlor tbl 40 mg x 50 op Proscilaridinum tbl powl 0,25 mg x 30 op Pyrantelum tbl 250 mg x 3 op Pyrazinamidum tbl 500 mg x 250 op Quinalaprilum 5 mg tbl powl x 30 op Quinalaprilum10 mg tabl powl x 30 op Salbutamol tbl 2 mg x 30 op Scorbolamid x 20 draż op Sebidin tbl do ssania x 20 op Spasmolina 60 mg x 20 kps op Spironolactonum tbl 0,025 x 100 op Sulfasalazin EN tbl powl 500 mg x 50 op Sylimarol draż 70 mg x 30 op Tamsulosin hydrochlor 0,4mg x 30 kps op Terazosini hydrochlor tbl 5 mg x 30 op Theophillinum prolong 250 mg x 30 tbl op Thiamazole tbl 5 mg x 50 op Thiamazole tbl/tabl powl 10 mg x 50 op Thiethylperazini maleas tbl 6,5 mg x 50 op Thiocodin tbl x 10 op Tiagabinum tbl powl 5 mg x 100 op Tiapridum tbl 0,1 x 20 op Tolperisone hydrochlor tbl 0,05 x 90 op Topiramat tbl 50 mg x 28 tbl powl op Topiramat tbl 100 mg x 28 op Topiramat tbl 200 mg x 28 tbl op Tramadoli hydrochlor tbl 50 mg x 20 op Trandolaprilum 0,5 mg x 28 kps op Trandolaprilum 2 mg x 28 kps op Trimetazidine dihydrochlor tbl 0,02 x 60 op Urosept x 60 draż op Venescin draż x 30 op Verapamil draż 40mg x 40 op Verapamil draż 80mg x 40 op 120

25 Verapamil tbl retard 120mg x 40 op Verapamil tbl retard 240mg x 20 tabl op Vigabatrinum tbl powl 500 mg x 100 op Vinpocetinum tbl 5 mg x 90 /blister/ op Xantinoli tbl 150 mg x 30 op 300 wykreślono netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr produkty lecznicze dla układu sercowo - naczyniowego Lp. Przedmiot zamówienia miary Ilość 1 Diosminum 450mg+Hesperidinum 50mg x 60tbl op 600 netto % brutto 2 Glicliazidum 30mg x 90tabl.o zmodyfik.uwalnianiu op Indapamide 1,5mg x 90tabl.o zmodyfik.uwalnianiu op Perindopril arginine 5mg x 90 tabl. op 60 5 Perindopril arginine 10mg x 90 tabl. op 60 6 Tianeptine sodium 12,5mg x 90tabl op 120 Trimetazidine dihydrochloride 35mg x 90tbl. 7 o zmodyfikowanym uwalnianiu op 240 netto słownie:... brutto słownie:......

26 26 FORMULARZ CENOWY- pakiet nr albumina Lp. Przedmiot zamówienia Albuminum humanum roztw. do infuzji miary Ilość netto % brutto 1 200mg/ml a 50 ml op 50 netto słownie:... brutto słownie: FORMULARZ CENOWY- pakiet nr wszelkie pozostałe produkty inne niż terapeutyczne Lp. Przedmiot zamówienia Test do wykrywania narkotyków miary Ilość netto % brutto 1 Multi Test 7-panelowy op 240 Test do wykrywania narkotyków 2 Multi Test 5-panelowy op 240 Zamawiający wymaga zaoferowania testów zanurzeniowych. Parametry jakie powinny spełniać testy: 1. Multi test 7 : AMP, BZO, COC, MET, MOR/OPI, THC Wartości progowe: AMP 1000ng/ml BZO 300ng/ml COC 300ng/ml MET 1000ng/ml MOR/OPI 300ng/ml THC 50ng/ml 2. Multi test 5 : AMP, BZO, COC, MOR/OPI, THC Wartości progowe: AMP 1000ng/ml BZO 300ng/ml COC 300ng/ml MOR/OPI 300ng/ml THC 50ng/ml netto słownie:... brutto słownie:......