WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Wypełnia Realizator Programu Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... PESEL Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu na 1-go członka rodziny:. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś ADRES ZAMELDOWANIA wpisać jeżeli jest inny niż adres podany w kolumnie Miejsce zamieszkania Kod pocztowy - Poczta... Miejscowość... Ulica... Nr domu...nr m.... Powiat... Województwo... Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)... Kontakt telefoniczny: nr kier...nr tel..../nr tel. komórkowego... (o ile dotyczy):... Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - PCPR - PFRON - inne, jakie:

2 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY zaburzenia głosu, mowy i narządu słuchu (03-L) choroby psychiczne (02-P) choroby układu moczowopłciowego (09-M) narząd wzroku (04-O) epilepsja (06-E) choroby neurologiczne (10-N) narząd ruchu (05-R) upośledzenie umysłowe (01- U) choroby układu oddechowego i krążenia (07-S) choroby układu pokarmowego (08-T) inne (11-I) całościowe zaburzenia rozwojowe (12-C) AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY zatrudniony na podstawie umowy o pracę: zatrudniona/y: od dnia:... do dnia:... na czas nieokreślony inny, jaki:... miejsce pracy (wraz z adresem): działalność gospodarcza rolnicza inna forma zatrudnienia, jaka:... nie zatrudniony nie dotyczy zarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy data rejestracji: WYKSZTAŁCENIE WNIOSKODAWCY średnie ogólne średnie zawodowe policealne wyższe inne, jakie:... DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Dane właściciela konta.... numer rachunku bankowego... nazwa banku... 2

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON A. Uwaga! informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu STUDENT, STUDENT II lub Aktywny samorząd Moduł II. Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od dnia złożenia wniosku) ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego PCPR lub MOPR): tak nie Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Kwota rozliczona Razem kwota przyznana: Razem kwota rozliczona: B. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PCPR/MOPR: tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! W ramach programu Aktywny samorząd nie mogą uczestniczyć osoby, które posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON i/lub PCPR/MOPR. Za wymagalne zobowiązania należy przez to rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności. 3

4 C. Wnioskodawca otrzymał wcześniej, na podstawie innego wniosku, dofinansowanie: w ramach programu STUDENT : tak nie i/lub programu STUDENT II : tak nie i/lub pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II: tak nie Nazwa programu (Student / Student II / Aktywny samorząd Moduł II) oraz Oddział PFRON/ Realizator programu Forma kształcenia Liczba semestrów objęta dofinansowaniem ze środków PFRON Rok kalendarzowy/lata objęty/e dofinansowaniem Łączna liczba semestrów 3. Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę Uwaga! Wnioskodawca, który pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia może ubiegać się (na podstawie niniejszego wniosku) o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na poszczególnych formach kształcenia lub na poszczególnych kierunkach danej formy kształcenia w przypadku korzystania z tego uprawnienia poniższą Tabelę ( Informacje o nauce pobieranej przez Wnioskodawcę ) należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie. W przypadku, gdy Wnioskodawca w module II pobiera naukę w ramach dwóch i więcej form kształcenia na poziomie wyższym (kierunków studiów), kwota dofinansowania opłaty za naukę (czesne) może być zwiększona o równowartość połowy kosztów czesnego na kolejnym/kolejnych kierunkach nauki. Wnioskodawca korzysta z powyżej wskazanego uprawnienia: tak nie 4

5 Forma kształcenia która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe nauka w kolegium nauczycielskim przewód doktorski (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) studia doktoranckie nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych nauka na uczelni zagranicznej nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w szkole policealnej inne:... Data rozpoczęcia nauki/studiów: Okres trwania nauki w szkole/uczelni... (ile semestrów) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym nie dotyczy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie Wnioskodawca powtarza/ł semestr/półrocze/rok szkolny lub akademicki w ramach danej formy kształcenia: nie tak należy podać ile razy: oraz jego przyczynę:... Pełna nazwa szkoły: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział, kierunek nauki:... Rok nauki Semestr nauki 4. Informacje uzupełniające urlop dziekański Przerwa w nauce (należy przez to rozumieć przerwę w kontynuowaniu nauki, w trakcie której osoba niepełnosprawna nie ponosi kosztów nauki) urlop zdrowotny inny (jaki?) nie dotyczy w okresie od do w okresie od do 5

6 5. Zakres rzeczowy i finansowy wnioskowanego dofinansowania Wnioskodawca występuje o przyznanie dofinansowania na pokrycie następujących kosztów nauki: Lp. Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki 1 Opłata za naukę (czesne)** 2 Opłata za naukę (czesne)** 3 Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski a nie są uczestnikami studiów doktoranckich 4 Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia*** 5 Dodatek na pokrycie kosztów z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania 6 RAZEM: Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych niż PFRON źródeł* Kwota wnioskowana (w zł) * tj. ze środków pochodzących z budżetu Państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół, uczelni oraz funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania ** należy wpisać kierunek nauki/studiów *** należy wpisać koszt ogólny, natomiast w Tabeli 7 Informacje dodatkowe podać rodzaj wszystkich planowanych kosztów kształcenia wraz z kwotami. Wnioskowana kwota dofinansowania (suma z ppkt 6):...zł (słownie złotych:...) 6. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu Informacje dodatkowe związane z dodatkiem na pokrycie kosztów kształcenia oraz kosztów z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania (o ile dotyczy) należy podać rodzaj wszystkich planowanych kosztów kształcenia wraz z KWOTAMI... 6

7 UWAGA! Pilotażowy program Aktywny samorząd realizowany jest na podstawie zasad programowych (komunikat z dnia r.), Zasad dot. wyboru, dofinansowania i rozliczania wniosków o dofinansowanie w ramach modułu I i II pilotażowego programu Aktywny samorząd (Załącznik nr 1 do uchwały nr 14/2014 Zarządu PFRON z dnia ), Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2014 roku (wszystkie w/w dokumenty/tekst programu dostępne są pod adresem: oraz Procedur rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim w 2014 roku. W ramach modułu II, osoby z orzeczonym lekkim stopniem niepełnosprawności mogą uzyskać pomoc finansową wyłącznie wtedy, gdy spełniają łącznie następujące warunki: 1. uczestnicząc w pilotażowym programie Aktywny samorząd lub w programie pn. STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych posiadali znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, 2. w trakcie uczestnictwa w programie, o którym mowa w pkt 1, orzeczenie o lekkim stopniu niepełnosprawności uzyskały nie wcześniej niż po zaliczeniu pierwszego roku nauki, a w przypadku form kształcenia trwających jeden rok pierwszego semestru nauki. W przypadku, gdy Wnioskodawca przedstawia do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski, zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. Koszty związane z tłumaczeniem tych dokumentów nie są refundowane ze środków PFRON. Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie w ramach modułu II ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śląskim, tj. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego): tak nie, 2) podane we wniosku i w załącznikach do tego wniosku informacje są zgodne z prawdą przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 3) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną; 4) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5) w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie, 6) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT (lub innych dowodów księgowych, a także potwierdzenia poniesienia kosztu w formie zaświadczenia wydanego przez uczelnię/szkołę, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe), 8) przyjmuję do wiadomości, iż wszelkie informacje o zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku zobowiązuję się zgłosić bezzwłocznie do PCPR. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać...., dnia... /... /20... r.... podpis Wnioskodawcy Wnioskodawca może występować przez pełnomocnika, ustanowionego na podstawie pełnomocnictwa poświadczonego notarialnie (pełnomocnictwo, kserokopię dowodu osobistego pełnomocnika oraz zgodę na przetwarzanie danych osobowych dołącza do wniosku). Oświadczenie pełno mocnika: Oświadczam, że w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem/am właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm(y), oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku wnioskodawcy o dofinansowanie ze środków PFRON ani nie jestem i nie byłem/am w żaden inny sposób powiązany/a z zarządem tych firm poprzez np.: związki gospodarcze, rodzinne, osobowe itp...., dnia... /... /20... r.... podpis Pełnomocnika 7

8 8. Załączniki wymagane do wniosku Lp Nazwa załącznika Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Uwaga! Wzór określony w zał. nr 3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) W przypadku Wnioskodawców którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację, czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu 6. Kserokopia dowodu osobistego osoby niepełnosprawnej Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) Data uzupełnienia wypełnia wyłącznie Realizator programu 7. Kserokopia nieaktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności oraz kserokopia aktualnego orzeczenia o lekkim stopniu niepełnosprawności w przypadku osób legitymujących się na dzień złożenia wniosku orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności 8. Inne załączniki (należy wymienić):

9 Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja niżej podpisany(a).... zamieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy) (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji): 1. Wnioskodawca: Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy należy poniżej wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: RAZEM: Średni miesięczny dochód netto Oświadczam, także że: 1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi zł. (słownie:..) należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji; 2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.., dnia roku. miejscowość podpis wnioskodawcy 9

10 Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu (Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON. (imię i nazwisko) (adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania) Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):... (imię i nazwisko dziecka/podopiecznego) przez realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu Aktywny samorząd, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.. Data i podpis osoby składającej oświadczenie Dane osobowe przekazane przez uczestników programu Aktywny samorząd do Realizatora programu tj. Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą przy ul. Wałowej 30, Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania. Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w programie Aktywny samorząd. 10

11 Załącznik nr 3 do wniosku w ramach programu Aktywny samorząd.. pieczęć Szkoły/Uczelni ZAŚWIADCZENIE wydane przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły/uczelni dla potrzeb PCPR (program Aktywny samorząd moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym) Pan/Pani... nr PESEL rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w. (pełna nazwa i adres szkoły, wydział, kierunek)... Rok nauki.. semestr nauki... FORMA KSZTAŁCENIA: studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych szkoła policealna inne, jakie: Czy Pan/Pani powtarzał(a) semestr / półrocze / rok szkolny lub akademicki* w ciągu trwania nauki w ramach danej formy kształcenia: tak nie Czy Pan/Pani korzysta z przerwy w nauce: nie tak rodzaj przerwy (np. urlop dziekański, urlop zdrowotny, inny jaki):. Okres zaliczeniowy w szkole: semestr rok akademicki (szkolny) Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Nauka odpłatna: tak nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze wynosi:.... zł Czesne jest dofinansowane: nie tak ze środków:. w wysokości... zł Organizacja roku akademickiego (szkolnego).../... r. w jednym półroczu: Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok) Data rozpoczęcia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia sesji egzaminacyjnej (dzień, miesiąc, rok) Data rozpoczęcia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok) Data zakończenia obowiązkowych praktyk** (dzień, miesiąc, rok) * - niepotrzebne skreślić ** - jeżeli dotyczy podpis pracownika jednostki organizacyjnej Szkoły/Uczelni data, podpis: 11