Nieswoiste choroby zapalne jelit u ciężarnych. dr hab. n. med. Danuta Owczarek Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych CM UJ.

Transkrypt

1 Nieswoiste choroby zapalne jelit u ciężarnych dr hab. n. med. Danuta Owczarek Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych CM UJ.

2 Obecnie nie ma dowodów że WZJG wpływa na płodność, Obecny wysoki poziom świadomej bezdzietności u kobiet z WZJG wskazuje na konieczność prowadzenia prawidłowej edukacji związanej z płodnością i ciążą wśród kobiet przed planowaniem ciąży, ponieważ często brak tej edukacji jest powodem wyboru świadomej bezdzietności Świadoma bezdzietność kobiet z NZJ w stosunku do kobiet ogólnej populacji ( 14-18% do 6% )

3 Płodność w ChLC Aktywna ChLC wpływa na zmniejszenie płodności. Chorzy z NZJ w okresie remisji maja taka samą płodność jak w ogólnej populacji Hudson et al. Fertility and pregnancy in inflammatory bowel disease. Int J Gynaecol Obstet Selinger et al. Inflammatory bowel disease and pregnancy: lack of knowledge is associated wih negative viwes. J Crohns Colitis Nie stwierdzono podwyższonego wskaźnika nieświadomej bezdzietność u mężczyzn lub kobiet z NZJ, którzy nie przebyli operacji. Tavernier N, et al. Systematic review: fertility in non-surgically treated inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2013;

4 Płodność w NZJ Zabiegi operacyjne w zakresie miednicy, w mniejszym stopniu jamy brzusznej zwiększają ryzyko niepowodzenia zajścia w ciążę ( poczęcia dziecka )w ciągu roku u kobiet. Zabiegi laparoskopowe mają mniejszy stosunek niepłodności w porównaniu z zabiegami otwartymi.

5 Płodność w NZJ Kobiety z WZJG i ChlC-u których wykonano techniki wspomaganego rozrodu (zapłodnienie in vitro IVF-ET, mikromanipulacja ICSI, przeniesienie zarodka, czyli embryo transfer FER), mają mniejsze szanse na pozytywne zapłodnienie, niż kobiety bez rozpoznania NZJ. wyniki uzyskano w badaniu przeprowadzonym wśród 432 kobiet z WZJG u których wykonano 1360 zabiegów zapłodnienia, 182 kobiet z ChLC w tej grupie wykonano 554 zabiegów oraz kobiet bez rozpozna NZJ- wykonano Nørgård BM, et al. Live birth and adverse birth outcomes in women with ulcerative colitis and Crohn's disease receiving assisted reproduction: a 20-year nationwide cohort study. Gut. 2016

6 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja U kobiet przyjmujących Sulfasalazinum w okresie ciąży jak również po porodzie zalecane jest zwiększenie dawki kwasu foliowego do 1-2g/dobę ( co najmniej 800µg/dobę). Deficyt kwasu foliowego w okresie ciąży jest łączony z wadami rozwojowymi cewy nerwowej miedzy 3-5 tygodniem ciąży. Sulfapyridina, metabolit sulfasalaziny, może przechodzić przez łożysko, wypiera bilirubinę z połączenia z albuminami i być może doprowadza do żółtaczki u noworodków. Poziomy sulfapirydyny w mleku matki stanowi około % poziomu surowicy matki, nie powinien stanowić ryzyka dla zdrowia noworodka. Elliott AB, et al. Immunosuppressive medications during pregnancy and lactation in women with autoimmune diseases. Womens Health (Lond)

7 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Pochodne 5-ASA są uważane ogólnie za bezpieczne zarówno w okresie ciąży i karmienia. U kobiet karmiących, przyjmujących 5-ASA w dawce 3g/dobę, niemowlę jest narażone na dawkę 0.015mg/kg/dobę, co jest dawką nieefektywną z punktu farmakologicznego. Klotz U, et al. Negligible excretion of 5-aminosalicylic acid in breast milk. Lancet. 1993; W kilku badaniach wykazano występowanie biegunki u noworodków karmionych przez matki stosujące 5-ASA. Nelis GF. Diarrhoea due to 5-aminosalicylic acid in breast milk. Lancet Moffatt DC et al. A population-based study of breastfeeding in inflammatory bowel disease: initiation, duration, and effect on disease in the postpartum period. Am J Gastroenterol. 2009

8 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Azathiopriny i 6-merkaptopuryny wykazano że najwyższy poziom tych leków w mleku matki występuje w ciągu 2 godzin po przyjęciu leku i nie przekraczała 50 µg/l, stanowi to narażenie dziecka na dawkę mg/kg/dobę, co jest wartością znacznie poniżej dawki immunosupresyjnej, a po 6 godzinach wynosiła 10% tej dawki. Christensen LA et al. Azathioprine treatment during lactation. Aliment Pharmacol Ther

9 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Karmienie piersią podczas stosowania azathiopriny /6-merkaptopuryny wydaje się być bezpieczne i powinno być zalecane, biorąc pod uwagę rozległe korzystne efekty dla kobiety. Karmienie piersią zalecane jest 4 godziny po przyjęciu pochodnych tiopuryny

10 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Wady wrodzone - nie ma zwiększonego ryzyka w stosunku do kobiet z NZJ nie leczonych tiopurynami i do ogólnej populacji, - stosowanie przez mężczyzn tiopuryn w okresie zapłodnienia również nie wpływa na zwiększone ryzyko wad wrodzonych Akbari M, et al. Systematic review and meta-analysis on the effects of thiopurines on birth outcomes from female and male patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2013; -ryzyko wad wrodzonych jest zwiększone w stosunku do zdrowych kobiet lecz do kobiet z NZJ nie leczonych tiopurynami nie jest zwiększone. Hutson JR, et al. The fetal safety of thiopurines for the treatment of inflammatory bowel disease in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2013

11 Leczenie farmakologiczne - Tiopuryny Oceniono wpływ terapii tiopurynowej na przebieg ciąży, poród jak również na stan zdrowia dziecka w rocznej obserwacji w grupie 309 kobiet z NZJ. Nie wykazano zwiększonej liczby poronień. Nie wykazano również różnic w ocenie masy urodzeniowej, wieku ciążowego i wady wrodzonych urodzonych dzieci. W rocznej obserwacji niemowląt nie stwierdzono różnic w liczbie zakażeń, alergii, działań niepożądanych w wyniku szczepień i chorób przewlekłych jak również w średnim wzroście między grupą kobiet stosującymi tiopuryny, a kobietami nie stosującymi takiego leczenia jak również kobiet bez rozpoznania NZJ. Kanis SL, et al. Use of Thiopurines During Conception and Pregnancy Is Not Associated With Adverse Pregnancy Outcomes or Health of Infants at One Year in a Prospective Study. Clin Gastroenterol Hepatol Prospektywne badanie kohortowe- dane z Holandii

12 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Sugeruje się, że terapia tiopurynami podczas ciąży nie wiąże się z negatywny wpływem na rozwój lub funkcjonowanie układu odpornościowego u potomstwa de Meij TG, et al. Long-term follow-up of children exposed intrauterine to maternal thiopurine therapy during pregnancy in females with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther Angelberger S, et al. Long-term follow-up of babies exposed to azathioprine in utero and via breastfeeding. J Crohns Colitis 2011;

13 U kobiet w ciąży z NZJ na leczeniu podtrzymującym tiopurynami, zalecana jest kontynuacja leczenia przez całą ciążę.

14 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Kortykosteroidy są uważane za bezpieczne zarówno w okresie ciąży jak i karmienia. Jeżeli dawka dobowa kobiety karmiącej wynosi 80mg, to niemowlę otrzymuje z mlekiem mniej niż 0.1% tej dawki co odpowiada mniej niż 10% endogennej produkcji kortyzolu niemowlęcia. Wykazano że najniższe stężenia prednizonu i prednizolonu u niemowląt można uzyskać przy karmieniu po 4 godzinach od przyjęcia sterydów przez kobietę takie zalecenia dotyczą dawek większych, dawka do 20mg/dobę raz dziennie lub 2 x dziennie nie wymaga tej zasady. Ost L, et al. Prednisolone excretion in human milk. J Pediatr Moffatt DC, et al. Drug therapy for inflammatory bowel disease in pregnancy and the puerperium. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007

15 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Stosowanie azatiopryny i kortykosteroidów często jest zredukowane lub przerwane przed lub we wczesnym okresie ciąży, a następnie zwiększone jest stosowanie kortykosteroidów w późniejszym okresie ciąży. Kobiety z NZJ stosujące azatiopryny i / lub kortykosteroidy, mają zwiększone ryzyko niskiej masy urodzeniowej płodu, przedwczesnego porodu i niskiego wieku ciążowego. (1996 do 2009 ChLC n= 827, WZJG n= 1361, kontrola n= 814,231; Dania). Plauborg AV, et al.use of azathioprine and corticosteroids during pregnancy and birth outcome in women diagnosed with inflammatory bowel disease. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016

16 U kobiet w ciąży z zaostrzeniem NZJ kortykosteroidy są uznane za leki pierwszego rzutu, a w określonych sytuacjach rolę tą przejmują anty-tnf

17 Leczenie farmakologiczne -ciąża i laktacja Terapia anty-tnf nie zwiększa ryzyka powikłań ciąży, wad wrodzonych, przedwczesnego porodu lub niskiej wagi urodzeniowej w porównaniu z grupą chorych z NZJ bez leczenia biologicznego. Ponadto, ryzyko występowania wad wrodzonych nie jest zwiększę w porównaniu z ogólną populacją. Shihab Z, et al. Anti-Tumour Necrosis Factor α Therapies and Inflammatory Bowel Disease Pregnancy Outcomes: A Meta-analysis. J Crohns Colitis. 2016

18 Infliximab i adalimumab przechodzi łożysko, po II trymestrze ciąży stężenie tych leków u noworodka przekracza poziom matki. Narażenie noworodka na działanie anty-tnf-α może być ograniczone przez zaprzestanie stosowania leczenia biologicznego w tygodniu po podjęciu decyzji przez lekarza i pacjentkę.

19 Podczas okresu obserwacji ( ), dzieci urodzone przez matki z NZJ nie mają zwiększonego ryzyka w długoterminowej obserwacji[do 18 lat] zachorowalności w porównaniu z grupą kontrolną.

20 Farmakoterapia w ciąży i w okresie laktacji ECCO Guidelines/Consensus Paper The Second European Evidenced-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease 2015 Lek Ciąża Laktacja Mesalazyna Niskie ryzyko Niskie ryzyko Sulfasalazyna Niskie ryzyko Niskie ryzyko Kortykosteroidy Niskie ryzyko Niskie ryzykozaleca się 4 godz przed karmieniem Azatiopryna, 6-merkaptopuryna Niskie ryzyko Niskie ryzyko 6-tioguanina Niskie ryzyko -Dane ograniczone Niskie ryzykodane ograniczone anty-tnfα Niskie ryzyko Infliksymab do tyd. Adalimumab do tyd. Prawdopodobnie niskie ryzykodane ograniczone Metoterksad Przeciwwskazane Przeciwwskazane Talidomid Przeciwwskazane Przeciwwskazane Metronidazol Unikać stosowania w I trymestrze Unikać stosowania Ciprofloksacyna Unikać stosowania w I trymestrze Unikać stosowania

21 Karmienie piersią aktywność NZJ Wykazano że karmienie piersią nie jest czynnikiem ryzyka zaostrzenia WZJG czy ChLC, przeciwnie może być czynnikiem ochronnym. Jest to sugerowane w niektórych badaniach. Odsetek kobiet z NZJ karmiących piersią po porodzie wynosi od 44,2% do 83,3%. Moffatt DC et al. A population-based study of breastfeeding in inflammatory bowel disease: initiation, duration, and effect on disease in the postpartum period. Am J Gastroenterol Ryzyko zaostrzenia w pierwszym roku po porodzie kobiet karmiących piersią wynosi 26% w porównaniu do 29,4% kobiet nie karmiących z ChLC, w grupie WZJG jest 29,2 do 44,4% w odpowiednich grupach. (Kanadyjska baza danych ; analiza bazy danych oraz ankieta)

22 Aktywność NZJ a ciąża Jeżeli poczęcie dziecka jest w okresie remisji choroby, to ryzyko zaostrzenia jest takie same jak u kobiet nie będących w ciąży. Jeżeli poczęcie dziecka jest w okresie zaostrzenia choroby - wzrasta ryzyko przetrwania zaostrzenia choroby przez okres ciąży.

23 Aktywność NZJ a ciąża U kobiet z aktywną ChLC w czasie ciąży ryzyko urodzenia martwego płody jest 5 krotnie zwiększone. U około 1/3 kobiet z NZJ po porodzie występuje zaostrzenie, aczkolwiek ryzyko to nie jest znamiennie statystycznie wyższe w stosunku do kobiet z NZJ nie rodzących. Sugeruje się, że ryzyko zaostrzenia w okresie poporodowym jest wyższe w WZJG niż w ChLC. Broms G, et al. Birth outcomes in women with inflammatory bowel disease: effects of disease activity and drug exposure. Inflamm Bowel Dis Pedersen N, et al. The course of inflammatory bowel disease during pregnancy and postpartum: a prospective European ECCO-EpiCom Study of 209 pregnant women. Aliment Pharmacol Ther Moffatt DC, et al. A population-based study of breastfeeding in inflammatory bowel disease: initiation, duration, and effect on disease in the postpartum period. Am J Gastroenterol 2009.

24 Aktywność NZJ a ciąża Kobiety z aktywną chorobą przy poczęciu i podczas ciąży mają wyższe ryzyko: - przedwczesnego porodu, - niskiej masy urodzeniowej, - niskiego wieku ciążowego w porównaniu z matkami NZJ w remisji choroby. Inne czynniki zwiększające ryzyko powikłań ciążowych w NZJ: - wywiad rodzinny, lokalizacja choroby, operacie związane z NZJ. Bengtson M-B, et al. Relationships between inflammatory bowel disease and perinatal factors: both maternal and paternal disease are related to preterm birth of offspring. Inflamm Bowel Dis Oron G, et al. Inflammatory bowel disease: risk factors for adverse pregnancy outcome and the impact of maternal weight gain. J Matern Fetal Neonatal Med Naganunma M, et al. Conception and pregnancy outcome in women with inflammatory bowel disease: a multicentre study from Japan. J Crohns Colitis 2011.

25 Niekorzystne wyniki ciąży w NZJ- czynniki Stwierdzono że aktywność choroby zarówno WZJG i ChLC w okresie ciąży jak również rodzaj leczenia farmakologicznego nie zwiększało ryzyka nieprawidłowych wyników urodzenia, w porównaniu z chorobą nieaktywną. Molnár T, et al. Pregnancy outcome in patients with inflammatory bowel disease according to the activity of the disease and the medical treatment: a case-control study. Scand J Gastroenterol. 2010;

26 Niekorzystne wyniki ciąży w NZJ- czynniki Sugeruje się, że NZJ są niezależnym czynnikiem ryzyka dla niskiej masy urodzeniowej i porodu przedwczesnego. Występowanie wrodzonych wad płodu nie było łączone z rozpoznaniem NZJ, U dzieci urodzonych przez kobiety w okresie zaostrzenia WZJG występowały części schorzenia wieku dziecięcego. Molnár T, et al. Pregnancy outcome in patients with inflammatory bowel disease according to the activity of the disease and the medical treatment: a case-control study. Scand J Gastroenterol. 2010;

27 Niekorzystne wyniki ciążyprzyrost masy ciała w czasie ciąży (PMC) nieprawidłowy PMC ciężarnej jest łączony z: - przedwczesnym porodem, - niską masą urodzeniową, - niskim wiekiem urodzeniowym Dzakpasu S, et al. Contribution of prepregnancy body mass index and gestational weight gain to adverse neonatal outcomes: population attributable fractions for Canada Amerykański Instytut Medycyny BMI przed ciążą Zalecany PMC (kg) BMI<18,5 12,5<PMC<18 18,5<BMI<24,9 11,5<PMC<15 25<BMI<29,9 7<PMC<11,5 BMI>30 5<PMC<9

28 Niekorzystne wyniki ciąży w NZJprzyrost masy ciała w czasie ciąży (PMC) Bengtson MB, et al. Inadequate Gestational Weight Gain, the Hidden Link Between Maternal IBD and Adverse Pregnancy Outcomes: Results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Inflamm Bowel Dis Prospektywne kohortowe badaniu z Norwegii 328 kobiet z NZJ i kobiet bez rozpoznania NZJ; kobiety z NZJ maja większą skłonność do nieodpowiedniego PMC w okresie ciąży w stosunku do kobiet bez rozpozna NZJ, częściej występują niekorzystne wyniki ciąży w szczególności niski wiek urodzeniowy w stosunku do wieku płodowego. aktywność NZJ wpływa na zmniejszenie PMC podczas ciąży, ale nie wpływa na związek nieprawidłowego PMC ciężarnej z występowaniem niekorzystnych wyników ciąży. Niewystarczające PMC należy uznać za czynnik ryzyka wystąpienia niekorzystnych wyników ciąży lub jako wskaźnik aktywności choroby.

29 Aktywność NZJ a ciąża Fizjologicznie zmiany w ciąży w badanych laboratoryjnych: wzrost aktywności CRP i poziomu leukocytów spadek stężenia hemoglobiny, żelaza, transferryny, obniżenie zdolności wiązania żelaza, obniżenie stężania albumin około 10-30% Markery te nie są obiektywne w ocenie aktywności NZJ w okresie ciąży. Klajnbard A, et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and the early postpartum period. Clin Chem Lab Med

30 Aktywność NZJ a ciąża W prospektywnym badaniu wieloośrodkowym, wykazano że fizjologiczne zmiany zachodzące podczas ciąży nie wpływają na stężenie kalprotektyny w kale. Oznaczenie kalprotektyny w kale połączone z ogólną oceną kliniczną (PGA) jest optymalne w celu oceny aktywności NZJ u kobiet w ciąży. Julsgaard M, et al. Fecal Calprotectin Is Not Affected by Pregnancy: Clinical Implications for the Management of Pregnant Patients with Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis. 2017

31 Badania endoskopie dolnego odcinak przewodu pokarmowego tylko ze wskazań uzasadnionych i najlepiej w drugim trymestrze ciąży, endoskopia kapsułek jest przeciwwskazana, badania radiologiczne powinny być ograniczone do ultrasonografii, w szczególnych sytuacjach zalecany jest rezonans magnetyczny.

32 Powikłania zakrzepowo-zatorowe -PZZ PZZ są głównym czynnikiem śmiertelności matek w ciąży jak i w okresie poporodowym wśród wszystkich kobiet rodzących Wykazano jednoznaczny wzrost ryzyka PZZ w okresie ciąży u chorych z NZJ, a w ostatnich latach również w okresie poporodowym. -proces zapalny szczególnie w okresie zaostrzenia, -czynniki nabyte w tym z cięcie cesarskie -niezdiagnozowane czynniki wrodzone,

33 Powikłania zakrzepowo-zatorowe Hansen AT, et al. Inflammatory bowel disease and venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period. J Thromb Haemost prospektywne badanie z rejestru duńskiego od , analiza dotyczyła kobiet z NZJ ( n:11978) jak również bez rozpoznania NZJ (n: ) w czasie ciąży i 12 tygodni po porodzie. Wykazano, że NZJ jest czynnikiem ryzyka PZZ nie tylko w ciąży ale również w okresie poporodowym, dodatkowo zaostrzenie NZJ zwiększa to ryzyko. Wykazano że właściwa kontrola aktywności NZJ przed poczęciem ma kluczowe znaczenie w zminimalizowaniu ryzyka PZZ.

34 Ocena ryzyka choroby żylnej zakrzepowo-zatorowej powinna być wykonywana u kobiet w ciąży z NZJ. Profilaktyka heparyną niskocząsteczkową powinna być rozpatrzona, u każdej kobiety w ciąży z NZJ: w okresie nawrotu zaostrzenia, hospitalizacji czy obecności innych zidentyfikowanych czynników ryzyka.

35 Czy ciąża może wpływać na przebieg NZJ? Ciąża może wpływać pozytywnie na przebieg NZJ co jest równorzędne ze spadkiem wymaganych zabiegów operacyjnych Kobiety z ChLC po przebytej ciąży wymagają rzadziej resekcji, a okresy między koniecznymi zabiegami operacyjnymi są dłuższe niż u kobiet nierodzących. Kobiety z ChLC do roku po porodzie mają niższy wskaźnik zaostrzeń w ciągu roku w porównaniu z okresem przed ciążą. U 50% kobiet w ciąży wykazano poprawę jakości życia ocenianą kwestionariuszem IBDQ. Cornish J, et al. A meta-analysis on the influence of inflammatory bowel disease on pregnancy. Gut 2007; Castiglione F, et al. Effect of pregnancy on the clinical course of a cohort of women with inflammatory bowel disease. Ital J Gastroenterol Riis L, et al. Does pregnancy change the disease course? A study in a European cohort of patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol Nwokolo CU, et al. Surgical resections in parous patients with distal ileal and colonic Crohn s disease. Gut Agret F, et al. Impact of pregnancy on the clinical activity of Crohn s disease. Aliment Pharmacol Ther Ananthakrishnan AN, et al. Impact of pregnancy on health-related quality of life of patients with inflammatory bowel disease. J Dig Dis 2012.

36 Dla kobiet w ciąży z NZJ, zalecane jest podjęcie decyzji o cięciu cesarskim w oparciu o wskazania położnicze, a nie tylko o diagnozę NZJ.

37 Poród w NZJ ECCO Wybór metody porodu wymaga oceny wielodyscyplinarnej, ale przede wszystkim powinien być wyznaczony przez wskazania położnicze. ECCO Cięcie cesarskie jest wskazane w czynnej chorobie okołoodbytniczej lub aktywnym zajęciu procesem zapalnym odbytnicy. Względnym wskazaniem do cięcia cesarskiego jest ileoanal pouch lub krętniczo-odbytnicze zespolenie ale decyzja powinna być podjęta indywidualnie.

38 Poród w NZJ Aczkolwiek z kilku badań wynika, że ciecie cesarskie nie chroni przed ponownym zaostrzeniem zmian okołoodbytniczcyh. Cheng AG, et al. Impact of mode of delivery on outcomes in patients with perianal Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis Smink M, et al. Effect of childbirth on the course of Crohn s disease; results from a retrospective cohort study in the Netherlands. BMC Gastroenterol 2011 Rogers RG, et al. Course of Crohn s disease during pregnancy and its effect on pregnancy outcome: a retrospective review. Am J Perinatol 1995.

39 Poród w NZJ Kobiety z kolostomią jak również ileostomią mogą rodzić naturalnie jeżeli nie mają innych przeciwskazań do tego rodzaju porodu. Nie wykazano zwiększonego ryzyka rozwoju choroby de novo w okolicy krocza po porodzie drogą naturalną w stosunku do ciecia cesarskiego. Poród naturalny jest łączony z mniejszą częstością progresji postaci okolodbytniczej choroby Crohna? Smink M, Lotgering FK, Albers L, de Jong DJ. Effect of childbirth on the course of Crohn's disease; results from a retrospective cohort study in the Netherlands. BMC Gastroenterol

40 Wnioski 1. Pacjenci NZJ, którzy planują ciążę powinni być poinformowani o profilu bezpieczeństwa stosowanych leków oraz o konieczności kontynuacji leczenia farmakologicznego przez cały okres ciąże. 2. Ryzyko wad wrodzonych u potomstwa kobiet z NZJ wydaje się być nie zwiększone. 3. Kobiety z aktywną chorobą przy poczęciu i podczas ciąży mają wyższe ryzyko przedwczesnego porodu, niskiej masy urodzeniowej płodu w porównaniu z matkami NZJ w remisji choroby. 4. Wybór metody porodu wymaga oceny wielodyscyplinarnej, ale przede wszystkim powinien być wyznaczony przez wskazania położnicze. 5. U kobiet w ciąży z ChLC, które mają aktywną chorobę okołoodbytniczą zalecane jest cięcie cesarskie w celu zmniejszenia ryzyka uszkodzenia odbytu.

41 Prawidłowa edukacja chorych z NZJ ma wpływ na zmniejszenie wskaźnika świadomej bezdzietności wśród chorych.

42

43 Wnioski, badanie wykonano na małej grupie chorych, wykazano obiecujące rezultaty, co umożliwia bezpieczne stosowanie z TG u ciężarnych kobiet z NZJ. Chociaż nie ma oczywisty dowód na teratogennością uwagę należy zwrócić na wskazania i kontynuacje leczenia TG w czasie ciąży, zalecana te powinny być postawione przez zespół specjalistów.

44 W niektórych krajach TG jest uważana za lek ratunkowy, gdy konwencjonalna terapia jest nieskuteczna, aczkolwiek w Holandii lek ten jest oficjalnie zarejestrowana jako opcja leczenia dla NZJ od marca Jednym z powikłań leczenie TG jest rozwój guzkowego przerostu regeneracyjnego wątroby (NRH), ale rozwój NRH rzadko występuje u pacjentów leczonych małymi dawkami TG (0,3 mg / kg).

45 ECCO Statemanet 7G Gastroskopia, sigmoidoskopia / kolonoskopia i endoskopowa cholangiopankreatografia są ogólnie uważane za bezpieczne w czasie ciąży; Jednakże, procedury te powinny być wykonane tylko wtedy, gdy jest wyraźne wskazanie, i powinny być wykonywane w miarę możliwości w drugim trymestrze ciąży[el5].