Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Wrocław ul. Strzegomska 6 tel fax

Transkrypt

1 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Wrocław ul. Strzegomska 6 sekretariat@mops.wroclaw.pl tel fax Znak sprawy DZOB ZAPYTANIE OFERTOWE prowadzone zgodnie z zasadą konkurencyjności na wykonanie, opracowanie merytoryczne i graficzne, skład, korekta, druk i oprawa Informatora WROMIK Wrocławski Informator Możliwości i Korzyści na potrzeby realizacji projektu SAMO-Dzielni, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego Działanie 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. CPV Opracowanie zawiera: Informacje ogólne Opis przedmiotu zamówienia Instrukcja dla wykonawców Załączniki. (data i podpis osoby upoważnionej )

2 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej przy ul. Strzegomskiej 6, Wrocław zaprasza do złożenia oferty na opracowanie merytoryczne i graficzne, skład, korekta, druk i oprawa publikacji Wrocławskiego Informatora Możliwości i Korzyści (WROMIK) na potrzeby realizacji projektu SAMO- Dzielni, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego Działanie 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. CPV I. OPIS PRZEDMIOTU ZMÓWIENIA 1. Opracowanie merytoryczne i graficzne (wersja podstawowa), skład, korekta, druk i oprawa informatora, który będzie spełniać poniższe wymagania: 1) format informatora B5- druk z formatu B, 2) wersja kolorowa: środek 4+ 4, 3) miękka oprawa, 4) papier: środek offset 90g/m 2 5) okładka: 4 + 4, offset 250g/m 2 +folia matowa 1+ 0, 6) winien mieć maksymalnie 200 stron, informacja dwustronna + 4 okładka, 7) nakład: 200 egz. 8) oprawa klejona, 9) dostarczenia do siedziby Zamawiającego Informatora w wersji: a. papierowej w ilości 200 egz. b. dostępnej wersji PDF, 2. Przekład wersji podstawowej Wrocławskiego Informatora Możliwości i Korzyści (WROMIK) na język prosty dostosowany do potrzeb osób z niepełnosprawnością intelektualną. 1) przekład maksymalnie 200 stron informatora i zamieszczenie przekładu na maksymalnie 200 stronach, 2) opracowanie graficzne, skład, korekta i druk informatora, winien spełniać następujące wymagania: a. format informatora B5 druk z formatu B, b. miękka oprawa, c. wersja kolorowa: środek 4 + 4, d. papier: środek 4 + 4, offset 90g/m 2 e. okładka: środek 4 +4, offset 250g/m 2 f. winien mieć maksymalnie 200 stron, informacja dwustronna, g. nakład: 200 egz. h. oprawa klejona, 3) dostarczenie do siedziby Zamawiającego Informatora w wersji: a. papierowej w ilości 200 egz. b. dostępnej wersji PDF. 3. Przekład maksymalnie 200 stron Wrocławskiego Informatora Możliwości i Korzyści (WROMIK) na wersję audiowizualną - dostępną dla osób z niepełnosprawnością sensoryczną tj. z audiodeskrypcją i tłumaczeniem na polski język migowy. Materiał audiowizualny ma ilustrować zawarte treści i być wykonany w formacie MP4. Materiał należy dostarczyć do siedziby Zamawiającego na nośniku pamięci. 4. Testowanie informatora w wersji opisanej w pkt 2 i 3 winno być z udziałem osób niepełnosprawnych. Po przetestowaniu Wykonawca zobowiązany będzie do dostarczenia Zamawiającemu protokołu zawierającego wyniki testowania. 5. Informator ma składać się z trzech części tj.: Część 1 Co, jak i gdzie we Wrocławiu, zawierająca informacje o tym, jak poruszać się wśród instytucji publicznych (urzędy, placówki służby zdrowia, instytucje edukacyjne itp.) i organizacji pozarządowych Wrocławia, jakie sprawy gdzie załatwić oraz o dostępności tych miejsc dla osób z różnego rodzaju niepełnosprawnościami. W szczególności Część 1 powinna zawierać następujące zagadnienia:

3 a. ważne adresy instytucji, placówek itp. b. działania MOPS we Wrocławiu na rzecz osób niepełnosprawnych, c. działania Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych d. dofinansowanie kosztów szkolenia polskiego języka migowego, systemu językowomigowego i sposobów komunikowania się osób głuchoniewidomych, e. działania Zakład Ubezpieczeń Społecznych na rzecz osób niepełnosprawnych, f. komunikacja we Wrocławiu, g. edukacja, h. zdrowie, i. organizacje pozarządowe we Wrocławiu. Część 2 Kulturalny Wrocław, która będzie zawierać informacje o kulturalnej i rekreacyjnej ofercie miasta (miejsca, w tym komercyjne, i stałe wydarzenia, takie jak festiwale, przeglądy itp.) i o jej dostępności dla osób z różnymi rodzajami niepełnosprawności). Część 3 zawierająca informacje o wsparciu asystenckim dla osób z niepełnosprawnością (m.in. zakres usług asystenckich, uprawnienia.) 6. Każda część zamówienia musi uzyskać wcześniejszą pisemną akceptację Zamawiającego. Zamawiający zastrzega sobie prawo do ingerencji w tekst. 7. Wykonawca przeniesie na Zamawiającego całość autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych, razem z wyłącznym prawem do udzielania zezwoleń na wykonywanie zależnego prawa autorskiego, do nieograniczonego w czasie korzystania i rozporządzania przedmiotem zamówienia w kraju i za granica. 8. Cena musi uwzględniać wszystkie koszty do realizacji zadania, wraz z niezbędnymi kosztami dostawy wszystkich części Zamówienia, wyszczególnionych w załączniku nr Termin realizacji zadania: od daty podpisania umowy do r. w tym: 1. Wersja podstawowa informatora winna być wykonana do 14 czerwca 2017 r. 2. Przekład na język prosty oraz wersja audiowizualna informatora winny być wykonane do 31 sierpnia 2017 r. II. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU ORAZ OPIS SPOSOBU DOKONANIA OCENY SPEŁNIANIA WARUNKÓW: O udzielenie zamówienia mogą ubiegać się wykonawcy którzy: 1. nie podlegają wykluczeniu, 2. spełniają warunki udziału w postępowaniu dotyczące posiadania: osób skierowanych do realizacji zamówienia, odpowiedzialnych za świadczenie usług, posiadających kwalifikacje i doświadczenie niezbędne do wykonania zamówienia tj. min. 1 osobą która: 1) posiada uprawnienia do tłumaczenia na język migowy i udokumentuje że wykonała min. 3 przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM w okresie 3 ostatnich lat. 2) udokumentuje doświadczenie w audiodeskrypcji i stworzenia min 3 audiodeskrypcji w okresie 3 ostatnich lat. Wykazane doświadczenie musi być potwierdzone dokumentami m.in. zaświadczeniem, potwierdzoną zanonimizowaną kopią umowy, referencjami w którym będą oznaczone osoby, rodzaj wykonywanych przez nich czynności oraz okres realizacji. Dokumenty te winny być załączone do oferty. Uwaga: Oferent, który polega na zdolnościach lub sytuacji innych podmiotów, musi udowodnić Zamawiającemu, że realizując zamówienie, będzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów, w szczególności przedstawiając zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia. W odniesieniu do warunków dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, Wykonawcy mogą polegać na zdolnościach innych podmiotów, jeśli podmioty te zrealizują usługi, do realizacji których te zdolności są wymagane. Wszelkie kserokopie winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem.

4 Oferent, który nie spełni wymagań określonych w zaproszeniu podlega wykluczeniu. III. WYMAGANE DOKUMENTY: 1. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 2. Wypełniony formularz oferty wg załącznika nr 1 do zapytania. 3. Wykaz osób wg. załącznika nr 2 do zapytania wraz z dokumentami potwierdzającymi wymagane kwalifikacje i doświadczenie. 4. Oświadczenie o braku powiązań z zamawiającym wg. załącznika nr 3 do zapytania. 5. Wykaz doświadczenia osób skierowanych do realizacji zadania w kryterium Wykaz.. załącznik nr 4 do SIWZ wraz z dokumentami potwierdzającymi wymagane doświadczenie.- druk 6. Wymagania ogólne: 1) W przypadku nie złożenia ww. dokumentów lub złożenia dokumentów zawierających błędy, Zamawiający jednokrotnie wezwie do ich złożenia w terminie przez siebie wskazanym, chyba że mimo ich złożenia oferta Wykonawcy podlega odrzuceniu albo konieczne byłoby unieważnienie postępowania. 2) Nie załączenie któregokolwiek z wyżej wymienionych dokumentów spowoduje odrzucenie oferty lub wykluczenie Wykonawcy z zastrzeżeniem ppkt. 1). IV. KRYTERIA OCENY OFERT I INFORMACJE O WAGACH PUNKTOWYCH WRAZ Z OPISEM PRZYZNAWANIA PUNKTACJI. 1. Przy wyborze najkorzystniejszej oferty Zamawiający będzie się kierował następującym kryteriami: 1) cena A(x) 70% 2) doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia na język migowy przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM 10% 3) doświadczenie osoby wyznaczonej do przekładu tekstów na wersję audiowizualną z audiodeskrypcją 10 % 4) doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia tekstów na język prosty (dostosowany do osób z niepełnosprawnością intelektualną) 10 % Kryteria i ich wartość w ocenie: 1% = 1pkt. Ad 1) Cena A(x) a) przyjmuje się, że najwyższą ilość punktów tj. 100, otrzyma cena brutto najniższa wśród cen zawartych w ofertach b) pozostałe oferty zostaną przeliczone proporcjonalnie do najtańszej, punktowane będą w oparciu o następujący wzór: gdzie: A ( x) C Cx 100 A(x) ilość punktów przyznana ofercie x za kryterium cena brutto C - cena brutto najniższa wśród cen zawartych w ofertach cena oferty najkorzystniejszej C x - cena brutto zawarta w ofercie x Ad 2) doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia na język migowy przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM - B(x) Zamawiający do oceny będzie brał pod uwagę udokumentowanych ilość, tłumaczeń ww. osób w okresie ostatnich 3 lat. Posiadane doświadczenie należy wpisać w załączniku nr 4.

5 Do oceny w ww. kryterium nie wlicza się doświadczenia wykazanego na potwierdzenie warunków udziału w postępowaniu Wykazane doświadczenie musi być potwierdzone przedłożonymi dokumentami np. zaświadczeniem, referencjami wystawionymi przez podmiot na rzecz którego było realizowane zamówienie. W przypadku przeznaczenia kilku osób do tłumaczenia na język migowy przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM do punktacji będzie brane pod uwagę tylko jedna osoba z najkrótszym udokumentowanym stażem. Posiadane doświadczenie będzie podstawione do niniejszego wzoru a) przyjmuje się, że najwyższą ilość punktów tj. 100, otrzyma największa ilość tłumaczeń, pozostałe oferty zostaną przeliczone proporcjonalnie do największej sumy doświadczenia, punktowane będą w oparciu o następujący wzór: gdzie: B ( x) I I(max) 100% B (x) - ilość punktów przyznana ofercie x za kryterium doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia na język migowy przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM - suma doświadczenia wykazanych usług w ofercie x. I(max) - największej sumy doświadczenia wykazanych w ofercie x I - suma doświadczenia wykazanych usług w ofercie Do oceny ofert będą wliczane tylko udokumentowane doświadczenie wykazane w zał nr 4. Dokument winien być wystawiony przez podmiot na rzecz którego było realizowane zamówienie. Ad. 3. doświadczenie osoby wyznaczonej do przekładu tekstów na wersję audiowizualną z audiodeskrypcją C(x) Zamawiający do oceny będzie brał pod uwagę ilość udokumentowanych przekładów tekstu ww. osób w okresie ostatnich 3 lat. Posiadane doświadczenie należy wpisać w załączniku nr 4. Do oceny w ww. kryterium nie wlicza się doświadczenia wykazanego na potwierdzenie warunków udziału w postępowaniu Wykazane doświadczenie musi być potwierdzone przedłożonymi dokumentami np. zaświadczeniem, referencjami wystawionymi przez podmiot na rzecz którego było realizowane zamówienie. W przypadku przeznaczenia kilku osób do przekładu tekstów na wersję audiowizualną z audiodeskrypcją do punktacji będzie brane pod uwagę tylko jedna osoba z najkrótszym udokumentowanym stażem. Posiadane doświadczenie będzie podstawione do niniejszego wzoru a) przyjmuje się, że najwyższą ilość punktów tj. 100, otrzyma największa ilość przekładu tekstów, pozostałe oferty zostaną przeliczone proporcjonalnie do największej sumy doświadczenia, punktowane będą w oparciu o następujący wzór: gdzie: C ( x) Ia Ia(max) 100% C(x) - ilość punktów przyznana ofercie x za kryterium doświadczenie osoby wyznaczonej do przekładu tekstów na wersję audiowizualną z audiodeskrypcją - suma doświadczenia wykazanych usług w ofercie x. Ia(max) - największej sumy doświadczenia wykazanych w ofercie x I a - suma doświadczenia wykazanych usług w ofercie

6 Do oceny ofert będą wliczane tylko udokumentowane doświadczenie wykazane w zał nr 4. Dokument winien być wystawiony przez podmiot na rzecz którego było realizowane zamówienie. Ad. 4. doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia tekstów na język prosty (dostosowany do osób z niepełnosprawnością intelektualną) D(x) Zamawiający do oceny będzie brał pod uwagę ilość udokumentowanych tłumaczeń tekstu ww. osób w okresie ostatnich 3 lat. Posiadane doświadczenie należy wpisać w załączniku nr 4. Wykazane doświadczenie musi być potwierdzone przedłożonymi dokumentami np. zaświadczeniem, referencjami wystawionymi przez podmiot na rzecz którego było realizowane zamówienie. W przypadku przeznaczenia kilku osób do tłumaczenia tekstów na język prosty do punktacji będzie brane pod uwagę tylko jedna osoba z najkrótszym udokumentowanym stażem. Posiadane doświadczenie będzie podstawione do niniejszego wzoru a) przyjmuje się, że najwyższą ilość punktów tj. 100, otrzyma największa ilość tłumaczeń tekstów, pozostałe oferty zostaną przeliczone proporcjonalnie do największej sumy doświadczenia, punktowane będą w oparciu o następujący wzór: gdzie: D ( x) Ijp Ijp(max) 100% D (x) - ilość punktów przyznana ofercie x za kryterium doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia tekstów na język prosty - suma doświadczenia wykazanych usług w ofercie x. Ijp(max) - największej sumy doświadczenia wykazanych w ofercie x I jp - suma doświadczenia wykazanych usług w ofercie Do oceny ofert będą wliczane tylko udokumentowane doświadczenie wykazane w zał nr 4. Dokument winien być wystawiony przez podmiot na rzecz którego było realizowane zamówienie. Łączna punktacja C wyliczana będzie ze wzoru: E = A(x) x 70% + B(x) x 10% +C(x) x 10 + D(x) x 10% 5) Maksymalna liczba punktów, które Wykonawca może uzyskać wynosi 100. V. SPOSÓB, MIEJSCE I TERMIN SKŁADANIA OFERT Oferta powinna być złożona za pośrednictwem posłańca (kuriera), pocztą lub osobiście na adres: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. Strzegomska 6, Wrocław, do dnia r. z dopiskiem na kopercie: Oferta na wykonanie, opracowanie merytoryczne i graficzne, skład, korekta, druk i oprawa Informatora WROMIK Wrocławski Informator Możliwości i Korzyści na potrzeby realizacji projektu SAMO-Dzielni, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego Działanie 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Uwaga: W przypadku przesłania oferty przez operatora pocztowego, należy zawiadomić o tym fakcie Zamawiającego w terminie przewidzianym na złożenie oferty. Oferta wraz z załącznikami powinna być trwale spięta oraz na każdej stronie ponumerowana i parafowana przez osobę upoważnioną do reprezentacji. VI. TERMIN REALIZACJI UMOWY

7 od daty podpisania umowy do r. w tym: Wersja podstawowa informatora winna być wykonana do 14 czerwca 2017 r. Przekład na język prosty oraz wersja audiowizualna informatora winny być wykonane do 31 sierpnia 2017 r. VII. INFORMACJE NA TEMAT ZAKAZU POWIĄZAŃ OSOBOWYCH LUB KAPITAŁOWYCH Z udziału w postępowaniu wykluczone są podmioty powiązane osobowo i kapitałowo z Zamawiającym. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w mieniu zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 2) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, 3) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 4) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. VIII. WARUNKI ZMIAN UMOWY 1. Zamawiający przewiduje następujące zmiany: 1) gdy nastąpi zmiana powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu zamówienia, 2) w przypadku konieczności wprowadzenia zmian będących następstwem zmian wprowadzonych w umowach pomiędzy Zamawiającym a inną niż Wykonawca stroną, w tym instytucjami nadzorującymi realizację projektu, w ramach którego realizowane jest zamówienie, 3) w przypadku zmiany stawki podatku od towarów i usług, jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia. 4) w przypadku gdy konieczność wprowadzenia zmian będzie następstwem zmian wytycznych dotyczących PRO WD lub wytycznych i zaleceń Instytucji Zarządzającej lub Instytucji Pośredniczącej. 2. Nie stanowi zmiany umowy: 1) zmiana danych związanych z obsługą administracyjno-organizacyjną umowy, 2) zmiana danych teleadresowych, zmiany osób wskazanych do kontaktów między stronami. IX. POZOSTAŁE INFORMACJE OGÓLNE 1. Zamawiający nie dopuszcza składania ofert częściowych, i nie przewiduje udzielenia zamówień uzupełniających, polegających na powtórzeniu podobnych usług. 2. Do niniejszego zamówienia nie mają zastosowania przepisy ustawy Pzp. Zamówienie jest realizowane na podstawie art. 4 pkt 8 ustawy Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz z późn. zm.) i wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Funduszu Spójności na lata Złożenie przez Państwa oferty nie jest równoznaczne z jej wyborem i zawarciem umowy. 4. Osobą do kontaktu jest Pani Katarzyna Majchrzak tel katarzyna.majchrzak@mops.wroclaw.pl. 5. Oferta wraz z załącznikami powinna być złożona na poniższych wzorach. Załącznik nr 1 O F E R T A na wykonanie, opracowanie merytoryczne i graficzne, skład, korekta, druk i oprawa Informatora WROMIK Wrocławski Informator Możliwości i Korzyści na potrzeby realizacji projektu SAMO-Dzielni, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

8 Województwa Dolnośląskiego Działanie 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. CPV Wykonawca: 1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy: Nasz numer NIP R E G O N 2. Zarejestrowany adres Wykonawcy: nr tel. nr faksu adres poczty 3. Wyznaczamy (imię i nazwisko) do reprezentowania wykonawcy w czasie trwania procedury przetargowej. 4. Oferujemy wykonanie zamówienia objętego zapytaniem za cenę, zgodnie z poniższym wyliczeniem Wartość netto.. zł podatek VAT zł Wartość brutto... zł (słownie brutto:...) Powyższe wartości zawierają wszystkie koszty związane z realizacją całego przedmiotu zamówienia. 5. Nazwiska i stanowiska osób, z którymi można się kontaktować w celu uzyskania dalszych informacji, (jeżeli będą wymagane) podaje się niżej:. 6. Oświadczamy, że część zamówienia:.. (wpisać zakres) wykonamy przy udziale podwykonawcy. (nazwa podwykonawcy). 7. Integralnymi załącznikami niniejszej oferty zgodnie z wymaganiami zaproszenia są: Data... Załącznik nr 2 WYKAZ OSÓB dotyczy: wykonania, opracowanie merytoryczne i graficzne, skład, korekta, druk i oprawa Informatora WROMIK Wrocławski Informator Możliwości i Korzyści na potrzeby realizacji projektu SAMO-Dzielni, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego

9 Województwa Dolnośląskiego Działanie 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. CPV Nazwa Wykonawcy... L.p. 1 Imię i nazwisko Doświadczenie Zawodowe Zdobyte w okresie ostatnich 3 lat Ilość wykonanych tłumaczeń.. szt Termin w Doświadczenie Zawodowe Zdobyte w okresie ostatnich 3 lat Nazwa tłumaczenia /termin I. Zakres wykonywanych czynności przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM dysponuje/będzie dysponował * Dysponuję na podstawie... Będę dysponował i załączam zobowiązanie **... II. III. 2 Ilość wykonanych tłumaczeń.. szt Termin w Termin w I. II. przekład tekstu na wersję audiowizualną z audiodeskrypcją Dysponuję na podstawie... Będę dysponował i załączam zobowiązanie ** III. Uwaga: Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające wymagane doświadczenie. Data (pieczęć i podpis wykonawcy) OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Z ZAMAWIAJĄCYM Załącznik nr 3

10 dotyczy: wykonania, opracowanie merytoryczne i graficzne, skład, korekta, druk i oprawa Informatora WROMIK Wrocławski Informator Możliwości i Korzyści na potrzeby realizacji projektu SAMO-Dzielni, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego Działanie 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. CPV Nazwa Wykonawcy... W związku ze złożeniem oferty na : wykonanie, opracowanie merytoryczne i graficzne, skład, korekta, druk i oprawa Informatora WROMIK Wrocławski Informator Możliwości i Korzyści na potrzeby realizacji projektu SAMO-Dzielni, w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Dolnośląskiego Działanie 9.2 Dostęp do wysokiej jakości usług społecznych współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego, oświadczam, że nie jestem powiązana/y kapitałowo lub osobowo* z Zamawiającym. *Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzaniem procedury wyboru wykonawcy, a wykonawcą, polegające w szczególności na: 1) uczestniczeniu w spółce, jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej, 5) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów lub akcji, 6) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika, 7) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. Data (pieczęć i podpis wykonawcy) Załącznik nr 4 Wykaz doświadczenia osób skierowanych do realizacji zadania - do oceny w kryterium

11 1. doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia na język migowy przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM 2. doświadczenie osoby wyznaczonej do przekładu tekstów na wersję audiowizualną z audiodeskrypcją 3. doświadczenie osoby wyznaczonej do tłumaczenia tekstów na język prosty (dostosowany do osób z niepełnosprawnością intelektualną L.p. Imię i nazwisko Doświadczenie Zawodowe Zdobyte w okresie ostatnich 3 lat Nazwa/ tematy tłumaczonych tekstów Zakres wykonywanych czynności Dokumety potwierdzające wykonania wykazanych tłumaczeń (tak/nie) Ilość wykonanych tłumaczeń.. szt 1. Termin w 2. Termin w 3. Termin w Ilość wykonanych tłumaczeń.. szt 1. Termin w 2. Termin w 3. Termin w Ilość wykonanych tłumaczeń.. szt 1. Termin w 2. Termin w 3. Termin w Tytuł wykonanych tłumaczeń Tytuł wykonanych tłumaczeń Tytuł wykonanych tłumaczeń przekłady tekstów na wersję audiowizualną z tłumaczeniem na PJM przekład tekstu na wersję audiowizualną z audiodeskrypcją przekład tekstu na język prosty (dostosowany do osób z niepełnosprawnośc ią intelektualną). *Powyższy wykaz może być zmodyfikowany do wielkości wpisywanych informacji z zastrzeżeniem że musi zawierać wszystkie wymagane dane.... Data (pieczęć i podpis wykonawcy) Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające posiadanie wymaganego doświadczenia. W przypadku nie wypełnienia kol. nr 3 i 4 ww. tabeli a z załączonych dokumentów będzie wynikać wymagane doświadczenie, Zamawiający je przyjmie do wyliczeń.