Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w województwie wielkopolskim w latach

Transkrypt

1 166 Probl Hig Epidemiol 2016, 97(2): Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w województwie wielkopolskim w latach Epidemiological situation for tuberculosis in Wielkopolskie Voivodship between Jarosław Gumienny 1/, Małgorzata Krzywińska-Wiewiorowska 2/, Barbara Stawińska-Witoszyńska 2/ 1/ Departament Organizacji Ochrony Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia 2/ Zakład Epidemiologii, Katedra Medycyny Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Wprowadzenie. Gruźlica jest wciąż aktualnym problemem zdrowia publicznego, który należy rozpatrywać w skali globalnej. W dobie intensyfikacji ruchów antyszczepionowych oraz relatywnie często identyfikowanych ognisk zachorowań na gruźlicę, zachodzi uzasadniona konieczność monitorowania i oceny zmieniającej się w czasie sytuacji epidemiologicznej. Cel. Ocena sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w populacji zamieszkującej teren woj. wielkopolskiego na przestrzeni lat Materiały i metody. Przeanalizowano wtórne źródła informacji, tj. dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny, opracowane na podstawie rocznych meldunków epidemiologicznych. Częstość występowania gruźlicy i zgonów z jej powodu oceniono obliczając surowe współczynniki zapadalności i umieralności w przeliczeniu na 100 tys. ludności oraz wskaźniki śmiertelności. Zgromadzone dane porównano z danymi ogólnopolskimi. Wyniki. W latach stwierdzono łącznie 7619 przypadków gruźlicy, co stanowiło 4,8% wszystkich zarejestrowanych na terenie kraju. Najwyższą zapadalność odnotowano w 1996 r. (26,4/100 tys.), natomiast najniższą w 2006 r. (11,0/100 tys.). Uśredniona wartość współczynnika zapadalności na przestrzeni analizowanego dziesięciolecia wynosiła 17,9/100 tys. i była o 1/3 niższa od średniej zachorowalności w kraju. Dominującą postacią była gruźlica płuc. Jej odsetek wahał się od 89 do 96%. Zgony z powodu gruźlicy rejestrowane były rokrocznie. Uśredniona wartość współczynnika umieralności w latach wynosiła 1,5/100 tys. Śmiertelność roczna kształtowała się na poziomie od 6 do 11%. Wnioski. W analizowanym okresie odnotowano istotny spadek zachorowalności na gruźlicę. Stwierdzone wartości wskaźnika śmiertelności przemawiają za koniecznością intensyfikacji działań ukierunkowanych na wczesne wykrywanie i leczenie gruźlicy. Introduction. Tuberculosis is still an open problem for public health and should be analyzed on a global scale. At a time of intensification of anti-vaccination movements and relatively frequently identified outbreaks of tuberculosis, monitoring and evaluation of dynamic epidemiological situation is necessary. Aim. To assess the epidemiological situation for tuberculosis in the population of the Wielkopolskie Voivodship between Material & Method. Secondary information sources, i.e. data of the National Institute of Public Health National Institute of Hygiene were analyzed based on annual epidemiological reports. The incidence of tuberculosis and resulting deaths were evaluated by calculation of raw incidence rate and mortality rate per 100 thousand people as well as fatality rate. The gathered data were compared with the Polish nationwide data. Results. In , 7619 cases of tuberculosis were established in total, which accounted for 4.8% of all registered cases within the whole area of Poland. The highest incidence was recorded in 1996 (26.4/100 thousand), and the lowest in 2006 (11.0/100 thousand). The average value of incidence rate within the analyzed decade was 17.9/100 thousand and it was lower by 1/3 than the average nationwide incidence. A dominating form of TB included pulmonary tuberculosis (89-96%). Deaths due to tuberculosis were registered on an annual basis. The average value of mortality rate between was 1.5/100 thousand. The annual case fatality was 6 to 11%. Conclusion. In the analyzed period a significant decrease in the tuberculosis incidence was recorded. The observed values of case fatality rate support the necessity for the intensification of actions aimed at early detection and treatment of tuberculosis. Key words: tuberculosis, incidence, mortality, case fatality Słowa kluczowe: gruźlica, zachorowalność, umieralność, śmiertelność Probl Hig Epidemiol 2016, 97(2): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence dr n. med. Małgorzata Krzywińska-Wiewiorowska Zakład Epidemiologii Katedry Medycyny Społecznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Dąbrowskiego 79, Poznań tel , mwiewior@ump.edu.pl Wprowadzenie Gruźlica (tuberculosis TB) jest wielonarządową chorobą zakaźną o charakterze przewlekłym, rzadziej ostro przebiegającym [1]. Mimo ogromnego postępu w dziedzinie nauk medycznych, w tym farmakologii i wakcynologii, została uznana przez światowe gremia naukowe za wciąż aktualny problem zdrowia publicznego.

2 Gumienny J i wsp. Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w województwie wielkopolskim w latach Dominującym czynnikiem etiologicznym gruźlicy są odkryte w XIX w. szczepy Mycobacterium tuberculosis. Znacznie rzadziej chorobę wywołują prątki bydlęce i ptasie [1, 2]. Rezerwuar i źródło zakażenia zależne są od patogenu. Dane literaturowe wskazują, iż najczęściej identyfikowanym źródłem zakażenia są chorzy obficie prątkujący z gruźlicą zlokalizowaną w układzie oddechowym, jeszcze przed podjęciem farmakoterapii. Z epidemiologicznego punktu widzenia istotne wydaje się, że jedna osoba prątkująca może zarazić 10 do 15 osób w ciągu roku [3]. Do transmisji zakażenia dochodzi głównie drogą kropelkową. Okres wylęgania, w szerokim zakresie, wynosi od kilku tygodni (w przypadku przejścia zakażenia pierwotnego w gruźlicę) do nawet kilkudziesięciu lat (w rozwoju gruźlicy popierwotnej) [1]. Patogeneza gruźlicy jest złożona. Do jej powstania, w zdecydowanej większości przypadków, dochodzi w wyniku kontaktu z chorym prątkującym, przy czym nie każdy kontakt jest równoznaczny z zakażeniem, a nie każde zakażenie z chorobą. Szacuje się, że na gruźlicę zapada co 10 zakażony [2, 3]. Według obecnych poglądów na etiopatogenezę gruźlicy, prątki które raz wniknęły do organizmu człowieka, pozostają w nim przez całe życie [1]. Charakteryzują się osłabionym metabolizmem nie proliferują i przez całe lata pozostają latentne. Każde jednak lokalne osłabienie mechanizmów odpornościowych, spowodowane np. stresem, przemęczeniem, czy chorobą wirusową, w szczególności koinfekcją HIV, może spowodować uczynnienie zmian pierwotnych i rozwój gruźlicy popierwotnej [1-3]. Gruźlica w początkowym stadium praktycznie nie daje żadnych objawów, a jeśli już to mało swoiste i słabo nasilone. Ich charakter może być zarówno miejscowy, związany z zajętym narządem, jak i ogólnoustrojowy. Zazwyczaj dominują osłabienie, podwyższenie ciepłoty ciała o zmiennym charakterze, nocna potliwość, brak łaknienia oraz utrata masy ciała [1]. Powikłania gruźlicy zależne są od lokalizacji zmian chorobowych. Z epidemiologiczno-klinicznego punktu widzenia istotne jest, że gruźlica nieleczona lub zdiagnozowana zbyt późno, może prowadzić do zmian wielonarządowych, a nawet zgonu [1]. W procesie zapobiegania i zwalczania gruźlicy zwraca się uwagę przede wszystkim na wczesne rozpoznawanie i izolowanie chorych prątkujących oraz skuteczne leczenie. Istotne są również poprawa warunków życia, chemioprofilaktyka i uodparnianie czynne zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych [2, 4]. Sytuacja epidemiologiczna chorób zakaźnych na przestrzeni minionego wieku wymusiła organizację sprawnego i efektywnego systemu nadzoru, usank- cjonowanego przepisami prawa. Jego podstawą jest proces obligatoryjnego zgłaszania i rejestrowania chorób infekcyjnych, zainicjowany w 1919 r. Klasycznym przykładem choroby podlegającej zgłoszeniu jest gruźlica. W latach obowiązek ten wynikał z przepisów Ustawy z dnia 22 kwietnia 1959 r. o zwalczaniu gruźlicy [5], w latach z Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach [6], natomiast w latach z Ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. [7]. Mimo ustawowego obowiązku, dane poddane ocenie mogą być niepełne. Kompletna zgłaszalność wymaga bowiem łącznego spełnienia następujących warunków: 1. zgłoszenia się pacjenta do podmiotu leczniczego 2. ustalenia prawidłowego rozpoznania 3. posiadania przez lekarza (lub felczera) informacji na temat objęcia rozpoznanej choroby obowiązkiem zgłoszenia 4. dopełnienia obowiązku niezwłocznego zgłoszenia choroby organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Cel Ocena sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w populacji zamieszkującej teren woj. wielkopolskiego na przestrzeni lat Materiały i metody Analizę epidemiologiczną przeprowadzono w oparciu o pośrednie (wtórne) źródła informacji o stanie zdrowia ludności, tj. dane opublikowane przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) w biuletynach rocznych Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce [8]. Częstość występowania gruźlicy i zgonów z jej powodu oceniono obliczając surowe współczynniki zapadalności (zachorowalności) i umieralności w przeliczeniu na 100 tys. ludności badanej populacji, bez podziału na grupy wiekowe, płeć i środowisko zamieszkania. W celu zobrazowania ciężkości przebiegu choroby i oceny skuteczności leczenia obliczono również wskaźniki śmiertelności wyrażone w procentach. Otrzymane wyniki porównano z danymi ogólnopolskimi. Bezwzględną liczbę przypadków zachorowań w porównywanych populacjach poddano analizie pod kątem występowania trendów liniowych. Ich istotność zbadano testem zgodności chi-kwadrat (χ 2 ), za pomocą programu StatXact 7. Wnioskowanie statystyczne przeprowadzono na poziomie istotności α=0,05. W badaniu uwzględniono dwa podziały terytorialne kraju obowiązujący do 31 grudnia 1998 r. i aktualny, wprowadzony 1 stycznia 1999 r., na podstawie którego utworzono woj. wielkopolskie. Jako jedyne w skład woj. wielkopolskiego weszło w całości woj. poznańskie, dlatego w badaniu retrospektywnym prze-

3 168 Probl Hig Epidemiol 2016, 97(2): prowadzonym na potrzeby niniejszej pracy, analizą objęto dane dotyczące zachorowań i zgonów z powodu gruźlicy wyłącznie z terenu woj. poznańskiego. Za przyjęciem takiego rozwiązania przemawiał również fakt, iż 41% ludności woj. wielkopolskiego stanowiła ludność byłego woj. poznańskiego. Wyniki przedstawiono w podziale na gruźlicę wszystkich postaci i gruźlicę układu oddechowego/ gruźlicę płuc (w meldunkach epidemiologicznych do 2003 r. gruźlica układu oddechowego, od 2004 r. gruźlica płuc). Wyniki Gruźlica wszystkich postaci Na przestrzeni analizowanego piętnastolecia na terenie woj. wielkopolskiego, stwierdzono łącznie 7619 przypadków gruźlicy, co stanowiło 4,8% wszystkich zarejestrowanych na terenie kraju; średniorocznie stwierdzano 508 przypadków. Najlepsza sytuacja epidemiologiczna występowała w 1998 r., natomiast najgorsza w 2000 r. (w 1998 r. zarejestrowano 305 zachorowań o 461 mniej, niż w 2000 r.). Najwyższą zapadalność na gruźlicę odnotowano w 1996 r. (26,4/100 tys.), natomiast najniższą w 2006 r. (11,0/100 tys.). Na terenie kraju współczynniki zapadalności wynosiły odpowiednio: 39,8/100 tys. i 19,7/100 tys. w 2010 r. (ryc. 1). W badanym okresie ogólny kierunek zmian dotyczący zapadalności na gruźlicę wszystkich postaci nie odbiegał znacząco od tendencji ogólnopolskich. Pomijając nieznaczne fluktuacje w latach , obserwowany był rokroczny spadek zachorowalności. Systematyczna tendencja spadkowa utrzymywała się również na terenie kraju (ryc. 1). Przeprowadzona analiza testem zgodności χ 2 dowiodła, że w porównywanych populacjach występował wyraźny, istotny statystycznie trend malejący (p<0,0001) rejestrowanych Wz na /IRper woj. wielkopolskie /Greater Poland Voivodship Polska /Poland Ryc. 1. Zapadalność (Wz) na gruźlicę wszystkich postaci w porównywanych populacjach (współczynnik w przeliczeniu na 100 tys. ludności) w latach (dane NIZP-PZH) Fig. 1. Incidence (IR) of all forms of tuberculosis in compared populations (rate per ) between (data of National Institute of Public Health National Institute of Hygiene) przypadków gruźlicy wszystkich postaci (w analizie trendu dla woj. wielkopolskiego pominięto dane z lat ). Uśredniona wartość współczynnika zapadalności na gruźlicę wszystkich postaci na przestrzeni analizowanego okresu wynosiła 17,9/100 tys. i była niższa o 34% od średniej zachorowalności w kraju (27,3/100 tys.). Zwrócenia uwagi wymaga, że rokrocznie wartość współczynnika zapadalności w województwie była niższa od ogólnopolskiego o 23 do 42%. W piętnastoleciu zapadalność zmniejszyła się o 47%, a tempo spadku było wyższe o 8% od obserwowanego w skali kraju 39%. Na przestrzeni analizowanego okresu stwierdzono łącznie 639 zgonów z powodu gruźlicy, co stanowiło ok. 5,1% ogółu zarejestrowanych na terenie kraju. Najmniejszą liczbę odnotowano w 1997 r., natomiast największą w 1999 r. Największą wartość współczynnika umieralności odnotowano w 1999 r. (2,4/100 tys.), natomiast najmniejszą w 2010 r. (0,9/100 tys.). Uśredniona wartość współczynnika w analizowanym piętnastoleciu wynosiła 1,5 na każde 100 tys. ludności i była niższa o 1/3 od średniej umieralności w populacji polskiej (2,2/100 tys.). Rzeczywisty współczynnik zgonów w początkowych latach analizowanego okresu podlegał znacznym wahaniom. Po spadku jego wartości w 1997 r., nastąpił wzrost w latach 1998 i Tempo przyrostu zgonów wynosiło odpowiednio 40 i 60% w stosunku do 1997 r. W latach wartość współczynnika umieralności była niższa średnio o 31% od wartości z 1999 r. Za wyjątkiem 1998 r., wartość współczynnika w województwie była niższa od wartości współczynnika w kraju, a krzywa umieralności przebiegała przeciwlegle do krzywej ogólnopolskiej (ryc. 2). Wahaniom współczynnika umieralności towarzyszyły wahania wartości wskaźnika śmiertelności. Śmiertelność roczna kształtowała się na poziomie od 6 do 11%. W latach , oraz w 2009 r. była wyższa od krajowej (ryc. 3), natomiast jej uśredniona wartość na przestrzeni dekady wynosiła 8% i odpowiadała śmiertelności ogólnopolskiej. Gruźlica układu oddechowego/gruźlica płuc W latach zarejestrowano łącznie 7093 przypadków gruźlicy umiejscowionej w płucach, co stanowiło 93% ogółu zachorowań. Dla porównania w skali kraju stwierdzono przypadków, co stanowiło 95% ogółu zachorowań. Średniorocznie stwierdzano 473 zachorowania na gruźlicę płuc. Najwięcej przypadków odnotowano w 2000 r. (732), natomiast najmniej w 1998 r. Przeprowadzona analiza testem zgodności χ 2 wykazała, że w porównywanych populacjach występował wyraźny,

4 Gumienny J i wsp. Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w województwie wielkopolskim w latach Wu na /MR per ,7 2,5 2,3 2,1 1,9 1,7 1,5 1,3 1,1 0,9 0, woj. wielkopolskie - TB wszystkich postaci /Greater Poland Voivodship - all forms TB Polska - TB wszystkich postaci /Poland - all forms TB woj. wielkopolskie - TB układu oddechowego /Greater Poland Voivodship - respiratory TB Polska - TB układu oddechowego /Poland - respiratory TB Ryc. 2. Umieralność (Wu) na gruźlicę wszystkich postaci i gruźlicę układu oddechowego/płuc w porównywanych populacjach (współczynnik w przeliczeniu na 100 tys. ludności) w latach (dane NIZP-PZH) Fig. 2. Mortality (MR) of all forms and respiratory/lung tuberculosis (TB) in compared populations (rate per ) between (data of National Institute of Public Health National Institute of Hygiene) śmiertelność /CFR [%] Polska /Poland woj. Wielkopolskie /Greater Poland Voivodship Ryc. 3. Śmiertelność w gruźlicy wszystkich postaci w porównywanych populacjach w latach Fig. 3. Case fatality rate (CFR) of all forms of tuberculosis in compared populations between istotny statystycznie trend malejący (p<0,0001) rejestrowanych przypadków gruźlicy płuc (w analizie trendu dla woj. wielkopolskiego pominięto dane z lat ). Odsetek gruźlicy płucnej w poszczególnych latach wahał się od 89 do 96% i był zbliżony do wartości ogólnopolskich. Należy zwrócić uwagę, że obserwowane było, podlegające okresowym fluktuacjom, zmniejszanie się tego odsetka, które korespondowało ze spadkowym trendem ogólnej zapadalności na gruźlicę (ryc. 4). Uśredniona wartość współczynnika zapadalności na gruźlicę płuc na przestrzeni analizowanego okresu wynosiła 16,7/100 tys. i była niższa o 35% od średniej zachorowalności w kraju (25,7/100 tys.) % ogółu zachorowań na gruźlicę /% of the total number TB cases Wz na /IR per Ryc. 4. Zapadalność (Wz) na gruźlicę układu oddechowego/płuc w woj. wielkopolskim (współczynnik w przeliczeniu na 100 tys. ludności) w latach (dane NIZP-PZH) Fig. 4. Incidence (IR) of respiratory/lung tuberculosis in Wielkopolskie Voivodship (rate per ) between (data of National Institute of Public Health National Institute of Hygiene) W piętnastoleciu zapadalność zmniejszyła się o 52%, a tempo spadku było wyższe od obserwowanego w skali kraju 48%. Zarówno w skali województwa, jak i kraju 96% zgonów na gruźlicę spowodowanych było płucną postacią choroby. W konsekwencji, zarówno rozkłady krzywych umieralności (ryc. 2), jak również wartości wskaźnika śmiertelności w gruźlicy wszystkich postaci (ryc. 3) i gruźlicy układu oddechowego/płuc, praktycznie odpowiadają sobie. Dyskusja Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy na przestrzeni omawianego okresu, przypadającego na przełom XX i XXI w., uległa radykalnej poprawie. Zarówno w skali województwa, jak i kraju obserwowano rokroczny spadek rejestrowanych przypadków zachorowań. Uśredniona wartość współczynnika zachorowalności była o 1/3 niższa od średniej zachorowalności w kraju. Z danych NIZP-PZH wynika, że w latach woj. wielkopolskie charakteryzowało się najniższą zapadalnością spośród wszystkich województw w kraju [8]. Tak kształtująca się częstość występowania nie oznacza jednak, że gruźlica przestała stanowić poważny problem epidemiologiczny i terapeutyczny. Dynamiczny rozwój transportu, otwarcie granic, rozpowszechnienie turystyki krajoznawczej oraz masowy exodus zarobkowy ludności z krajów ubogich o dużym nasileniu gruźlicy, do krajów bogatych o malejącym wskaźniku zachorowalności na tę chorobę sprawiły, że gruźlica przestała ograniczać się do określonego kraju czy regionu świata, osiągając status jednego z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego [9]. Pomijając kwestię ewentualnego niedorejestrowania danych, niewątpliwie zauważalną na przestrzeni omawianego piętnastolecia zmianę sytuacji epide

5 170 Probl Hig Epidemiol 2016, 97(2): miologicznej gruźlicy, należy traktować jako rezultat systematycznej poprawy warunków życia ludności. Z danych Urzędu Statystycznego w Poznaniu wynika, że w latach warunki życia w Wielkopolsce pod wieloma względami były lepsze, niż przeciętnie w kraju [10]. Zmiany w tym zakresie mają istotne znaczenie, ponieważ gruźlicę uznano za chorobę ściśle skorelowaną z niskim statusem socjoekonomicznym oraz bezdomnością (tzw. choroba społeczna). Należy zwrócić uwagę na fakt, że potrzeba objęcia nadzorem grup ryzyka zachorowania na gruźlicę była jedną z rekomendacji wynikających z Programu profilaktyki gruźlicy w środowisku osób bezdomnych, realizowanego przełomie 2004 i 2005 r. w Wielkopolskim Centrum Chorób Płuc i Gruźlicy w Poznaniu, z inicjatywy Wydziału Zdrowia i Opieki Społecznej Urzędu Miasta Poznania. W wyniku przeprowadzonych 460 radiografii klatki piersiowej, gruźlicę płuc wykryto wówczas w 9 przypadkach [11]. Poprawę sytuacji epidemiologicznej gruźlicy na przestrzeni analizowanego okresu można również w pewnym stopniu przypisać wzrostowi wiedzy i świadomości zdrowotnej oraz kontynuowaniu zapoczątkowanej w 1955 r. akcji obowiązkowych szczepień BCG (Bacille Calmette-Guérin). Choć za sprawą ruchów antyszczepionkowych, których aktywizacja przypadła na koniec lat 90. XX w., coraz częściej dyskutuje się nad bezpieczeństwem i skutecznością szczepień, udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że immunoprofilaktyka BCG jest jedną z najefektywniejszych metod walki z gruźlicą, a zarazem jednym z najbardziej rozpowszechnionych w skali globalnej szczepień ochronnych [12]. Szczepionka BCG podana noworodkom lub dzieciom w wieku szkolnym, które nie są jeszcze zakażone prątkiem gruźlicy, wykazuje protekcyjne działanie w zapobieganiu zachorowaniom na gruźlicę płuc, gruźlicę rozsianą oraz gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych [13]. Z uwagi na ramy przeprowadzonej analizy, która nie uwzględniała wszystkich postaci choroby i ich rozkładu w poszczególnych grupach wiekowych, zbadanie tej zależności nie było możliwe. Na przestrzeni analizowanego okresu, szczepienia obowiązkowe realizowane były w populacji dzieci i młodzieży według wieku oraz osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie (studenci akademii medycznych i uczniowie policealnych szkół medycznych oraz osoby przystępujące do pracy w zakładach dla chorych na gruźlicę i choroby płuc do 1997 r.) [14-16]. Szczegółowe zasady immunoprofilaktyki wynikały z obowiązujących w badanej dekadzie kalendarzy szczepień, wydawanych odpowiednio w latach 1975 i 1998 (modyfikowane w latach następnych), 2001, 2003, 2004, 2005 i Poza szczepieniem pierwotnym w okresie noworodkowym, Programy Szczepień Ochronnych przewidywały kilkukrotne rewakcynacje, poprzedzone najczęściej tuberkulinodiagnostyką [9, 14-16]. Retrospektywna analiza dowodzi, że płucna postać gruźlicy była najczęściej rejestrowaną postacią choroby. W zależności od roku badanego okresu, jej odsetek wahał się od 89 do 96% i był zbliżony do wartości ogólnopolskich. Według specjalistów, utrzymujący się od wielu lat niski odsetek lokalizacji gruźlicy pozapłucnej wynika z zaniedbywania rejestracji tych przypadków choroby, które są diagnozowane i leczone przez lekarzy różnych specjalności [5]. Istnieją zatem uzasadnione obawy, że przyczyną tak niskich wartości (4 do 11%) jest niedostateczna czułość systemu nadzoru. Wydają się to potwierdzać statystyki krajów o lepszej sytuacji epidemiologicznej, w których odsetek rejestrowanych lokalizacji pozapłucnych przekracza 20-30% [17, 18]. Ze względu na specyfikę i zagrożenie epidemiologiczne, na przestrzeni całego analizowanego okresu osoby chore na gruźlicę, a od 2002 r. na gruźlicę płuc w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie, podlegały obowiązkowej hospitalizacji i leczeniu. W początkowym okresie wynikało to z przepisów Ustawy o zwalczaniu gruźlicy, a następnie Ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach. Leczenie gruźlicy prowadzone było w oparciu o strategię DOTS (directly observed treatment short-course), opracowaną na podstawie wytycznych WHO. Jej podstawą było bezpośrednio nadzorowane skojarzone leczenie krótkoterminowe [3]. W dobie skutecznego leczenia przeciwprątkowego niestety stale notuje się zgony z powodu wszystkich postaci tej choroby. Jak wynika z pracy Szczuka [19] ustawiczne rejestrowanie zgonów z powodu gruźlicy jest wynikiem nieodpowiedniej realizacji programu zwalczania gruźlicy w dwóch jego najważniejszych składowych wykrywaniu i leczeniu. Obserwowane wartości wskaźnika śmiertelności (6 do 11%), uznawanego za miarę ciężkości przebiegu choroby i oceny skuteczności leczenia, przemawiają za koniecznością intensyfikacji działań w tym zakresie. Wnioski 1. W analizowanym okresie zanotowano istotny spadek zachorowalności na gruźlicę. 2. Dominującą postacią gruźlicy była gruźlica płuc. Niski odsetek lokalizacji pozapłucnych może przemawiać za niedostateczną czułością systemu nadzoru epidemiologicznego. 3. Mimo realizowanej strategii DOTS zgony z powodu gruźlicy były notowane. Dynamika zmian współczynnika umieralności była jednak korzystniejsza od obserwowanej w kraju. 4. Stwierdzone wartości wskaźnika śmiertelności przemawiają za koniecznością intensyfikacji działań ukierunkowanych na wczesne wykrywanie i leczenie gruźlicy.

6 Gumienny J i wsp. Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w województwie wielkopolskim w latach Piśmiennictwo / References 1. Szczuka I, Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica. [w:] Choroby zakaźne i pasożytnicze epidemiologia i profilaktyka. Zieliński A, Baumann-Popczyk A, Sadkowska-Todys M (red). α-medica, Bielsko-Biała 2014: Kołaczkowska M. Gruźlica płuc. [w:] Zarys pulmonologii z elementami alergologii. Batura-Gabryel H, Młynarczyk W (red). AM, Poznań 2004: Batura-Gabryel H. Czy gruźlica jest nadal problemem społecznym? Przew Lek 2006, 4: Nowacka-Mazurek M, Safianowska A. Gruźlica. [w:] Pneumonologia. Chazan R (red). α-medica, Bielsko-Biała 2011: Ustawa z dnia 22 kwietnia 1959 r. o zwalczaniu gruźlicy (Dz.U. z 1959, nr 27, poz. 170 z późn. zm.). 6. Ustawa z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz.U. z 2001, nr 126, poz z późn. zm.). 7. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2008, nr 234, poz z późn. zm.). 8. Czarkowski MP, Cielebąk E, Kondej B, Staszewska E. Choroby Zakaźne i Zatrucia w Polsce. Biuletyny za lata oraz NIZP-PZH, GIS, Warszawa , Czarkowski MP, Cielebąk E, Kondej B, Staszewska E. Szczepienia Ochronne w Polsce. Biuletyny za lata NIZP-PZH, GIS, Warszawa Wydział Statystyki Społecznej, Wydział Analiz. Warunki życia ludności w województwie wielkopolskim. Opracowania za lata r. Urząd Statystyczny, Poznań Karpińska-Jazdon L, Gałęcki J, Ruszczak A. Epidemiologia gruźlicy układu oddechowego wśród osób bezdomnych w Poznaniu. Pneumonol Alergol Pol 2006, 74: Szczuka I. Szczepionka przeciwko gruźlicy. [w:] Wakcynologia. Magdzik W, Naruszewicz-Lesiuk D, Zieliński A (red). α-medica, Bielsko-Biała 2007: Dubiel B. Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG przegląd systematyczny. Med Prakt Supl Szczepienia 2014, 2: Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1975 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. z 1976, nr 1, poz. 8 z późn. zm.). 15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6 lipca 1998 r. w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciwko chorobom zakaźnym (Dz.U. z 1998, nr 94, poz. 600 z późn. zm.) 16. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 lutego 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu obowiązkowych szczepień ochronnych oraz zasad przeprowadzania i dokumentacji szczepień (Dz.U. z 2006, nr 36, poz. 254). 17. Kołaczkowska M. Czy w Polsce istnieje problem gruźlicy pozapłucnej? Przew Lek 2007, 4: Zielonka TM. Gruźlica w Polsce, Europie i na świecie. Część I zapadalność. Pol Merk Lek 2006, 123: Szczuka I. Gruźlica w Polsce w 2004 roku. Prz Epidemiol 2006, 60: