Załącznik Nr 2 do SIWZ. Wzór umowy, która zostanie zawarta z wybranym wykonawcą wraz z załącznikami do umowy.

Transkrypt

1 Załącznik Nr 2 do SIWZ. Wzór umowy, która zostanie zawarta z wybranym wykonawcą wraz z załącznikami do umowy. U M O W A NR /WZÓR/* w ramach projektu systemowego Otwórz się na siebie realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. Zawarta w dniu... w Kutnie Pomiędzy: Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Kutnie, z siedzibą: ul. Warszawskie Przedmieście 10a, który jest realizatorem projektu systemowego Otwórz się na siebie współfinansowanego przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. NIP: , reprezentowanym przez: Dyrektora Panią Bożenę Budnik, działającą na podstawie Pełnomocnictwa Prezydenta Miasta Kutno Zarządzenie Nr 148/2011 zwanym dalej ZAMAWIAJĄCYM a... NIP:..., Regon:... reprezentowaną przez: zwanym dalej WYKONAWCĄ Na podstawie dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienie publicznego w trybie przetargu nieograniczonego przeprowadzonego na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) zwanej dalej Ustawą została zawarta umowa o następującej treści: 1 Niniejsza umowa realizowana jest w ramach projektu systemowego Otwórz się na siebie realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej, zwany dalej projektem Przedmiotem umowy jest świadczenie usług psychologicznych i/lub terapeutycznych* (w przypadku zawarcia umowy w związku z ofertą częściową zapisy umowy zostaną odpowiednio zmodyfikowane) w zakresie: 1) Moduł I indywidualnych konsultacji z psychologiem dla 40 uczestników projektu; 2) Moduł II indywidualnej lub rodzinnej terapii psychologicznej (w zależności od zdiagnozowanej sytuacji uczestnika) dla 19 uczestników projektu.

2 2. Usługami obejmuje się uczestników skierowanych przez Zamawiającego. 3. W przypadku rezygnacji przez uczestnika z udziału bądź skreślenia z listy uczestników projektu z jakichkolwiek przyczyn, istnieje możliwość wprowadzenia nowej osoby, jeśli będzie to zgodne z założeniami projektu. 4. Wykonawca oświadcza, iż posiada odpowiednie uprawnienia i warunki do należytego wykonania zlecenia. 5. Wykonawca oświadcza, że dysponuje stosowną wiedzą, kadrą (tj. zatrudnia psychologów, terapeutów), doświadczeniem, odpowiednią bazą lokalową i środkami do wykonania przedmiotu zamówienia, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa polskiego Wykonawca psycholog (w zakresie Modułu I), psycholog lub terapeuta (w zakresie Modułu II), w ramach usługi prowadzić będzie: 1) Moduł I - indywidualne konsultacje z psychologiem dla uczestników projektu: a) konsultacje z zakresu: samopoznanie, samoocena, afirmacja, autoprezentacja, zdolności porozumiewania się, radzenia sobie ze stresem, asertywność. Zajęcia będą uwzględniały cele projektu wskazane w SIWZ. Usługa świadczona będzie w wymiarze 200 godz. zegarowych ogółem, tj. 5 godz. zegarowych konsultacji na jednego uczestnika; b) termin realizacji usługi (Modułu I): r r.; c) miejsce realizacji usługi (Modułu I): teren miasta Kutno wskazany w Załączniku Nr 1 do SIWZ; d) konsultacje będą realizowane w godzinach od poniedziałku do piątku. Czas konsultacji przeznaczony na 1 uczestnika może zostać podzielony maksymalnie na 2 spotkania, z zastrzeżeniem, że każdy z uczestników musi zrealizować po 5 godz. zegarowych konsultacji łącznie we wskazanym terminie. Wykonawca ustali harmonogram konsultacji; 2) Moduł II - indywidualną lub rodzinną terapię psychologiczną dla uczestników projektu: a) zajęcia według opracowanego planu pomocy dla każdego uczestnika ze szczególnym uwzględnieniem m.in.: wspólnej diagnozy problemów wynikających z indywidualnej sytuacji, określenia celu terapii, określenia czy będzie to terapia indywidualna czy rodzinna (z zastrzeżeniem, że udział członków rodziny w terapii jest dobrowolny), pomocy w rozwiązywaniu problemów, przezwyciężania słabości, dążenia do zmiany emocjonalnego nastawienia do siebie i innych, pomocy w lepszym zrozumieniu siebie, poprawy funkcjonowania w społeczeństwie, terapii jako spotkań ogólnorozwojowych. Zajęcia muszą ponadto uwzględniać cele projektu wskazane w SIWZ. Usługa świadczona będzie w wymiarze 950 godz. zegarowych ogółem, tj. 50 godz. zegarowych terapii na jednego uczestnika; b) termin realizacji usługi (Modułu II): r r.; c) miejsce realizacji usługi (Modułu II): teren miasta Kutno wskazany w Załączniku Nr 1 do SIWZ; d) terapia będzie realizowana w godzinach dowolnych, od poniedziałku do soboty. Wykonawca określi harmonogram pierwszych zajęć dla każdego z uczestników. Terminy i godz. kolejnych zajęć będą ustalane indywidualnie z uczestnikiem, tak, aby nie kolidowały z innymi działaniami realizowanymi przez uczestników (np. zajęcia w szkole). Czas przeznaczony na jedno spotkanie będzie ustalany indywidualnie, tak, aby odpowiadał na potrzeby uczestnika, z zastrzeżeniem, że każdy z uczestników musi zrealizować po 50 godz. zegarowych zajęć łącznie we wskazanym terminie. 4 Wykonawca zobowiązuje się do: 1) wykonania zamówienia zgodnie z przedłożonym programem konsultacji/terapii, którego wzór stanowi Załącznik Nr 1 do umowy; 2) wykonania zamówienia w terminach zgodnych z zapisami SIWZ, a tym samym z przedłożonymi harmonogramami zajęć Załącznik Nr 2 do umowy; 3) wykonania czynności będących przedmiotem umowy z należytą starannością, czuwania nad prawidłową realizacją zawartej umowy;

3 4) oznaczenia wszystkich materiałów i dokumentów przygotowywanych i wydawanych w ramach usługi zgodnie z: Wytycznymi dotyczącymi oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wydanymi przez Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym, Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, Instytucję Zarządzającą Programem Operacyjnym Kapitał Ludzki, Warszawa, 4 luty 2009 r.. Powyższe wytyczne oraz wzory logotypów dostępne są na stronie: w zakładce Promocja projektu. Wszystkie dokumenty przygotowywane, opracowywane przez Wykonawcę winny zawierać logotypy: Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Unii Europejskiej z odniesieniem do: Europejskiego Funduszu Społecznego, Instytucji Pośredniczącej 2 Stopnia tj. Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Łodzi oraz realizatora projektu Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kutnie; 5) oznaczenia miejsc realizacji zajęć, najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia zajęć, poprzez zamieszczenie informacji i plakatów dostarczonych przez Zamawiającego, dotyczących współfinansowania zajęć przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; 6) wykonania w ostatnim dniu zajęć ankiety ewaluacyjnej i dostarczenia jej do siedziby Zamawiającego w terminie 5 dni po realizacji przedmiotu umowy stanowiącej Załącznik Nr 3 do umowy; 7) dostarczenia do siedziby Zamawiającego, w terminie 5 dni po zakończenia realizacji przedmiotu umowy, dokumentów wskazanych w 7 umowy; 8) prowadzenia dokumentacji dotyczącej realizacji przedmiotu umowy: prowadzenia listy obecności na zajęciach, w której każdy uczestnik potwierdza obecność własnoręcznym podpisem; rejestrowania i niezwłocznego zgłaszania Zamawiającemu, w danym dniu, najpóźniej w następnym dniu, o każdej nieobecności uczestnika na zajęciach lub rezygnacji z uczestnictwa w zajęciach w trakcie ich trwania - pod rygorem odmowy zapłaty za usługi dla tych osób. Wykonawca winien dostarczyć oryginał listy do siedziby Zamawiającego niezwłocznie po zakończeniu zajęć; 9) prowadzenia prawidłowej dokumentacji według wzorów opracowanych przez Zamawiającego m.in.: a) w zakresie Modułu I: listę obecności na zajęciach, w której każdy uczestnik konsultacji potwierdza obecność na zajęciach w danym dniu, w określonych godz. własnoręcznym podpisem, notatkę z przeprowadzonych konsultacji obejmującą terminy i tematykę indywidualnej konsultacji oraz wnioski psychologa; b) w zakresie Modułu II: dziennik zajęć terapeutycznych obejmujący terminy i tematykę terapii indywidualnej/rodzinnej, listę obecności na zajęciach, w której każdy uczestnik terapii potwierdza obecność na zajęciach w danym dniu, w określonych godz. własnoręcznym podpisem, karty indywidualnego planu pomocy, sprawozdanie obejmujące opinię o uczestniku projektu i postępach, wynikach prowadzonych zajęć terapeutycznych, notatki z przeprowadzonych indywidualnych konsultacji psychologicznych. Wzory dokumentów stanowią Załączniki Nr 4 8 do umowy Zamawiający zastrzega sobie: a) prawo wglądu do dokumentów Wykonawcy związanych z realizacją umowy, w tym również dokumentów finansowych; b) prawo kontroli przebiegu i sposobu prowadzenia zajęć oraz frekwencji uczestników, bez uprzedniego powiadomienia Wykonawcy. 2. W ramach kontroli, o której mowa w ust. 1 pkt a, b upoważnieni pracownicy Zamawiającego mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości wykonania usługi oraz żądać udzielenia ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania usługi. 3. Wykonawca na żądanie kontrolującego jest zobowiązany dostarczyć lub udostępnić dokumenty i inne nośniki oraz udzielić wyjaśnień i informacji w terminie określonym przez kontrolującego. 4. Wykonawca zobowiązany jest, w przypadku zaistniałej konieczności, do poddania się kontroli przez inne podmioty uprawnione do przeprowadzania kontroli zadań realizowanych w ramach projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

4 , w tym Wojewódzki Urząd Pracy w Łodzi Instytucja Pośrednicząca 2 stopnia Każdy uczestnik konsultacji/terapii, po ukończeniu zajęć, otrzymuje certyfikat potwierdzający udział w zajęciach wystawiony przez Wykonawcę, którego wzór stanowi Załącznik Nr 9 do umowy. 2. Wykonawca zobowiązany jest do prowadzenia rejestru wydanych certyfikatów, o których mowa 6 ust. 1 umowy Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w ciągu 5 dni roboczych po ukończeniu realizacji usługi w przypadku Modułu I, tj. zaplanowanych 200 godz. indywidualnych konsultacji psychologicznych: a) oryginały następujących dokumentów: listę obecności na zajęciach, w której każdy uczestnik konsultacji potwierdza obecność w danym dniu, w określonych godzinach własnoręcznym podpisem, notatkę z przeprowadzonych konsultacji obejmującą terminy i tematykę indywidualnej konsultacji oraz wnioski psychologa, uzupełnione przez uczestników ankiety ewaluacyjne, egzemplarz materiałów szkoleniowych w przypadku ich wydania uczestnikom projektu oraz listę, w której każdy uczestnik potwierdza własnoręcznym podpisem ich otrzymanie, rejestr wydanych certyfikatów, o których mowa w 6 umowy; b) kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem następujących dokumentów: certyfikaty, o których mowa w 6 umowy. 4. Wykonawca przekazuje Zamawiającemu w ciągu 5 dni roboczych, każdorazowo po ukończeniu realizacji 1/5 części usługi w przypadku Modułu II, tj. po 190 godz. terapii psychologicznej, w 5 kolejnych partiach: a) oryginały następujących dokumentów: listę obecności na zajęciach, w której każdy uczestnik terapii potwierdza obecność w danym dniu, w określonych godzinach własnoręcznym podpisem, a po ukończeniu realizacji przedmiotu umowy, tj. zaplanowanych 950 godz. terapii: opracowane plany pomocy, dziennik zajęć obejmujący terminy i tematykę prowadzonej terapii, sprawozdania merytoryczne obejmujące opinię psychologiczną/terapeutyczną o uczestnikach projektu i postępach, wynikach prowadzonej terapii, uzupełnione przez uczestników ankiety ewaluacyjne, egzemplarz materiałów szkoleniowych w przypadku ich wydania uczestnikom projektu oraz listę, w której każdy uczestnik potwierdza własnoręcznym podpisem ich otrzymanie, rejestr wydanych certyfikatów, o których mowa w 6 umowy; b) kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem następujących dokumentów: certyfikaty, o których mowa w 6 umowy Za realizację przedmiotu umowy określonego w 2 strony ustalają, że wynagrodzenie Wykonawcy za jedną godzinę zajęć z uczestnikiem wynosi: a) w przypadku Modułu I... zł brutto; netto... zł, w tym VAT... %; b) w przypadku Modułu II... zł brutto.; netto... zł, w tym VAT... %. 2. Maksymalna wartość nominalna zobowiązania Zamawiającego z tytułu niniejszej umowy nie przekroczy kwoty... zł. Maksymalna wartość nominalna zobowiązania nie przekroczy: a) Moduł I wynagrodzenie brutto (w tym należny podatek od towarów i usług VAT) za usługę:... PLN, (słownie:...), wynagrodzenie netto... PLN, podatek VAT % w wysokości... b) Moduł II wynagrodzenie brutto (w tym należny podatek od towarów i usług VAT) za usługę:... PLN, (słownie:...), wynagrodzenie netto... PLN, podatek VAT % w wysokości Wynagrodzenia za usługi obejmuje wszystkie koszty i składniki niezbędne do wykonania przedmiotu zamówienia. 4. Rozliczenie wykonanej usługi i ustalenie należnego wynagrodzenia brutto Wykonawcy nastąpi według faktycznej liczby oraz czasu trwania zrealizowanych przez Wykonawcę zajęć z uczestnikami, w ilości nie przekraczającej 200 godz. dla indywidualnych konsultacji z psychologiem/950 godz.

5 dla indywidualnej bądź rodzinnej terapii psychologicznej zajęć ogółem dla wszystkich uczestników. W przypadku, kiedy uczestnik przerwie udział w projekcie, Zamawiający zapłaci kwotę wynikającą z ilości odbytych przez uczestnika zajęć. 5. W przypadku Modułu I, wynagrodzenie za realizację usługi płatne będzie na podstawie faktury doręczonej Zamawiającemu po upływie realizacji indywidualnych konsultacji psychologicznych, tj. po zrealizowaniu ogółem 200 godz. zajęć, w tym po dostarczeniu dokumentacji wskazanej w 7 umowy, w terminie 14 dni od dostarczenia faktury. 6. W przypadku Modułu II, wynagrodzenie za realizację usługi płatne będzie na podstawie faktur częściowych doręczanych Zamawiającemu każdorazowo po ukończeniu realizacji 1/5 części ogólnej liczby godzin zaplanowanych na terapię psychologiczną, tj. każdorazowo po 190 godz. terapii psychologicznej, w tym po dostarczeniu dokumentacji wskazanej w 7 umowy, w terminie 14 dni od dostarczenia faktury. Ostatnia część wynagrodzenia zostanie zapłacona po dostarczeniu faktury końcowej, wystawionej po zakończeniu realizacji przedmiotu zamówienia Zamawiający upoważnia Wykonawcę, zgodnie z art. 37 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), do przetwarzania danych osobowych uczestników projektu, a Wykonawca zobowiązuje się do zachowania w tajemnicy danych osobowych, do których uzyska dostęp w związku z wykonywaniem umowy, a w szczególności: nie ujawniania osobom trzecim danych personalnych osób, dla których świadczona jest usługa, ich sytuacji rodzinnej, materialnej i zdrowotnej, również po zakończeniu trwania niniejszej umowy. 2. Wykonawca zobowiązuje się do przetwarzania danych osobowych uczestników jedynie na potrzeby realizacji przedmiotu umowy, na zasadach określonych w ustawie, o których mowa w ust Strony postanawiają, że obowiązującą je formę odszkodowania stanowią kary umowne. Kary te będą naliczane w następujących wypadkach i wysokościach: 1) Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne: a) w przypadku zwłoki w wykonaniu przedmiotu umowy, Wykonawca zapłaci karę umowną w wysokości 100 zł za każdy dzień zwłoki, licząc od dnia, w którym obowiązek ten powinien być dopełniony; b) z tytułu nieuzasadnionego odstąpienia od umowy w wysokości 900 zł; c) w przypadku nie dostarczenia Zamawiającemu w ciągu 5 dni po zakończeniu usługi kompletu dokumentów wskazanych w 7 umowy, Wykonawca zapłaci karę umowną w wysokości 50 zł za każdy dzień opóźnienia, licząc od dnia, w którym obowiązek ten powinien być dopełniony; d) w przypadku nie zastosowania się do zapisów 4 pkt 4 i 5 umowy, Wykonawca zapłaci karę umowną w wysokości 50 zł za każdy dzień niezastosowania się, licząc od dnia, w którym obowiązek ten powinien być dopełniony; 2) Zamawiający zapłaci Wykonawcy karę umowną w wysokości 900 zł w przypadku odstąpienia od umowy z winy Zamawiającego, z wyjątkiem przypadku, o którym mowa w art.145 Ustawy. 2. Niezależnie od kar umownych Wykonawca zobowiązany jest usunąć nieprawidłowości i naruszenia, które stanowią niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania. 3. Strony zastrzegają prawo dochodzenia odszkodowania w przypadku powstania szkody przewyższającej wysokość kar umownych na zasadach zawartych w Kodeksie Cywilnym (KC). 11 Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie ewentualnych kar umownych z wynagrodzenia za wykonany przedmiot umowy. 12 Strony zobowiązane są do przechowywania dokumentacji związanej z realizacją przedmiotowego

6 projektu do końca 2020 r. w sposób zapewniający dostępność, poufność i bezpieczeństwo. 13 Zamawiający ma prawo odstąpienia od umowy za uprzednim dostarczeniem Wykonawcy stosownego pisemnego oświadczenia woli: 1) 14 dni od zaistnienia następujących zdarzeń: a) jeżeli Wykonawca nie wywiąże się z bezspornych zobowiązań wobec Zamawiającego wynikających z treści umowy; b) jeżeli opóźnienie Wykonawcy w realizacji umowy przekroczy 7 dni; 2) w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o zaistnieniu istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. W tym przypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia należnego mu z tytułu wykonania części umowy. 14 Spory wynikłe z realizacji przedmiotu zamówienia na podstawie niniejszej umowy rozstrzygać będzie sąd właściwy miejscowo dla Zamawiającego Wszelkie zmiany umowy wymagają zgody stron w formie pisemnej pod rygorem nieważności i mogą być wprowadzone jedynie na zasadach określonych w przepisach ustawy Prawo zamówień publicznych. 2. W przypadku możliwości nie wykonania przez Wykonawcę przedmiotu umowy w terminie z przyczyn związanych z osobą uczestnika projektu (usprawiedliwiona lub zawiniona nieobecność) strony mogą zmienić termin wykonania umowy w drodze pisemnego aneksu. 3. Strony, w przypadkach, o którym mowa 2 ust. 3, mogą zmienić ogólną liczbę godzin zaplanowanych na usługę, a tym samym maksymalną wartość nominalną zobowiązania w drodze pisemnego aneksu. 16 Prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy nie mogą być przenoszone przez żadną ze stron na osoby trzecie. 17 W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawa Prawo zamówień publicznych. 18 Umowę sporządzono w czterech jednobrzmiących egzemplarzach, jeden dla Wykonawcy, trzy dla Zamawiającego. 19 Integralna część umowy stanowią następujące załączniki: 1. Załącznik Nr 1 Wzór programu konsultacji/terapii. 2. Załącznik Nr 2 Wzór harmonogramu zajęć. 3. Załącznik Nr 3 Wzór ankiety ewaluacyjnej. 4. Załącznik Nr 4 Wzór listy obecności. 5. Załącznik Nr 5 Wzór notatki z przeprowadzonej indywidualnej konsultacji psychologicznej. 6. Załącznik Nr 6 Wzór karty indywidualnego planu pomocy w ramach terapii psychologicznej. 7. Załącznik Nr 7 Wzór dziennika zajęć terapeutycznych. 8. Załącznik Nr 8 Wzór sprawozdania z zajęć terapeutycznych. 9. Załącznik Nr 9 Wzór certyfikatu potwierdzającego udział w zajęciach.

7 Wykonawca: Zamawiający: Załącznik Nr 1 do umowy. Wzór programu konsultacji/terapii.....

8 /Pieczęć Wykonawcy/ WZÓR PROGRAMU INDYWIDUALNYCH KONSULTACJI Z PSYCHOLOGIEM /INDYWIDUALNEJ I/LUB RODZINNEJ TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ (należy wpisać właściwe). w ramach projektu systemowego Otwórz się na siebie realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. Nazwa instytucji: Województwo, miasto, kod pocztowy: Ulica, numer telefonu: Numer faksu, Adres miejsce realizacji zajęć:... Nazwa i zakres zajęć: indywidualne konsultacje z psychologiem/indywidualna i/lub rodzinna terapia psychologiczna (należy wpisać właściwe). Czas trwania i sposób organizacji zajęć: zajęcia będą realizowane od poniedziałku do piątku, w godz /lub ustalenie terminu pierwszego spotkania, a następnie godz. ustalane indywidualnie z uczestnikiem (należy wpisać właściwe). Czas trwania: od r. do r./ r r. (należy wpisać właściwe). Ilość godzin zajęć przypadająca na 1 uczestnika: 5 godz. zegarowych/50 godz. zegarowych (należy wpisać właściwe). Ilość godzin ogółem: 200 godz. zegarowych/950 godz. zegarowych (należy wpisać właściwe). Cele zajęć: 1. Rozwój aktywnej integracji wśród klientów MOPS oraz upowszechnianie pracy socjalnej w okresie r r., w tym: a. wzrost potencjału społeczno zawodowego uczestników projektu przyczyniający się do powrotu na rynek pracy i życia społecznego; b. oraz ewentualnie inne ustalone na podstawie indywidualnej diagnozy psychologa lub terapeuty. Plan zajęć (przykład): L.p. Tematyka zajęć indywidualne konsultacje z psychologiem 1 samopoznanie 2 samoocena 3 afirmacja 4 autoprezentacja 5 zdolności porozumiewania się 6 umiejętności radzenia sobie ze stresem 7 asertywność Liczba godzin 5 Nazwisko i imię psychologa Plan zajęć (przykład): L.p. Tematyka zajęć indywidualna lub rodzinna terapia psychologiczna Liczba godzin Nazwisko i imię psychologa

9 1 wspólnej diagnozy problemów wynikających z indywidualnej sytuacji 2 określenia celu terapii 3 określenia czy będzie to terapia indywidualna czy rodzinna (z zastrzeżeniem, że udział członków rodziny w terapii jest dobrowolny) 4 pomoc w rozwiązywaniu problemów 5 pomoc w przezwyciężaniu słabości 6 pomoc w dążeniu do zmiany emocjonalnego nastawienia do siebie i innych 7 pomocy w lepszym zrozumieniu siebie 8 poprawy funkcjonowania w społeczeństwie 9 terapia jako spotkania ogólnorozwojowe 10 inne, wynikające z indywidualnej sytuacji uczestnika 50 /terapeuty Dokument potwierdzającego ukończenie zajęć: certyfikat. Sposób sprawdzenia efektów zajęć: np. ankieta ewaluacyjna, inne (jakie?). Wykaz literatury oraz niezbędnych środków i materiałów dydaktycznych: (jeśli dotyczy). Nadzór wewnętrzny służący podnoszeniu jakości zajęć sprawować będzie Pan/Pani: /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/ Załącznik Nr 2 do umowy. Wzór harmonogramu zajęć. HARMONOGRAM ZAJĘĆ indywidualne konsultacje z psychologiem

10 * konsultacje mogą być realizowane w trakcie 2 spotkań. Należy szczegółowo wypisać wszystkie proponowane terminy i godziny zajęć dla 40 uczestników. ** w przypadku terapii psychologicznej należy szczegółowo wypisać proponowane terminy i godziny pierwszych zajęć dla 19 uczestników. L.p. Nazwisko i imię uczestnika Data Adres i nr sali 1. (zostanie uzupełnione po podpisaniu umowy) 2. j/w 3. j/w 4. j/w 5. j/w 6. j/w... j/w Ilość godz. od do Nazwisko i imię psychologa /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/ Załącznik Nr 3 do umowy. Wzór ankiety ewaluacyjnej. ANKIETA w ramach projektu systemowego Otwórz się na siebie realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu

11 Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. Dotyczy oceny INDYWIDUALNYCH KONSULTACJI Z PSYCHOLOGIEM/TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ, zorganizowanych/ej (wpisać właściwe) na zlecenie Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Kutnie przez (nazwa Wykonawcy) w terminie... Płeć: K M Rok urodzenia... Wykształcenie:... Prosimy Pana/Panią o udzielenie odpowiedzi na następujące pytania : 1. Czy materiał omawiany w trakcie zajęć był przekazywany w sposób zrozumiały dla Pana/Pani? TAK NIE 2. Czy zdaniem Pana/Pani czas zajęć był dobrze wykorzystany? TAK NIE 3. Czy zakres tematyczny zajęć był zdaniem Pana/Pani odpowiedni? TAK NIE 4. Jakich zagadnień zabrakło w zakresie zajęć? Jakie zagadnienia były zbędne w ramach zajęć? Czy liczba godzin zajęć była Pana/Pani zdaniem wystarczająca? TAK NIE Jeśli nie, to dlaczego? Co Pana/Pani zdaniem w przyszłości należałoby zmienić w organizacji tego typu zajęć? Proszę ocenić zajęcia, w których brał/a Pan/Pani udział w skali od 1 do 5, gdzie 1 ocena najniższa, 5 najwyższa Proszę ocenić zajęcia w poszczególnych aspektach (1 ocena najniższa, 5 najwyższa): a. organizacja b. program c. warunki lokalowe d. pomoce dydaktyczne e. psychologa/terapeuty Pana/i sugestie, uwagi i pomysły na podniesienie jakości zajęć w przyszłości (np. sprawy organizacyjne, materiały dydaktyczne, kadra itp.): DZIĘKUJEMY Załącznik Nr 4 do umowy. Wzór listy obecności. Tabela 1.

12 INDYWIDUALNE KONSULTACJE Z PSYCHOLOGIEM DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU Otwórz się na siebie w 2012 r. realizowana przez: (nazwa Wykonawcy, adres) nazwisko i imię psychologa: L.p Nazwisko i imię uczestnika, adres Data Godziny Łączna liczba od do godz. Podpis uczestnika OGÓLNA LICZBA GODZIN Podpis psychologa Tabela 2. TERAPIA PSYCHOLOGICZNA INDYWIDUALNA/RODZINNA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU Otwórz się na siebie w 2012 r. realizowana przez: (nazwa Wykonawcy, adres) nazwisko i imię psychologa lub terapeuty: Dane uczestnika: Nazwisko i imię, adres L.p Data od Godziny do Podpis uczestnika OGÓLNA LICZBA GODZIN Podpis psychologa/terapeuty /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/

13 Załącznik Nr 5 do umowy. Wzór notatki z przeprowadzonej indywidualnej konsultacji psychologicznej. Imię i nazwisko Uczestnika projektu Kutno, dnia... PESEL NOTATKA/WNIOSKI z indywidualnej konsultacji psychologicznej z Uczestnikiem projektu Otwórz się na siebie w dniu/dniach (wpisać właściwe)... /podpis psychologa/ /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/

14 Załącznik Nr 6 do umowy. Wzór karty indywidualnego planu pomocy w ramach terapii psychologicznej. Imię i nazwisko Uczestnika projektu Kutno, dnia... PESEL PLAN POMOCY w ramach indywidualnej/rodzinnej terapii psychologicznej z Uczestnikiem projektu Otwórz się na siebie... /podpis psychologa/terapeuty/ /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/

15 Załącznik Nr 7 do umowy. Wzór dziennika zajęć terapeutycznych. TERAPIA PSYCHOLOGICZNA INDYWIDUALNA/RODZINNA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU Otwórz się na siebie w 2012 r. realizowana przez: (nazwa Wykonawcy, adres) nazwisko i imię psychologa lub terapeuty: Dane uczestnika: Nazwisko i imię, adres Data L.p. spotkania Temat spotkania Podpis psychologa/terapeuty Podpis uczestnika Uwagi /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/ Załącznik Nr 8 do umowy. Wzór sprawozdania z zajęć terapeutycznych.

16 Imię i nazwisko Uczestnika projektu Kutno, dnia... PESEL SPRAWOZDANIA MERYTORYCZNE OBEJMUJĄCE OPINIĘ PSYCHOLOGICZNĄ/TERAPEUTYCZNĄ O UCZESTNIKU PROJEKTU I POSTĘPACH, WYNIKACH PROWADZONEJ TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ w ramach projektu Otwórz się na siebie... /podpis psychologa/terapeuty/ /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/ Załącznik Nr 9 do umowy. Wzór certyfikatu potwierdzającego udział w zajęciach.

17 ... /Pieczęć Wykonawcy/ C E R T Y F I K A T w ramach projektu systemowego Otwórz się na siebie realizowanego przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Kutnie. Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VII. Promocja integracji społecznej, Działanie 7.1. Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji, Poddziałanie Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej. Pan(i)... ( imię i nazwisko) urodzony(a) w dniu... r. w... woj.... był(a) uczestnikiem indywidualnych konsultacji z psychologiem/indywidualnej lub rodzinnej terapii psychologicznej... (wpisać właściwe) w wymiarze 5 godz./50 godz. (wpisać właściwe) zrealizowanych przez... (nazwa Wykonawcy) w okresie od dnia... r. do dnia... r. L.p. Tematyka Ilość godzin Liczba godzin ogółem... /Miejsce i data wystawienia certyfikatu/ /Pieczęć i podpis Wykonawcy lub osoby upoważnionej/ /Pieczęć i podpis psychologa/terapeuty/