Debriefing (jeżeli takowe występują powinny stać się priorytetem działania

Transkrypt

1 Debriefing Poszkodowany w podeszłym wieku po urazie wymaga zwrócenia szczególnej uwagi. Osoba w podeszłym wieku jest na etapie przemian fizjologicznego starzenia się organizmu. Powoduje to szereg zmian degeneracyjnych. Przykładem może być zmniejszająca się liczba neuronów, postępująca utarta funkcji nerek, szereg zaburzeń na tle kardiologicznym czy zwyrodnienie układu kostno-stawowego. Osoby w takim wieku z reguły będą gorzej znosiły wszelkiego rodzaju urazy niż osoby młode. Pozornie niegroźne urazy mogą okazywać się śmiertelnie poważne dla osób starszych. Fizjologia starzenia się obejmuje wszystkie układy i narządy. Pod względem urazu istotą rolę ogrywa m. in. zwyrodnienie w obrębie narządów ruchu, które powoduje często poważne uszkodzenie na skutek działania niegroźnych mechanizmów urazu. W układzie sercowo-naczyniowym dochodzi do szeregu zmian chorobowych. Powoduje to, iż osoby poddane są wielolekowej terapii, która czasami utrudnia postępowanie diagnostyczne oraz lecznicze w przypadku urazu. Przykładem może być zażywanie preparatów przeciwkrzepliwych, które będą utrudniały tamowanie masywnych krwotoków. Przyjmowanie np. b-blokerów może skutkować utrudniony rozpoznaniem wstrząsu na podstawie względnie wolnej akcji serca, która zwalniana jest przez zażywane leki. Pogarszający się stan umysłowy wywołany powolnym zmniejszaniem się tanki mózgowej, co powoduje zwiększenie przestrzeni pomiędzy mózgiem a kośćmi czaszki. Zaburzona perfuzja mózgowa może powodować zaburzenia percepcji, czucia bólu, słuchu czy wzroku. Zmniejszające odczucie bólu może być również spowodowane przewlekłym zażywaniem środków przeciwbólowych. Zespół ratunkowy, który podejmuje opiekę nad osobą poszkodowaną musi zbadać dokładnie pacjenta, sprawdzić okoliczności zdarzenia oraz przeprowadzić dokładny wywiad. Przed podejściem do poszkodowanego zespół powinien: zadbać o własne bezpieczeństwo, zadbać o bezpieczeństwo miejsca zdarzenia, sprawdzić ilość osób poszkodowanych, wezwać ewentualnie potrzebne wsparcie określić mechanizm urazu. Podchodząc do pacjenta zawsze należy określić wiek płeć, oraz wrócić uwagę w jakiej pozycji znajduje się poszkodowany. Zawsze ważnym jest, aby z odległości określić czy u pacjenta występują masywne krwawienia lub krwotoki (jeżeli takowe występują powinny stać się priorytetem działania). Podejście powinno mieć miejsce od strony w którą zwrócony jest wzrok poszkodowanego. Jeżeli mechanizm urazu nie wskazuje na ciężkie obrażenia zespół nie musi zaczynać działania od stabilizacji ręcznej kręgosłupa szyjnego. Kiedy ewidentnie jest to uraz izolowany zespół powinien skupić się na badaniu miejscowym uszkodzonego fragmentu ciała, nie zapominając oczywiście uprzednio

2 sprawdzić oddech, tętno i pozostałe parametry. W przypadku kiedy uraz może być groźny, mechanizm urazu wskazuje na poważne obrażenia, bądź nie ma możliwości określenia tego należy zacząć od ręcznej stabilizacji kręgosłupa w odcinku szyjnym i natychmiast przejść do badania ABC, a następnie do badania urazowego. Przeprowadzenie badania urazowego polegającego na dokładnym zbadaniu pacjenta od czubka głowy do małego palca u nogi bez pominięcia żadnego fragmentu ciała. Podczas badania jedna osoba z zespołu powinna zebrać dokładny wywiad z pacjentem min. S (symptomy) A (alergie [leki!!]) M (leki jakie zażywa regularnie, jakie dodatkowo, czy dziś wziął) P (przeszłość chorobowa, choroby przewlekłe [nadciśnienie? cukrzyca itp.], zabiegi operacyjne) L (ostatni posiłek, kiedy i co), E (wszystko inne, co się stało wcześniej) A drożność dróg oddechowych B kontrola oddechów, saturacji i kapnografii decyzja o zastosowaniu tlenoterapii (czynna= <8 30 odd/min > lub (bierna >8 30 odd/ min < ) zawsze zależne od stanu pacjenta i wartości SpO2 C palpacyjne sprawdzenie tętna centralnego i obwodowego, ocenienie temperatury, koloru i wilgotności skóry Głowa: poszukiwanie złamań, krwawień, zasinień, wypływów płynu mózgowordzeniowego, kontrola ust i jamy nosowej, kontrola reakcji źrenic, palpacyjne zbadanie mózgoczaszki w poszukiwaniu złamań i ran Szyja: poszukiwanie krwawień, ran, rozedmy podskórnej, kontrola palpacyjna kręgosłupa szyjnego (jeżeli poszkodowany ma założony kołnierz, należy rozpiąć go pamiętając o ciągłej stabilizacji ręcznej) kontrola wypełnienia żył szyjnych i osi tchawicy Klatka piersiowa: obserwacja symetryczności unoszenia się podczas wdechu, poszukiwanie ran, zadrapań, zasinień, palpacyjne poszukiwanie złamań, osłuchanie szmerów oddechowych oraz tonów serca, w przypadku ściszenia szmeru oddechowego należy opukać klatkę piersiową (wypuk stłumiony może sugerować płyn w jamie opłucnej, wypuk bębenkowy może sugerować powietrze w jamie opłucnej) Brzuch: poszukiwanie ran, zasinień, ciał obcych, palpacyjne badanie tkliwości brzucha (twardy, deskowaty brzuch może sugerować krwawienie wewnętrzne)

3 Miednica: (zaleca się, aby miednicę badać tylko raz), badania polega na uciskowym zbadaniu struktur kostnych (próba delikatnej kompresji w stronę przyśrodkową, a następnie w kierunku przeciwnym) Kończyny dolne: poszukiwanie, ran, zasinień, zadrapań, zbadanie prawidłowości zarysu oraz patologicznej ruchomości w obrębie uda i podudzia, zbadanie tętna na obwodzie oraz reakcji bólowej, motoryki i czucia Kończyny dolne: poszukiwanie, ran, zasinień, zadrapań, zbadanie prawidłowości zarysu oraz patologicznej ruchomości w obrębie ramienia i przedramienia, zbadanie tętna na obwodzie oraz reakcji bólowej, motoryki i czucia Plecy i pośladki: ostrożne poszukiwanie krwawień, ran, zniekształceń ( jeżeli wykryto nieprawidłowości w badaniu przedszpitalnym, należy ostrożnie tylko skontrolować obrażenia bez przemieszczania pacjenta z deski ortopedycznej)

4

5 Po przeprowadzeniu badania urazowego (trwającym nie dłużej niż 2 minuty) należy podjąć decyzję do jakiej kategorii zakwalifikować pacjenta: - ładuj i jedź stan bezpośrednio zagrażający życiu, pobyt na miejscu zdarzenia nie powinien przekraczać 5 minut - zostań i działaj stan pozwalający dokładnie zbadać, zabezpieczyć i przewieźć pacjenta do ośrodka leczniczego Uraz biodra Złamania biodra dotyczą na ogół wąskiej szyjki kości udowej, jednak silne więzadła w tej okolicy umożliwiają czasem obciążanie tej kończyny. Z tego względu w tego typu złamaniu nie występują często ruchy fragmentów kostnych. Podejrzenie tego rodzaju związane jest z wiekiem, często są to osoby w podeszłym wieku u których doszło upadku z niewielką siłą z reguły z własnej wysokości na biodro. Charakterystyczne są objawy bólu: biodra lub kolana. Złamana kończyna najczęściej jest skrócona i zrotowana na zewnątrz. Bywa tak, że pacjenci z tego typu razem ignorują go i chodzą przez pewien czas bez interwencji lekarza. Wykluczenie ewentualnego złamania możliwe jest dopiero po wykonaniu badań obrazowych. IV typy złamań: I niepełne, wklinowanie typu koślawego II pełne, bez przemieszczenia odłamów III pełne, częściowe przemieszczenie IV pełne, całkowite przemieszczenie Wyróżniamy również: złamanie między krętarzowe oraz podkrętarzowe. Możliwe powikłania: zagrożenie niedokrwienną martwicą kości. Postępowanie: W tego typu urazie należy unieruchomić kończynę w miarę możliwości w pozycji zastanej. Przed podjęciem interwencji należy zbadań kończynę urazowo oraz obowiązkowo zbadać zachowaną ruchomość (można poprosić o poruszanie palcami pacjenta) oraz sprawdzić tętno obwodowe. Można użyć szyny Kramera, którą najpierw trzeba odmierzyć i wyprofilować (na zdrowiej kończynie), następnie delikatnie wsunąć należy pod pośladek oraz zabezpieczyć bandażem. Należy również

6 pamiętać o komforcie cielnym pacjenta oraz zadbać o komfort bólowy. Jeżeli pacjent uskarża się na silny ból, należy wdrożyć farmakoterapię przeciwbólową. Przykłady: Ketonal (ketoprofen) - roztwór do wstrzykiwań: dawka 100 mg i.v. (1 amp. 2 ml) w 100 (lub 250,500) ml NaCl (czas ok 30 min) lub i.m. - przeciwskazania: uczulenie, skłonności do krwawień, czynna choroba wrzodowa, ciąża III trymestr >> Tramal (chlorowodorek tramadolu) mg co 4 6 godzin (maksymalnie do 400 mg na dobę) i.v. w NaCl. - przeciwskazania: uczulenia ostre zatrucie alkoholem, lekami nasennymi, ośrodkowo działającymi lekami przeciwbólowymi w tym opioidami lub lekami psychotropowymi, padaczka nie poddająca się leczeniu, równoległe stosowanie leków inhibitorów MAO (tramadolu nie należy stosować podczas i 14 dni po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO), leczenie uzależnienia od opioidów. Morfina dawka do 10 mg i.v. (1 ml/10mg) rozcieńczamy do ml NaCl dawki miareczkowane!! Uważaj: oddech, ciśnienie, wymioty -przeciwskazania: Nadwrażliwość na opioidowe leki przeciwbólowe lub którykolwiek składnik preparatu, niewyrównana niewydolność oddechowa, zahamowanie czynności ośrodka oddechowego, zespół ostrego brzucha, kolka wątrobowa, drgawki, równoległe stosowanie agonistów i antagonistów morfiny, stosowanie inhibitorów MAO równolegle lub w ciągu ostatnich 2 tyg. W przypadku podania dooponowego lub podpajęczynówkowego również ogólne przeciwwskazania dotyczące tych dróg podania. Zachować ostrożność u pacjentów w podeszłym wieku, osób uzależnionych od alkoholu lub leków, z wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, ciężkimi zaburzeniami czynności nerek i wątroby, zaburzeniami czynności płuc, przerostem prawej komory serca, astmą oskrzelową, ośrodkowymi zaburzeniami oddychania, zaburzoną czynnością dróg żółciowych, stanami zapalnymi jelit, stanami spastycznymi jelit, dróg żółciowych i moczowych, zaburzeniami czynności trzustki, niedociśnieniem tętniczym, hipowolemią, niewydolnością kory nadnerczy, guzem chromochłonnym, niedoczynnością tarczycy lub obrzękiem śluzowatym, z zahamowaną czynnością OUN, w śpiączce, z zatruciem alkoholowym, psychozą, rozrostem gruczołu krokowego, zwężeniem cewki moczowej, zaleganiem moczu w pęcherzu moczowym, urazami głowy lub padaczką. Podczas przekazywania pacjenta zespół ratownictwa medycznego powinien podać: Obecny stan pacjenta, wydolność hemodynamiczną, przytomność i kontakt z pacjentem

7 Z jakiego powodu pacjent trafia do szpitala. Lekarz przejmujący opiekę musi znać dokładnie jaki był mechanizm urazu co, pozwala na zwrócenie szczególnej uwagi na prawdopodobne uszkodzenia związane z mechanizmem urazu. Konieczne są informacje jest ustalenia jak poszkodowany został zastany na miejscu. Kolejnymi informacjami, powinny być uzyskane parametry początkowe oraz zmieniające się w drodze do szpitala. Lider musi dowiedzieć się co zostało wybadane w badaniu urazowym, oraz jakie zostały podjęte działania ratunkowe. Następną informacją powinna być informacja, na temat uzyskania wywiadu od pacjenta. Należy skupić się na najważniejszych informacjach w czym ułatwia schemat wywiadu SAMPLE ( S - symptomy, A alergie, M przyjmowane leki, P przeszłość chorobowa, L ostatni posiłek, E ewentualne okoliczności zdarzenia) Piśmiennictwo: 1. JOHAN Emory Campbella, International Trauma Life Support wydanie 7, Medycyna praktyczna 2. Jon C. Thompson, Atlas anatomii ortopedycznej Mattera, Urban & Partner