AMBASSADE DE FRANCE EN POLOGNE

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1 Bourses du Gouvernement Français 2017/2018 : Formulaire Doctorat en cotutelle Remplissez directement le formulaire sur votre ordinateur avec Acrobat Reader (pas de scan)* *Le format PDF permet un meilleur traitement de votre candidature Prénom : NOM : Sexe : Né(e) le : Ville de naissance : Adresse actuelle : Ville, code postal : Téléphone : Adresse fixe : Ville, code postal : Si mon dossier est retenu, j autorise l utilisation de ces informations par l ambassade de France à des fins non-commerciales pour être informé(e) des activités de «France Alumni Pologne». Institution de rattachement en Pologne Institut d origine : Ville : Nom, fonction et coordonnées du responsable de votre superviseur en Pologne : Institution d accueil en France Domaine d études demandé : Si autre précisez : Institut d accueil en France : Ville : Ecole doctorale : Nom, fonction et coordonnées de votre superviseur en France : Etudiez-vous en France actuellement? Oui Non Si oui, date de votre arrivée : Avez-vous déjà reçu une BGF? Oui Non Si oui, dates de votre séjour : Avez-vous déjà candidaté à une BGF? Oui Non Si oui, année académique : Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 1/10)

2 Liste des diplômes obtenus (en commençant par les plus récents). Si vous préparez actuellement un diplôme, veuillez l indiquer : Année Intitulé du diplôme Nom de l université ou de l école (Ville) Domaine d étude ou de spécialisation Mention Pratique des langues (de 1 à 4 : 4=bilingue, 3= avancé(e), 2=conversation, 1= notions) : Langue Niveau Nombre d années d études Diplôme obtenu Séjours les plus significatifs à l étranger : Pays Année et durée du séjour Objet du séjour Source de financement (personnel, bourse ) Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 2/10)

3 Motivation AMBASSADE DE FRANCE EN POLOGNE Ces 2 pages ci-dessous vous permettent d exposer votre sujet d études ainsi que vos motivations pour aller étudier en France. (English writing is only allowed for people who apply to courses taught in English) Rappel: au maximum, 3 séjours de 5 mois en France sont finances selon le calendrier suivant : Octobre février 2018 Octobre février 2019 Octobre février 2020 Si vous proposez des dates différentes dans le document «récapitulatif de séjour», celles-ci doivent être justifiées (utilisez le cadre «6- Remarques et ajouts libres»). L ambassade examinera ces dates de séjour en France comme un critère de sélection, en fonction de ses capacités de financement. 1- Titre envisagée de la thèse : 2- Objectifs attendus et votre motivation pour ce sujet 3- Ce travail s inscrit-il dans le cadre de d une coopération existante entre les deux laboratoires de rattachement? Si oui laquelle? Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 3/10)

4 4- Principales étapes des travaux. Pour chaque étape, indiquez les actions envisagées, les apports des institutions françaises et polonaises, les principales réalisations attendues : 5- Perspectives à long terme des travaux de doctorats : des actions de valorisation sont-elles envisagées? Une suite est-elle envisagée à la collaboration entre les laboratoires? 6- Remarques et ajouts libres : Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 4/10)

5 Règlement concernant les bourses du gouvernement français (BGF) : doctorat en cotutelle Conditions générales 1/ Si vous êtes lauréat d une Bourse du Gouvernement Français, vous ne devrez pas quitter votre pays avant d être en possession du CampusPass, des originaux des diplômes et d une pièce d identité. 2/ Les facilités vous étant accordées, notamment en matière de prise en charge financière et administratives, ne s étendront pas aux membres de votre famille qui pourraient vous rejoindre. 3/ Dès votre arrivée en France, vous devez suivre les instructions du CampusPass et contacter le centre Campus France de votre région. 4/ A votre demande expresse, Campus France vous proposera, dans la limite des disponibilités, un logement dès votre arrivée, en totalité ou partiellement à votre charge. La réservation d une chambre universitaire n est pas systématique, surtout en région parisienne, en raison du nombre élevé de demandes. 5/ Votre statut de Boursier du Gouvernement Français est lié à votre présence sur le territoire français. Il n est pas possible de cumuler la Bourse du Gouvernement Français avec un contrat d apprentissage, une bourse du Ministère des Affaires étrangères et du Développement international, une bourse Erasmus + ou une bourse de l Agence Universitaire de la Francophonie. En cas de cumul, la Bourse du Gouvernement Français sera automatiquement annulée. 6/ La couverture sociale vous couvre, exclusivement pendant la durée de la bourse, pour les risques de maladie, d accident et de responsabilité civile, à l exclusion notamment des affections contractées antérieurement à l arrivée de l étudiant en France. 7/ L affectation définitive de la bourse est subordonnée à l accord de l établissement auquel vous avez candidaté. 8/ Vous êtes tenu de respecter la durée de formation, ainsi que les règles d assiduité de l établissement d accueil. Vous ne pouvez interrompre votre formation en cours, sauf dérogation expresse notifiée par Campus France. 9/ Les étudiants bénéficiaires d une bourse s engagent à s inscrire à «France Alumni Pologne», réseau des anciens étudiants des établissements d'enseignement supérieur français. Les coordonnées des boursiers de chaque promotion sont communiquées au gestionnaire de France Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 5/10)

6 Alumni Pologne de l Ambassade de France. L inscription devra avoir lieu avant le séjour en France sur le site : Nombre et durée du séjour 10/ Une bourse de thèse en cotutelle finance 3 séjours distincts répartis sur les 3 années académiques que durent la thèse. La durée totale des séjours en France financés par l Ambassade ne pourra excéder 15 mois, mais il est néanmoins possible de financer des durées inferieures. Tout nouveau séjour en France est pris en charge sous réserve de la capacité de financement de l ambassade. 11/ Il ne sera pas accordé plus de 5 mois de bourse par année. Pour une bourse accordée en 2017 pour l année académique , le premier séjour en France devra commencer avant la fin de l année 2017, en respect du planning des travaux présenté dans ce dossier. Toute exception à ces règles, et toute modification des séjours devra être motivée par un courrier des directeurs de thèse. Ce courrier fera l objet d un examen par l ambassade qui se réserve le droit d interrompre le financement. Documents obligatoires 12/ La convention de cotutelle devra être finalisée avant le départ en France pour le premier séjour. A défaut, une attestation signée des supérieurs de chaque université devra être fournie. Cette attestation écrite devra mentionner l engagement des superviseurs à encadrer la thèse et préciser les dates de séjours prévues pour les trois années de la cotutelle (conditions ci-dessous). 13/ La convention de cotutelle définit le cadre universitaire dans lequel se déroulent vos travaux. Ce document est établi entre vos universités de tutelle et vous-même. Cette convention n engage ni l ambassade ni Campus France sachant qu ils n en sont pas signataires. Reporting 14/ Les publications des travaux de recherche des doctorants bénéficiaires d'une Bourse du Gouvernement Français (posters, présentations orales, articles, revues, ouvrages ) devront faire mention du soutien financier de l ambassade de France. 15/ La fin du séjour devra faire l objet d un rapport rédigé par le boursier selon le modèle fourni. Ce rapport devra être envoyé par mail à l ambassade au plus tard 1 semaine après le retour en Pologne. Monitoring et activités rémunérées 16/ Les activités rémunérées (incluant le monitorat et les vacations d enseignement) pendant le déroulement du séjour en France devront faire l objet d une déclaration préalable, visée par le superviseur. Celui-ci devra certifier que l activité exercée n interfère pas négativement dans le déroulement des travaux de doctorat. Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 6/10)

7 Regulamin dotyczący stypendiów rządu francuskiego (BGF): Stypendia cotutelle Warunki ogólne 1/ Osoby, którym przyznane zostało stypendium rządu francuskiego, w momencie wyjazdu do Francji muszą posiadać CampusPass, oryginały dyplomów i dowód tożsamości. 2/ Ułatwienia, zwłaszcza natury finansowej i administracyjnej, przyznane stypendyście nie obejmują członków jego rodziny, którzy mogliby do niego dołączyć. 3/ Po przyjeździe do Francji, stypendysta musi stosować się do wskazówek CampusPass i skontaktować się z ośrodkiem Campus France w regionie swojego pobytu. 4/ Na wyraźną prośbę stypendysty, zaraz po jego przyjeździe do Francji, Campus France zaproponuje, w ramach istniejących możliwości, mieszkanie całkowicie lub częściowo na koszt stypendysty. Rezerwacja pokoju w akademiku nie jest regułą, zwłaszcza w regionie paryskim, ze względu na wielką liczbę chętnych. 5/ Status stypendysty rządu francuskiego wiąże się z obecnością stypendysty na francuskim terytorium. Nie ma możliwości korzystania jednocześnie ze stypendium Rządu francuskiego, umowy praktyki, dodatkowo z innego stypendium francuskiego Ministerstwa Spraw Zagranicznych, stypendium Erasmus oraz stypendium AUF. W takim przypadku styppendium Rządu francuskiego zostanie automatycznie odwołane. 6/ Ubezpieczenie społeczne obowiązuje wyłącznie w czasie trwania stypendium i pokrywa koszty leczenia, z wyjątkiem chorób nabytych przed wyjazdem do Francji, koszty następstw nieszczęśliwych wypadków i odpowiedzialności cywilnej. 7/ Ostateczne przyznanie stypendium jest uzależnione od przyjęcia kandydata na wybraną przez niego uczelnię. 8/ Stypendysta jest zobowiązany przestrzegać zasad uczęszczania na zajęcia obowiązujących w uczelni, która go przyjęła. Stypendysta nie może przerwać studiów bez otrzymania wcześniejszej zgody przekazanej przez Campus France. 9/ Beneficjenci stypendium zobowiązują się przyłączyć do France Alumni Pologne, czyli sieci absolwentów francuskich uczelni. Dane osobowe stypendystów z każdego naboru są przekazywane osobie prowadzącej France Alumni Pologne w Ambasadzie Francji. Zapisanie się do klubu przez stronę jest wymagane przez wyjazdem na stypendium do Francji. Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 7/10)

8 Liczba i długość pobytów na stypendium AMBASSADE DE FRANCE EN POLOGNE 10/ Stypendium cotutelle pokrywa trzy oddzielne pobyty rozłożone na okres trzech lat akademickich, czyli okres trwania doktoratu. Całkowita długość pobytów we Francji finansowanych przez Ambasadę nie może przekroczyć 15 miesięcy, natomiast sfinansowanie krótszych pobytów jest możliwe. Każdy kolejny pobyt we Francji zostanie sfinansowany przez Ambasadę pod warunkiem, że będzie posiadała środki na ten cel. 11/ Wysokość stypendium na jeden rok wynosi maksymalnie równowartość pięciu miesięcy pobytu. W przypadku stypendium przyznanego w 2017 roku na rok akademicki 2017/2018, pierwszy pobyt we Francji musi się rozpocząć przed końcem 2017 roku, zgodnie z planem pracy przedstawionym w podaniu o stypendium. Wszelkie odstępstwo od tej zasady wymaga uzasadnienia przedstawionego na piśmie przez promotorów. Pismo zostanie rozpatrzone przez Ambasadę, która zastrzega sobie prawo do przerwania finansowania. Wymagane dokumenty 12/ Umowa cotutelle musi zostać podpisana przed pierwszym wyjazdem stypendysty do Francji. W przypadku braku umowy, należy dostarczyć zaświadczenie podpisane przez promotorów doktoratu z obu uczelni. Takie pisemne zaświadczenie musi zawierać zobowiązanie promotorów do opieki nad doktorantem i przewidywane daty pobytu w okresie trzech lat trwania cotutelle (patrz warunki wymienione wyżej). 13/ Umowa cotutelle określa warunki prowadzenia badań na uczelni. Jest zawierana pomiędzy obiema uczelniami i stypendystą i jako taka nie wiąże Ambasady ani Campus France, które nie są jej sygnatariuszami. Reporting 14/ Publikacje prac doktorantów korzystających ze stypendium rządu francuskiego (plakaty, abstrakty, prezentacje ustne, artykuły, książki ) muszą zawierać informację o wsparciu finansowym udzielonym przez Ambasadę Francji. 15/ Na koniec każdego pobytu, stypendysta ma obowiązek przedstawić raport ze stażu według określonego wzoru. Raport ten należy przesłać do Ambasady em najpóźniej w ciągu miesiąca od powrotu stypendysty do Polski. Zajęcia dydaktyczne odpłatne 16/ Zajęcia dydaktyczne, za które stypendysta otrzyma wynagrodzenie, prowadzone w trakcie trwania stypendium, muszą zostać wcześniej zadeklarowane i zatwierdzone przez promotora. Promotor musi oświadczyć, że prowadzenie tych zajęć nie wpłynie negatywnie na pracę badawczą prowadzoną w ramach doktoratu. Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 8/10)

9 Je, soussigné(e) Candidat(e) à une Bourse du Gouvernement Français (BGF), déclare avoir lu et compris les informations mentionnées ci-dessus. Je certifie, sur l'honneur, l'exactitude des renseignements fournis dans ce dossier de candidature. Je m engage, si la bourse m est attribuée, à suivre la formation prévue en France dans la totalité de sa durée et à me conformer à toutes les conditions réglementaires relatives aux BGF précisées dans les documents qui me seront remis avant mon départ ou à mon arrivée en France. Fait à, le Pour le dossier papier à remettre au BUWiWM, Signature OBLIGATOIRE de l étudiant* : * Il n est pas nécessaire de signer la version du dossier électronique envoyée à l ambassade. Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 9/10)

10 Dépôt des candidatures: AMBASSADE DE FRANCE EN POLOGNE 1 dossiers papier doit être envoyé par la poste avant le 05/03/2017 minuit à : Elżbieta DYBCIO-WOJCIECHOWSKA Biuro Uznawalności Wykształcenia i Wymiany Międzynarodowej (BUWiWM) ul. Ogrodowa 28/30, Warszawa et 1 dossier électronique doit être envoyé par mail avant le 05/03/2017 minuit à : science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr* Toutes les pièces du dossier doivent être au format PDF et votre mail doit impérativement faire moins de 6Mo. Si la taille de votre message est supérieure à 6 Mo, envoyez les pièces-jointes via wetransfer.com * Vous recevrez une confirmation de la bonne réception de votre candidature sous 48h. Copie des pièces à joindre au dossier de candidature : 1 Copie d une pièce d identité polonaise (passeport ou carte d identité) («1 ID VotreNom») 2 Copie des diplômes d enseignement supérieur («2 Diplomes VotreNom»**) 3 Copie des relevés de notes détaillés obtenus au cours des deux dernières années («3 Notes VotreNom»**) 4 Diplômes de connaissance linguistique obtenus (copies simples si vous disposez d originaux en anglais ou français, copies de la traduction certifiée si l original est en polonais) («4 Langues VotreNom»**) 5 Lettre de recommandation des deux futurs co-directeurs de thèse, rédigée en français ou en anglais («5 Recommandation VotreNom»**) 6 Un CV en français ou en anglais (1 pages maximum) («6 CV VotreNom») 7 Joindre le document récapitulatif des séjours signés par les encadrants (Téléchargez ici le modèle) («7 Récapitulatif VotreNom» ) 8 La convention de cotutelle ou à défaut l engagement des superviseurs à encadrer votre thèse («8 Engagement VotreNom»**) Uniquement pour le Biuro Uznawalności Wykształcenia i Wymiany Międzynarodowej : 9 Formulaire Kwestionariusz kandydata na wyjazd za granicę (Téléchargez le ici) *Toutes les pièces du dossier doivent être au format PDF. Pour le dossier électronique, numérotez et nommez vos fichiers comme indiqué entre parenthèses. **Si vous avez plus d une lettre ou d un diplôme, numérotez-les à la fin du nom du fichier. Toutes les pièces ci-dessus sont obligatoires et constitutives du dossier de candidature. Si certaines pièces venaient à manquer, merci de bien vouloir le mentionner dans ce cadre et d en indiquer la raison : Antonin Borgnon - science.varsovie-amba@diplomatie.gouv.fr (Page 10/10)