OFERTA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NAZWA OFERENTA:... ADRES:... NUMER WPISU Z REJESTRU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ: nr:...

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 286 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy z dnia 14 września 2010 roku OFERTA NA UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH NAZWA OFERENTA:.... ADRES:... NUMER WPISU Z REJESTRU ZAKŁADÓW OPIEKI ZDROWOTNEJ: nr:... organ: NUMER WPISU DO WŁAŚCIWEGO REJESTRU ( KRS LUB DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w zależności od formy prowadzonej działalności) i oznaczenie organu dokonującego wpisu: nr:... organ: NIP. REGON Telefon kontaktowy:... Składam ofertę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Legnicy w zakresie wykonywania świadczeń zdrowotnych z zakresu kardiologii inwazyjnej w Pracowni Hemodynamiki i Pracowni Elektrofizjologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy. Warunki będące przedmiotem kryterium oceny oferty określone zostały w załączniku nr 1 do formularza ofertowego. Wykonywanie świadczeń zdrowotnych odbywać się będzie przy wykorzystaniu pomieszczeń Udzielającego zamówienia Przyjmujący zamówienie zabezpieczy we własnym zakresie i na własny koszt niezbędny sprzęt i aparaturę medyczną, materiały oraz leki niezbędne do realizacji umowy. Zobowiązuję się do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych od dnia 14 października 2010 roku na okres 10 lat na warunkach przedstawionych w projekcie umowy oraz w szczegółowych warunkach konkursu. Ponadto oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję treść ogłoszenia o konkursie ofert, szczegółowych warunków konkursu ofert, projektów umów oraz zobowiązuję się do zawarcia umowy ubezpieczenia OC od dnia obowiązywania umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Oświadczam również, że dysponuję potencjałem kadrowym posiadającym odpowiednie uprawnienia i kwalifikacje niezbędne do udzielania świadczeń zdrowotnych objętych przedmiotem oferty. Oferent oświadcza, że spełnia wymogi określone przepisami ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodzie lekarza (t.j. z 2008r. Dz. U. Nr 136, poz. 857), ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (t. j. z 2007 r.dz. U. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.), rozporządzenia MZiOS z dnia 13 lipca 1998r. w sprawie umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne (Dz. U. Nr 93, poz. 592) oraz ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz wraz z późn. zm.), które pozwalają na skuteczne zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.... podpis oferenta Załączniki do oferty: 1) Dokument potwierdzający wpis do rejestru zakładów opieki zdrowotnej oraz odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub ewidencji działalności gospodarczej (aktualność dokumentów max 3 miesiące na dzień składania ofert): 2) Oświadczenie osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta o spełnieniu wymogów określonych w ust. II 1.1) 1.4) swko wraz z wykazem personelu, który będzie udzielał świadczeń 3) Oświadczenie o zapoznaniu się ze stanem pomieszczeń załącznik nr 4 do swko 4) Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe osób, które będą udzielały świadczeń będących przedmiotem konkursu: a) w odniesieniu do lekarzy:

2 - prawo wykonywania zawodu lekarza przyznane przez odpowiednią Okręgową Radę Lekarską, które nie uległo zawieszeniu oraz nie zostało ograniczone w zakresie wykonywania określonych czynności medycznych, - oświadczenie lekarza potwierdzające prawo do samodzielnego wykonywania zabiegów (tzw. samodzielny operator) ze wskazaniem liczby przeprowadzonych zabiegów w trakcie 24-godzinnych dyżurów hemodynamicznych potwierdzone przez właściwego miejscowo konsultanta wojewódzkiego, - oświadczenie lekarza potwierdzające prawo do samodzielnego wykonywania badań i procedur z zakresu elektrofizjologii (CRT, badania elektrofizjologiczne, ablacje) ze wskazaniem ilości wykonanych badan i procedur, potwierdzone przez właściwego miejscowo konsultanta wojewódzkiego, - pisemne zgody lekarzy na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w Pracowni Hemodynamiki Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy w trybie 24h na dobę / 7 dni w tygodniu. - pisemne zgody lekarzy na wykonywanie świadczeń zdrowotnych w Pracowni Elektrofizjologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Legnicy, - dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe, w tym specjalizacje, kursy specjalistyczne, doskonalące i ewentualne świadectwa umiejętności, b) w odniesieniu do pielęgniarek: - prawo wykonywania zawodu pielęgniarki przyznane przez Okręgową Radę Pielęgniarek i Położnych, które nie uległo zawieszeniu oraz nie zostało ograniczone w zakresie wykonywania określonych czynności medycznych - dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, w tym: kursy specjalistyczne anestezjologiczne i ochrony radiologicznej oraz doskonalące związane z zakresem wykonywanych czynności objętych przedmiotem zamówienia. c) w odniesieniu do technika - dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe, w tym kursy i szkolenia 5) Polisę ubezpieczeniową od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. w sprawie ogólnych warunków obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzane przy udzielaniu tych świadczeń (Dz. U.2004 Nr 283, poz. 2825) w wysokości nie niższej niż EURO na jedno zdarzenie dostarczona Udzielającemu zamówienia nie później niż 30 dni od daty podpisania umowy.

3 Załącznik nr 1 do formularza ofertowego Część 1- Proponowany % wynagrodzenia za realizację świadczeń będących przedmiotem konkursu, wynikającego z umowy wiążącej Udzielającego zamówienia z NFZ / za każda procedurę oddzielnie/ Na potrzeby oceny ofert, kalkulację ceny należy sporządzić w oparciu o wskazane niżej szacunkowe ilości zabiegów mających podlegać wykonaniu oraz wartość wynagrodzenia oferowanych przez NFZ. L.p. kod grupy kod produktu nazw a grupy Szacunkow a liczba zabiegów Proponow any % w ynagrodzenia OZW - leczenie inw azy jne 1 E dw uetapow e > 3 dni * 2 E OZW - leczenie inw azy jne złożone * E OZW - leczenie inw azy jne > 3 dni * E OZW - leczenie inw azy jne < 4 dni * 130 Przezskórne zamknięcie 5 E niepraw idłow y ch połączeń w ew nątrzsercow y ch i 10 zew nątrzsercow y ch > 17 r.ż.* 6 E Przezskórne w alw uloplasty ki > 17 r.ż.* 10 Angioplasty ka w ieńcow a z implantacją 7 E DES * Angioplasty ka z implantacją nie mniej 8 E niż dw óch stentów lub 54 w ielonaczy niow a * 9 E Angioplasty ka z zastosow aniem jednego stentu i inne zabiegi * E Angioplasty ka w ieńcow a balonow a * E Koronarografia i inne zabiegi inw azy jne * 439 Wszczepienie/ w y miana układu z 12 E funkcją resy nchronizującą serca (C RT) * 13 E E E E Ablacja zaburzeń ry tmu z 17 E w y korzy staniem sy stemu elektroanatomicznego * 18 E Ablacja zaburzeń ry tmu * 19 E Wszczepienie/ w y miana C RT-D > 17 r.ż.* U sunięcie przezży lne elektrod w przy padku pow ikłań * Leczenie zabiegow e zaburzeń ry tmu < 18 r.ż.* Ablacja zaburzeń ry tmu z w y korzy staniem sy stemu elektroanatomicznego 3D * Diagnosty ka inw azy jna zaburzeń ry tmu serca * 50 40

4 Cześć 2 Doświadczenie oferenta - 25 % 1. Okres prowadzenia działalności z zakresu kardiologii inwazyjnej: pow Współpraca oferenta z NFZ pow Działalność oferenta w systemie 24 h dyżurów dla ozw pow Działalność oferenta w zakresie elektroterapii z ablacją pow Doświadczenie oferenta w wykonywaniu procedur kardiologii inwazyjnej - należy zaznaczyć X / TAK LUB NIE

5 CRT Nazwa procedury walwuloplastyka amplatzery ablacja alkoholowa TAK NIE TAK/ 2. NIE/ Doświadczenie oferenta w wykonywaniu procedur kardiologii inwazyjnej - należy zaznaczyć X w odpowiednim wierszu: 1) koronografia pow ) angioplastyka pow ) rozruszniki 4) ICD pow

6 pow ) ablacje pow Ilość wykonanych procedur w roku 2009: 1) koronografia pow ) angioplastyka pow ) rozruszniki 4) ICD pow

7 5) ablacje pow pow Na potwierdzenie spełnienia w/w warunków należy dostarczyć stosowne zaświadczenia z NFZ lub potwierdzenia od właściwego miejscowo konsultanta wojewódzkiego. W przypadku braku wymaganych dokumentów oferent uzyska 0. Cześć 3 - Termin wykonania prac adaptacyjnych i modernizacyjnych oraz wyposażenie Pracowni Hemodynamiki oraz Pracowni Elektrofizjologii w celu dostosowania do wymogów ustawowych i NFZ Oferuję wykonanie prac adaptacyjnych i modernizacyjnych oraz wyposażenie Pracowni Hemodynamiki oraz Pracowni Elektrofizjologii w celu dostosowania do wymogów ustawowych i NFZ w terminie... miesięcy od podpisania umowy... podpis oferenta