Perspektywy kształcenia w psychogeriatrii w Europie i Polsce Training in old age psychiatry perspectives in Europe and Poland

Transkrypt

1 PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2007;4(4): artykuł poglądowy opinion article Perspektywy kształcenia w psychogeriatrii w Europie i Polsce Training in old age psychiatry perspectives in Europe and Poland Ewelina Dobrzyńska, Joanna Rymaszewska, Adam Pietrulewicz, Andrzej Kiejna Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu Słowa kluczowe: szkolenie w psychogeriatrii, europejski konsensus, Polska Keywords: training in old age psychiatry, european consensus, Poland Streszczenie Współczesne tendencje demograficzne wskazują na postępujące starzenie się populacji ludzkiej oraz wzrost liczby osób starszych w społeczeństwach. Sytuacja ta w połączeniu ze wzrostem zachorowalności na zaburzenia psychiczne w wieku podeszłym stwarza potrzebę szybkiego rozwoju odpowiednich usług dla tej grupy pacjentów, w tym także kształcenia specjalistycznych kadr. Niestety, dotąd formalne kryteria programów kształcenia w psychogeriatrii zostały przyjęte tylko w nielicznych krajach, a tylko w 18% krajów europejskich psychogeriatria uznawana jest za podspecjalizację. Aby zmienić taki stan rzeczy, w 2002 roku w Lausanne został ustanowiony wspólnie przez Europejskie Stowarzyszenie Psychogeriatrii (EAGP), Światową Organizację Zdrowia (WHO) oraz Sekcję Psychiatrii Wieku Podeszłego Światowego Towarzystwa Psychiatrycznego (WPA) europejski konsensus w sprawie podstawowego programu nauczania psychogeriatrii opartego na umiejętnościach. W poniższej pracy zostaną przedstawione zagadnienia dotyczące obecnej sytuacji szkoleń w dziedzinie psychogeriatrii w Europie i Polsce, wymogi akredytacji szkoleń oraz perspektywy dalszego rozwoju edukacji w zakresie psychiatrii wieku podeszłego. Summary Contemporary demographic projections indicate for progressive ageing of human population and increasing number of old persons in societies. This situation in connection with increasing psychiatric disorders morbidity among old people creates the need for quick development of adequate services for that group of patients with trainings for specialists. Unfortunately so far formal criteria for old age psychiatry training were only established in a few countries and only in 18% European countries old age psychiatry is a subspecialty. To change that state of issue in Lausanne in 2002 European Association of Geriatric Psychiatry (EAGP) with the World Health Organization (WHO), and the World Psychiatric Association (WPA) Section of Psychiatry of Old Age developed the consensus curriculum on Skill-Based Objectives in Old Age Psychiatry. The paper presents current situation of training in old age psychiatry in Europe and Poland issues, the requirements for accreditation and perspectives of further development. PGP 96 Adres do korespondencji: Ewelina Dobrzyńska Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej we Wrocławiu ul. Pasteura 10, Wrocław edobrzynska@poczta.fm Copyright 2007 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

2 196 Wstęp Problemy postępującego starzenia się populacji ludzkiej wysuwają się w ostatnich latach na pierwszy plan społecznych dyskusji na świecie oraz w Europie. Sytuacja ta dotyczy także Polski. Przewiduje się, że w naszym kraju do 2030 roku zbiorowość osób w wieku 65 lat i powyżej powiększy się o 3,61 mln, osiągając rozmiar 8,5 mln [1]. Coraz większy odsetek ludzi starszych staje się zauważalny dla władz lokalnych i państwowych na całym świecie, co w połączeniu ze wzrostem zachorowalności (między innymi na zaburzenia psychiczne) stwarza potrzebę szybkiego rozwoju odpowiednich usług w tym również medycznych przeznaczonych dla tej grupy osób. Jednocześnie nasilają się negatywne zjawiska związane z funkcjonowaniem osób starszych w społecznościach. Problem ten staje się zwłaszcza jaskrawy w przypadku osób starszych cierpiących na zaburzenia psychiczne, których dotyka zjawisko stygmatyzacji oraz dyskryminacji [2]. Mimo wielokrotnego zwracania uwagi na te problemy przez instytucje międzynarodowe [3] jakość opieki nad osobami starszymi, a zwłaszcza nad wciąż powiększającą się grupą osób w wieku podeszłym cierpiących na zaburzenia psychiczne, jest na świecie bardzo zróżnicowana. Tylko niektóre kraje posiadają sformalizowane programy kształcenia specjalistycznych kadr, które mogłyby sprostać próbie zaspokojenia społecznych potrzeb w stosunkowo młodej dziedzinie psychogeriatrii [4]. W poniższym opracowaniu zostaną przedstawione zagadnienia obecnej sytuacji szkolenia w dziedzinie psychogeriatrii oraz perspektyw dalszego rozwoju w Europie oraz w Polsce. Psychogeriatria w Europie Psychogeriatria jest stosunkowo młodą dziedziną wiedzy medycznej, która tylko w niektórych krajach uzyskała statut nadspecjalizacji lekarskiej. Według badań Camus i współpracowników z 2003 roku [5] jedynie w 18% krajów europejskich psychogeriatria jest osobną specjalizacją. Z kolei według danych Światowego Stowarzyszenia Psychiatrycznego tylko w 27% krajów na świecie wyróżnia się dziedzinę psychogeriatrii. Jest to związane z powstawaniem specyficznej grupy specjalistów zajmujących się problemami osób starszych. Sytuacja ta wpływa z jednej strony na konsolidację tego środowiska, co owocuje formowaniem się tożsamości psychogeriatrów jako grupy klinicystów i badaczy, z drugiej strony powstaje potrzeba certyfikacji i wiarygodnego doskonalenia wiedzy osób już zajmujących się psychogeriatrią, jak również kształcenia nowych kadr. Rozwiązanie tej kwestii znajduje się jednak nadal w tzw. powijakach. Światowe Stowarzyszenie Psychiatryczne w swoim opracowaniu Teaching and training in old age psychiatry: a general survey of the World Psychiatric Association member societies z 2003 roku [5] prezentuje dane, według których formalne kryteria kształcenia w psychogeriatrii zostały przyjęte i funkcjonują tylko w nielicznych krajach: w Wielkiej Brytanii (od Joint Commitee in Higher Psychiatric Training), USA (od 1993 American Board of Psychiatry and Neurology), Kanadzie (od 1993 Le Clair and Sadavoy) oraz Australii i Nowej Zelandii (od 1999 Draper and Snowdon). Jak więc powinien wyglądać program szkolenia psychogeriatrii tak by zapewniał odpowiednią pozycję tej podspecjalności psychiatrii jako dziedziny akademickiej, a jednocześnie pozwalał obiektywnie i efektywnie doskonalić obecnie działających specjalistów i nowych adeptów? Według europejskiego konsensusu w sprawie podstawowego programu nauczania psychogeriatrii opartego na umiejętnościach ustalonego wspólnie przez Europejskie Stowarzyszenie Psychogeriatrii oraz Sekcję Psychiatrii Wieku Podeszłego Światowej Organizacji Zdrowia w Lausanne w 2002 roku [6] wszystkie kraje europejskie powinny ustanowić narodowe systemy akredytacji tego typu specjalistów. Wymogiem akredytacji powinno być minimum roczne, a idealnie obejmujące okres dwóch lat doświadczenie w psychiatrii wieku podeszłego (uzyskane w końcowym okresie szkolenia specjalizacyjnego w psychiatrii) oraz wykazanie się satysfakcjonującymi umiejętnościami w zakresie 22 obszarów przedstawionych w tabeli 1.

3 197 Tabela 1. Zakres wiedzy oraz umiejętności wymaganych do akredytacji programów szkoleniowych w zakresie psychogeriatrii Tab. 1. Areas of competence and learning objectives required for trainings in psychogeriatry accreditation 1 Specyfika procesu starzenia 12 Współpraca/kontakt z pacjentami i ich rodzinami 2 Rozpoznawanie problemów/zaburzeń psychicznych 13 Wsparcie opiekunów 3 Zbieranie wywiadu 14 Zagadnienia prawne i etyczne 4 Ocena stanu psychicznego 15 Problemy związane z końcem życia 5 Badanie fizykalne 16 Zagadnienia kulturowe 6 Badania dodatkowe 17 Nadużycia dotyczące osób starszych 7 Zaburzenia psychiczne oraz problemy z nimi związane 18 Zapewnienie jakości usług 8 Leczenie i opieka 19 Zapobieganie 9 Usługi medyczne 20 Nauczanie i dostarczanie informacji 10 Współpraca interdyscyplinarna 21 Zdobywanie wiedzy 11 Rehabilitacja 22 Praca naukowa W istniejących obecnie programach szkoleń w psychogeriatrii deklarowany okres szkolenia nie jest dokładnie określony lub też miewa różną długość (choć zwykle obejmuje około 220 godzin kształcenia, to kurs psychogeriatrii kierowany do specjalistów trwa pełne dwa lata akademickie, czyli 440 godzin) [7, 8, 9]. Kursy różnią się także w zależności od grupy osób, do których są adresowane. Dla przykładu w propozycji szwajcarsko-niemiecko-austriackiej szkolenie lekarzy domowych trwa nieznacznie dłużej niż psychiatrów [9], podczas gdy szkolenie hiszpańskie trwa krócej aż o jeden rok akademicki w przypadku kursu dla pracowników pielęgniarskich i socjalnych w porównaniu do kursu dla lekarzy, psychologów i psychoterapeutów [8]. Różnice w budowie porównywanych szkoleń są znaczne. Stwierdzono, iż umieszczenie szkolenia w psychogeriatrii w ramach programu specjalizacyjnego lekarzy psychiatrów jest korzystne. Wyniki badań wskazują na to, że kontakt z psychogeriatrią w tym okresie ma duży wpływ na późniejszą decyzję o wyborze pola aktywności zawodowej [10]. W aktualnej sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na usługi psychogeriatryczne włączenie stażu z psychogeriatrii w szkolenie specjalizacyjne z psychiatrii ma więc głęboki sens. Wśród istniejących programów szkolenia adresowanych właśnie do tej grupy odbiorców są między innymi propozycja brytyjska [7] i hiszpańska [8]. Tworzenie oferty szkoleniowej dla profesjonalistów niebędących psychiatrami (tzn. specjalistów innych dziedzin pracujących z osobami w wieku starszym i stykających się z ich problemami psychicznymi, jak na przykład neurologów, lekarzy rodzinnych, geriatrów, psychologów i psychoterapeutów, pielęgniarek, pracowników socjalnych i innych) jest zgodne z wytycznymi Konsensusu. Nie świadczy to o chęci restrykcyjnego ograniczania dostępu do certyfikacji u już działających specjalistów, a jedynie ujednolicenia posiadanej wiedzy. Aby zapewnić odpowiednią jakość szkoleń Konsensus określa, że programy edukacyjne powinny być oparte na dowodach naukowych, odnosić się do praktyki klinicznej, posiadać klarowne kryteria oceny, dostarczać informacji zwrotnych od prowadzących szkolenia oraz podlegać regularnym recenzjom. Pomimo że międzynarodowe dokumenty (w tym Konsensus) postulują unifikację programu szkolenia psychogeriatrii, kursy w poszczególnych krajach prezentują dużą różnorodność. Obejmuje ona nie tylko opisywaną już różnorodność adresatów, do których są kierowane, czy długość trwania, ale przede wszystkim zakres materiału, który obejmują. Można to łatwo zaobserwować, zestawiając tematykę części kursów propozycji niemieckojęzycznej i brytyjskiej (oba te kursy mają budowę czteromodułową, łatwą do porównania), co przedstawiono w tabeli 2.

4 198 Tabela 2. Zestawienie modułów niemieckiego i brytyjskiego kursu z psychogeriatrii Tab. 2. Listing of German and British courses in psychogeriatry moduls 1. Rodzaj kursu 2. Miejsce kursu Kurs psychogeriatria z psychoterapią Deutsche Akademie für Gerontopsychatrie und Psychotherapie, Schweizerischen Gesellschaft für Alterpsychiatrie und Psychotherapie, osterreichischen Gerontopsychiatrie Kurs psychiatria wieku podeszłego University of Kent and Canterbury Old Age Wiedza podstawowa Wiedza podstawowa 3. Moduły Diagnostyka/badanie, ocena, dokumentacja Terapia ogólna Obrazy poszczególnych chorób i zespołów Umiejętności naukowe Specyficzne umiejętności związane z psychogeriatrią Dodatkowe umiejętności Kwestią, co do której zgodne są programy wszystkich funkcjonujących kursów, jak również Konsensus i inne dokumenty międzynarodowe dotyczące szkolenia w psychogeriatrii, jest wykorzystanie nowoczesnej technologii w procesie kształcenia. Tak zwane szkolenie on site, czyli z wykorzystaniem materiałów udostępnianych za pomocą interaktywnych stron internetowych, wykorzystanie poczty elektronicznej i wideokonferencji w celu ułatwienia (a często w ogóle umożliwienia) kontaktu między kursantami a szkolącymi ich specjalistami (nierzadko znajdującymi się nie tylko w różnych ośrodkach, ale i krajach), jest cechą nie tylko europejskich kursów psychogeriatrii, ale także tych prowadzonych w innych częściach świata, na przykład Australii i Nowej Zelandii [11]. Wykorzystanie technik internetowych nie tylko umożliwia zdobywanie wiedzy na odpowiednim, zunifikowanym poziomie w jednym czasie, ale też a może nawet przede wszystkim jest propozycją dla osób pracujących na polu psychogeriatrii w miejscach odległych od ośrodków akademickich zajmujących się szkoleniami, często w krajach, gdzie takich ośrodków po prostu nie ma. Wprowadzanie nowoczesnych technologii pozwala również na znaczne obniżenie kosztów szkolenia oraz łatwe pokonanie trudności organizacyjnych związanych z przerwami w pracy, wyjazdami szkoleniowymi i koordynacją spotkań dużych grup osób [4, 7, 8]. Psychogeriatria w Polsce Wydaje się, że obecna sytuacja w polskiej psychogeriatrii odzwierciedla światowe i europejskie trendy. Jak podaje Komisja ds. Kształcenia w Psychogeriatrii Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego, polskie środowisko psychogeriatrów od lat przejawia dużą aktywność naukową i dydaktyczną, co wyraża się organizowaniem konferencji naukowych, warsztatów szkoleniowych i spotkań edukacyjnych. Środowisko ma swoją formalną reprezentację w postaci Sekcji Psychogeriatrii i Choroby Alzheimera Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz istniejącego od trzech lat Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego. W organizacjach tych działa kilkunastu pracowników naukowych, co daje odpowiednią reprezentację środowiska psychogeriatrycznego w świecie nauki, dzięki czemu może kształtować się tożsamość środowiska oraz ugruntowywać pozycja psychogeriatrii jako dziedziny naukowej. Istotnym atutem środowiska jest dynamicznie rozwijające się pismo naukowe Psychogeriatria Polska [12]. W szkoleniu specjalizacyjnym w zakresie psychiatrii w Polsce staż z psychogeriatrii jest umieszczony jako fakultatywny i może trwać maksymalnie jedynie 8 miesięcy. Jego odbycie oraz uzyskanie odpowiednich wiadomości potwierdza lekarz kierujący stażem. Niestety, poza tym, jak dotąd nie ma żadnych formalnych możliwości udokumentowania wiedzy, doświadczenia i podjętej aktywności edukacyjnej w dziedzinie psychogeriatrii. Nie ma też odpowiednio przygotowanych programów szkolenia. Taki stan rzeczy może sprzyjać nadużyciom ze strony osób nieodpowiednio lub też w ogóle nieprzygotowanych

5 199 do pomocy osobom starszym z zaburzeniami psychicznymi. Niepokoi fakt, że w chwili obecnej w Polsce każdy może nazwać się psychogeriatrą. Komisja zmierza do wprowadzenia certyfikatu z psychogeriatrii w ciągu najbliższych lat, a obecnie wprowadza Zaświadczenie o ukończeniu cyklu edukacyjnego z psychogeriatrii, którego uzyskanie ma być w przyszłości częścią Certyfikatu. Według Komisji warunkiem uzyskania takiego zaświadczenia jest zgromadzenie w okresie 2-letnim 100 punktów edukacyjnych. Przyznawanie punktów odbywać się będzie na podobnych zasadach, jak ma to miejsce w dotychczas prowadzonym systemie, monitorowanym przez Izby Lekarskie. Komisja przewiduje uwzględnienie następujących form kształcenia: uczestnictwo w warsztatach, konferencjach tematycznych, kursach, staże kliniczne w referencyjnych ośrodkach, czynna aktywność naukowa i edukacyjna (publikacje, referaty, przygotowanie prezentacji klinicznej), udział w programie dydaktycznym poprzez odpowiedzi na pytania testowe zamieszczane w Psychogeriatrii Polskiej oraz stronie PTPG poprzedzone artykułem edukacyjnym (odpowiedzi drogą listowną, ową bądź na stronie internetowej), dodatkowe punkty za prenumeratę czasopism psychogeriatrycznych polskich i zagranicznych, członkostwo w towarzystwach psychogeriatrycznych. Punkty będą przyznawane na podstawie wystawianych zaświadczeń przez członków Komisji lub upoważnione osoby [12]. Obecnie adresatami tego szkolenia mają być tylko lekarze psychiatrzy oraz lekarze specjalizujący się w psychiatrii. Jak widać propozycja ta stara się sprostać aktualnym tendencjom. Można mieć nadzieję, że będzie rozwijana i poszerzana, aby objąć swoim zakresem również innych profesjonalistów stykających się z problemami zdrowia psychicznego osób starszych. Trzeba jednak zaznaczyć, że pomimo trwających od kilkunastu lat różnych form szkolenia lekarzy w dziedzinie zaburzeń psychicznych wieku podeszłego, poziom diagnostyki, a co za tym idzie leczenia osób z różnymi zespołami psychopatologicznych pozostawia wiele do życzenia. Szacuje się, że tylko 10-15% chorych z otępieniem jest prawidłowo diagnozowanych. Jednym z niezbędnych warunków poprawienia stanu diagnostyki otępień jest dostępność do nowoczesnych badań neuropsychologicznych, neurobiochemicznych oraz neuroobrazowych. Niestety, zapaść finansowa w naszym kraju utrudnia lekarzom spełnianie podstawowych standardów w tym zakresie. Poważną przeszkodą w skutecznej terapii jest także wysoki koszt m.in. memantyny czy leków hamujących acetylocholinesterazę [13]. Podsumowanie Współczesne tendencje demograficzne wskazują jednoznacznie na postępujące starzenie się populacji ludzkiej. Psychogeriatria staje się nową specjalizacją, a na usługi psychogeriatryczne istnieje coraz większe zapotrzebowanie. Aby sprostać takiej sytuacji, niezbędne są sformalizowane, oparte na faktach szkolenia odpowiednich kadr. Najbardziej naglące wydaje się przygotowanie i wdrożenie szkoleń podyplomowych w zakresie psychogeriatrii. Analiza istniejących w świecie programów szkoleń w psychogeriatrii ukazuje tylko ogólną zbieżność w programie, czasie trwania i formach szkolenia, co sugeruje potrzebę opracowywania szczegółowych, międzynarodowych programów szkolenia psychogeriatrów. Odpowiedzią na taki stan rzeczy są międzynarodowe zalecenia dotyczące konstruowania programów edukacyjnych dla osób już zajmujących się psychogeriatrią i pragnących się tego podjąć ( Konsensus europejski ), a na gruncie polskim Informacja Komisji ds. Kształcenia w Psychogeriatrii. Problem edukacji w psychogeriatrii jest w szczególnie ważny w Polsce, gdzie usługi psychogeriatryczne są jak dotąd niedoceniane. Wciąż zbyt mało jest ośrodków świadczących tego typu terapię, pomimo, że nie ma obiektywnych przeszkód dla prowadzenia takiej działalności ze strony Narodowego Funduszu Zdrowia.

6 200 Piśmiennictwo [1] Rószkiewicz M. Prognozy demograficzne dla polskiej populacji osób starszych. Psychogeriatria Polska 2006; 3(1):1-10 [2] Graham N, Lindesay J, Katona C. et al. Reducing sigma and discrimination against older people with mental disorders: a technical consensus statement. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: 672 [3] WHO.2001a.ATLAS: Mental Health Resorce In the World 2001 DOC:WHO/MNH/MSD/MDP/01.1, WHO.2001b.The World Health Report World Health Organisation: Geneva. [4] Draper B. Training in old age psychiatry. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: [5] Camus V, Katona C, de Mendonca Lima CA. et al. on behalf of the WPA section on old age psychiatry. Teaching and training in old age psychiatry: a general survey of the World Psychiatric Association member societies. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: [6] Gustafson L, Burns A, Katona C. et al. Skill-based objectives for specialist training in old age psychiatry. Int J Geriatr Psychiatry 2003; 18: [7] University of Kent and Canterbury Old Age Psychiatry course programme specification; ac.uk [8] Spanish Society of Gerontopsychiatry and Psychogeriatrics Training Group. Psychogeriatrics training preliminary plan. Rev Psychogeriatria 2003; 3(1): [9] Deutsche Akademie für Gerontopsychatrie und Psychotherapie. Curriculum Gerontopsychiatrie und psychotherapie; [10] Lieff S, Clarke D. Canadian geriatric psychiatrists: why do they do it? A Delphi study. Can J Psychiatry 2002; 47: [11] Joint Commitee in Higher Psychiatric Training. Position Statement. Higher training in old age psychiatry. Psychiatric Bulletin 1989; 13: 652. [12] Informacja Komisji ds. Kształcenia w Psychogeriatrii. Psychogeriatria Polska 2006; 3(2). [13] Bilikiewicz A. Aktualna sytuacja psychogeriatrii w Polsce. Psychogeriatria Polska 2004; 1:1-6. Revieved/Zrecenzowano Accepted/Zatwierdzono do druku