Epidemiologia gruźlicy w perspektywie świata, Europy i Polski

Transkrypt

1 Wiadomości Lekarskie 2010, TOM LXIII, NR 3 Epidemiologia gruźlicy w perspektywie świata, Europy i Polski Epidemiology of tuberculosis: a global, European and Polish perspective Tomasz Jagielski*, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska Zakład Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie STRESZCZENIE Gruźlica pozostaje wciąż istotnym problemem zdrowotnym w skali globalnej. Obecnie szacuje się, że trzecia część populacji ludzkiej zakażona jest prątkiem gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Każdego roku rejestrowanych jest 8-9 milionów nowych zachorowań i 2 miliony zgonów z powodu gruźlicy, co plasuje ją wśród wiodących przyczyn chorobowości i umieralności z powodu wszystkich chorób zakaźnych. Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, że przy zachowaniu obecnego trendu, do 2015 roku niemal miliard ludzi zakazi się prątkiem gruźlicy, około 200 milionów zachoruje, a 35 milionów umrze z powodu gruźlicy. Do najważniejszych czynników, które negatywnie wpływają na sytuację epidemiologiczną gruźlicy należą: niski poziom wykrywalności przypadków choroby, występowanie lekoopornych szczepów M. tuberculosis, współwystępowanie zakażenia M. tuberculosis oraz HIV, wzmożony napływ imigrantów z krajów o wysokiej prewalencji gruźlicy, złe warunki socjoekonomiczne, a także niewydolność programów zwalczania gruźlicy. Jakkolwiek choroba występuje przede wszystkim w krajach rozwijających się, gdzie notuje się 95% wszystkich nowych zachorowań i 98% wszystkich zgonów z jej powodu, jest ona stale obecna także w społecznościach krajów wysoko rozwiniętych. Niniejsza praca przedstawia aktualną sytuację epidemiologiczną gruźlicy w świecie, Europie i Polsce. SŁOWA KLUCZOWE epidemiologia, gruźlica, Mycobacterium tuberculosis. ABSTRACT Tuberculosis (TB) still remains a significant global health problem. At present, it has been estimated that one-third of the world s population is infected with Mycobacterium tuberculosis, the causative agent of TB. A total of 8-9 million new cases and 2 million deaths are recorded annually, ranking TB as the leading cause of morbidity and mortality from infectious diseases. According to the World Health Organization, by 2015 almost 1 billion people will become newly infected, about 200 million will develop the disease, and 35 million will die of TB, if the current trends continue. A number of factors have contributed to the global TB crisis, among which low case detection rates, the emergence of drug-resistant M. tuberculosis strains, coinfection with HIV, increased influx of immigrants from countries with a high incidence of TB, socioeconomic decline and deterioration of health care services seem to be most crucial. Although TB occurs predominantly in low-income and middle-income countries that account for as much as 95% of all new cases and 98% of all TB deaths, the disease persists in the populations of the developed countries, posing a potential risk for its resurgence. This review provides an update of the epidemiological situation of TB in the world, Europe, and Poland. KEY WORDS epidemiology, tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis. Wiad Lek 2010; 63 (3):

2 Epidemiologia gruźlicy GRUŹLICA NA PRZESTRZENI WIEKÓW Wpływ gruźlicy na losy ludzkości trudno przecenić. Obok trądu, dżumy i kiły, gruźlica należy do chorób, które w istotny sposób przyczyniły się do biologicznego ukształtowania człowieka, wywierając przy tym znaczące piętno na wszystkie bez mała sfery ludzkiej aktywności społeczną, ekonomiczną, kulturową. Gruźlica jest jedną z najstarszych chorób towarzyszących człowiekowi. Badania paleopatologiczne wskazują, że gruźlica występowała w Europie już w epoce neolitu (ok p.n.e.), powszechna była w starożytnym Egipcie ( p.n.e.) oraz Ameryce prekolumbijskiej [1, 2, 3]. Przez długi czas, już w erze nowożytnej, gruźlica pozostawała chorobą mało znaną. Przyczyną był w dużej mierze nieuchwytny początek i przewlekły charakter choroby, wybitnie kontrastujący z gwałtownością przebiegu większości znanych ówcześnie zaraz. Sytuacja zmieniła się dopiero w XVI w., kiedy wraz ze wzrostem liczby ludności i postępującą urbanizacją, liczba zachorowań na gruźlicę w Europie zaczęła gwałtownie rosnąć, by swoją kulminację osiągnąć w dobie wielkiej rewolucji przemysłowej, na przełomie XVIII i XIX w. Szacuje się, że gruźlica odpowiadała wówczas za czwartą część zgonów wśród mieszkańców europejskich miast, przy zapadalności dochodzącej do 800 przypadków na ludności [4, 5]. Również na kontynencie amerykańskim szczyt epidemii gruźlicy przypadł na początek XIX w. W Nowej Anglii na przykład, w 1800 r., wskaźnik umieralności wyniósł 1600/ [6]. Przy tym, wśród czynników, które najsilniej wpłynęły na ówczesną epidemiologię gruźlicy w Ameryce, był masowy napływ imigrantów europejskich. Podobne zjawisko dało początek afrykańskiej epidemii gruźlicy na początku XX w. [7]. Począwszy od połowy XIX w., zapadalność i umieralność z powodu gruźlicy zaczęły się stopniowo zmniejszać (w Europie i Stanach Zjednoczonych), głównie na skutek poprawy warunków życia ludności, obejmującej rozwój budownictwa mieszkaniowego (w tym szczególnie infrastruktury sanitarnej), organizację różnych form opieki nad chorymi na gruźlicę, propagowanie wiedzy o chorobie, a także objęcie jej nadzorem epidemiologicznym. Utrzymanie tendencji spadkowej w częstości występowania gruźlicy w końcu XIX w. i na początku XX w. stanowiło pochodną pięciu odkryć, o przełomowym znaczeniu dla walki z chorobą. Były to kolejno: wykazanie zakaźności gruźlicy przez Jean-Antoine Villemina w 1865 r., wykrycie prątków gruźlicy przez Roberta Kocha w 1882 r., odkrycie promieni X przez Wilhelma Röntgena (1895 r.), wprowadzenie próby tuberkulinowej przez Charlesa Mantoux (1907 r.) oraz opracowanie szczepionki BCG przez Alberta Calmette i Camille Guérina (1921 r.). Wszystkie te odkrycia dały impuls do intensyfikacji działań na rzecz walki z gruźlicą. Doskonaleniu metod diagnostyki: mikrobiologicznej (systemy hodowli prątków) i obrazowej (badanie radiologiczne) oraz profilaktyki gruźlicy (poradnie przeciwgruźlicze, zasady opieki nad chorymi, edukacja) towarzyszyły wzmożone prace nad sposobami leczenia choroby. Badania te zostały zwieńczone sukcesem w latach 40. ubiegłego wieku, wraz z odkryciem przez Selmana Waksamana streptomycyny (1944 r.), pierwszego skutecznego leku przeciwprątkowego. Wydarzenie to uznaje się za początek ery chemioterapii gruźlicy. Dzięki wprowadzeniu, w kolejnych latach, nowych leków przeciwprątkowych, tj.: kwasu para-aminosalicylowego (1949 r.), izoniazydu (1952 r.), pyrazynamidu (1954 r.), cykloseryny (1955 r.), etambutolu (1962 r.) oraz ryfampicyny (1963 r.) otwarta została droga do stosowania wysoce skutecznej, kombinowanej terapii gruźlicy [8]. Dzięki wdrożeniu zoptymalizowanych i wystandaryzowanych metod wykrywania (diagnostyka bakteriologiczna), leczenia (leczenie skojarzone, nadzorowane) i zapobiegania (badania przesiewowe, szczepienie BCG) gruźlicy, choroba zaczęła wyraźnie ustępować. I kiedy w połowie lat 80. wizja eliminacji gruźlicy jako problemu zdrowotnego świata stała się bliska jak nigdy dotąd, liczba zachorowań na tę chorobę zaczęła ponownie rosnąć. Sytuację tę ilustrują choćby dane amerykańskie. Pomiędzy rokiem 1985 a 1992 zapadalność na gruźlicę w Stanach Zjednoczonych zwiększyła się o 20%. W podobnym okresie w niektórych krajach Europy Zachodniej wzrost zapadalności na gruźlicę przekroczył 30% [9]. W 1993 r., w odpowiedzi 231

3 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska Ryc. 1. Szacowana zapadalność na gruźlicę w świecie w 2006 r.; wg [15]. na pogarszające się wskaźniki epidemiologiczne, Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) ogłosiła gruźlicę jako zagrożenie dla zdrowia ludności w skali globalnej [10]. Wiele czynników wpłynęło na załamanie się sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w świecie, przy czym dwa fakty miały znaczenie szczególne. Było to pojawienie się w latach 80. wirusa HIV i jego globalna ekspansja, a także coraz częściej notowana gruźlica lekooporna. Oba te zjawiska odegrały kluczową rolę w rozprzestrzenieniu się choroby. Sprzyjały temu również nasilone ruchy migracyjne ludności, w tym przede wszystkim napływ imigrantów z krajów o wysokiej zapadalności, wzrost gęstości zaludnienia, postępująca pauperyzacja społeczeństw oraz inne niekorzystne zjawiska społeczne (m.in. bezdomność, narkomania), a wreszcie niewydolność systemu kontroli nad gruźlicą [11, 12]. W krajach rozwiniętych, dzięki uruchomieniu znacznych funduszy na rzecz programów zwalczania gruźlicy, udało się zredukować liczbę zachorowań i przywrócić jej tendencję spadkową. Jednak w biednych regionach świata (Afryka, Azja Południowo-Wschodnia) zapadalność na gruźlicę wciąż wzrasta. AKTUALNA SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA GRUŹLICY Świat Ocenia się, że 1/3 ludności (1,9 mld) zakażona jest prątkiem gruźlicy. Prewalencja zakażenia jest wyższa w biednych krajach Trzeciego Świata, gdzie przekracza 35-45% i niższa w krajach rozwiniętych, gdzie zawiera się w przedziale 6-20% [13]. Każdego roku gruźlica jest przyczyną 8 mln nowych zachorowań i 2 mln zgonów. Chorobowość w przypadku tej choroby przekracza 16 mln osób, a śmiertelność sięga blisko 25%. Sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w świecie jest zróżnicowana. Jednak ogromna większość nowych zachorowań i zgonów z powodu gruźlicy przypada na kraje Trzeciego Świata [14]. Jak wynika z danych raportowanych przez WHO, w 2006 r. szacunkowa liczba nowych zachorowań na gruźlicę wyniosła 9,2 mln, ustalając średni współczynnik zapadalności na poziomie 139 przypadków na ludności. Rozkład nowych zachorowań w świecie, wg wskaźników zapadalności, przedstawiono na ryc. 1. Jednocześnie prewalencję gruźlicy w 2006 r. oszacowano na 14,5 mln osób (współczynnik 219/ ). Tym samym udział 232

4 Epidemiologia gruźlicy Ryc. 2. Szacowana liczba nowych zachorowań na gruźlicę w 2006 r. w 22 krajach o najgorszej sytuacji epidemiologicznej w świecie; wg [15]. nowych zachorowań w ogólnej chorobowości był wysoki i wynosił 63%. Chorzy prątkujący stanowili 44% (4,1 mln; 62/ ) nowych zachorowań. Najwięcej zachorowań przypadało na region Azji Południowo-Wschodniej (3,1 mln), Afryki (2,8 mln) i Zachodniego Pacyfiku (1,9 mln), stanowiąc łącznie 86% nowych przypadków. Ponadto, 80% zachorowań pochodziło jedynie z 22 krajów świata (ryc. 2). Najwyższą w świecie zapadalność na gruźlicę stwierdzono w krajach afrykańskich: Suazi (1155/ ), Republice Południowej Afryki (940/ ) oraz Dżibuti (809/ ) [15]. Wśród 15 krajów o najwyższym wskaźniku zapadalności, 12 należało geograficznie do Afryki Subsaharyjskiej (ryc. 3). Sytuację taką tłumaczy fakt, że w regionie tym notuje się najwyższe wskaźniki zakażenia HIV [16]. Pod względem zapadalności na gruźlicę, Afryka ze wskaźnikiem 363/ znacznie wyprzedza pozostałe regiony świata (dla porównania, współczynnik zapadalności w Azji Południowo-Wschodniej wynosił w 2006 r. 180/ , w Europie 49/ , a w obu Amerykach 37/ ) [15]. Biorąc jednak pod uwagę liczbę nowych zachorowań, najwięcej notuje się ich w Azji. Największy udział w tej liczbie miały w 2006 r. Indie (1,9 mln), Chiny (1,3 mln) oraz Indonezja (0,5 mln), na które przypadało ponad 40% ogółu nowych przypadków gruźlicy. Jednocześnie, zapadalność w tych krajach nie należała do najwyższych, wynosząc odpowiednio: 168, 99 i 234 zachorowania na ludności [15]. Dysproporcja pomiędzy zapadalnością a liczbą zachorowań wynika z dużej gęstości zaludnienia charakteryzującej te kraje. W regionie Wschodnio-Śródziemnomorskim, obejmującym kraje Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej, najwyższą zapadalność na gruźlicę (poza wspomnianym Dżibuti) odnotowano, w porządku malejącym, w: Sudanie, Somalii, Pakistanie 233

5 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska Ryc. 3. Ranking 15 krajów o najwyższej oszacowanej zapadalności na gruźlicę (słupki ciemniejsze) oraz współczynnik nowych zakażeń HIV w tych krajach (słupki jaśniejsze) w 2006 r.; wg [15]. i Afganistanie. Wskaźnik zapadalności w tych krajach zawierał się w przedziale / Najniższą zapadalność przedstawiały bogate kraje arabskie, takie jak: Jordania, Oman, czy Zjednoczone Emiraty Arabskie. Tutaj wskaźnik zapadalności nie przekraczał 16/ [15]. Zachorowania na kontynencie amerykańskim stanowiły w 2006 r. niespełna 4% ogółu szacowanych zachorowań. Największą liczbę przypadków odnotowano w Ameryce Południowej, a ściślej w Brazylii i Peru, które odpowiadały za 42% wystąpień gruźlicy w całym regionie. Najniższa zapadalność opisywała populacje izolowane na wyspach takich jak Grenada, Bermudy i Kajmany (4-5/ ), a także bogate kraje Ameryki Północnej: Stany Zjednoczone i Kanadę. W Stanach Zjednoczonych w 2006 r. spadek (od 1993 r.) zachorowań na gruźlicę był nadal kontynuowany. Wskaźnik zapadalności wyniósł tu 4/ i był jednym z najniższych w regionie i w świecie. Niemal identyczną zapadalność odnotowano w Kanadzie (5/ ) [15]. W obu tych krajach istotny udział w liczbie nowych zachorowań mają imigranci [17, 18]. Podobną sytuację epidemiologiczną obserwuje się w Australii i Nowej Zelandii, zaliczanych do regionu Zachodniego Pacyfiku. Przy wskaźnikach zapadalności wynoszących odpowiednio 6 i 9/ , przeszło połowa zachorowań notowana jest wśród imigrantów [19, 20]. Z każdym rokiem zapadalność na gruźlicę wzrasta. Jednak na przestrzeni ostatniej dekady, roczne tempo wzrostu zapadalności wyraźnie się zmniejszyło z 1,5% w 1995 r. do 0,6% w 2006 r. [15, 21]. Jakkolwiek w latach wskaźnik zapadalności na gruźlicę w skali globu zmniejszył się o 3%, to pomiędzy rokiem 2005 i 2006 wzrósł on o 2%. Od połowy lat 90. największy udział we wzroście zapadalności na gruźlicę w świecie mają zachorowania w Afryce Subsaharyjskiej. Gruźlica jest drugą, po AIDS, najczęstszą przyczyną zgonów z powodu chorób zakaźnych. Jest też siódmą najczęstszą przyczyną wszystkich zgonów w świecie. Każdego roku na gruźlicę umiera 1,5-2 mln ludzi (1 zgon co s), co stanowi 2,5% wszystkich zgonów w skali światowej. Najwięcej (98%) zgonów z powodu gruźlicy wstępuje w krajach Trzeciego Świata. Przy tym 70% zgonów w tych krajach dotyczy ludzi w wieku produkcyjnym (15-234

6 Epidemiologia gruźlicy Objaśnienia: AFR Region Afryki z wyłączeniem krajów wyszczególnionych na diagramie AMR Region Ameryki z wyłączeniem Brazylii EUR Region Europy z wyłączeniem Rosji SEAR Region Azji Południowo-Wschodniej z wyłączeniem Indii RPA Republika Południowej Afryki WKS Wybrzeże Kości Słoniowej Ryc. 4. Zachorowania na gruźlicę wśród osób zakażonych HIV w ogólnej liczbie takich przypadków w świecie w 2006 r.; wg [15]. 59 lat). W krajach zachodnich, w których notuje się najniższe wskaźniki umieralności, większość zgonów przypada na osoby w wieku 60 lat lub starsze [22]. W roku 2006 liczbę zgonów z powodu gruźlicy oszacowano na 1,7 mln (25/ ), z czego 70% przypadało na region Afryki i Azji Południowo- Wschodniej [15]. Najwyższą umieralność stwierdzono w krajach mających jednocześnie najwyższe wskaźniki zapadalności, tj. w Suazi (278/ ) oraz RPA (218/ ). Umieralność powyżej 100/ cechowała takie kraje jak: Dżibuti, Zimbabwe, Rwanda, Mozambik oraz Wybrzeże Kości Słoniowej. Wysoki wskaźnik umieralności (50-100/ ) stwierdzono również w Timorze Wschodnim, Kambodży, Kongo, Etiopii, Nigerii, Sudanie i na Haiti. Jednocześnie największą liczbę zgonów, stanowiącą 1/3 ogółu zgonów z powodu gruźlicy w 2006 r., odnotowano w Indiach i Chinach, a więc w krajach o stosunkowo niskim współczynniku umieralności, wynoszącym odpowiednio 28 i 15/ Wśród krajów o najniższej umieralności były Stany Zjednoczone, Kanada, Australia, Nowa Zelandia oraz większość krajów Europy Zachodniej [15]. Ocenia się, że na gruźlicę choruje co trzeci człowiek zakażony HIV [23]. Wpływ zakażenia HIV na rozwój infekcji prątkowej jest wielokierunkowy. U osób HIV-seropozytywnych ryzyko reaktywacji latentnego zakażenia M. tuberculosis wynosi 7-10% rocznie, podczas gdy u osób nie zakażonych HIV, ryzyko to wynosi 8% w ciągu całego życia. Ponadto osoby zakażone HIV wykazują dużą podatność na nowe, egzogenne zakażenie prątkiem i szybką progresję do czynnej gruźlicy. Ryzyko rozwoju choroby, w ciągu pierwszych 6 miesięcy od zakażenia, sięga 37%. Dla porównania, u osób immunokompetentnych ryzyko to wynosi przez pierwsze 2 lata 2-5%. W końcu, zakażenie HIV często prowadzi do anergii tuberkulinowej oraz zaburzenia wchłaniania leków przeciwprątkowych [24]. 235

7 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska Koincydencja zakażenia prątkiem gruźlicy i HIV odpowiada za zwiększoną dynamikę epidemii gruźlicy, przede wszystkim w Afryce i Azji Południowo-Wschodniej. W 2006 r. blisko 8% (0,7 mln) wszystkich nowych zachorowań na gruźlicę stwierdzono u osób zakażonych HIV. Najwięcej (85%) takich przypadków odnotowano w Afryce, z czego trzecią część w RPA (28% ogółu nowych przypadków gruźlicy u zakażonych HIV) (ryc. 4). W Kenii, Suazi i Botswanie udział zakażenia HIV wśród chorych na gruźlicę przekraczał 50%, a w Malawi wyniósł nawet 70%. Współistnienie obu zakażeń najrzadziej obserwowano w krajach takich jak Afganistan, Mongolia, Filipiny, czy Bangladesz ( 0,1%), charakteryzujących się wysoką zapadalnością na gruźlicę. Stosunkowo często notowane są wystąpienia gruźlicy u osób HIV-pozytywnych w Stanach Zjednoczonych (11%) i Kanadzie (6,2%). Szacuje się, że wśród osób, które w 2006 r. zmarły z powodu gruźlicy, 14% było zakażonych HIV [15]. Europa Sytuację epidemiologiczną gruźlicy w Europie najpełniej ilustrują dane zawarte w corocznych raportach WHO dla Regionu Europejskiego Surveillance of tuberculosis in Europe EuroTB. Dane pochodzą z 53 krajów (7 krajów należy w całości do Azji geograficznej) rozdzielonych między 3 grupy: I. kraje Unii Europejskiej (UE) i Europy Zachodniej, II. kraje Bałkanów, III. kraje Europy Wschodniej, i zgodnie z tym podziałem są prezentowane. Wszystkie wskaźniki epidemiologiczne odnoszą się wyłącznie do rejestrowanych przypadków gruźlicy w danym roku sprawozdawczym. W 2006 r. w 51 krajach Regionu Europejskiego (informacji nie nadesłano z Monaco i San Marino) zarejestrowano zachorowań na gruźlicę, co stanowiło 7% wszystkich rejestrowanych zachorowań w świecie. Średnia rejestrowana zapadalność wyniosła 48/ [25]. Ocenia się przy tym, że zachorowania rejestrowane stanowiły 83% rzeczy- Ryc. 5. Rejestrowana zapadalność na gruźlicę w Europie w 2006 r.; wg [25]. 236

8 Epidemiologia gruźlicy wistej liczby zachorowań na gruźlicę w Europie w 2006 r. (w skali globalnej rejestrowana liczba nowych zachorowań stanowiła zaledwie 59% zachorowań oszacowanych) [15]. W Regionie Europejskim obserwuje się istotne zróżnicowanie w zakresie wskaźnika zapadalności. Tworzy on wzrastający gradient z kierunku zachodniego ku wschodniemu (ryc. 5). Najniższą średnią zapadalność na gruźlicę odnotowano w krajach UE i Europy Zachodniej (grupa I) 17/ W krajach tych zarejestrowano łącznie chorych, co stanowiło 21% ogólnej liczby chorych rejestrowanych w Regionie Europejskim. W 15 krajach omawianej grupy zapadalność była niższa niż 10/ Zapadalność powyżej 25/ stwierdzono w Rumunii, Bułgarii, Portugalii oraz w krajach bałtyckich (Litwa, Łotwa, Estonia). Jakkolwiek w krajach nowo przyjętych do UE (od 2004 r.) zapadalność na gruźlicę była 4-krotnie wyższa aniżeli w starych państwach członkowskich. Średnia zapadalność dla całego regionu w roku 2006 zmniejszyła się o 15% w porównaniu z rokiem W latach średnie roczne tempo spadku zapadalności kształtowało się na poziomie 4%. Równocześnie, w 11 krajach (m.in. w Szwecji, Norwegii, Wielkiej Brytanii) odnotowano, w tym samym okresie, wzrost liczby zachorowań [25]. W wielu krajach zachodnioeuropejskich istotny udział w zachorowaniach miały przypadki gruźlicy wśród imigrantów, głównie z Afryki i Azji. W niektórych krajach (Włochy, Wielka Brytania) udział imigrantów w zachorowaniach na gruźlicę od kilku lat stale wzrasta. Do krajów o najwyższym odsetku (powyżej 70%) gruźlicy wśród cudzoziemców w ogólnej puli zachorowań należą Szwecja, Norwegia, Holandia oraz Wielka Brytania [25]. W 7 krajach bałkańskich (II grupa) zarejestrowano w 2006 r przypadków gruźlicy, z czego ogromną większość (76%) w Turcji. Ogółem zachorowania na Bałkanach stanowiły 6% ogółu zachorowań w Regionie Europejskim. Przy średniej zapadalności 28/ , najwyższy jej wskaźnik odnotowano w Bośni i Hercegowinie (46/ ) a najniższy w Albanii (16/ ). We wszystkich krajach omawianej grupy, z wyjątkiem Turcji, w okresie od 2002 r. do 2006 r. miał miejsce spadek zapadalności na gruźlicę, w tempie 4-11% rocznie. Gruźlica wśród ludności napływowej stanowiła zaledwie 1% ogólnej liczby zachorowań rejestrowanych w regionie [25]. Najwięcej zachorowań w Europie przypada na tzw. region wschodni (III grupa). W 2006 r. zarejestrowano tu przypadków gruźlicy i stanowiło to 73% ogółu przypadków zarejestrowanych w Regionie Europejskim. Połowa zachorowań przypadających na Europę Wschodnią i przeszło trzecia część wszystkich zachorowań w Regionie Europejskim rejestrowana jest w Rosji (Rosja jest jedynym krajem europejskim wśród 22 krajów o najgorszej sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w świecie) [15, 25]. Średnia zapadalność w krajach wschodnioeuropejskich (110/ ) była 4-krotnie wyższa niż średnia w krajach bałkańskich i 6-krotnie wyższa niż średnia w krajach Europy Zachodniej. Najwyższą zapadalność (282/ ) zarejestrowano w Kazachstanie. W Mołdawii, Gruzji, Kirgistanie, Rosji i Tadżykistanie wskaźnik zapadalności przekraczał 100/ W pozostałych krajach regionu zapadalność wahała się w przedziale 62-94/ [25]. W większości krajów Europy Wschodniej tendencja wzrostowa w zapadalności na gruźlicę utrzymuje się nieprzerwanie od początku lat 90. (ryc. 6). W latach współczynnik zapadalności rósł w tempie 3% rocznie, przy czym dynamika tego wzrostu była dwukrotnie mniejsza aniżeli w latach [25]. We wszystkich subregionach Europy mężczyźni chorowali dwukrotnie częściej niż kobiety, choć w krajach o niższej zapadalności dysproporcja ta była mniejsza. Zachorowania u dzieci w ogólnej liczbie zachorowań na gruźlicę kształtowały się na poziomie 4-5%. Jednak w Wielkiej Brytanii, Macedonii, Kirgistanie i Uzbekistanie udział przypadków pediatrycznych przekraczał 10%. W krajach UE i Europy Zachodniej najwyższą zapadalność rejestrowano wśród osób w wieku 45 lat i więcej. Jednak w grupie imigrantów szczyt zapadalności na gruźlicę przypadał na młodszą kategorię wiekową (15-44 lat). Mediana wieku zachorowań wśród autochtonów i cudzoziemców znacznie 237

9 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska Objaśnienia: I kraje UE i Europy Zachodniej II kraje bałkańskie III kraje Europy Wschodniej UE-15 kraje starej piętnastki, tj. UE przed rozszerzeniem w 2005 r. EUR Region Europejski Ryc. 6. Zapadalność na gruźlicę w różnych strefach Regionu Europejskiego w latach ; wg [15]. się różniła, wynosząc odpowiednio 47 i 34 lata. W Europie Wschodniej oraz w krajach bałkańskich ponad połowa wszystkich zachorowań dotyczyła ludzi młodych, w wieku lat. Wskazuje to na utrzymujący się wysoki poziom transmisji gruźlicy w tym regionie [25, 26]. Średnia umieralność na gruźlicę w Europie, obliczona na podstawie ostatnich, dostępnych danych (między 2002 a 2006 r.) z 39 krajów, wyniosła 0,8/ Najniższą umieralność odnotowano w krajach UE i Europy Zachodniej (średni wskaźnik 0,7/ ). Większość tych krajów miała współczynnik umieralności poniżej 1/ Wyjątek stanowiły Bułgaria, Węgry, Polska i Portugalia (2-3/ ), a także Rumunia i kraje bałtyckie (4-10/ ). W 4 krajach bałkańskich umieralność wahała się w graniach 0,4-4/ Najwyższą umieralność z powodu gruźlicy zarejestrowano w krajach byłego Związku Radzieckiego. W Kazachstanie, Rosji i na Ukrainie współczynnik umieralności przekraczał 20/ W pozostałych krajach zawierał się między 5 a 18/ [25]. W Europie prewalencja zakażenia HIV wśród chorych na gruźlicę jest największa w krajach UE. W Portugalii, Wielkiej Brytanii, Francji i Hiszpanii kształtuje się na poziomie, odpowiednio, 14, 8, 6 i 4%. O ile w przypadku Portugalii i Hiszpanii udział gruźlicy u zakażonych HIV w ostatnich latach sukcesywnie maleje, o tyle w Wielkiej Brytanii i Francji tendencja jest wzrostowa. Podobnie w Estonii i na Łotwie, gdzie przez ostatnie 6 lat ( ) udział osób HIV-seropozytywnych wśród przypadków gruźlicy zwiększył się z poziomu poniżej 1% do 9 i 3%, odpowiednio [25]. W obu tych krajach obserwuje się od kilku lat wyraźną tendencję wzrostową nowych zakażeń HIV [27]. W Europie Wschodniej oraz na Bałkanach częstość występowania gruźlicy u zakażonych HIV 238

10 Epidemiologia gruźlicy Ryc. 7. Szacowana prewalencja i umieralność z powodu gruźlicy. Współczynniki w 1990 r. i 2006 r., a także prognozowane w 2015 r. (przy utrzymaniu obecnego trendu; 2015*) i wyznaczone na ten rok przez Milenijne Cele Rozwoju (MDG); wg [15]. nie przekracza 1%. Wyjątek stanowią Rosja i Ukraina, gdzie odpowiednio 2 i 5% chorych na gruźlicę jest jednocześnie zakażonych HIV [25]. Ogólnie, w wielu krajach europejskich stwierdza się dodatnią korelację między odsetkiem osób seropozytywnych wśród chorych na gruźlicę oraz współczynnikiem nowych zakażeń HIV [27]. Mimo coraz to nowych inicjatyw i programów na rzecz walki z gruźlicą, choroba wciąż sytuuje się wśród największych zagrożeń zdrowotnych współczesnego świata. Wbrew formułowanym w połowie ubiegłego wieku prognozom, gruźlicy nie udało się pokonać nie tylko w skali świata, ale także w poszczególnych krajach. W żadnym bowiem kraju zapadalność na gruźlicę nie spadła do poziomu 1 zachorowania (potwierdzonego w bakterioskopii) na 1 milion mieszkańców, tj. poziomu wymaganego dla stwierdzenia eliminacji gruźlicy jako problemu zdrowotnego [28]. Od 2006 r. działania na rzecz walki z gruźlicą określa Strategia Stop TB, wdrożona w ramach zainicjowanego w 2000 r. Światowego Planu Powstrzymać Gruźlicę (Stop TB Global Plan). Plan Stop TB powstał w odpowiedzi na przyjęte przez Organizację Narodów Zjednoczonych (ONZ) tzw. Milenijne Cele Rozwoju (Millenium Development Goals, MDGs), zakładające m.in. ograniczenie do 2015 r. liczby nowych zachorowań i odwrócenie ich wzrostowej tendencji w odniesieniu do głównych chorób zakaźnych (w tym HIV/AIDS, malarii i gruźlicy). Plan Stop TB, precyzując cele wyrażone w Deklaracji Milenijnej ONZ, zakłada, że do 2015 r. prewalencja i umieralność z powodu gruźlicy zmniejszą się o połowę w porównaniu z rokiem 1990 i wyniosą, odpowiednio, 150 i 15 na ludności (obecnie: 219 i 25/ ) (ryc. 7) [15, 28]. Spełnienie tych prognoz zależy w dużej mierze od stopnia realizacji strategii DOTS 239

11 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska Ryc. 8. Zapadalność i umieralność z powodu gruźlicy w Polsce w latach ; wg [30]. (directly observed treatment short-course), tj. bezpośrednio nadzorowanego leczenia krótkoterminowego [29]. Głównym celem strategii DOTS jest doprowadzenie do wykrywania co najmniej 70% i uzyskiwania ponad 85% wyleczeń wszystkich nowych przypadków gruźlicy potwierdzonych dodatnimi rozmazami plwociny. Dzięki osiągnięciu tych parametrów, chorobowość gruźlicy istotnie się zmniejszy, a tempo spadku zapadalności wyniesie 5-10% rocznie [28]. Obecnie, strategia DOTS jest integralnym elementem programów zwalczania gruźlicy w 184 krajach, obejmując swym zasięgiem ponad 90% ludności świata. W 2006 r. liczba chorych leczonych w systemie DOTS wyniosła blisko 5 mln, z czego połowę stanowili chorzy prątkujący. Wykrywalność nowych przypadków gruźlicy potwierdzonych w badaniu bakterioskopowym wyniosła 61%. Jednocześnie udział wyleczeń wśród chorych leczonych w sposób nadzorowany sięgnął docelowego odsetka 85% [15]. Jakkolwiek sytuacja epidemiologiczna gruźlicy w świecie systematycznie się poprawia, osiągnięcie celów zdefiniowanych w Planie Stop TB już dziś wydaje się mało realne. Jak ocenia WHO, w 2015 r. jedynym w pełni osiągniętym celem (wymienionym wśród Milenijnych Celów Rozwoju) będzie utrwalenie spadkowego trendu w zapadalności na gruźlicę. Polska Sytuację epidemiologiczną gruźlicy w Polsce monitoruje i sprawozdaje Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie (IGiChP), który prowadzi Krajowy Rejestr Gruźlicy (KRG). Ukazujący się każdego roku biuletyn IGiChP prezentuje najbardziej aktualne dane dotyczące zachorowań na gruźlicę zgłoszonych do KRG. W Polsce od 1994 r., po przejściowym wzroście w latach , liczba zachorowań na gruźlicę systematycznie się zmniejsza (ryc. 8). Tendencja ta była kontynuowana w roku W 2006 r. zarejestrowano w Polsce 8593 nowych zachorowań na gruźlicę i było to o 687 zachorowań mniej niż w roku poprzednim (2005 r.) i o 6765 zachorowań mniej niż dekadę wcześniej (1996 r.) [30]. Wskaźnik zapadalności na gruźlicę wyniósł w 2006 r. 22,5/ i był o 7% niższy niż w roku Z kolei pomiędzy rokiem 240

12 Epidemiologia gruźlicy Ryc. 9. Zapadalność na gruźlicę w Polsce w 2006 r. według województw; wg [30] a 2006 wskaźnik zapadalności zmniejszył się o 43%. Przy tym, w omawianym okresie, roczne tempo spadku zapadalności było bardzo zróżnicowane i zawierało się w przedziale od < 1% (2002 r.) do 9% (1997 r.) [30]. Zapadalność na gruźlicę w Polsce wykazuje istotne zróżnicowanie w przekroju wojewódzkim (ryc. 9). W 2006 r. najwyższą zapadalność rejestrowano w województwach: lubelskim (36/ ), świętokrzyskim (32/ ) i łódzkim (30/ ), a najniższą w województwach: wielkopolskim (11/ ), lubuskim (17/ ) i podlaskim (18/ ). W porównaniu z rokiem poprzednim, w 4 województwach (kujawsko-pomorskie, małopolskie, podkarpackie i podlaskie) odnotowano wzrost zapadalności na gruźlicę. O ile w woj. podkarpackim wzrost ten wyniósł niespełna 5%, o tyle w woj. kujawsko-pomorskim przekroczył 24%. W pozostałych 12 województwach zarejestrowano spadek zapadalności największy w woj. wielkopolskim (21%), najmniejszy w woj. dolnośląskim (1%) [30]. Jednocześnie w wielu województwach obserwuje się istotne wahania zapadalności w krótkich (rocznych, dwuletnich) odstępach czasu. Tę charakterystyczną w wymiarze regionalnym, jak i całego kraju zmienność rocznej zachorowalności na gruźlicę tłumaczyć można brakiem stabilności w zakresie wykrywania i rejestracji chorych [31]. W Polsce, na tle innych krajów europejskich, zapadalność na gruźlicę jest wciąż wysoka. Ze współczynnikiem zapadalności 22,5/ Polska zajmuje 21. pozycję wśród krajów UE, wyprzedzając jedynie Portugalię, Litwę, Łotwę, Estonię, Bułgarię i Rumunię. Zapadalność na gruźlicę w Polsce w 2006 r. była ponad dwukrotnie wyższa od średniej zapadalności w krajach starej UE (10,4/ ) i o przeszło 25% wyższa od średniej zapadalności w poszerzonej UE (17,8/ ). Jednocześnie była ona wielokrotnie niższa od tej notowanej w krajach Europy Wschodniej, jak również o połowę mniejsza od średniej zapadalności dla całego Regionu Europejskiego (tab. I). Spośród chorych zarejestrowanych w 2006 r., u 5233 (61%) chorych rozpoznanie gruźlicy zostało potwierdzone w badaniu bakteriologicznym. Przy 241

13 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska Tab. I. Wybrane wskaźniki epidemiologiczne gruźlicy w wybranych krajach Regionu Europejskiego w 2006 r.; wg [25]. Grupa a / Group Kraj / Country Zapadalność b / Incidence Umieralność c / A B C Mortality Austria ***** Belgia Dania * Finlandia ***** Francja * 0.71**** Niemcy **** UE-15 Grecja **** Włochy **** 0.72** Holandia **** Portugalia *** Hiszpania **** Szwecja **** Wielka Brytania *** 0.64**** I 10.4 Bułgaria **** Czechy ***** Estonia ***** Węgry ***** UE-12 Łotwa ***** Litwa **** Polska *** 2.11***** Rumunia **** 45.9 UE Norwegia **** Szwajcaria **** Izrael *** I Albania **** Bośnia i Hercegowina Chorwacja ***** II Macedonia *** Serbia ** Turcja Armenia *** Azerbejdżan *** 12.47** Białoruś ***** 10.40*** Gruzja * Kazachstan **** III Kirgistan ***** Mołdawia ***** Rosja ***** Tadżykistan ***** Ukraina ***** Objaśnienia: a I kraje UE i Europy Zachodniej; II kraje bałkańskie; III kraje Europy Wschodniej; UE-15 stare kraje członkowskie; UE-12 nowe kraje członkowskie (od 2005 r.); b A współczynnik rejestrowanej zapadalności (/ ludności); B udział obcokrajowców w ogólnej liczbie zachorowań (%); C udział chorych zakażonych HIV w ogólnej liczbie chorych na gruźlicę (%); c współczynnik umieralności (/ ludności); * dane z 2001 r.; ** dane z 2002 r.; *** dane z 2003 r.; **** dane z 2004 r.; ***** dane z 2005 r. 242

14 Epidemiologia gruźlicy tym udział przypadków potwierdzonych bakteriologicznie różnił się znacznie między województwami, od 47% w woj. pomorskim do 87% w woj. kujawsko-pomorskim. Wśród chorych z gruźlicą płuc, chorzy z rozpoznaniem potwierdzonym bakteriologicznie stanowili 63%. Jednak gruźlica płuc potwierdzona w badaniu bakterioskopowym dotyczyła zaledwie 42% chorych (wobec minimalnego odsetka 65%, postulowanego przez WHO [32]) [30]. Rejestrowany w Polsce w 2006 r. odsetek potwierdzeń bakteriologicznych, jakkolwiek niższy od tego w krajach bałtyckich i skandynawskich (>70%), zbliżony był do poziomu w Austrii, Czechach, czy Wielkiej Brytanii. Z kolei odsetek potwierdzeń bakterioskopowych odpowiadał średniej jego wartości dla Regionu Europejskiego [25]. Podobnie jak w innych krajach europejskich, również w Polsce mężczyźni chorują na gruźlicę dwukrotnie częściej niż kobiety; w 2006 r. zapadalność wśród mężczyzn i kobiet wynosiła odpowiednio 30,9/ i 14,7/ Zapadalność na gruźlicę w Polsce wyraźnie zwiększa się wraz z wiekiem. W 2006 r. wskaźnik zapadalności był najniższy wśród dzieci do lat 14 (1,1/ ), zaś najwyższy wśród osób w wieku 65 lat lub więcej (42,8/ ). Mediana wieku zachorowań zawierała się w przedziale lat. We wszystkich grupach wiekowych, z wyjątkiem grupy osób młodych w wieku lat, miał miejsce spadek zapadalności na gruźlicę [31]. W Polsce dane na temat występowania gruźlicy wśród obcokrajowców są niepełne. W 2006 r. zachorowania wśród cudzoziemców stanowiły tylko 0,5% ogólnej liczby nowych zachorowań. Również fragmentaryczny charakter mają dane dotyczące gruźlicy u osób zakażonych HIV. W 2006 r. do CRG zgłoszono 16 takich chorych. Jednak według Państwowego Zakładu Higieny (PZH) liczba przypadków gruźlicy w przebiegu zakażenia HIV była w omawianym roku dwukrotnie wyższa [33]. Ogólnie, ocenia się, że zarówno nowe zachorowania wśród obcokrajowców, jak i osób zakażonych HIV nie wpływają w istotny sposób na sytuację epidemiologiczną gruźlicy w Polsce [30, 31]. Umieralność z powodu gruźlicy w Polsce od wielu lat wykazuje nieprzerwanie tendencję spadkową (ryc. 8). W 2005 r. gruźlica była przyczyną 806 zgonów, co stanowiło 0,2% ogółu zgonów, a także 36% zgonów z powodu chorób zakaźnych. Przez ostatnie pół wieku wskaźnik umieralności zmniejszył się z 54/ (1955 r.) do 2,1/ obecnie (2005 r.). Najwyższą umieralność (7,1/ ), podobnie jak w latach poprzednich, stwierdzono u osób najstarszych ( 65 lat). Zgony w tej grupie chorych stanowiły 44% wszystkich zgonów z powodu gruźlicy. W przekroju wojewódzkim skrajne wartości wskaźnika umieralności dotyczyły województw: śląskiego (3,7/ ) i małopolskiego (1,1/ ). Śmiertelność z powodu gruźlicy kształtuje się na poziomie ok. 9% [30, 31]. PROGRAM ZWALCZANIA GRUŹLICY PODSTAWOWE ZASADY Szczegółowe rozpoznanie sytuacji epidemiologicznej gruźlicy, wykreślenie jej tendencji epidemicznych, a także ustalenie specyficznych czynników, biologicznych i społecznych, zwiększających ryzyko rozwoju choroby i zdolność jej transmisji w populacji ludzkiej, ma kluczowe znaczenie dla opracowania i wdrożenia skutecznych metod zwalczania gruźlicy, w ramach ogólnoświatowego i narodowych programów walki z tą chorobą. Programy te mają zawsze wspólny układ strukturalny i obejmują trzy główne obszary, którymi są: wykrywanie, leczenie i zapobieganie gruźlicy. Wykrywanie chorych na gruźlicę ma na celu eliminację źródła zakażenia i przerwanie łańcucha transmisji choroby. Niezwykle istotną rolę w procesie wykrywania chorych spełnia diagnostyka mikrobiologiczna. Wykazanie obecności prątków kwasoopornych w rozmazach mikroskopowych oraz wyhodowanie na pożywkach uznaje się za główne kryterium rozpoznania gruźlicy. Uzupełnienie konwencjonalnych metod diagnostycznych stanowią techniki molekularne, oparte na wykrywaniu struktur chemicznych prątków, takich jak DNA, RNA, białka. Jednak ze względu na wysokie koszty, techniki te są niedostępne dla większości laboratoriów prątka w świecie. Należy pamiętać, że wynik badania mikrobiologicznego jest pochodną wielu czynników na każdym etapie pracy, począwszy od decyzji jaki rodzaj materiału od chorego należy 243

15 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska pobrać, poprzez wszystkie etapy diagnostyczne, aż do ostatecznego wydania wyniku i jego interpretacji. Ten ostatni element pracy laboratoryjnej należy do stałych obowiązków kierownika laboratorium i powinien być wyrazem ścisłej współpracy klinicystów i mikrobiologów. Ponadto, wykrywanie chorych na gruźlicę wymaga odpowiedniej organizacji służb medycznych i sieci laboratoriów prątka w zakresie personelu, infrastruktury, algorytmu pracy itp. W krajach, gdzie poprawnie nadzoruje się programy walki z gruźlicą, mikrobiologiczne laboratoria prątka szybko diagnozują chorych prątkujących i poprzez wynik antybiogramu wskazują optymalny sposób leczenia. W wielu krajach na świecie, w tym również europejskich, nie ma dobrej diagnostyki laboratoryjnej, a w niektórych brakuje nawet ewidencji laboratoriów. W leczeniu chorych na gruźlicę problemem nie jest brak skutecznych leków, czy nieumiejętność ich stosowania, ale niedostatki organizacyjne i finansowe, nie pozwalające na dotarcie do chorego z odpowiednim leczeniem i w odpowiednim (możliwie najszybszym) czasie. Główną przyczyną nieskuteczności podjętego leczenia jest brak współpracy chorego, który przyjmuje leki nieregularnie, w nieodpowiednich dawkach, albo przerywa leczenie W celu przeciwdziałania temu zjawisku od wielu lat WHO propaguje strategię DOTS, w ramach której chory przyjmuje leki w obecności pracownika służby medycznej (w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnie). Powodzeniem tej strategii jest ścisła współpraca z jednostkami podstawowej opieki zdrowotnej. Nieprawidłowe leczenie i brak mechanizmów umożliwiających bardziej rygorystyczne stosowanie strategii DOTS są przyczyną rozwoju gruźlicy lekoopornej, w tym gruźlicy MDR oraz XDR. Chorzy z prątkami opornymi na leki powinni być identyfikowani w populacji szybko i niezwłocznie poddani leczeniu, ściśle wg wzoru lekowrażliwości. Ostatnim składnikiem programów zwalczania gruźlicy jest jej zapobieganie. Do najważniejszych działań należą szczepienia BCG oraz chemioprofilaktyka. Szczepienia BCG mają ograniczoną wartość protekcyjną. O ile chronią one przed zachorowaniem dzieci, nie wpływają na zachorowalność dorosłych. Z kolei chemioprofilaktyka, stosowana tylko w niektórych krajach, polega na podawaniu osobie zakażonej jednego lub kilku leków p/prątkowych w celu zapobieżenia rozwojowi czynnej postaci gruźlicy. Skuteczność metody jest wysoka w przypadku osób będących w kontakcie z chorymi na gruźlicę i jeszcze wyższa w przypadku osób zakażonych HIV. Ważną i znowu niedocenianą w praktyce metodą zapobiegania transmisji zakażenia gruźliczego jest monitorowanie osób należących do grup wysokiego ryzyka zachorowania na gruźlicę. Na koniec warto wspomnieć o znaczeniu badań molekularnych w epidemiologii gruźlicy. Dzięki zastosowaniu metod wykrywających unikatowe sekwencje DNA lub RNA, specyficzne nie tylko gatunkowo, ale także klonalnie (tzw. metody genotypowania), możliwa stało się bardzo precyzyjna identyfikacja czynnika zakaźnego (na poziomie szczepu), a także dochodzenie jego źródeł i śledzenie dróg transmisji w środowisku. Typowanie genetyczne prątków gruźlicy pozwala odróżnić zakażenie zewnętrzne (egzogenne) od wewnątrzpochodnego (endogennego), a tym samym wykazać, czy zachorowanie na gruźlicę jest wynikiem transmisji zakażenia w środowisku, czy też endogennej reaktywacji infekcji latentnej. Stosując metody genotypowania można ustalić, czy szczep będący źródłem zakażenia pierwotnego odpowiada za wznowę procesu swoistego (endogenna reaktywacja), czy też wznowa gruźlicza jest wynikiem zakażenia nowym szczepem (reinfekcja egzogenna). Metody genotypowania stosuje się w epidemiologii zakażeń szpitalnych w celu ustalenia źródła zakażenia i transmisji szczepów epidemicznych na oddziałach. Typowanie genetyczne ma również zastosowanie dla wykrywania genów oporności na leki p/prątkowe, genów kodujących czynniki zjadliwości prątków, a także do celów analizy filogenetycznej i ewolucyjnej M. tuberculosis. PIŚMIENNICTWO 1. Ziskind B., Halioua B.: Tuberculosis in ancient Egypt. Rev Mal Respir 2007; 24: Nerlich A.G., Haas C.J., Zink A, Szeimies U., Hagedorn H.G.: Molecular evidence for tuberculosis in an ancient Egyptian mummy. Lancet 1997; 350:

16 Epidemiologia gruźlicy 3. Daniel T.M.: The origins and precolonial epidemiology of tuberculosis in the Americas: can we figure them out? Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Smith I.: Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of virulence. Clin Microbiol Rev 2003; 16: Harries A.D., Dye C.: Tuberculosis. Ann Trop Med Parasitol 2006; 100: Dutt A.K.: Epidemiology and host factors. [W:] Schlossberg D. (red.): Tuberculosis and nontuberculosis mycobacterial infections. Tuberculosis 5 th ed., Philadelphia, Pennsylvania: McGraw-Hill Bates J.H., Stead W.W.: The history of tuberculosis as a global epidemic. Med Clin North Am 1993; 77: Herzog H.: History of tuberculosis. Respiration 1998; 65: Conly J.M.: The scourge of tuberculosis revisited. Can J Infect Dis 1995; 6: World Health Organization. Tuberculosis. A global emergency. Geneva, Switzerland: WHO, WHO/TB/ Davies P.D.: The world-wide increase in tuberculosis: how demographic changes, HIV infection and increasing numbers in poverty are increasing tuberculosis. Ann Med 2003; 35: Parry C., Davies P.D.: The resurgence of tuberculosis. J Appl Bacteriol 1996; Symp Suppl 81: S23-S Szczuka I.: Gruźlica w świecie na przełomie wieków. Pneumonol Alergol Pol 2002; 70: Dye C., Scheele S., Dolin P., Pathania V., Raviglione M.C.: Global burden of tuberculosis: estimated incidence, prevalence, and mortality by country. WHO Global Surveillance and Monitoring Project. JAMA 1999; 282: World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO Report Geneva, Switzerland: WHO, WHO/HTM/TB/ UNAIDS, World Health Organization. AIDS epidemic update: December Geneva, Switzerland: UNAIDS, Yew W.W., Leung C.C.: Update in tuberculosis Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: Richards B., Kozak R., Brassard P., Menzies D., Schwartzman K.: Tuberculosis surveillance among new immigrants in Montreal. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: Das D., Baker M., Calder L.: Tuberculosis epidemiology in New Zealand: N Z Med J 2006; 119: Glasgow N.: Systems for the management of respiratory disease in primary care an international series: Australia. Prim Care Respir J 2008; 17: Dye C.: Global epidemiology of tuberculosis. Lancet 2006; 367: World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. WHO Press, Geneva, Switzerland, Johnson M.D., Decker C.F.: Tuberculosis and HIV infection. Dis Mon 2006; 52: Sepkowitz K.A., Raffalli J., Riley L, Kiehn T.E., Armstrong D.: Tuberculosis in the AIDS era. Clin Microbiol Rev 1995; 8: EuroTB Institut de Veille Sanitaire. Surveillance of tuberculosis in Europe EuroTB. Report on tuberculosis cases notified in EuroTB- InVS, Saint-Maurice, France, Falzon D., van Cauteren D.: Demographic features and trend in tuberculosis cases in the European Region, Euro Surveill 2008; 13: EuroHIV. HIV/AIDS surveillance in Europe. End-year report 2006, No. 75. Institut de Veille Sanitaire, Saint-Maurice, France, Dye C., Maher D., Weil D., Espinal M., Raviglione M.: Targets for global tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: World Health Organization. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Geneva, Switzerland: WHO, WHO/CDS/TB/ Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc. Gruźlica i choroby układu oddechowego w Polsce w 2006 r. (red. I. Szczuka). IGiChP, Warszawa

17 Tomasz Jagielski, Ewa Augustynowicz-Kopeć, Zofia Zwolska 31. Szczuka I.: Gruźlica w Polsce w 2006 r. Przegl Epidemiol 2008; 62: World Health Organization. Tuberculosis handbook. Geneva, Switzerland: WHO, WHO/TB/ *ADRES DO KORESPONDENCJI: Tomasz Jagielski Zakład Mikrobiologii Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc Warszawa, ul. Płocka 26 tel.: fax: t.jagielski@igichp.edu.pl Pracę nadesłano: r. Przyjęto do druku: r. 246