Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech"

Transkrypt

1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU Przed wypełnieniem wniosku o grant online zapoznaj się z poniższym formularzem Pamiętaj, że przed rozpoczęciem wypełniania wniosku o dotację należy pobrad formularz budżetu w excelu ze strony wypełnid go, następnie zapisad na własnym komputerze, nazywając plik w następujący sposób: NAZWA GMINY_budżet. Jeśli to zrobiłeś dołączysz wypełniony formularz budżetu z własnego komputera w Części IV Wniosku o przyznanie grantu klikając w pobierz. Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU - INFORMACJE WSTĘPNE Prosimy o uważne wypełnianie wniosku. Zgodnie z założeniami programu aplikująca biblioteka musi spełniać co najmniej jeden z warunków: 1. Biblioteka brała lub bierze udział w Programie Rozwoju Bibliotek, 2. Biblioteka bierze udział w programie "RozPRACUJ to z biblioteką", 3. Pracownik biblioteki bierze udział w sieci LABiB Uwaga: tylko odpowiedź TAK na co najmniej jedno pytanie oznacza, że instytucja jest uprawniona do składania wniosku grantowego. Tak, moja biblioteka spełnia przynajmniej jeden z powyższych warunków Nie, moja biblioteka nie spełnia żadnego z powyższych warunków

2 Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" Część I: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" 1. Pełna nazwa wnioskodawcy / nazwa gospodarza wizyty studyjnej: 2. Dane adresowe wnioskodawcy: ulica i numer lokalu 3. Dane adresowe wnioskodawcy: kod pocztowy 4. Dane adresowe wnioskodawcy: miejscowość 5. Dane adresowe wnioskodawcy: gmina

3 Wybierz z listy właściwy rodzaj biblioteki: inna, jaka? 6. Dane adresowe wnioskodawcy: powiat 7. Dane adresowe wnioskodawcy: województwo 8. Skype lub inny komunikator internetowy: (jeśli nie korzystasz, napisz NIE) 9. (prosimy o podanie takiego adresu , który umożliwi sprawną komunikację z Państwem. W przypadku podania kilku adresów prosimy o oddzielnie ich średnikiem ";" 10. Strona www 11. Profil Biblioteki na Facebook'u ( jeśli nie masz, napisz NIE) 12. Który z warunków spełnia biblioteka?

4 Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" DANE DYREKTORKI/DYREKTORA BIBLIOTEKI / OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTĘPOWANIA W IMIENIU BIBLIOTEKI 12. Imię 13. Nazwisko: 14. Funkcja 15. Numer telefonu 16. Adres Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" DANE OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA ORGANIZACJĘ WIZYTY STUDYJNEJ

5 17. Imię: 18. Nazwisko: 19. Numer telefonu: 20. Adres Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" Częśd II. OPIS WIZYTY STUDYJNEJ 1. Tytuł / hasło wizyty studyjnej

6 2. Proponowany termin wizyty (data w formacie dd-mm-2014). 3.Miejsce wizyty studyjnej (Należy podad dokładnie miejsce lub miejsca wizyty studyjnej: nazwę miejscowości i lokalizację, np. siedziba główna biblioteki, filia, inne miejsce jak szkoła, centrum kultury, itp.) 4.Prosimy opisad jedno działanie biblioteki z ostatnich 3 lat, które jest inspiracją do zorganizowania wizyty studyjnej (maksymalnie 800 znaków ze spacjami). 5. Cel wizyty studyjnej (zob. Regulamin Programu, 5)

7 6. Tematyka (zob. Regulamin Programu, 6) Tematem wizyty mogą byd usługi dla różnych grup mieszkaoców lub zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy jej pracowników. Proszę zaznaczyd konkretny temat/tematy: usługi dla różnych grup - dostęp do wiedzy i informacji, usługi dla różnych grup - dostęp do kultury i edukacji, usługi dla różnych grup - rozwój osobisty i zawodowy mieszkaoców, usługi dla różnych grup - aktywnośd społeczna i obywatelska mieszkaoców, usługi dla różnych grup - upowszechnianie historii lokalnej zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - promocja i rzecznictwo biblioteki, zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - aranżacja przestrzeni bibliotecznej oraz nowe inwestycje, zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - wykorzystanie nowych technologii i mediów społecznościowych, zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - rozwój kompetencji pracowników, zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - zarządzanie ryzykiem,

8 zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - pozyskiwanie funduszy, zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - partnerstwo i tworzenie sieci, zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - badanie/diagnoza potrzeb użytkowników, zarządzanie biblioteką i rozwój zawodowy pracowników - zarządzanie biblioteką, projektami. 7. Do kogo jest adresowana wizyta studyjna? Kogo zamierzacie Paostwo zaprosid? (maksymalnie 500 znaków ze spacjami). 8. Jakimi kryteriami będziecie kierowad się Paostwo przy wyborze uczestników? (maksymalnie 500 znaków ze spacjami)

9 9. Proszę przedstawid plan (agendę) wizyty studyjnej? (maksymalnie 600 znaków ze spacjami) 10. Proszę wymienid aktywne metody prowadzenia spotkania, które zastosujecie podczas wizyty studyjnej. Zależy nam, aby uczestnicy mieli okazję na dyskusję (maksymalnie 300 znaków ze spacjami). 11. W jaki sposób będą wykorzystywane nowe technologie podczas wizyty studyjnej? (maksymalnie 300 znaków ze spacjami)

10 12. Czy w wizycie studyjnej weźmie udział przedstawiciel lokalnych struktur Stowarzyszenia Bibliotekarzy Polskich? (Jeśli tak, proszę napisad jaka będzie jego rola podczas wizyty studyjnej - maksymalnie 300 znaków ze spacjami). 13. Kogo zamierza Biblioteka zaprosid do przygotowania/udziału w wizy studyjnej spoza środowiska bibliotekarskiego (organizacje pozarządowe, przedstawiciele samorządu, wolontariusze, użytkownicy biblioteki, inni - maksymalnie 300 znaków ze spacjami).

11 14. W jaki sposób i gdzie będzie promowana wizyta studyjna - maksymalnie 300 znaków ze spacjami - (lokalnie, wśród partnerów biblioteki, samorządu, innych lokalnych instytucji) Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" Część III. REZULTATY WIZYTY STUDYJNEJ

12 1. Jakich rezultatów spodziewacie się Państwo po realizacji wizyty studyjnej? Co zyska Państwa biblioteka? (maksymalnie 500 znaków ze spacjami). 2. Co zyskają uczestnicy wizyty studyjnej w Państwie bibliotece? (maksymalnie 500 znaków ze spacjami) Zgłoszenie do programu "Wizyta za jeden uśmiech" Część IV. BUDŻET Uwaga Przypominamy, że przed rozpoczęciem wypełniania wniosku o dotację, należało pobrać formularz budżetu w excelu ze strony wypełnić go, następnie zapisać na własnym komputerze, nazywając plik w następujący sposób: NAZWA_GMINY_budżet. Jeśli to zrobiłeś, pobierz wypełniony formularz z własnego komputera i dołącz go w miejscu wskazanym niżej.

13 ZAŁĄCZAM BUDŻET WIZYTY STUDYJNEJ (FORMULARZ W FORMACIE EXCEL DO POBRANIA I UZUPEŁNIENIA - DOSTĘPNY NA STRONACH ORAZ Ewentualne uwagi / komentarze Składający wniosek oświadcza, że: a) zapoznał się z Regulaminem programu grantowego Wizyta za jeden uśmiech. Przyjedź, zobacz, działaj i spełnia wszystkie warunki opisane w Regulaminie (zob. Regulamin Programu), b) wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celach związanych z udziałem w niniejszym programie grantowym (zob. Regulamin Programu 11.1) c) uzyskał zgodę innych osób wymienionych w niniejszym wniosku na przetwarzanie ich danych osobowych w celach związanych z udziałem w niniejszym programie grantowym (zob. Regulamin Programu 11.1)