ZESTAWIENIE UWAG DO PROJEKTU ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym - uzgodnienia międzyresortowe (Ministerstwa oraz urzędy centralne)

Transkrypt

1 Lp. Przepis Zgłaszający uwagę Uwaga ogólna RCL Treść uwagi 1. Należy przede wszystkim zauważyć, iż zgodnie z ugruntowanym stanowiskiem Trybunału Konstytucyjnego art. 68 ust. 2 Konstytucji RP nakłada na władze publiczne, a w szczególności na ustawodawcę obowiązek określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia. Nakazuje więc stworzenie normatywnego układu odniesienia (systemu prawnego), który pozwoli dookreślić treść prawa do ochrony zdrowia, a to łączy się z koniecznością określenia warunków i zakresu udzielania świadczeń zdrowotnych. Ustrojodawca w art. 68 ust. 2 nie przesądza tego, jaki model normatywny powinien ustawodawca przyjąć w tej materii, tym samym otwiera możliwość kompilowania przez ustawodawcę modelu ochrony zdrowia zasadzającego się na środkach publicznych z innymi znanymi we współczesnych systemach sposobami dofinansowania kosztów tych świadczeń (udział własny, dodatkowe ubezpieczenie). Ustawa nie może jednak Stanowisko / Wyjaśnienia 1

2 pozostawiać wątpliwości co do tego, jaki jest zakres świadczeń medycznych przysługujących beneficjentom publicznego systemu opieki zdrowotnej wobec istnienia wyraźnego nakazu konstytucyjnego określenia tej materii, a w konsekwencji nie może wprowadzać - w ramach tego systemu - modelu pozwalającego na dyferencjację świadczeń w wypadku występowania podobnych potrzeb zdrowotnych. (vide: wyrok TK z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03, OTK-A 2004/1/1). W kontekście wyżej przedstawionego stanowiska Trybunału Konstytucyjnego nie wydaje się prawidłowa definicja dodatkowego świadczenia zdrowotnego, bowiem wprowadzać może dyferencjację świadczeń w wypadku występowania podobnych potrzeb zdrowotnych. Zauważyć należy, iż wprowadzając w przedmiotowym projekcie instytucję dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, projektodawca w art. 3 projektu nie określa zakresu przedmiotowego pojęcia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Lakoniczne stwierdzenie, iż dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne jest ubezpieczeniem wypadkowym 2

3 lub chorobowym i odesłanie do załącznika do ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66, z późn. zm.), określającego podział ryzyka według działów, grup i rodzajów jest nie tylko nie wystarczające, ale również niezrozumiałe. Świadczeniobiorcy bowiem w systemie ubezpieczeń zdrowotnych stosownie do treści art. 15 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1071, z późn. zm.) - mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie, czyli de facto także prawo do opieki z tytułu wypadku lub choroby. Wobec czego stwierdzić należy, że z uwagi na krzyżowanie się zakresów przedmiotowych obu rodzajów ubezpieczeń mogą powstawać wątpliwości co do zakresu przedmiotowego świadczeń, które będą objęte dodatkową ochroną ubezpieczeniową. Tym bardziej, że zgodnie z art. 5 3

4 pkt 35 ww. ustawy - świadczeniobiorcom przysługują świadczenia gwarantowane rozumiane jako świadczenia opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonych w ustawie, co oznacza, iż ustawa dopuściła wprost możliwość pobierania opłat w przypadku współfinansowania świadczeń ze środków publicznych. 2. Należy jednocześnie podkreślić, iż z art. 68 ust. 1 Konstytucji Trybunał Konstytucyjny wywodzi podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia. W ocenie Trybunału treścią prawa do ochrony zdrowia nie jest naturalnie jakiś abstrakcyjnie określony stan "zdrowia" poszczególnych jednostek, ale możliwość korzystania z systemu ochrony zdrowia, funkcjonalnie ukierunkowanego na zwalczanie i zapobieganie chorobom, urazom i niepełnosprawności. (vide: wyrok TK z dnia 23 marca 1999 r., sygn. akt K 2/98, OTK 1999/3/38; wyrok TK z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03, OTK-A 2004/1/1). Wobec czego należałoby rozważyć czy wprowadzenie instytucji dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego w 4

5 przedstawionej formie nie naruszyłoby prawa obywatela do korzystania z systemu ochrony zdrowia, mając na uwadze dotychczas funkcjonujące umowy cywilnoprawne o świadczenie opieki zdrowotnej. W obecnym stanie prawnym istnieje możliwość wyboru pomiędzy opieką zdrowotną finansowaną ze środków publicznych a opieką medyczną świadczoną na podstawie umowy cywilnoprawnej, jednakże są to dwa niezależne systemy, dlatego nie powodują nierównego dostępu do opieki medycznej. Jednakże należy zauważyć, iż w swej istocie umowy dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego przeznaczone są dla ograniczonego kręgu adresatów, bowiem zazwyczaj w ogólnych warunkach ubezpieczenia zawarte są postanowienia, iż ubezpieczonym nie może być osoba powyżej 65 roku życia oraz wprost wyłączone są m.in. osoby chore psychicznie, posiadające wrodzone choroby i wady lub trwale niezdolne do pracy (do zawarcia umowy konieczne jest wypełnienie wniosku dotyczącego stanu zdrowia ubezpieczonego). Wydaje się wysoce prawdopodobne, iż w sytuacji wprowadzenia dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, 5

6 wskazane wyżej osoby nie będą mogły skorzystać także z tej formy ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym w stosunku do tych osób może nie zostać zrealizowane prawo do ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 68 ust. 1 Konstytucji. 3. Należy równocześnie zauważyć, iż art. 68 ust. 2 Konstytucji stanowi, iż dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych musi być równy dla wszystkich obywateli, niezależnie od ich sytuacji materialnej. Proklamowana w analizowanym przepisie równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej stanowi rozwinięcie wyrażonej w art. 32 Konstytucji zasady równości oraz koncepcji solidaryzmu społecznego. Zasady korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie są bowiem niezależne od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania. Podobnie też jak sam dostęp do świadczeń, musi to być równość w ujęciu rzeczywistym, a nie tylko formalnym. (vide: wyrok TK z dnia 7 stycznia 2004 r., sygn. akt K 14/03, OTK A 2004/1/1). 6

7 Wobec czego w ocenie RCL postanowienia art. 8 ust. 1 projektowanej ustawy ustalające obowiązek pokrywania kosztów leczenia przez ubezpieczyciela w sytuacji, gdy ubezpieczony jest jednocześnie świadczeniobiorcą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, wydają się pozostawać w sprzeczności z zasadą wyrażoną w art. 68 ust. 2 Konstytucji, bowiem jednoznacznie wyłączają osoby, które zawarły umowę dodatkowego ubezpieczenia, z finansowania kosztów leczenia ze środków publicznych, pomimo opłacania przez te osoby składki na ubezpieczenie zdrowotne z uwagi na jej przymusowy charakter. Tym samym regulacje projektowanego art. 8 ust. 1 powodują brak dostępu dla osób objętych dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym do finansowania ubezpieczenia ze środków publicznych. Jest to o tyle istotne, że art. 68 ust. 2 Konstytucji nie przewiduje możliwości zwolnienia władzy publicznej z obowiązku zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Ustrojodawca pozostawia ustawodawcy jedynie swobodę w zakresie określenia warunków i udzielania zakresu świadczeń. 7

8 Nadto należy zauważyć, iż ww. regulacja może wywołać również negatywne skutki finansowe dla danej osoby będącej stroną umowy o dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, gdyż poniesienie przez ubezpieczyciela kosztów świadczeń opieki zdrowotnej mimo istnienia w tym zakresie obowiązku świadczenia ze środków publicznych, może skutkować podwyższeniem przez ubezpieczyciela wysokości składki. Bowiem zazwyczaj ogólne warunki ubezpieczenia zawierają postanowienia odnośnie możliwości podwyższenia składki stanowiąc, iż wysokość podstawowej składki ubezpieczeniowej uzależniona jest od czynników ryzyka, a w szczególności od informacji o szkodowości. 4. Należy jednocześnie zauważyć, iż w obowiązującym stanie prawnym kwestie dotyczące przymusowego oraz dobrowolnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych zostały kompleksowo uregulowane. Kwestie dotyczące dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego regulują przepisy Kodeksu cywilnego o umowie ubezpieczenia oraz ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej, a zatem tytuł ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym może 8

9 budzić wątpliwości. Wobec czego należałoby rozważyć czy jest zasadne wprowadzanie do systemu nowej ustawy, która w swej treści w istocie opiera się na regulacji kodeksu cywilnego oraz ww. ustawy o działalności ubezpieczeniowej, odsyłając w swojej treści w art. 10 wprost do stosowania ww. regulacji, czy też nie byłoby wystarczająca nowelizacja ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Ponadto należy zaznaczyć, iż zakres przedmiotowy projektowanej ustawy określony w art. 1 nie jest spójny z treścią ustawy, bowiem nie zostały określone zasady prowadzenia działalności w zakresie dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Uwaga ogólna KPRM W Programie prac legislacyjnych Rady Ministrów na 2011 r. w pkt. 53 jako projekt priorytetowy umieszczony został projekt ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym. W opisie istoty projektu określono, że ma on na celu wprowadzenie kompleksowej regulacji w zakresie funkcjonowania prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych obejmującej w szczególności definicję zakresu 9

10 ubezpieczenia oraz określenie minimalnych wymogów w zakresie oferowania tych produktów (w szczególności w zakresie Ogólnych Warunków Umów oraz elementów umowy ubezpieczeniowej). Określenie relacji pomiędzy płatnikami prywatnymi i płatnikiem publicznym, korzystającymi z usług tych samych świadczeniodawców. Umożliwienie objęcia prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym świadczeń medycyny pracy. Wprowadzenie ulgi podatkowej na ubezpieczenia zdrowotne oraz możliwości finansowania polis ubezpieczenia zdrowotnego z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych. Niniejszy dokument nie wypełnia tych zapowiedzi. W prezentowanym projekcie brak precyzyjnej definicji czym jest dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, nie określono zakresu ubezpieczenia, minimalnych wymogów w zakresie oferowanych produktów ubezpieczeniowych ani relacji pomiędzy płatnikiem publicznym, a płatnikiem prywatnym kontraktujących u tych samych świadczeniodawców. Uwaga ogólna Minister Projekt powinien jedynie regulować stosunki prawne 10

11 Finansów wynikające z umowy między NFZ a zakładem ubezpieczeń, tworząc ramy współpracy. Poddaje się zatem pod rozwagę zasadność przyjętego w projekcie rozwiązania polegającego na regulowaniu kwestii dotyczących umów zawieranych pomiędzy zakładem ubezpieczeń a ubezpieczającymi tego typu stosunki regulują przepisy KC oraz ustawy o działalności ubezpieczeniowej. Projekt powinien jasno określać kiedy świadczenia finansowane są z systemu dobrowolnego a kiedy z systemu obowiązkowego. Odnosząc się do ulgi wskazać należy, iż w związku z uchwaleniem ustawy z dnia 16 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o finansach publicznych oraz niektórych innych ustaw do ustawy o finansach publicznych został dodany art. 112c, ograniczający możliwość przyjmowania przez Radę Ministrów projektów ustaw mogących wpływać negatywnie na budżet państwa. Stosownie do ww. przepisu, w okresie objęcia Polski przez Komisję Europejską procedurą ograniczenia nadmiernego deficytu, Rada Ministrów nie może przyjmować projektów ustaw 11

12 określających nowe zwolnienia, ulgi i obniżki8, których skutkiem finansowym może być zmniejszenie dochodów jednostek sektora finansów publicznych w stosunku do wielkości wynikających z obowiązujących przepisów, a także powodować zwiększenia wskazanych w tym przepisie wydatków zaliczanych do tzw. wydatków sztywnych. Należy również wziąć pod uwagę aspekt społeczny wątpliwości budzi bowiem kwestia przyjmowania poza kolejnością lub też po wyczerpaniu limitów przyjęć przez NFZ osób, które się dodatkowo ubezpieczyły. Przyjęcie proponowanego rozwiązania w zakresie ulgi podatkowej stoi w sprzeczności z art. 112c ustawy o finansach publicznych. Niezależnie od powyższego, należy zwrócić uwagę na błędy w oszacowaniu skutków omawianej ulgi, zawarte w OSR. Kwota odliczenia od podatku z tytułu wydatków na odpłatne świadczenia zdrowotne, udzielone przez nzozy w 2001 r. wyniosła 163,3 mln zł co jest zgodne z podaną informacją. Jednakże podkreślenia wymaga fakt, iż odliczeniu podlegało 12

13 19% poniesionych wydatków, nie więcej niż przypadający limit, który w 2001 r. wyniósł 370,24 zł. Wydatki stanowiące podstawę do ulgi kształtowały się na poziomie 859 mln zł. Stosując metodę przedstawioną w uzasadnieniu, gdzie punktem odniesienia jest poziom wykorzystania ulgi z 2001 r., wstępnie można oszacować wydatki z tytułu składek na dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, będące przedmiotem regulacji na kwotę ok mln zł. Zgodnie z projektem wydatki z tego tytułu obniżały podstawę opodatkowania, co przy przyjęciu stawki podatku z pierwszego przedziału skali podatkowej wpłynęłoby na zmniejszenie dochodów sektora finansów publicznych z tytułu podatku dochodowego od osób fizycznych na kwotę o ok. 230 mln zł, co oznacza skutek o 192 mln większy od przedstawionego przez autorów projektu. Niemniej jednak trudno utożsamiać projektowane rozwiązania z ulgą obowiązującą w latach , gdzie odliczeniu podlegały wyłącznie faktycznie poniesione wydatki na odpłatne świadczenia zdrowotne, udzielane 13

14 przez nzozy. W tej sytuacji oszacowania skutków finansowych projektowanych rozwiązań można dokonać przyjmując hipotetyczną grupę zainteresowanych (np. 10% zatrudnionych, tj. 970 tys. osób) oraz kwotę ubezpieczenia (np. 100 zł miesięcznie). Przy takich założeniach zmniejszenie dochodów sektora finansów publicznych wyniosłoby ok. 210 mln zł. Zachodzi pytanie,, na ile zasadnym byłoby aby ze środków publicznych wspierać rozwój prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, jaki interes społeczny to zrealizuje i w którym innym obszarze zadań publicznych można zmniejszyć finansowanie z tego tytułu. Projektodawca nie daje odpowiedzi na te pytania. W ocenie MF także wdrożenie nowej ulgi powodowałoby istotną sprzeczność systemową. W obecnym stanie prawnym odliczeniu od podatku PIT podlega bowiem jedynie część składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Pozostała część nie jest odliczana. Wydaje się, iż trudno byłoby znaleźć uzasadnienie dla wprowadzenia 14

15 odliczenia związanego dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym przy funkcjonowaniu poza taką możliwością części składki na obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. W związku z tym postuluje się usunięcie z projektu całego art. 11. Powstaje także wątpliwość co należy rozumieć przez dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne. Wydaje się, że trudno mówić o dodatkowych ubezpieczeniach w sytuacji, gdy zakres dodatkowych świadczeń pokrywa się z świ8adzceniami udzielanymi w NFZ. Obecnie zakłady ubezpieczeń także oferują produkty ubezpieczeniowe związane z ryzykiem chorobowym i wypadkowym, realizując ochronę poprzez wypłacanie świadczeń odszkodowawczych, które mogą być wykorzystane na leczenie albo finansowanie usług zdrowotnych. Należy wprowadzić regulacje szerzej odnoszące się do ww. kwestii, w szczególności mając na względzie wskazany w uzasadnieniu cel projektu, tj. poprawę dostępności do świadczeń opieki zdrowotnej oraz stworzenie możliwości 15

16 racjonalnego zarządzania i wykorzystania wolnych zasobów. Zgodnie z art. 9 ust. 2 Drugiej Dyrektywy Rady w sprawie koordynacji przepisów ustawowych, wykonawczych i administracyjnych odnoszących się do ubezpieczeń bezpośrednich innych niż ubezpieczenia na życie i ustanowienia przepisów ułatwiających skuteczne korzystanie ze swobody świadczenia usług oraz zmieniająca dyrektywę 73/239/EWG (88/357/EWG) państwa członkowskie nie ustanawiają przepisów wymagających zatwierdzenia lub systematycznego zgłaszania informacji ogólnych i szczegółowych warunkach polis, taryfach składek lub formularzach i innych drukowanych dokumentach, które zakład ubezpieczeń zamierza stosować w swoich kontaktach z ubezpieczonymi. Mogą one wymagać jedynie doraźnego zgłaszania tych warunków i innych dokumentów w celu zbadania ich zgodność z przepisami ustawowymi, wykonawczymi i administracyjnymi w odniesieniu do tych ryzyk, a wymóg ten nie może stanowić uprzedniego warunku prowadzenia działalności przez zakłady. Mając na 16

17 uwadze powyższe, należy wskazać, iż zakłady ubezpieczeń będą mogły ustalać składki ubezpieczeniowe na dowolnym poziomie. Ustawodawca nie będzie miał możliwości ustanowienia ogólnych minimalnych wymogów dotyczących sposobu ustalania taryf składek. Implementacja tych zapisów do krajowego porządku prawnego została dokonana w art. 18 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, który stanowi że wysokość składek ubezpieczeniowych ustala zakład ubezpieczeń po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Istnieje zatem potencjalna możliwość ustalania przez zakłady ubezpieczeń wygórowanych i zaporowych taryf składek dla osób będących w grupie podwyższonego ryzyka, np. osób starszych. Projekt ustawy nie precyzuje jaki charakter względem systemu powszechnego będą miały dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne., Czy będą one zatem komplementarne, suplementarne czy tez substytucyjn. Pozostawienie tego w OWU uniemożliwia określenie 17

18 skutków jakie wywoła projekt w zakresie finansowania świadczeń, a w szczególności w jakim zakresie odciąży NFZ i czy skala odciążenia nie będzie mniejsza niż koszty wynikające z projektu (ulga podatkowa). Uwaga ogólna MPiPS Ustawa budzi wątpliwości co do zachowania równego dostępu do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Stawia osoby o niższym statucie finansowym w sytuacji gorszej niż osoby z wysokimi dochodami. Realizowanie przez jeden podmiot świadczeń z dwóch różnych systemów rozmywa jasność przepływów strumieni finansowych i stwarza możliwość omijania przepisów i powodowania, że w praktyce osoby nie dysponujące dodatkowym ubezpieczeniem zostaną zepchnięte na koniec kolejki, w której na bieżąco na początku będą osoby dodatkowym ubezpieczeniem. Na taką pokusę narażeni będą kierownicy podmiotów kontraktujących usługi, którzy chcąc pozyskać i utrzymać dodatkowe środki finansowe z dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych będą naruszać 18

19 prawa osób korzystających z systemu publicznego. Należałoby oddzielić świadczeniodawców prywatnych z dodatkowego ubezpieczenia od świadczeniodawców finansowanych ze środków publicznych. Uwaga ogólna Rzecznik Ubezpieczony ch Pierwszą ogólną uwagą, którą Rzecznik Ubezpieczonych chciałaby zgłosić jest obawa, iż wskazane w uzasadnieniu projektu cele wprowadzenia nowych regulacji, które odnoszą się, m.in. do zagwarantowania świadczeniobiorcom należytej realizacji ich uprawnień wynikających z systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, mogą okazać się niemożliwe do osiągnięcia. Taka ocena wynika w szczególności z faktu, iż projektowane przepisy nie gwarantują odpowiedniego poziomu świadczeń zdrowotnych ubezpieczyciele będą właściwie mogli je kształtować swobodnie, a co za tym idzie znacząco ograniczać. Przepisy projektu ustawy nie zapewniają także równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które będą je finansowały ze środków publicznych oraz dla osób, które będą korzystały z dodatkowej umowy ubezpieczenia zdrowotnego. Wprowadzenie dodatkowych 19

20 ubezpieczeń zdrowotnych powinno przekładać się poprawę i wyższą jakość świadczeń medycznych, tymczasem projekt nie zawiera istotnych regulacji, które znacząco wpłynęłyby na poprawę poziomu tych świadczeń. Obowiązująca w odniesieniu do dobrowolnych umów ubezpieczenia zasada swobody umów, pozwala ubezpieczycielom dokonywać wyboru kontrahenta, ale także określać zakres świadczeń, których koszty ubezpieczyciel będzie pokrywał. Ponadto zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.) wysokość składek ubezpieczeniowych ustala zakład ubezpieczeń po dokonaniu oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Należy więc pamiętać, że w przypadku dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych będzie możliwość różnicowania składek ubezpieczeniowych przede wszystkim w zależności od wieku i stanu zdrowia pacjenta, co również oznacza, że nie dla wszystkich ubezpieczenia te będą dostępne. Zapisy projektu nie wprowadzają bowiem mechanizmów chroniących pacjentów z problemami zdrowotnymi i osób starszych. Stwarzają również prawdopodobieństwo, że w pierwszej kolejności będzie 20

21 realizowane leczenie osób, które wykupiły ubezpieczenie dodatkowe. Ryzyko takiego postępowania w ocenie Rzecznik Ubezpieczonych może stwarzać rozwiązanie przyjęte w projektowanym art. 136c ust. 2, który ma być dodany w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz z późn. zm.). O ile w ust. 1 projektowanego art. 136c stwierdza się, że świadczeniodawca zapewnia wykonanie umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Funduszem przynajmniej na poziomie 90% kwoty zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy za kolejne okresy weryfikacyjne stanowiące następujące po sobie okresy kwartałów kalendarzowych w ramach przyjętego okresu rozliczeniowego, z uwzględnieniem zmian umowy w ramach zakresów i rodzajów, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 9, to w ust. 2 dopuszcza się, iż poziom wykonania umowy może być niższy niż 90% kwoty przewidzianej dla danego okresu weryfikacyjnego, pod warunkiem, że łączny poziom wykonania umowy za bieżący i poprzednie okresy weryfikacyjne przekracza 90 % zobowiązania. 21

22 Rzecznik Ubezpieczonych w oparciu o prowadzone postępowania skargowe oraz udzielane porady dostrzega, iż w przypadku obecnie funkcjonującego rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych preferowane są osoby zdrowe i młode. Z osobami mającymi problemy zdrowotne lub powyżej określonego wieku zakłady ubezpieczeń nie chcą zawierać i unikają kontynuacji umów ubezpieczenia. W ocenie Rzecznika Ubezpieczonych przedmiotowy projekt nie zawiera rozwiązań systemowych, które włączyłyby dodatkowe ubezpieczenia w obecnie funkcjonujący system ochrony zdrowia i czyniły ten system spójnym. Można wręcz stwierdzić, że dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne miałyby funkcjonować w oderwaniu od całości tego systemu. Wbrew temu, o czym mowa jest w uzasadnieniu projektu, a mianowicie o potrzebie określenia zasad współpracy między zakładami ubezpieczeń i zakładami opieki zdrowotnej, projektowane przepisy tego zmierzenia wydają się nie realizować. Ustawa powinna dokładnie określać, na czym będzie polegała współpraca między świadczeniodawcą a ubezpieczycielem. W projekcie, zdaniem Rzecznika, znajdują się jedynie szczątkowe 22

23 regulacje w tym zakresie. Projekt wprowadza niejasne rozwiązania, które jak się wydaje nie pozwolą na odpowiednią kontrolę działania systemu dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, a w szczególności konstytucyjnego prawa obywateli do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanej ze środków publicznych. Uwaga ogólna Komisja Nadzoru Finansowego W ocenie Komisji Nadzoru Finansowego celem projektowanej regulacji (co zresztą znalazło wyraz w uzasadnieniu, gdzie mowa jest o poprawie odstępności do świadczeń opieki zdrowotnej) powinno być zapewnienie społeczeństwu możliwości jak najbardziej powszechnego korzystania z dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych, a ubezpieczenia te powinny dawać ubezpieczonym realną ochronę (zapewniać rzeczywisty dostęp do świadczeń, jeżeli chodzi o ich przydatność i osiągalność). Uwzględniając to, konieczne jest zwrócenie uwagi na dwie kwestie: 1) koszt ubezpieczenia (wysokość składki ubezpieczeniowej) oraz 2) tryb zawierania i treść umowy ubezpieczenia. 23

24 Jeżeli chodzi o koszt ubezpieczenia, to oczywiste jest, że powszechność korzystania z dodatkowych ubezpieczeń wystąpi jedynie wówczas, gdy wysokość składek będzie społecznie akceptowalna. W świetle przepisów prawa europejskiego ustalanie wysokości składek ubezpieczeniowych leży w sferze autonomii zakładów ubezpieczeń (ingerencję organów władzy państwowej dopuszcza się jedynie wówczas, gdy wysokość składek zagraża zdolności zakładu ubezpieczeń do wykonywania jego zobowiązań, a więc w przypadku ryzyka niewypłacalności art. 18 ust. 2 ustawy o działalności ubezpieczeniowej). Zasada ta doznaje jednak wyłomu w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych w dyrektywie 92/49/EWG w motywie 23 preambuły wyraźnie stwierdza się, że szczególny charakter ubezpieczeń zdrowotnych, stanowiących w części lub w całości alternatywę dla ubezpieczeń zdrowotnych w ramach systemu ubezpieczenia społecznego, odróżnia je od innych ubezpieczeń majątkowych oraz od ubezpieczeń na życie, o ile jest to potrzebne do zapewnienia ubezpieczającemu skutecznego dostępu do prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych lub ubezpieczeń zdrowotnych zawieranych dobrowolnie bez względu na jego wiek czy rodzaj 24

25 ryzyka, a dalej w motywie 24, iż środki te (przepisy przyjmowane w państwach członkowskich KNF) mogą prowadzić do otwartego dostępu do ubezpieczeń oferowanych według jednolitych stawek ustalanych dla danego rodzaju polisy przy założeniu ochrony na całe życie; cel ten może zostać osiągnięty również poprzez nałożenie na zakład ubezpieczeń, oferujący prywatne ubezpieczenia zdrowotne lub też dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, wymogu stosowania standardowych warunków ubezpieczenia zgodnych z zakresem ubezpieczenia oferowanym przez ustawowy system ubezpieczeń społecznych według stawek będących na poziomie zalecanego maksimum lub poniżej niego, oraz wymogu uczestniczenia w systemie wypłat odszkodowań. Tym samym prawo europejskie w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych zezwala pod pewnymi warunkami ze względów społecznych (dostępność, brak negatywnej selekcji) na legislacyjną interwencję w politykę cenową zakładów ubezpieczeń. Tymczasem w projekcie w ogóle nie poruszono tej istotnej kwestii. Rozważenie wymaga wprowadzenie stosownych regulacji, po konsultacji ze środowiskiem ubezpieczycieli. 25

26 Co się zaś tyczy trybu zawierania i treści umów ubezpieczenia, to w projekcie przewidziano tylko szczątkowe regulacje, które zresztą są powtórzeniem przepisów już obowiązujących, zawartych w Kodeksie cywilnym oraz ustawie o działalności ubezpieczeniowej. Brakuje tymczasem fundamentalnego przepisu, który zakazywałby zakładom ubezpieczeń odmawiania zawierania umów dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego i dokonywania w ten sposób selekcji ubezpieczonych. Brakuje również gwarancji trwałości umowy ubezpieczenia (w Kodeksie cywilnym zakaz wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez ubezpieczyciela dotyczy tylko ubezpieczeń na życie, którymi ubezpieczenia zdrowotne nie są) jak też gwarancji niezmienności jakości udzielanej ochrony (nie ma w projekcie zapisów odnośnie np. możliwości modyfikowania przez ubezpieczyciela listy świadczeniodawców, z którymi współpracuje, co dla ubezpieczonego, który związany jest z określonym obszarem geograficznym, ma zasadnicze znaczenie). Wydaje się, że z kolei ubezpieczony powinien mieć zastrzeżone wprost prawo do zrezygnowania z ochrony ubezpieczeniowej. Na gruncie projektu 26

27 ograniczona jest przy tym rola organów władzy państwowej w zakresie ochrony interesów ubezpieczonych, gdyż projektodawca nie skorzystał z przewidzianej prawem wspólnotowym możliwości wymagania, aby ogólne i szczegółowe warunki ubezpieczenia zdrowotnego (w całości lub w części zastępujących system publiczny) były podawane do wiadomości właściwego organu przed ich wprowadzeniem do obrotu (zob. art. 54 ust. 1 in fine dyrektywy 92/49/EWG), co jest zabronione w odniesieniu do pozostałych ubezpieczeń. Konkludując należałoby rozważyć, czy nie zachodzi potrzeba, aby zostały wprowadzone przepisy co najmniej: - zakazujące zakładowi ubezpieczeń odmowy zawarcia umowy ubezpieczenia (ewentualnie objęcia ochroną ubezpieczeniową w przypadku umów ubezpieczenia na cudzy rachunek), - standaryzujące kwestię deklaracji ryzyka celem ograniczenia potencjalnych negatywnych konsekwencji wynikających z art. 815 par. 3 Kodeksu cywilnego, - standaryzujące minimalny zakres procedur medycznych zapewnianych przez ubezpieczenie, z możliwością jego 27

28 dobrowolnego rozszerzenia, - precyzujące treść umowy ubezpieczenia, w szczególności w przypadku umów ubezpieczenia, gdzie zakład ubezpieczeń nie zapewnia jedynie finansowania świadczeń medycznych, lecz zapewnia do nich dostęp, umowa powinna dookreślać sieć placówek medycznych celem umożliwienia zapoznania się przez kontrahenta z dostępności świadczeń medycznych (jedynie częściowo postulat tu sformułowany realizuje art. 5 ust. 4 projektu), - regulujące zasady dokonywania jednostronnej zmiany umowy przez zakład ubezpieczeń w szczególności w zakresie dostępnych placówek medycznych (z praktycznych przyczyn nie wydaje się, żeby możliwe było wprowadzenie całkowitego zakazu dokonywania takich zmian w umowach ubezpieczenia), - zakazujące zakładowi ubezpieczeń wypowiadania umów ubezpieczenia dodatkowego, - przyznające ubezpieczającemu prawo do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia dodatkowego w krótkim terminie (względnie rezygnacji z ochrony przez ubezpieczonego w 28

29 przypadku umowy ubezpieczenia na cudzy rachunek), - zasadę, że umowa zwierana jest na czas nieokreślony. Ograniczy to problemy po stronie ubezpieczonych związane ze wznawianiem umów, w tym nowymi formalnościami i nową wysokością składki, wykluczy też luki czasowe w ochronie w przypadku, w którym ubezpieczony zapomniałby o jej wznowieniu lub procedura zawierania nowej umowy nadmiernie się wydłużała. Jednocześnie ubezpieczony w każdym czasie będzie mógł zrezygnować z umowy (zob. powyżej). Uwaga ogólna Narodowy Fundusz Zdrowia 29

30 30

31 Art.1 Rzecznik Ubezpieczony ch Zgodnie z art. 1 projektu ustawa określa warunki i zasady zawierania oraz wykonywania umów dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego oraz prowadzenia działalności w zakresie dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Tymczasem kolejne 31

32 projektowane przepisy, w szczególności art. 4 i 5 zawierają powtórzenie wybranych regulacji występujących w Kodeksie cywilnym czy też w ustawie z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.). Rzecznik nie widzi potrzeby i uzasadnienia powtarzania tych regulacji. W ocenie Rzecznika projekt ustawy mimo deklaracji zawartej w treści art. 1 nie reguluje ani sposobu zawierania umowy ubezpieczenia zdrowotnego, ani sposobu jej realizacji. Art. 2 Narodowy Fundusz Zdrowia 32