2 Przewidywany koszt

Transkrypt

1 Załącznik nr do Zasad i trybu dofinansowywania przez Fundację Uniwersytetu Warszawskiego projektów przedkładanych przez jednostki organizacyjne i organizacje studenckie Uniwersytetu Warszawskiego z dnia 8 grudnia 200 roku Numer ewidencyjny wniosku Data: dzień miesiąc rok WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU ZE ŚRODKÓW FUNDACJI UNIWERSYTETU WARSZAWSKIEGO Tytuł projektu Kategoria wydawnictwo organizacja konferencji udział w konferencji krajowej lub zagranicznej projekt badawczy krajowy lub zagraniczny inna 2 Przewidywany koszt projektu 4 Przeznaczenie kwoty z punktu. Wnioskowana kwota dofinansowa nia ze środków Fundacji UW Wnioskodawca 2 Nazwa Kategoria 6 jednostka organizacyjna UW 2 organizacja studencka UW 7 Adres 8 Telefon 9 E mail, strona WWW 0 Imię i nazwisko Tytuł i stopień naukowy Osoba reprezentująca wnioskodawcę 4 Stanowisko / pełniona funkcja Telefon E mail Opiekun naukowy w przypadku organizacji studenckiej UW Imię i nazwisko Jednostka zatrudniająca Telefon E mail Tytuł i stopień naukowy

2 2 Osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy w sprawach związanych z projektem, w tym do złożenia sprawozdania Imię i nazwisko Stanowisko / pełniona funkcja Telefon E mail Tytuł i stopień naukowy Opis projektu Cel projektu i sposób realizacji 2

3 Miejsce realizacji projektu Data i czas trwania projektu 4 Harmonogram realizacji projektu 6 Inne podmioty zaangażowane w organizację projektu oraz forma ich zaangażowania 7 Osoby uczestniczące w realizacji projektu 8 Efekty projektu oraz sposób ich udostępniania 9

4 Opinia kierownika jednostki organizacyjnej UW, przy której działa koło naukowe 6 Imię i nazwisko, tytuł i stopień naukowy Podpis Opinia opiekuna koła naukowego 6 Imię i nazwisko, tytuł i stopień naukowy Podpis 4

5 Kosztorys projektu Lp. Rodzaj kosztu Liczba jednostek Koszt jednostkowy Kwota całkowita Wnioskowana kwota dofinansowania z Fundacji UW Inne źródła finansowania Kwota Źródło 2 Razem Zobowiązuję się do złożenia w terminie 0 dni po zakończeniu realizacji projektu sprawozdania z jego realizacji i wykorzystania przyznanych środków, nie później jednak niż do końca roku kalendarzowego, w którym zakończono realizację projektu. Zobowiązuję się do umieszczenia w wydawnictwach, materiałach informacyjnych, promocyjnych i innych materiałach dotyczących projektu, informacji o dofinansowaniu przez Fundację Uniwersytetu Warszawskiego oraz umieszczenia jej logo. 20 Pieczęć i podpis osoby reprezentującej wnioskodawcę Czytelny podpis osoby odpowiedzialnej Czytelny podpis osoby odpowiedzialnej Decyzja Zarządu Fundacji Uniwersytetu Warszawskiego Uwagi: Można zaznaczyć więcej niż jedną kategorię. 2 W rozumieniu punktu Zasad i trybu dofinansowywania przez Fundację Uniwersytetu Warszawskiego projektów przedkładanych przez jednostki organizacyjne i organizacje studenckie Uniwersytetu Warszawskiego. W przypadku koła naukowego podać przy jakiej jednostce organizacyjnej UW działa. 4 W przypadku jednostki organizacyjnej UW jej kierownik; w przypadku organizacji studenckiej UW należy podać dane jej prezesa oraz informację o opiekunie naukowym. W przypadku organizacji konferencji, koncertów, itp. należy wskazać szacowaną liczbę uczestników, oraz czy pochodzą oni z UW. 6 Wypełnić w przypadku, gdy wnioskodawcą jest koło naukowe. Wymagane załączniki: dokumenty potwierdzające wysokość i źródła pochodzenia pozostałych środków służących realizacji projektu. Wnioskodawca może dołączyć do wniosku inne dokumenty mogące mieć znaczenie z punktu widzenia oceny jego zawartości merytorycznej bądź uzasadniające poziom kosztów uwzględnionych w kosztorysie.