Chory uzależniony od opioidów

Transkrypt

1 Chory uzależniony od opioidów Małgorzata Malec-Milewska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa SOPOT

2 Zużycie silnych opioidów w Polsce 2008/2009 W Polsce wydatki na opioidy (per capita) są najniższe w Europie (0.4 Euro)

3 Chory i rodzina: Opioidofobia Już dostaję narkotyki - to koniec umieram Położyli na mnie krechę - nie będą leczyć Zrobią ze mnie - narkomana Lekarze: Tolerancja Objawy uboczne Kłopoty formalne Farmaceuci: Kontrole Strach przed oszustami - będą coraz słabiej działały - depresja oddechowa (wysokie dawki) - różowe/białe recepty - konieczne zabezpieczenia M. Hilgier, 2004

4 Uzależnienie od leków Uzależnienie od leków to przewlekła neuro-biologiczna choroba na powstanie, której mają wpływ czynniki: genetyczne, psychospołeczne i środowiskowe Uzależnienie to: utrata kontroli nad stosowaniem leku, przymus poszukiwania i ciągłego stosowania leku, niepohamowane zaspakajanie chęci stosowania leku, pomimo świadomości, że takie zachowanie stanowi zagrożenia dla życia i zdrowia Ballantyne JC, Opioid dependence and addiction during opioid treatment of chronic pain. Pain 2007;

5 Mechanizm uzależnienia Wszystkie leki, które mogą prowadzić do uzależnienia działają pobudzająco, euforyzująco na układ dopaminergiczny Drogi neuronalne, tworzace układ kara-nagroda znajdują się w śródmózgowiowo-korowolimbicznym układzie dopaminergicznym Opioidy pośrednio uwalniają dopaminę, poprzez zmniejszenie hamowania GABA w brzusznej części pokrywy i poprzez połączenie z receptorami opioidowymi w nucleus accumbens Ballantyne JC. Opioid dependence and addiction during opioid treatment of chronic pain. Pain 2007;

6 Procentowe ryzyko uzależnienia U chorych z bólem przewlekłym leczonych opioidami opisywano, że odsetek uzależnionych wynosi: - 0,5% (Portenoy RK, Foley KM. Pain 1986) - 2,8% (Cowan et al. 2003) - 20% (Mercadante i Bruera, 2012) - u chorych na nowotwory głowy i szyi Badania prospektywne: ponad weteranów stosujących opioidy przez co najmniej 3 miesiące postawiono diagnozę uzależnienie tylko u 0.2% Eglund MJ. Pain 2007

7 Podstawowym czynnikiem zapobiegającym powstaniu uzależnienia psychicznego jest BÓL Badania doświadczalne potwierdzają, że zarówno euforia, jak i aktywacja układu nagrody zmniejszają się znacznie po zadziałaniu bodźców bólowych Ozaki S. et al., Neuroscience 2003

8 number of patients SOPOT Diagnosis neurpatic pain visceral pain musculo-skeletal pain vascular pain 181 (6) pacjentów leczonych opioidami (2005)

9 Zachowania związane z zażywaniem leku mogące świadczyć o uzależnieniu psychicznym: Używanie/uzależnienie od więcej niż jednej substancji (np. alkohol, l. nasenne) Uzyskiwanie leków z różnych źródeł medycznych (np. fałszowanie lub przedłużanie daty ważności recept, zagubione recepty Uzyskiwanie leków ze źródeł nie medycznych (np. kradzież, pożyczanie, nielegalne źródła uzyskiwania leków lub narkotyków) Liczne nieuzasadnione przypadki zwiększania dawki lub w inny sposób niestosowanie się do zaleceń lekarskich Wordliczek J, Dobrogowski J. Leczenie bólu, PZWL, 2011

10 Zachowania patologiczne związane z zażywaniem leku Ograniczenie zdolności radzenia sobie w pracy lub życiu społeczny Wstrzykiwanie doustnych preparatów leku (np. metadonu w syropie) Dowody na rozwijającą się deteriorację psychiczną, gwałtowne pogorszenie możliwości funkcjonowania w pracy, rodzinie, społeczeństwie Stały opór i niechęć do zmiany leczenia na inne, pomimo jasnych dowodów na nieskuteczność leczenia lub wystąpienia objawów ubocznych w istotnym stopniu obniżających jakość życia Jovey RD.: Pain 2008 an Updated Review Zajączkowska R. i wsp.: Opioidy w leczeniu bólu pochodzenia nienowotworowego. Leczenie bólu, PZWL, 2011.

11 Średnie stężenie w osoczu (ng/ml) SOPOT Oksykodon - farmakokinetyka Oksykodon o kontrolowanym uwalnianiu uzyskuje znacznie niższe C max, znacznie dłuższy t max i dostępność biologiczną podobną jak doustny oksykodon o natychmiastowym uwalnianiu 1 - (Zmniejszenie działania euforyzującego - mniejsze ryzyko uzależnienia) Roztwór oksykodonu o natychmiastowym uwalnianiu 20 mg OxyContin 20mg OxyContin 20 mg Czas od podania dawki (h) Mandema JW et al. Br J Pharmacol 1996; 42:

12 Leczenie silnymi opioidami wymaga przestrzegania określonych zasad: Długoterminowe leczenie opioidami może być rozważane u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, bólami dolnego odcinka kręgosłupa lub bólem neuropatycznym (II i III linia postępowania), ale tylko jako element składowy skojarzonej farmakoterapii Lek przepisuje jeden zespół leczący Recepty realizowane są w wyznaczonej aptece Pacjent zgadza się na zaproponowane warunki leczenia (np. na odstawienie w przypadku braku skuteczności) Pacjent zobowiązuje się prowadzić dzienniczek obserwacji Wordliczek J, Dobrogowski J. Leczenie bólu, PZWL, 2011

13 Chory onkologiczny leczony wysokimi dawkami opioidów Wymaga przeprowadzenia znieczulenia do zabiegu operacyjnego, które na odbiega od standardu znieczulenia u chorego nie stosującego przewlekle opioidów z uwzględnieniem chorób współistniejących i stopnia wydolności narządów Wymaga takiego samego standardu leczenia bólu ostrego pooperacyjnego, niezależnie od stosowanych przewlekle opioidów Wordliczek J, Dobrogowski J. Leczenie bólu, PZWL, 2011.

14 Chorzy z problemem uzależnienia Pacjenci jatrogennie uzależnieni od opioidów Chorzy uzależnieni od narkotyków Chorzy w trakcie leczenia odzwyczajania od narkotyków (metadon, buprenorfina)

15 Choroby współistniejące u chorego przewlekle przyjmującego opioidy Zapalenie wątroby Zapalenie mieszków włosowych Zapalenie wsierdzia Zapalenie płuc (zachłystowe) Zakrzepowe zapalenie naczyń Zatorowość septyczna Niedożywienie Zespół niedoborów immunologicznych Tężec Poprzeczne zapalenie rdzenia Roberta L. Hines & Katherine E. Maschall.:Anestezja u pacjenta z chorobami współistniejacymi. Redakcja wyd polskiego Janusz Andres. Elsevier Urban & Partner, 2011

16 Objawy abstynencji (nadmierna aktywność układu współczulnego) Niepokój Strach Bezsenność Rozszerzenie źrenic Nadciśnienie tętnicze Tachykardia Ślinienie, wydzielina z nosa, łzawienie z oczu Bóle brzucha Bóle mięśniowo-stawowe Biegunka Roberta L. Hines & Katherine E. Maschall.:Anestezja u pacjenta z chorobami współistniejacymi. Redakcja wyd polskiego Janusz Andres. Elsevier Urban & Partner, 2011

17 Problemy okołooperacyjne Zaburzenia rytmu serca (tachykardia, komorowe zaburzenia rytmu) Niedokrwienie m. sercowego Wahania ciśnienia Obrzęk płuc (hipoksja, hipotensja, obrzęk neurogenny, uszkodzenie endotelium) Nadkrzepliwość Nadcieplność Niewydolność kory nadnerczy Niedożywienie Zwiększone ryzyko infekcji Utrata przytomności, drgawki Atonia żołądka Atrofia przegrody nosa, zapalenie zatok Roberta L. Hines & Katherine E. Maschall.:Anestezja u pacjenta z chorobami współistniejacymi. Redakcja wyd polskiego Janusz Andres. Elsevier Urban & Partner, 2011

18 Znieczulenie chorego uzależnionego Opioid w premedykacji Nie stosować ago-antagonistów Zwiększone dawki opioidów w czasie znieczulenia Zwiększone dawki anestetyków wziewnych Uwaga na anestetyki metabolizowane w wątrobie Uwaga na leki wpływające na układ współczulny (zwłaszcza u uzależnionych od kokainy) Analgezja regionalna z dodatkiem opioidu (uwaga na ryzyko spadku ciśnienia); lepiej nie u chorych uzależnionych od kokainy trombocytopenia) Roberta L. Hines & Katherine E. Maschall.:Anestezja u pacjenta z chorobami współistniejacymi. Redakcja wyd polskiego Janusz Andres. Elsevier Urban & Partner, 2011

19 Przypadek 1 Kobieta lat 32 z wieloletnią cukrzycą typu 1 (od 8 r.ż) powikłaną neuropatią splotu trzewnego W ciągu 2-ch lat od początku pojawienia się dolegliwości bólowych uzależniona jatrogennie przez lekarza internistę (mąż pacjentki) od morfiny podawanej pozajelitowo Dobowa dawka morfiny 2000mg (dożylnie/podskórnie)

20 Objawy Silny, stały ból zlokalizowany w nadbrzuszu, NRS 10 z towarzyszącymi napadowymi nudnościami i wymiotami (początek leczenia w poradni ) Początek dolegliwości przed dwoma laty (lipiec 2004) chora wiąże z początkiem ciąży) Przez pierwsze 8 miesięcy ból i wymioty miały charakter napadowy 1-2 dni z przerwami 6-9 dni Od 8-go miesiąca ciąży ból stały, nudności i wymioty napadowe Ciąża zakończona cięciem cesarskim (marzec 2005); urodziła zdrowego syna, bezpośrednio po cięciu przez 10 dni bez dolegliwości bólowych

21 Leczenie przed przyjęciem do poradni NLPZ+ tramadol (600mg/dobę)+ buprenorfina (plastry: 140μg/h co 3,5 doby) Petydyna (500 mg/dobę) + Fentanyl (plastry: 300μg/h co 3 doby) Morfina w stopniowo zwiększanej dawceostatecznie: 2000mg/dobę (dożylnie / podskórnie) Chora przyznawała się do stosowania 700 mg MF morfiny/ dobę/ mąż pacjentki do 200 mg MF s.c. Nie podejmowano prób leczenia koanalgetykami

22 Dodatkowe leczenie/ postępowanie włączone w poradni Wenlafaksyna: mg/dobę Gabapentyna: 3x100-3x300 mg IPP: 2x20 mg Laktuloza: 3x 15 ml + profilaktyka przeciwzaparciowa Chloropromazyna: 2,5 mg s.c. ratunkowo w razie wymiotów Pentoksyfilina: 3x100mg (na zlecenie diabetologa) Kwas liponowy: 2x600mg (na zlecenie diabetologa) Blokada splotu trzewnego (LZM+ steroid) - pozytywny wynik Obustronna torakoskopowa splanchnicektomia

23 Blokada lewostronna w ułożeniu na boku technika wykonania zabiegu blokadę wykonuje się igłą cm, 20-22G M. Malec-Milewska - Fotografie własne

24 Blokada lewostronna w ułożeniu na boku technika wykonania zabiegu podawanie kontrastu (5-10 ml) M. Malec-Milewska - Fotografie własne

25 Blokada lewostronna w ułożeniu na boku technika wykonania zabiegu podawanie LZM z dodatkiem steroidu M. Malec-Milewska - Fotografie własne

26 TECHNIKA ZABIEGU OTS zabieg rozpoczynany zawsze od strony lewej do klatki piersiowej wprowadzane są dwa trokary przy dobrej przezierności opłucnej przecięcie gałązek nerwowych w liczbie od 3 do 7 (średnio 5) usunięcie trokarów rozprężenie płuca bez pozostawienia drenażu zabieg po stronie prawej czas zabiegu dla każdej ze stron 5-10 min. M. Malec-Milewska i wsp. Surgical Endoscopy. Vol 27, 10, October 2013:

27 Torakoskopowa splanchnicektomia M. Malec-Milewska i wsp. Surgical Endoscopy. Vol 27, 10, October 2013:

28 Torakoskopowa splanchnicektomia M. Malec-Milewska i wsp. Surgical Endoscopy. Vol 27, 10, October 2013:

29 Wyniki Ustąpienie dolegliwości bólowych Redukcja dawki morfiny do 100mg a następnie do 60mg/dobę Ze względu na trudność w przestawieniu na preparaty doustne przeniesiono chorą do Oddziału Leczenia Bólu i Opieki Paliatywnej w Krakowie celem odzwyczajenia od opioidu (metadon) Chora opuściła oddział na dawce 3x15 ml metadonu Stopniowe całkowite odstawienie metadonu

30 Przypadek 2 Pacjentka lat 34 Wywiad uzależnienia od narkotyków i alkoholu > 10 letni W terapii metadonowej od 6 miesięcy (dawka 1x 100ml) Przyjęta do kliniki chirurgii w trybie ostrego dyżuru z powodu perforacji żołądka o godz. 10- tej (ostatnia podana dawka metadonu dzień poprzedni godzina 15-ta) Zabieg operacyjny- zeszycie perforacji (godz ) Ryzyko znieczulenia ASA 3 (wyniszczenie, NT, choroba wrzodowa)

31 Znieczulenie do zabiegu: ogólne + ZO Cewnik ZO założono na wysokości TH 10- TH11 (podano dawkę próbną: 3ml 0,25 %M+A i 100μg FNT + 5 ml 0,125% M+A Znieczulenie ogólne dotchawicze przy użyciu gazów: Propofol+ FNT/ Skolina/ FNT/ Esmeron/ Sevofluran/Atropina/ Prostygmina/ Ondansetron 4mg 30 minut przed końcem zabiegu

32 Znieczulenie po zabiegu Wlew ciągły do ZO - 8ml/h mieszaniny: Bupiwakaina 1mg/ml + FNT 2μg/ml + Adrenalina 2μg/ml/ 24h (I doba) W II dobie: metamizol 4x1g i.v. Podanie doustne metadonu po 24h od zakończenia operacji Wypisana do domu w 4 dobie po zabiegu

33 Bardzo dziękuję za uwagę