6.1. Ostre zapalenie ucha środkowego

Transkrypt

1 Choroby otolaryngologiczne Ostre zapalenie ucha środkowego Mieczysława Perek Etiopatogeneza zapalenia ucha środkowego Ostre zapalenie ucha środkowego jest stanem zapalnym błony śluzowej wyściełającej przestrzenie ucha środkowego. W rozwoju zapalenia główną rolę odgrywają zakażenia wirusowe jamy nosowej i nosogardła. Choroba często występuje razem z zapaleniem gardła o etiologii wirusowej. W zakażeniach bakteryjnych najczęstszymi drobnoustrojami odpowiedzialnymi za powstanie zapalenia ucha środkowego są: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis oraz paciorkowce z grupy A i B, gronkowce złociste, pałeczka ropy błękitnej oraz beztlenowce. Ostre zapalenie ucha środkowego jest jedną z najczęstszych chorób ucha u dzieci. U niemowląt i u dzieci w wieku przedszkolnym występuje znacznie częściej niż u dzieci starszych. W 90% przypadków dochodzi do niego w czasie zakażenia górnych dróg oddechowych. Choroba może przebiegać bez upośledzenia słuchu lub z upośledzeniem, zwykle typu przewodzeniowego. Z badań epidemiologicznych wynika, że 84 93% dzieci przebyło chociaż jeden epizod ostrego zapalenia ucha środkowego. Czynnikami usposabiającymi do wystąpienia ostrego zapalenia ucha środkowego u niemowląt i małych dzieci są: krótka, szeroka, poziomo ustawiona trąbka słuchowa, częste infekcje górnych dróg oddechowych, skłonność do wymiotów i ulewania (refluks żołądkowo-przełykowy), stany upośledzające drożność nosa i powodujące dysfunkcję trąbek słuchowych (przerost migdałka gardłowego, skrzywienie przegrody nosa, 57

2 przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, polipy jam nosa, przerost małżowin nosowych), przetrwała śluzakowata tkanka łączna umiejscowiona podnabłonkowo w jamach bębenkowych i skłonność do odczynu obrzękowego. W przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego wyróżnia się 4 fazy: Faza przekrwienno-nieżytowa występują uczucie pełności w uchu, zaburzenia drożności trąbki słuchowej oraz zmiany ciśnienia w uchu środkowym. Otoskopowo stwierdza się poszerzenie naczyń wzdłuż rękojeści młoteczka i stopniowo narastające zaczerwienienie błony bębenkowej. Faza wysiękowa cechuje się nasileniem bólu i wzrostem temperatury ciała. Następuje przesięk surowicy z rozszerzonych naczyń włosowatych. Otoskopowo stwierdza się uwypuklenie błony bębenkowej. Faza ropna tętniący ból ustępuje, dochodzi do samoistnej perforacji błony bębenkowej i wycieku ropnej treści. Faza ta trwa 3 8 dni. Może być skrócona przez wykonanie paracentezy (nacięcie zapalnie zmienionej błony bębenkowej, które umożliwi odpływ treści śluzowej lub śluzowo-ropnej z jamy bębenkowej) i podanie odpowiedniego antybiotyku. Otoskopowo błona bębenkowa jest znacznie pogrubiała, matowa, może być widoczne miejsce perforacji z wydobywającą się treścią ropną. Faza gojenia i ustępowania zmian trwa 2 3 tygodnie. Dochodzi do stopniowego zaniku ropnego wycieku, zabliźnienia się błony bębenkowej i regeneracji nabłonka urzęsionego. Ostre zapalenie dzieli się na: ostre wirusowe zapalenie ucha środkowego, ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego, ostre martwicze zapalenie ucha środkowego w przebiegu chorób zakaźnych wieku dziecięcego, ostre krwotoczne zapalenie błony bębenkowej. Ostre wirusowe zapalenie ucha środkowego Choroba ta często jest następstwem infekcji wirusowej toczącej się w obrębie nosa lub gardła. W patogenezie ostrych zapaleń ucha środkowego równie duże znaczenie ma zaburzenie przewietrzania ucha środkowego związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem trąbki słuchowej oraz przedostawanie się drobnoustrojów chorobotwórczych do jamy bębenkowej. Przyczynami zaburzeń czynności trąbki słuchowej mogą być: nieprawidłowa czynność mięśni napinających podniebienie miękkie, ucisk ujścia gardłowego trąbki spowodowany przewlekłym stanem zapalnym toczącym się w obrębie górnych dróg oddechowych. 58

3 Do zapaleń uszu usposabiają czynniki środowiskowe, czynniki genetyczne, zaburzenia immunologiczne i choroby alergiczne, bierne palenie tytoniu, sztuczne karmienie i nieprawidłowości anatomiczne twarzoczaszki. Wśród wirusów wywołujących chorobę wymienia się: wirusy RS, grypy, paragrypy, rhinowirusy, enterowirusy i adenowirusy. Ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego Do zapalenia ucha środkowego usposabiają zarówno czynniki ze strony organizmu (np. dysfunkcja trąbki Eustachiusza u dzieci z rozszczepem podniebienia lub refluksem przełykowo-żołądkowym), jak i niedobory odporności hipogammaglobulinemia lub niedobory w podklasach IgG 2 lub IgA oraz czynniki zjadliwości drobnoustroju zakażającego. Ostre martwicze zapalenie ucha środkowego w przebiegu chorób zakaźnych wieku dziecięcego Występuje w przebiegu chorób zakaźnych, głównie płonicy i odry. Do zakażenia dochodzi na drodze krwiopochodnej. Często przez trąbkę słuchową dołącza się zakażenie innymi drobnoustrojami. Obecny jest obfity wyciek ropny z ucha. Występują zmiany martwicze w błonie bębenkowej, wyściółce ucha środkowego oraz łańcuchu kosteczek słuchowych. Może dojść do zapalenia wyrostka sutkowatego, nawet z tworzeniem się martwaków, a także porażenia nerwu twarzowego na drodze toksycznej. W wyniku przebytego zapalenia w uchu środkowym powstają duże ubytki błony bębenkowej. Zmiany zapalne w obrębie jamy bębenkowej i komórek wyrostka sutkowatego mogą przechodzić w stan przewlekły. Ostre krwotoczne zapalenie błony bębenkowej Zapalenie to charakteryzuje się występowaniem na błonie bębenkowej jednego lub kilku pęcherzy zawierających krwistą lub surowiczą treść. Choroba jest najczęściej wywołana zakażeniem wirusowym. Obecnie podkreśla się także rolę zakażeń atypowych (Mycoplasma i Chlamydia) Opis przypadku dziecka z ostrym obustronnym zapaleniem ucha środkowego Sześciomiesięczny chłopiec przyjęty do szpitala z rozpoznaniem obustronnego zapalenia ucha środkowego. Z wywiadu z matką wiadomo, że od kilku 59

4 dni u dziecka występują katar, stan podgorączkowy i niechęć do jedzenia (posiłki dziecko zjadało w małych ilościach, płakało i przerywało ssanie). Dziecko od urodzenia karmione sztucznie mieszanką modyfikowaną. W badaniu fizykalnym w czasie przyjęcia stwierdzono: zaczerwienioną, przekrwioną i obrzękniętą błonę śluzową jamy nosowo-gardłowej oraz dużą ilość śluzowej wydzieliny w jamach nosa. Skóra elastyczna, dobrze napięta, błona śluzowa jamy ustnej wilgotna. Brzuch dziecka miękki, nie stwierdza się bolesności uciskowej. W okolicy krocza i odbytu oraz pod pachami i brodą widoczne odparzenia. Na owłosionej skórze głowy występują żółte strupy (ciemieniucha). Parametry życiowe: tętno przyspieszone, miarowe, dobrze napięte, oddechy o prawidłowej częstości i charakterze, ciśnienie tętnicze krwi w normie, temperatura ciała 39,5 C. Dziecko dwukrotnie wymiotowało i oddało dwa półpłynne stolce. Chłopiec jest rozdrażniony, niespokojny, pociąga i pociera ucho. Założono obwodowe wkłucie dożylne i pobrano krew do badań: morfologia krwi, OB, CRP, stężenie elektrolitów, równowaga kwasowo-zasadowa. Wyniki badań wykazały cechy stanu zapalnego (podwyższona leukocytoza, podwyższone OB i CRP) oraz graniczne wartości hemoglobiny i krwinek czerwonych. Pozostałe wyniki w normie. W badaniu otoskopowym stwierdzono zatarcie refleksu świetlnego, zaczerwienienie i zgrubienie całej błony bębenkowej obu uszu oraz niewielkie uwypuklenie i zmniejszenie ich ruchomości. Za prawą małżowiną uszną występuje zaczerwienienie, niewielki obrzęk i tkliwość uciskowa. Zastosowano farmakoterapię: antybiotykoterapia empiryczna, lek przeciwgorączkowy, lek obkurczający naczynia krwionośne błony śluzowej (zawierający pseudoefedrynę) doustnie i donosowo oraz preparat witaminowy. W kontrolnym badaniu otoskopowym stwierdzono znaczne uwypuklenie błony bębenkowej w uchu prawym. Ze względu na grożące przerwanie błony bębenkowej zaplanowano zabieg paracentezy. Dziecko wychowuje młodociana, samotna matka. Z przeprowadzonej z nią rozmowy wynika, że nie ma dostatecznej wiedzy na temat odżywiania i pielęgnowania dziecka (dziecko higienicznie zaniedbane, w diecie brak pokarmów uzupełniających zupy jarzynowej i naturalnych soków owocowych). Matka pozostała z dzieckiem w szpitalu, ale nie włącza się do pielęgnacji. Reaguje nieadekwatnie do sytuacji, często płacze, przejawia duży lęk i niepokój podczas wykonywanych zabiegów diagnostyczno-terapeutycznych. Obawia się zabiegu paracentezy u dziecka, mimo że wyjaśniono jej, na czym on polega. 60

5 Model pielęgnowania dziecka z obustronnym ostrym bakteryjnym zapaleniem ucha środkowego W opiece na dzieckiem zastosowano system całkowicie kompensacyjny w stosunku do dziecka, a w stosunku do matki system wspierająco-edukacyjny. Diagnoza pielęgniarska 1. Ból uszu spowodowany drażnieniem zapalnie zmienionych tkanek (nasilający się przy karmieniu zmiana ciśnienia w jamie bębenkowej) objawiający się niepokojem dziecka. Cel opieki: Eliminacja bólu ucha, zmniejszenie niepokoju dziecka. Udział w farmakoterapii: antybiotykoterapia, leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe zgodnie z indywidualną kartą zleceń. Oczyszczanie przewodów nosa np. urządzeniem katarek i podawanie zgodnie ze zleceniem leków donosowo w celu obkurczenia błony śluzowej i udrożnienia ujścia gardłowego trąbki słuchowej. Układanie głowy dziecka wyżej, wygodnie na miękkim podłożu. Zastosowanie na małżowinę uszną suchego kompresu wykonanego np. z płata waty założonego pod czapeczkę (ciepło łagodzi dolegliwości bólowe). Ocena natężenia bólu obserwacja zachowania dziecka (niepokój, płacz, krzyk, rozdrażnienie, pocieranie i chwytanie za ucho, przerywanie jedzenia). Zapewnienie ciszy i spokoju oraz warunków do snu (eliminacja intensywnych bodźców dźwiękowych i świetlnych). Karmienie dziecka w pozycji wysokiej lub półwysokiej i zadbanie o to, aby pokarm dostatecznie szybko spływał do jamy ustnej (smoczek wyprofilowany, większy otwór w smoczku). Podawanie posiłków częściej, w mniejszej objętości, podawanie pokarmu za pomocą łyżeczki. Umożliwienie stałej obecności matki przy dziecku, uspokajanie poprzez okazywanie czułości, serdeczności, bliskości. W przypadku dużego niepokoju i rozdrażnienia podanie leków uspokajających zgodnie z indywidualną kartą zleceń. Komasowanie zabiegów pielęgnacyjnych wykonywanie ich sprawnie i delikatnie, unikanie sytuacji wzbudzających niepokój. Oczekiwane wyniki opieki: Ból ucha wyeliminowano, dziecko spokojne. Diagnoza pielęgniarska 2. Wysoka gorączka w wyniku procesu zapalnego w uchu środkowym. Cel opieki: Obniżenie temperatury ciała do wartości fizjologicznych. 61

6 Podawanie drogą dożylną leków obniżających temperaturę ciała zgodnie z indywidualną kartą zleceń, np. preparatu Perfalgan (ocena skuteczności działania leku kontrolny pomiar po około 30 minutach od podania). Częsta kontrola temperatury ciała, interpretacja i dokumentowanie pomiarów. Utrzymanie optymalnego mikroklimatu sali (zmniejszenie temperatury otoczenia do C). Ochładzanie fizykalne (lekkie okrycie, bawełniana bielizna, zastosowanie zimnych okładów żelowych na miejsca przebiegu dużych naczyń krwionośnych pachwiny, brzuch, kark). Udział w farmakoterapii podawanie antybiotyku zgodnie z indywidualną kartą zleceń. Zapewnienie higieny ciała oraz suchej bielizny osobistej i pościelowej w przypadku pocenia się dziecka. Uzupełnianie bieżące deficytu płynów spowodowanego gorączką podawanie płynów o temperaturze pokojowej doustnie lub nawadnianie pozajelitowe, jeśli będą się utrzymywać wymioty. Obserwowanie dziecka w kierunku objawów wskazujących na ponowne podwyższenie temperatury ciała (zaczerwienienie skóry twarzy, wzrost ocieplenia skóry, tachykardia, niepokój). Oczekiwane wyniki opieki: Temperatura ciała obniżyła się do wartości fizjologicznych. Diagnoza pielęgniarska 3. Możliwość zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych w wyniku utrzymywania się wymiotów i półpłynnych stolców oraz braku łaknienia i pragnienia. Możliwość zachłyśnięcia z powodu wymiotów. Cel opieki: Zapobieganie zaburzeniom wodno-elektrolitowym, kwasowo- -zasadowym oraz zachłyśnięciu. Ocena stanu nawodnienia dziecka (nawilżenie śluzówek, elastyczność skóry, stan ciemienia, napływ kapilarny, częstotliwość i charakter tętna, diureza, masa ciała, ciśnienie tętnicze krwi) i dokumentowanie pomiarów. Założenie karty obserwacyjnej, dokumentowanie pomiarów i obserwacji. Prowadzenie bilansu płynów oraz dokumentowanie przyjętych i wydalonych płynów z uwzględnieniem strat pozanerkowych. Udział w badaniach diagnostycznych pobieranie krwi do badań (stężenie elektrolitów w surowicy krwi, równowaga kwasowo-zasadowa, mor- 62

7 fologia krwi, stężenie glukozy, ciała ketonowe w moczu) i interpretacja wyników. Częste podawanie doustnie chłodnych płynów w niewielkiej objętości, np. przegotowanej wody, marchwianki, niegazowanej wody mineralnej obserwacja tolerancji płynów. Nawadnianie i uzupełnianie niedoborów elektrolitów drogą pozajelitową w przypadku nasilania się wymiotów i biegunki zgodnie ze zleceniem lekarskim, np. 5% roztwór glukozy i 0,9% chlorek sodu w stosunku 2 : % chlorek potasu (warunkiem dodania 15% chlorku potasu jest adekwatna do wieku dziecka diureza). Kontynuowanie w okresie choroby karmienia mieszankami mlecznymi, które były dotychczas podawane, z uwzględnieniem ich tolerancji i obserwowanie dziecka pod kątem zmniejszania lub nasilania objawów dyspeptycznych. Nawiązanie współpracy z dietetykiem w celu zaplanowania żywienia rozszerzenie diety adekwatnie do wieku po ostrym okresie choroby. Dokonywanie codziennie pomiarów masy ciała i ich dokumentowanie. Zapobieganie zachłyśnięciu podczas wymiotów ułożenie dziecka w pozycji półwysokiej z głową odchyloną na bok, obecność przy dziecku i reagowanie adekwatnie do sytuacji. Obserwowanie treści i ilości wymiocin dokumentowanie w karcie gorączkowej. Zapewnienie matce dziecka ligniny, bielizny osobistej i pościelowej do przebrania w razie zabrudzenia dziecka. Zapewnienie matce warunków do pielęgnacji dziecka i utrzymania go w zadowalającym stanie higienicznym. Obserwowanie objętości i jakości oddawanych stolców oraz dokumentowanie ich w karcie gorączkowej. Pielęgnowanie i ocena skóry pośladków patrz: Diagnoza pielęgniarska 4. Oczekiwane wyniki opieki: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo- -zasadowa w normie, do zachłyśnięcia nie doszło. Diagnoza pielęgniarska 4. Patologiczne zmiany na skórze (odparzenia, ciemieniucha) oraz nieprawidłowe żywienie wynikające z deficytu wiedzy matki na temat pielęgnowania dziecka. Cel opieki: Eliminacja odparzeń i ciemieniuchy. Poprawa stanu wiedzy matki na temat pielęgnowania i żywienia dziecka. Codzienna toaleta ciała dziecka. Podjęcie działań w celu wyleczenia odparzeń: 63

8 Staranna toaleta pośladków, podmywanie łagodnym środkiem myjącym za każdym razem po oddaniu stolca. Zastosowanie na odparzoną skórę maści pielęgnacyjnych, np. Linomag lub innych zawierających tlenek cynku czy pantenol, które przyspieszają regenerację naskórka. Zmienianie pieluch częściej, niezapinanie ich zbyt ciasno. Wietrzenie zmienionej chorobowo skóry (dostęp powietrza przyspiesza gojenie) w przypadku wietrzenia pośladków należy zapewnić dziecku komfort cieplny. Obserwacja odparzonej skóry pod kątem wtórnych zakażeń bakteryjnych lub grzybiczych. Podjęcie działań w celu wyleczenia ciemieniuchy: Posmarowanie głowy oliwką kosmetyczną lub preparatem zawierającym kwas salicylowy kilkanaście minut przed kąpielą. Umycie głowy szamponem przeznaczonym dla niemowląt. Delikatne, ale dokładne wyczesanie łusek miękką szczotką. Ocena skuteczności zabiegu i ewentualne powtórzenie go. Edukacja matki dotycząca żywienia dziecka i pielęgnacji skóry: Zapoznanie matki dziecka ze schematem żywienia niemowlęcia i uświadomienie jej konieczności rozszerzania diety o produkty uzupełniające adekwatnie do wieku dziecka. Omówienie znaczenia prawidłowego odżywiania dziecka dla rozwoju psychomotorycznego. Przedstawienie zasad pielęgnacji skóry dziecka, wskazanie nazwy preparatów do pielęgnacji. Zachęcanie matki do korzystania z materiałów edukacyjnych znajdujących się na oddziale oraz wskazanie źródeł informacji na temat opieki nad dzieckiem, np. czasopism, programów edukacyjnych. Oczekiwane wyniki opieki: Odparzenia i zmiany skórne o typie ciemieniuchy nie występują, matka ma dostateczną wiedzę na temat żywienia i pielęgnowania dziecka. Diagnoza pielęgniarska 5. Możliwość nawrotu zapalenia ucha środkowego. Cel opieki: Zapobieganie nawrotom choroby. Edukacja matki w celu profilaktyki nawrotu zakażenia ucha: Prawidłowa technika karmienia w pozycji wysokiej lub półwysokiej. Układanie dziecka po karmieniu w pozycji wysokiej lub na brzuchu. Poinformowanie matki, że otwór w smoczku nie może być zbyt duży, a smoczek podczas karmienia powinien być w całości wypełniony pokarmem. 64

9 Dbanie o czystość smoczków, butelek i innych przedmiotów, z którymi dziecko się styka. Nienarażanie dziecka na działanie dymu tytoniowego, unikanie przeciągów. Zrezygnowanie ze smoczka gryzaczka w drugim półroczu życia. Unikanie kontaktu z osobami, u których występują cechy infekcji (katar, kaszel, zmiany na skórze). Dbanie o drożność nosa, szczególnie podczas infekcji kataralnej (oczyszczanie, odsysanie wydzieliny, np. urządzeniem katarek ). Ubieranie dziecka adekwatnie do temperatury otoczenia nakładanie czapeczki. Dbanie o higienę uszu ochrona przed dostaniem się wody do uszu podczas kąpieli, nieoczyszczanie przewodów słuchowych patyczkiem higienicznym (zwiększa się produkcję woskowiny i utrudnia jej odpływ). Wczesne rozpoznawanie i leczenie zgodnie ze zleceniem lekarza ewentualnych infekcji w obrębie jamy nosowo-gardłowej. Wykonywanie u dziecka obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych. Obserwacja dziecka w kierunku niedosłuchu (o upośledzonym słuchu może świadczyć brak gaworzenia, opóźnienie rozwoju mowy, brak reakcji na bodźce dźwiękowe, brak zainteresowania otoczeniem i kontaktem dźwiękowym). Oczekiwane wyniki opieki: Matka poinformowana o sposobach zapobiegania nawrotom choroby. Diagnoza pielęgniarska 6. Lęk i niepokój matki spowodowany chorobą, hospitalizacją oraz wykonywanymi czynnościami leczniczo-pielęgnacyjnymi (kaniulacja żył, paracenteza). Cel opieki: Uspokojenie, zmniejszenie lęku matki. Nawiązanie kontaktu terapeutycznego z matką poprzez okazanie życzliwości, zainteresowania, akceptacji i szacunku. Aktywne słuchanie i wyjaśnianie wątpliwości. Zapewnienie matce możliwości wyrażania własnych odczuć i obaw związanych z chorobą dziecka oraz stosowanymi procedurami diagnostyczno-terapeutycznymi, akceptacja jej odczuć i reakcji. Informowanie matki o wszystkich procedurach diagnostycznych, leczniczych i pielęgnacyjnych wykonywanych u dziecka, wyjaśnianie wszystkich wątpliwości. 65

10 Wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa poprzez dostarczenie wiedzy na temat choroby umożliwienie kontaktu z lekarzem, wskazanie, gdzie można szukać informacji o chorobie. Wyjaśnienie matce w sposób prosty i zrozumiały celu zabiegu paracentezy (zapobiega samoistnej perforacji błony bębenkowej i jej powikłaniom takim, jak zrosty, blizny, trwały ubytek słuchu). Oczekiwane wyniki opieki: Niepokój matki zmniejszył się. Diagnoza pielęgniarska 7. Możliwość wystąpienia powikłań z powodu założonego wkłucia obwodowego (np. stan zapalny w miejscu wkłucia, skrzep w świetle kaniuli, zapalenie żyły). Cel opieki: Zapobieganie powikłaniom, ewentualnie wczesne ich wykrycie. Zakładanie wkłuć zgodnie z przyjętymi procedurami, umocowanie kaniuli za pomocą opatrunku włókninowego lub półprzepuszczalnego opatrunku poliuretanowego. Dokładne umocowanie bandażem w celu zapobiegnięcia przypadkowemu usunięciu wkłucia, delikatna pielęgnacja wkłucia zapewniająca ochronę przed zagięciem i wysunięciem w celu ograniczenia liczby nakłuć żylnych. Zmiana opatrunku włókninowego co 24 godziny, a półprzepuszczalnego co 7 dni (częściej np. w przypadku zabrudzenia, zamoczenia). Przepłukiwanie wkłucia obwodowego solą fizjologiczną co 2 godziny, zakładanie jałowych koreczków po każdej manipulacji. Założenie karty monitorowania dostępu żylnego (data i miejsce założenia, rodzaj kaniuli, rodzaj opatrunku mocującego, daty zmiany opatrunku i kaniuli, zaobserwowane objawy). Obserwowanie miejsca wkłucia pod kątem objawów stanu zapalnego (bolesność, zaczerwienienie, obrzęk, zwiększone ucieplenie). Kontrola temperatury ciała jej wzrost może wskazywać na zakażenie. Zastosowanie odpowiedniej długości linii infuzyjnych, aby nie ograniczać ruchomości dziecka. Wymiana kaniuli obwodowej w zależności od wskazań klinicznych. Oczekiwane wyniki opieki: Wkłucie drożne, powikłania nie wystąpiły. Skóra wokół dostępu sucha, czysta, bez cech stanu zapalnego. 66

11 Piśmiennictwo: 1. Chmielik M. (red.): Otolaryngologia dziecięca. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Durko M., Godycki-Ćwirko M., Kosiak K. i wsp.: Choroby uszu, nosa, jamy ustnej, gardła i krtani. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa Górnicka G.: Ostre zakażenia górnych dróg oddechowych u dzieci. Klinika Pediatryczna, 2009, 17(1), Muscari M.: Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne (red. K. Bernat). Wydawnictwo Czelej, Lublin Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K.: Podstawy pielęgniarstwa. Wydawnictwo Czelej, Lublin