18 Powikłania w leczeniu endodontycznym

Transkrypt

1 348 Rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym s Mahmoud Torabiejad i Roald R. Lemo tematy do auki Po przeczytaiu tego rozdziału czytelik powiie umieć: 1. rozpozać powikłaia w leczeiu edodotyczym i opisać ich przyczyę, sposoby zapobiegaia i leczeie: a. perforacje komory miazgi podczas postępowaia przygotowującego, b. pozostawieie awisów zębiowych, c. materiały i opiłki zębiowe obliterujące kaał, d. perforacja koroy lub korzeia, e. złamaie arzędzia w kaale, f. iedopełieie kaału, g. przepchięcie materiału poza wierzchołek, h. iekomplete wypełieie kaału, i. pioowe złamaie korzeia, j. ieodpowiedie opracowaie pod wkład. treść rozdziału Perforacja podczas przygotowywaia dostępu Przyczyy Zapobiegaie Procedury zabiegowe Rozpozaie i leczeie Rokowaie Powikłaia występujące podczas opracowywaia kaału Uformowaie schodka w kaale Wytworzeie sztuczego światła kaału Perforacja korzeia Złamaie arzędzia w kaale Ie powikłaia Powikłaia podczas wypełiia kaałów Niedopełieie kaału Przepełieie kaału Pioowe złamaie korzeia Powikłaia podczas preparacji kaału pod wkład Wskaźiki Leczeie i rokowaie 18-0 Jak w każdej dziedziie stomatologii, także w edodocji podczas leczeia lekarz może apotkać iechciae i trude do przewidzeia problemy, które mogą mieć wpływ a rokowaie. Trudości te określae są ogólie jako powikłaia w leczeiu edodotyczym. Obawa przed ich wystąpieiem ie może powstrzymać jedak lekarza przed leczeiem, jeśli zachowae zostaą odpowiedie stadardy postępowaia i środki ostrożości. Zajomość etiologii powikłań jest podstawowa w ich zapobiegaiu. Operator powiie pozać metody rozpozaia i leczeia, a także efekty i rokowaie w przypadku wystąpieia powikłań. Większości z ich moża uikąć dzięki postawieiu odpowiediej diagozy, selekcji przypadków, ustaleiu plau leczeia, wykoaiu dostępu, opracowaiu kaału, wypełieiu kaału i przygotowaiu przestrzei dla wkładu. Przykładami powikłań w leczeiu edodotyczym są aspiracja lub połkięcie arzędzi, perforacja koroy lub korzeia, wytworzeie stopia, złamaie arzędzia w kaale, iedopełieie lub przepełieie kaału oraz pioowe złamaie korzeia. Doświadczoy operator używa swojej wiedzy, ituicji, zręczości, cierpliwości i czujości w celu zmii- malizowaia możliwości wystąpieia powikłaia. Jeśli jedak powikłaie się zdarzy podczas leczeia, pacjet powiie być poiformoway o (1) jego wystąpieiu, (2) procedurach koieczych w celu korekcji, (3) alteratywych metodach leczeia i (4) wpływie a rokowaie. Koiecze jest odotowaie wszystkiego w dokumetacji medyczej. Dobry lekarz potrafi wykorzystywać abyte doświadczeie w późiejszej praktyce. Przede wszystkim stomatolog zający swoje ograiczeia potrafi rozpozać przypadek, któremu ie będzie w staie zaradzić i skieruje pacjeta do edodoty. Nagrodą będzie otoczeie pacjeta jak ajlepszą opieką. W rozdziale tym opisao przyczyy, zapobiegaie i leczeie różego typu powikłań, które mogą wystąpić w różych fazach leczeia edodotyczego. Zostaie też omówioy wpływ tych powikłań a rokowaie krótko- i długotermiowe. Perforacja podczas przygotowywaia dostępu Główym celem przygotowaia dostępu jest uzyskaie możliwie iezakłócoego dojścia od ujścia do wierzchołka

2 Rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym 349 Rycia 18-1 Poważe, bliskie perforacji osłabieie ściay zęba spowodowae ieprawidłowo przestrzeie zorietowaym wiertłem. kaału. Powikłaia, takie jak admiere opracowaie lub perforacja koroy, mogą wystąpić podczas trepaacji i poszukiwaia ujść kaałów. rak dostępu do kaału w liii prostej jest przyczyą wystąpieia wielu powikłań. Rycia Nieodpowiedio przygotoway dostęp ie tylko skutkuje upośledzoą preparacją i wypełieiem, ale rówież może spowodować powikłaia, takie jak perforacja da komory, osłabieie korzeia lub () perforacja korzeia. Przyczyy Pomimo różic w budowie aatomiczej różych grup zębów komora miazgi zazwyczaj jest usytuowaa w cetrum koroy zęba. Pęczek aczyiowo-erwowy biegie wzdłuż długiej osi zęba. Należy zwrócić odpowiedią uwagę a pochyleie zęba względem iych zębów i wyrostka zębodołowego. Nieprzestrzegaie tej zasady może skutkować admierym opracowaiem zęba lub perforacją a różym poziomie (ryc. 18-1). Po ustaowieiu zarysu dostępu ieodpowiedie ustawieie wiertła względem długiej osi zęba powoduje zbyt duże opracowaie lub perforację. Problem te zdarza się często podczas wglądu tylko poprzez lusterko. W takich sytuacjach ajlepszym rozwiązaiem jest skierowaie wiertła z dala od długiej osi zęba, aby polepszyć wgląd w pole zabiegowe. Niedostatecza orietacja podczas trepaacji i wykoywaia dostępu skutkuje perforacją. Operator powiie często sprawdzać relację wiertło ząb. Pomoce w wykoaiu tych czyości mogą być trasilumiacja, powiększeie i zdjęcia retgeowskie. Poszukiwaie komory zęba lub ujść kaałów przy ieodpowiedio przygotowaym dostępie grozi także różymi powikłaiami (ryc. 18-2). Perforacja w okolicy furkacji może się zdarzyć, kiedy operator ie rozpoza małej lub spłaszczoej komory miazgi (ryc. 18-3). Oś koroy protetyczej jest rówież często iezgoda z długą osią zęba. Układaie wiertła zgodie z osią koroy może spowodować admiere opracowaie zęba lub perforację. Zapobiegaie adaie kliicze Wiedza a temat morfologii i aatomii zęba jest koiecza w uikaiu perforacji koroy lub korzeia. Położeie zęba w łuku, agulacja, relacja do sąsiedich zębów i wyrostka zębodołowego rówież ma duże zaczeie w uikięciu wypreparowaia ieodpowiediego dostępu. Zdjęcia radiologicze robioe pod różymi kątami dostarczają wiadomości a temat rozmiaru i zasięgu miazgi oraz istieia zmia wewętrzych, takich jak resorpcja czy zwapieia. Zdjęcie RTG jest dwuwymiarową projekcją trójwymiaro-

3 350 Rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym bezpieczy (ietący) wierzchołek długość części pracującej arzędzia wyosi 9 mm Rycia Nierozpozaie stropu komory miazgi przy istiejących zwapieiach skutkuje admierym opracowaiem lub perforacją w miejscu furkacji. Użycie edometrów i zdjęć RTG jest koiecze we wczesym rozpozaiu perforacji. Wczese rozpozaie perforacji redukuje ziszczeia tkaek i poprawia możliwości aprawy.. Użycie wierteł z ietącymi końcami zapobiega powstaiu perforacji da komory miazgi. wego obiektu. Zmieiając poziomo kąt, pod którym wykouje się zdjęcie, moża zobaczyć ziekształcoy obraz trzeciego wymiaru, który może dostarczyć dodatkowej wiedzy a temat aatomii zęba. Procedury zabiegowe Zwykle podczas leczeia edodotyczego wskazae jest użycie koferdamu. 1 3 Jeżli przewiduje się problemy z lokalizacją komory miazgi (p. pochyloe zęby, zwapieia w komorze, iektóre uzupełieia protetycze), zaleca się przygotowaie dostępu bez koferdamu 4 ze względu a lepszą orietację przestrzeą. Przy pracy bez koferdamu ie powio się używać arzędzi kaałowych, takich jak piliki, poszerzacze czy miazgociągi, bez zabezpieczeia ich icią 4 i użycia ligiy. Poszukiwaie zobliterowaych kaałów powio się wykoywać cierpliwie, usuwając iewielką ilość zębiy za każdym razem. Nierozpozaie stropu komory miazgi w przypadku kalcyfikacji prowadzi do admierego opracowaia lub perforacji da komory. Po trepaacji stropu komory ależy używać wierteł z ietącym wierzchołkiem, takich jak Edo Z (Detsply/Maillefer, Tulsa, OK), aby zapobiec perforacji (zob. ryc. 18-3, ). W celu wczesego rozpozaia perforacji używa się edometrów i zdjęć RTG. Szybkie wykrycie perforacji powoduje zredukowaie ziszczeia spowodowaego kotyuacją zabiegu (płukaie i opracowaie kaału), polepsza rokowaie i zwiększa szase a uikięcie leczeia chirurgiczego. Koleją metodą zapewieia izolacji przy rówoczesej poprawie wglądu w pole zabiegowe i orietację zęba jest zmodyfikowae użycie koferdamu ( split dam) (ryc. 18-4). Gumę zakłada się a zęby przedie bez użycia klamry (zob. rozdz. 15) lub w zębach tylych, jeśli moża założyć klamrę a sąsiedi ząb ustawioy dystalie. Rówież elimiacja Rycia 18-4 Koferdam może być zakładay w przedich zębach bez umieszczaia klamry lub w tylych, jeśli moża objąć klamrą dystaly ząb sąsiadujący z zębem leczoym edodotyczie. metalowej klamry podczas wykoaia zdjęcia RTG, pozwala a odpowiedią orietację w czasie preparacji. W celu uzyskaia lepszej orietacji w wypreparowaym miejscu moża umieścić wiertło i wykoać zdjęcie RTG (ryc. 18-5). Zapewia to iformacje o głębokości preparacji w odiesieiu do położeia kaałów. Należy pamiętać, że pojedyczy kaał położoy jest w korzeiu cetralie. Zdjęcie w projekcji prostej ukaże wymiar mezjalo-dystaly, atomiast zdjęcia pod kątem przedsiokowo-językowy. Procedura ta jest przydata w zlokalizowaiu małych kaałów. W odalezieiu kaałów pomoce jest użycie światła ze światłowodu. Jest to sile światło, którego promień skieroway prosto jest odbijay i podświetla komorę miazgi. Ujście kaału przejawia się jako ciema plamka. W zlokali-

4 Rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym 351 Rycia 18-5 Małe wiertło umieszczoe w ubytku przy problemach z orietacją. Takie postępowaie dostarcza iformacji a temat kąta i głębokości, a którą trzeba wiertła wprowadzić. zowaiu ujść małych kaałów pomoce są lupy i mikroskopy edodotycze. 5 7 Lupy powiększające (2,5 lub więcej) są przydate zwłaszcza w połączeiu z trasilumiacją. Mikroskop edodotyczy jest używay przy lokalizacji ujść kaałów jako ostatecze źródło pomocy. Pacjeci, u których koiecze jest duże powiększeie, powii zostać odesłai do edodotów dyspoujących tym specjalistyczym wyposażeiem. Rozpozaie i leczeie Perforacja do ozębej lub kości skutkuje zwykle (ie zawsze) atychmiastowym i ciągłym krwawieiem. Trudo osuszyć kaał lub komorę, zaś umieszczeie ćwieka papierowego lub watki zwiększa lub wzawia krwawieie. Kość jest miej uaczyioa w porówaiu z tkakami miękkimi. Perforacja mechaicza może prowadzić czasami do takiego samego krwawieia, jakie powstaje po aruszeiu miazgi. Ze względu a możliwość ziszczeia tkaek przyzębia arzędziami kaałowymi i środkami do płukaia kaałów perforacja musi zostać rozpozaa wcześie. Wczesymi objawami perforacji mogą być: (1) agły ból podczas ustalaia długości roboczej, kiedy zieczuleie było wystarczające przy preparowaiu dostępu; (2) agłe pojawieie się krwawieia; (3) palący ból lub smak podczas płukaia podchloryem sodu; (4) ie ozaki, takie jak wadliwe ustawieie pilika a zdjęciu RTG (zob. ryc. 18-3) lub edometr wskazujący wierzchołek przy zbyt płytkim umieszczeiu arzędzia. Niespotykaie ostry ból po zabiegu może być spowodoway wykoaiem procedur opracowaia kaału przez perforację. Na astępej wizycie miejsce perforacji będzie krwawić ze względu a zapaleie okoliczych tkaek. Końcowa progoza powia być oszacowaa bardzo poważie, biorąc pod uwagę strategicze zaczeie zęba, położeie i rozmiar uszkodzeia, a także potecjalą możliwość wyleczeia. Perforacja do włókie ozębej zawsze ma egatywy wpływ a progozę długotermiową. Stomatolog powiie poiformować o tym pacjeta i przez długi czas moitorować efekty leczeia. 1 Pacjet powiie wiedzieć, jakie objawy będą towarzyszyć iepowodzeiu i jakie leczeie będzie wówczas podjęte. Perforacja podczas wykoywaia dostępu jest przyczyą różych problemów. Jeśli się zdarzy lub jest poważie podejrzewaa, powio się rozważyć odesłaie pacjeta do edodoty. Specjalista jest lepiej wyposażoy, aby takiemu pacjetowi pomóc (ryc. 18-6). W długotermiowej perspektywie ie procedury, takie jak leczeie chirurgicze, mogą być koiecze, jeśli leczeie zachowawcze ie przyiesie skutku. ocza perforacja korzeia Lokalizacja i rozmiar podczas preparowaia dostępu są ważymi czyikami w boczej perforacji korzeia. Jeśli defekt jest zlokalizoway powyżej lub a wysokości brzegu kości, to wyiki leczeia mogą być korzyste. 8, 9 Ubytki te mogą być łatwo zaopatrzoe amalgamatem, glass-joomerem lub kompozytem. Czasem do założeia, usuięcia lub opracowaia materiału potrzebe jest wykoaie kiretażu lub odwarstwieie płata. W iektórych przypadkach koiecze jest założeie koroy z brzegiem pokrywającym miejsce perforacji. Zęby z perforacją poiżej poziomu kości, w okolicy koroowej jedej trzeciej długości korzeia, mają ajgorsze rokowaie. Często dochodzi do cofaia się przyczepu i wytworzeia kieszoki przyzębej, aż do osiągięcia głębokości ubytku. Celem leczeia jest usytuowaie ubytku powyżej poziomu kości. W zębach ze strefy estetyczej leczeiem z wyboru jest ekstruzja ortodotycza Jeśli efekt estetyczy będzie zadowalający lub koiecze będzie chirurgicze leczeie periodotologicze, moża też rozważyć chirurgicze wydłużeie koroy. Przedstawioe zostało rówież wewętrze pokrycie perforacji, za pomocą preparatu o azwie MT (Mieral Trioxide ggregate), który zapewia doskoałą szczelość w porówaiu z iymi materiałami. 13 Perforacja furkacji Są dwa typy perforacji: bezpośredia lub strip. Każda powstaje w iy sposób, a progoza jest róża. ezpośredia perforacja powstaje zwykle przy poszukiwaiu ujść ka

5 352 Rozdział 18 Powikłaia w leczeiu edodotyczym Rycia Poszukiwaie kaału mezjalo-policzkowego w częściowo zwapioej miazdze skutkujące perforacją i wypchięciem materiału wypełiającego do otaczających tkaek. Odczyt z edometru lub zdjęcie RTG uwidocziłoby te błąd.. Podczas powtórego leczeia perforację pokryto MT. C. Zdjęcie RTG wykoae trzy lata późiej ie wykazało obecości zmia chorobowych w okolicy perforacji. (Dzięki uprzejmości dr George oge). C Rycia 18-7 Natychmiastowe pokrycie perforacji MT w zębie przedtrzoowym psa wykazało uformowaie cemetu (strzałka) przylegającego do materiału.