Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP , tel ,

Transkrypt

1 Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS im. PTG Sokół w Pisarzowicach Pisarzowice ul. Św. Floriana 28 NIP , tel , KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU REKREACYJNO- SPORTOWEGO Imię i nazwisko uczestnika: Data urodzenia: Wiek/PESEL Adres zamieszkania: Imiona rodziców: Telefon kom. rodziców: Adres obowiązkowy: Wzrost/rozmiar koszulki: Dane rodziców: Mama/prawny opiekun Tata/ prawny opiekun Imię i Nazwisko Adres zamieszkania Telefon komórkowy/domowy Telefon do pracy ZGŁASZAM UCZESTNICTWO MOJEGO DZIECKA 1

2 Obóz rekreacyjno-sportowy Centrum Wypoczynkowe Odys, ul. Nad jeziorem 99, Tresna k/żywca Czernichów termin lipiec 2015 Informacja Rodziców/ Opiekunów o stanie zdrowia Dziecka Przebyte choroby (proszę podać w którym roku życia) : odra.., ospa.., różyczka, świnka, szkarlatyna, astma., padaczka., żółtaczka zakaźna.. inne Czy u Dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie; drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienie nosa, duszności, bóle stawów, szybkie męczenie się, jąkanie, niedosłuch, przewlekły kaszel Inne: Dziecko: jest nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o zachowaniach dziecka:. Dziecko jest uczulone TAK NIE Jeśli tak to podać na co:. Jazdę samochodem znosi ŹLE DOBRZE. Inne uwagi o zdrowiu dziecka Informacje pielęgniarki o szczepieniach ( lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) Szczepienia ochronne (podać rok); tężec.. błotnica dur.inne: Data Podpis pielęgniarki 2

3 Informacja wychowawcy klasy o Dziecku (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun).. Data Podpis wychowawcy Informacja o stanie dziecka od lekarza Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) Dziecko może być uczestnikiem.. Zalecenie dla wychowawcy.. Miejscowość, data Podpis lekarza Oświadczam, że zobowiązuję się do pokrycia kosztów ew. szkód i zniszczeń powstałych w ośrodku wypoczynkowym z winy mojego dziecka, zgodnie z protokołem sporządzonym na miejscu w którym określona będzie wartość szkody. Oświadczam, że podałam(em) wszystkie informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie obozu; w razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Podpis rodziców Informacja o stanie dziecka w czasie pobytu w placówce wypoczynku.. Miejscowość, data placówki Podpis lekarza lub pielęgniarki Wypoczynku 11. REGULAMIN i WARUNKI OBOZU A. Uczestnik obozu ma prawo: - do udziału we wszystkich zajęciach programowych, - wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do wychowawcy - do radosnego wypoczynku oraz pochwał i wyróżnień ze strony wychowawców B. Uczestnik obozu zobowiązany jest: 3

4 - przestrzegać regulaminu obozu/ośrodka, oraz stosować się do poleceń wychowawców. - zabrać ze sobą legitymację szkolną. - uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych zajęć, przez wychowawcę lub lekarza. - punktualnie stawiać się na zajęciach i aktywnie w nich uczestniczyć - dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu - mieć szacunek do kolegów, wychowawców i innych osób - przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dot. kąpieli, ciszy, informować kadrę kolonii o każdej chorobie lub złym samopoczuciu. C. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność finansową za wyrządzone szkody przez niego podczas podróży lub pobytu na obozie D. Akademia Sprawnego Dzieciaka UKS PTG Sokół w Pisarzowicach nie odpowiada za bagaż skradziony, zgubiony lub zniszczony z braku staranności uczestnika E. Na obozie obowiązuje bezwzględny zakaz: posiadania i picia alkoholu, posiadania i palenia tytoniu oraz posiadania i zażywania środków odurzających. Uczestnikowi nie wolno samowolnie oddalać się od grupy oraz poza teren ośrodka bez wiedzy i zgody wychowawcy F. W przypadku poważnego naruszenia reguł obozu uczestnik zostanie skreślony z listy uczestników, a po wcześniejszym zawiadomieniu rodziców wydalony z obozu na koszt własny rodziców, opiekunów. W takim wypadku Osoba odpowiedzialna za uczestnika powinna odebrać dziecko w ciągu 48 godz. G. Uczestnik zostaje umieszczony na liście stałej po wpłaceniu zaliczki w wysokości 200 zł do kasy Klubu. Pozostała część kwoty, (może być wpłacana ratami), powinna być wpłacona do dnia 15 czerwca 2015r. Konto nr BS Wilamowice Nie dokonanie w/w wpłaty jest równoznaczne ze skreśleniem Uczestnika ze stałej listy obozu. H. Nie wykorzystanie przez klienta z przyczyn leżących po jego stronie, świadczeń objętych programem obozu, nie może stanowić podstawy do obniżenia odpłatności za obóz lub żądania ekwiwalentu za niewykorzystanie świadczenia. I. Opiekun zobowiązuje się do wypełnienia i przesłania karty kwalifikacyjnej uczestnika obozu na adres firmy do dnia 20 czerwca 2015.Karta kwalifikacyjna na stronie lub do odbioru u organizatora, wypełnioną kartę należy przesłać pocztą lub przesłać skanem na akademiasprawnegodzieciaka@wp.pl, bądź dostarczyć osobiście. J. Rezygnacja z udziału w imprezie może nastąpić w formie pisemnego oświadczenia. Za datę rezygnacji przyjmuje się datę otrzymania rezygnacji przez Organizatora. K. Koszty rezygnacji z obozu: do 30 dni przed rozpoczęciem obozu potrącane jest 25% ceny, od 30 do 20 dni 50%, przy rezygnacji krótszej niż 20 dni od rozpoczęcia obozu potrącane jest 100% ceny. L. Organizator przyjmuje ewentualne skargi i reklamacje, które zostaną złożone w terminie do 14 dni po zakończeniu obozu. M. Niniejsze warunki stanowią integralną część umowy zgłoszenia zawartej z Uczniowskim Klubem Sportowym im. PTG Sokół w Pisarzowicach Ja niżej podpisany akceptuję powyższe warunki uczestnictwa na obozie. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH) Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna / córki na wyżej wymieniony obóz, akceptuję program imprezy oraz regulamin obozu. Wyrażam zgodę na przechowywanie moich (dziecka) danych osobowych oraz zdjęć i filmów dla potrzeb Akademii Sprawnego Dzieciaka UKS PTG Sokół w Pisarzowicach zgodnie z ustawą z dnia (Dz.U. nr 133 poz.883). 4

5 . Podpis rodziców Podpis uczestnika 5