WNIOSEK o skierowanie bezrobotnych na staż w ramach bonu stażowego

Transkrypt

1 ... /pieczątka firmowa organizatora/ Krapkowice dn... WNIOSEK o skierowanie bezrobotnych na staż w ramach bonu stażowego STAŻ OZNACZA NABYWANIE PRZEZ BEZROBOTNEGO UMIEJĘTNOŚCI PRAKTYCZNYCH DO WYKONYWANIA PRACY PRZEZ WYKONYWANIE ZADAO W MIEJSCU PRACY BEZ NAWIĄZANIA STOSUNKU PRACY Z PRACODAWCĄ. Podstawa prawna: 1. ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U. z 2015 poz. 149 z późn. zm.) 2. rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 20 sierpnia 2009 r. w sprawie szczegółowych warunków odbywania stażu przez bezrobotnych ( Dz. U. Nr 142 poz ) 3. rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 352 z r., str.1); 4. rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r., str.9). Starosta może skierowad do odbycia stażu osoby bezrobotne objęte I lub II profilem pomocy: na okres 6 miesięcy A. 1. Pełna nazwa firmy Adres Nr tel /fax..., Forma prawna Rodzaj działalności Data rozpoczęcia działalności NIP...REGON Forma opodatkowania..% 9. Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób reprezentujących organizatora stażu (upoważnionych do podpisywania umowy): (imię i nazwisko oraz nr i seria dowodu osobistego) (stanowisko) (imię i nazwisko oraz nr i seria dowodu osobistego) (stanowisko) 10. Wielkośd pracodawcy 1 : mikro / małe / średnie 1 Do kategorii mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (MŚP) należą przedsiębiorstwa, które zatrudniają mniej niż 250 pracowników, i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/ lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR. W kategorii MŚP małe przedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR. W kategorii MŚP mikroprzedsiębiorstwo definiuje się jako przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR. Pracodawcą w rozumieniu art.3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy, jest jednostka organizacyjna, chodby nie posiadała osobowości prawnej, a także osoba fizyczna, jeżeli zatrudniają one co najmniej jednego pracownika. Przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, jest osoba fizyczna, osoba prawna i jednostka organizacyjna nie będąca osobą prawną, której odrębna ustawa przyznaje zdolnośd prawną - wykonująca we własnym imieniu działalnośd gospodarczą.

2 11.Stan zatrudnienia u organizatora stażu: Forma zatrudnienia Umowa o pracę ogółem: Liczba pracowników w dniu złożenia wniosku... (Wpisad datę).. (podad ilośd pracowników) Liczba pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy w dniu złożeniu wniosku (Wpisad datę).... (podad ilośd etatów) U organizatora stażu, który jest pracodawcą, staż mogą odbywad jednocześnie bezrobotni w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u organizatora w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. U organizatora stażu, który nie jest pracodawcą (niezatrudniający pracowników) staż może odbywad jednocześnie jeden bezrobotny. B. Oświadczenie Organizatora: 1.Organizator oświadcza że nie toczy się w stosunku do niego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację. 2. Osoba odbywająca staż otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy i norm wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony. 3.Organizacja stażu nie będzie przyczyną zwolnieo pracowników obecnie zatrudnionych w zakładzie. 4. Czy w ostatnich 6 miesiącach były zwolnienia pracowników (ogółem ile osób).. w tym z przyczyn zakładu pracy. 1. Dane dotyczące organizacji stażu: lp. nazwa stanowiska ilośd miejsc pracy C. predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne*, poziom wykształcenia oraz minimalne kwalifikacje niezbędne do podjęcia stażu przez bezrobotnego na danym stanowisku pracy a) Proponowany okres odbywania stażu (nie krótszy niż 3 miesiące):...miesięcy od dnia...do dnia... b) nazwa zawodu lub specjalności:...kod zawodu (nazwa zawodu lub specjalności winna byd zgodna z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy oraz zakresu jej stosowania Rozporządzenie MP i PS z dnia 7 sierpnia 2014r. (Dz. U. poz ) c)nazwa komórki organizacyjnej:... d)opis i zakres zadao zawodowych jakie będą wykonywane podczas stażu:.... e) miejsce odbywania stażu:... f) czas pracy bezrobotnego odbywającego staż : od....do... g) staż w systemie: : zmianowym jednozmianowym pora nocna niedziele i święta 2. Imiona i nazwiska proponowanych kandydatów do skierowania na staż: Imię i nazwisko oraz stanowisko opiekuna bezrobotnego odbywającego staż :... Opiekun bezrobotnego odbywającego staż może jednocześnie sprawowad opiekę nad nie więcej niż 3 osobami bezrobotnymi odbywającymi staż. *koszt badao lekarskich stwierdzających zdolnośd do wykonywania czynności na obowiązującym stanowisku finansowane są przez organizatora stażu.

3 4.Organizator zobowiązuje się do zatrudnienia składa deklarację zatrudnienia po zakooczonej umowie: zatrudnienie na czas określony 6 miesięcy i więcej; D. 1. Dotychczasowa współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy: liczba zorganizowanych miejsc pracy w jakim okresie? (lata) liczba zatrudnionych osób po wygaśnięciu umowy forma prace interwencyjne staże doposażenie stanowiska pracy Dotacja na rozpoczęcie działalności gospodarczej inne (podad jakie) Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczamy, że zawarte w niniejszym wniosku dane są zgodne z prawdą. WNIOSKI NIECZYTELNE, NIEUZUPEŁNIONE I NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!!!... (pieczęd i podpis Organizatora) Załączniki: 1.Kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy ( poświadczone za zgodnośd z oryginałem). Umowa spółki cywilnej oraz dokumenty rejestracyjne wszystkich wspólników, jeżeli wniosek składa spółka cywilna. 2. W przypadku pełnoletniej osoby fizycznej, zamieszkującej i prowadzącej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalnośd w zakresie produkcji roślinnej lub zwierzęcej, w tym ogrodniczej, sadowniczej, pszczelarskiej i rybnej w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym obejmującym obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzącej dział specjalny produkcji rolnej, o którym mowa w ustawie z dnia 20 grudnia 1990r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 2008r. Nr 50, poz. 291, z późn. zm.), uwierzytelnioną kserokopię aktualnego dokumentu (zaświadczenia) stwierdzającego prowadzenie osobiście i na własny rachunek gospodarstwa rolnego obejmującego obszar użytków rolnych o powierzchni przekraczającej 2 ha przeliczeniowe lub prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej. 3. Uwierzytelniona kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania Organizatora. 4.Oświadczenie o nie zaleganiu w opłatach wobec ZUS i Urzędu Skarbowego (Załącznik nr 1). 5. Kserokopia nadania numer NIP i REGON ( poświadczone za zgodnośd z oryginałem). 6. Pełnomocnictwo pracodawcy w przypadku osoby upoważnionej do podpisania umowy z PUP. 7.Zgłoszenie oferty stażu (załącznik nr 2) 8. Program stażu w 2 egzemplarzach ( załącznik Nr 3) 9. oświadczenie o otrzymanej lub nieotrzymanej pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat podatkowych, poprzedzających złożenie wniosku załącznik nr 4 lub załącznik nr 5/ składa przedsiębiorca, i / lub zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis w zakresie wynikającym z art.37 ust.1 pkt 1 lub ust.2 pkt 1 i 3 ustawy z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz.404 z późn. zm.) / składa przedsiębiorca; 10. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór załącznika nr 1 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz.311 z późn. zm.: 2013 r., poz. 276 i 2014 r., poz.1543) załącznik nr 6 / składa przedsiębiorca; 11. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis przez przedsiębiorcę wykonującego usługę świadczoną w ogólnym interesie gospodarczym wzór załącznika nr 2 do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz.311 z późn. zm.: 2013 r., poz. 276 i 2014 r., poz.1543), dostępny na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w zakładce pomoc publiczna informacje dodatkowe wzory formularzy oraz zaświadczenia dotyczące pomocy de minimis; 12. formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis wzór załącznika do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 53, poz.312 ze zm.), dostępny na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów w zakładce pomoc publiczna informacje dodatkowe wzór formularza dotyczący pomocy innej niż pomoc de minimis / składa przedsiębiorca;

4 Załącznik Nr 1... (pieczątka firmowa Pracodawcy) OŚWIADCZENIE zeznao oświadczam, że: Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych 1. zalegam/ nie zalegam* w opłatach wynagrodzeo pracowników, należnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeo Pracowniczych oraz innych danin publicznych na dzieo złożenia wniosku. 2. jestem/ nie jestem* beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), 3.** Wnioskowana kwota dofinansowania, łącznie z pomocą ze środków publicznych, niezależnie od jej formy i źródła pochodzenia, w tym ze środków z budżetu Unii Europejskiej, udzieloną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, nie spowoduje przekroczenia dopuszczalnej intensywności pomocy określonej dla danego przeznaczenia pomocy. 4. Podane we wniosku dane i informacje są zgodne z prawdą.... (podpis i pieczęd organizatora) * zaznaczyd właściwe ** dotyczy wyłącznie pracodawcy będącego przedsiębiorcą, prowadzącym działalnośd gospodarczą w myśl ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej

5 I. Informacje dotyczące organizatora 1. Nazwa organizatora. ZGŁOSZENIE OFERTY STAŻU Załącznik Nr 2 3. Adres organizatora kod pocztowy. 2. Nazwisko i stanowisko osoby reprezentującej organizatora.. telefon, , nr dowodu osobistego.. 4. Numer statystyczny 5. Forma własności pracodawcy (regon) 1) prywatna 2) publiczna.. ulica.. miejscowośd gmina. Numer NIP:.... Forma kontaktu kandydata z organizatorem: 1. osobisty 2. telefoniczny 3. inny (np. CV przesład pocztą). 6. Podstawowy rodzaj działalności wg EKD/PKD.. 7. Liczba zatrudnionych pracowników II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca stażu 8. Nazwa zawodu 10. Nazwa stanowiska 11. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia w tym dla osób... niepełnosprawnych.. 9. Kod zawodu Wnioskowana liczba kandydatów Miejsce odbywania stażu Dodatkowe informacje (możliwośd zakwaterowania). 15. Zmianowośd 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły 5) inny Data rozpoczęcia stażu 17. Wymagania oczekiwania organizatora 1) wykształcenie. 2) staż pracy. 3) umiejętności specjalności 4) inne III. Adnotacje urzędu pracy 19. Numer pracodawcy. 23. Data anulowania zgłosz 20. Data przyjęcia zgłosz Numer pracownika Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy Numer zgłoszenia 25. Inne informacje 22. Sposób przyjęcia oferty 1) telefoniczny 2) pisemnie 3) elektronicznie 4) osobiście..

6 Załącznik nr 4... Nazwa przedsiębiorcy / imię i nazwisko osoby fizycznej... Siedziba / adres / miejsce zamieszkania przedsiębiorcy... numer w Krajowym Rejestrze Sądowym NIP przedsiębiorcy O Ś W I A D C Z E N I E O POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ W OKRESIE TRZECH LAT PODATKOWYCH, tj. W CIĄGU DANEGO ROKU ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 1) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że : otrzymałem(am) w powyższym okresie środki publiczne w następującej wysokości* / nie otrzymałem(am) środków publicznych w powyższym okresie* : L.p. Organ udzielający pomocy 1 Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzieo udzielenia pomocy Forma pomocy Wartośd pomocy w euro wg kursu średniego NBP z dn. udziel. pom. 2 3 RAZEM * niewłaściwe skreślid... data i podpis/y przedsiębiorcy Wypełnia przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie pomocy de minimis poza sektorem rolnictwa i rybołówstwa. Łączna wartośd pomocy przyznana dla przedsiębiorstwa we wskazanym okresie nie może przekroczyd EURO, a w zakresie drogowego transportu towarów EURO (z wyłączeniem zakupu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego). W przypadku gdy jedno przedsiębiorstwo prowadzi, poza działalnością w sektorze transportu drogowego transportu towarów, inną działalnośd, w odniesieniu do której stosuje się pułap pomocy de minimis w wysokości EUR, wówczas pułap pomocy de minimis w wysokości euro, stosuje się wyłącznie w odniesieniu do działalności w sektorze transportu drogowego towarów, o ile zapewniono rozdzielenie organizacyjne obu działalności lub wyodrębniono przychody i koszty w ramach prowadzonej działalności. UWAGA: Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. Przy ustalaniu wartości pomocy de minimis udzielonej spółce cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo akcyjnej należy uwzględnid sumę wartości pomocy udzielonej: tej spółce; podmiotom będącym odpowiednio wspólnikiem spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komplementariuszem spółki komandytowej albo komandytowo akcyjnej, niebędącym akcjonariuszem, w zakresie, w jakim pomoc ta została udzielona w związku z prowadzeniem działalności gospodarczej przez tę spółkę.

7 Przy ustalaniu wartości pomocy de minimis udzielonej osobie fizycznej prowadzącej równocześnie działalnośd gospodarczą inną niż w zakresie spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo akcyjnej nie uwzględnia się wartości pomocy otrzymanej przez tę osobę z tytułu prowadzonej działalności w takiej spółce. Załącznik nr 5... Nazwa przedsiębiorcy / imię i nazwisko osoby fizycznej... Siedziba / adres / miejsce zamieszkania przedsiębiorcy... numer w Krajowym Rejestrze Sądowym NIP przedsiębiorcy O Ś W I A D C Z E N I E O POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ W OKRESIE TRZECH LAT PODATKOWYCH, tj. W CIĄGU DANEGO ROKU ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT, w rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z r., str. 9) Świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że : otrzymałem(am) w powyższym okresie środki publiczne w następującej wysokości* / nie otrzymałem(am) środków publicznych w powyższym okresie* : L.p. Organ udzielający pomocy 1 Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzieo udzielenia pomocy Forma pomocy Wartośd pomocy w euro wg kursu średniego NBP z dn. udziel. pom. 2 3 RAZEM * niewłaściwe skreślid... data i podpis/y przedsiębiorcy Wypełnia przedsiębiorca ubiegający się o udzielenie pomocy de minimis w sektorze produkcji rolnej. Łączna wartośd pomocy we skazanym okresie nie może przekroczyd EURO. UWAGA: Pomocą jest każde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, pożyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnienia podatkowe, zaniechanie poboru podatku, odroczenie płatności lub rozłożenie na raty płatności podatku, umorzenie zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów. Przy ustalaniu wartości pomocy de minimis udzielonej spółce cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo akcyjnej należy uwzględnid sumę wartości pomocy udzielonej: tej spółce; podmiotom będącym odpowiednio wspólnikiem spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komplementariuszem spółki komandytowej albo komandytowo akcyjnej, niebędącym akcjonariuszem, w zakresie, w jakim pomoc ta została udzielona w związku z prowadzeniem działalności gospodarczej przez tę spółkę. Przy ustalaniu wartości pomocy de minimis udzielonej osobie fizycznej prowadzącej równocześnie działalnośd gospodarczą inną niż w zakresie spółki cywilnej, jawnej, partnerskiej, komandytowej albo komandytowo akcyjnej nie uwzględnia się wartości pomocy otrzymanej przez tę osobę z tytułu prowadzonej działalności w takiej spółce.

8