... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... nr PESEL... nr NIP... nr kodu poczta... powiat...

Transkrypt

1 ... /... /... numer kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych/technicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej Wnioskodawca (proszę wypełnić drukowanymi literami)... syn / córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... nazwa Banku... Nr rachunku Bankowego... I. Stopień niepełnosprawności 1. znaczy, inwalidzi I grupy, osoby całkowicie niezdolni do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 posiadające orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy osoby częściowo niezdolne do pracy (orzeczone w okresie od r. do r.) 3. lekki, inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1

2 II. Rodzaj niepełnosprawności 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim: wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządów ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia III. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony*/ prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracę*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista * /emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 IV. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi V. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność stopień Rodzaj VI. Średni dochód miesięczny (netto) na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy 1. poniżej 100, 00 zł ,00 200,00 zł ,00 300,00 zł ,00 400,00 zł ,00 500,00 zł ,00 600,00 zł ,00 700,00 zł ,00 800,00 zł 9. powyżej 800,00zł Dochód miesięczny brutto [zł] VII. Korzystanie ze środków finansowych PFRON 1. na likwidację barier urbanistycznych i architektonicznych a) nie korzystałem b)korzystałem (w tym ze środków przyznanych przez WOZiRON) 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3. korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się 2

3 VIII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora 1. deklarowany przez Wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania ponad obowiązkowe 20 % % 2 deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania % Nakłady finansowe dotychczas poniesione przez wnioskodawcę na realizację zadania ( do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek) wraz z podanymi źródłami finansowania Kwota cyframi zł... (słownie...) źródła finansowania... IX. Dane informacyjne o Wnioskodawcy a) wykształcenie zaznacz właściwe b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwe 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychodu z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała* / emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty* / inne* X. Cel likwidacji barier architektonicznych/ technicznych XI. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i orientacyjny koszt (w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy)/ przedmiot dofinansowania 3

4 XII. Planowany termin rozpoczęcia zadania... Przewidywany czas realizacji zadania... XIII. Przewidywany koszt realizacji zadania w zł: cyframi:... (słownie:... zł) XIV. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania zł: cyframi:... (słownie:... zł) XV. Inwestor zastępczy (inspektor nadzoru) wybrany przez Wnioskodawcę:... (nazwa i dokładny adres z numerem kodu)... nr telefonu (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... nr NIP... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu poczta... powiat... województwo... nr tel./faxu (z nr kier.)... ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... * postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt* * na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... 4

5 Uprzedzona/y o odpowiedzialności wynikającej z art , 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załączniku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie we wniosku danych osobowych na zasadach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych ( Dz. U. Z 1997 roku Nr 133 poz 883 ) w zbiorze danych osobowych prowadzonym przez PCPR Celem przetwarzania danych osobowych jest realizowanie przez PCPR zadań określonych ustawą o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych w zgodzie z ustawą kodeksu postępowania administracyjnego. Jednocześnie oświadczam że zostałam/em poinformowany o: 1. adresie /siedzibie PCPR jako administratora danych osobowych. 2. Przysługujących mi na podstawie w/w/ ustawy o ochronie danych osobowych uprawnieniach, a w szczególności o prawie wglądu do swoich danych i prawie ich poprawienia tj. o uprawnieniach wynikających z art. 24 ust.1 art.32 ustawy o ochronie danych osobowych... podpis pracownika przyjmującego wniosek... (podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnik Załączniki do wniosku ( w przypadku ubiegania się o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych) Do I etapu 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art.5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zmianami), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wystawione przez lekarza specjalistę 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych 5. Aktualny odpis z Księgi Wieczystej 6. Inne potwierdzenie własności lokalu ( np. Umowa najmu, Akt notarialny mówiący o służebności wieczystej) 7. Zgoda właściciela budynku (w koniecznych przypadkach). 8. Zaświadczenie* / oświadczenie * o dochodach Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą Do II etapu 1. Szkic mieszkania. 2. Projekt i kosztorys, pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach). 5

6 Załączniki do wniosku ( w przypadku ubiegania się o dofinansowanie likwidacji barier technicznych) 1. Kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia, o którym mowa w art. 1, art.5 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zmianami), a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust.3 ustawy kopia orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1 stycznia 1998 r. 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, wystawione przez lekarza specjalistę 4. 2 oferty cenowe określające całkowity koszt wnioskowanego przedmiotu dofinansowania (tego samego typu), sporządzone przez sprzedawcę zawierające następujące informacje: nazwę, typ i cenę. WYPEŁNIA PRACOWNIK CENTRUM Adnotacje przyjmującego wniosek Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy* 2. inne * budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać piętro) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje... (podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, bez łazienki*, z wc* bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*; brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*, 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych

7 O Ś W I A D C Z E N I E o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 1.Ja niżej podpisany (a)... (imię i nazwisko) zamieszkały (a)...ulica/wieś... nr domu..., nr mieszkania... oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: I m i ę Nazwisko średni dochód netto z 3 m-cy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku Wnioskodawca osoba niepełnosprawna*: 1. Pozostali członkowie rodziny, którzy pozostają we wspólnym gospodarstwie domowym STOPIEŃ POKREWIENSTWA Razem *W przypadku osób samotnych do oświadczenia należy wpisać tylko wnioskodawcę. 2.Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił zł 3.Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych, stwierdzam, iż powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym a ich prawdziwość stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 z późn. zmianami)...., data (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) 7

8 Rypin dn r. OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 247 KK) oświadczam, iż: Posiadam/nie posiadam zaległości w terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. W okresie trzech lat przed złożeniem wniosku nie zawierałam/em umów cywilno - prawnych z Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, które byłyby rozwiązane z przyczyn leżących po mojej stronie.... (podpis) 8

9 Rypin dn r. OŚWIADCZENIE Świadoma / y odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 KK) oświadczam, iż: w okresie trzech lat poprzedzających dzień składania wniosku korzystałam(em) nie korzystałam(em) (odpowiednie zaznaczyć) ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z przeznaczeniem na: (data i numer umowy oraz przeznaczenie dofinansowania)... (podpis) 9

10 miejscowość... stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej data... ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Rypinie zał. do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych w komunikowaniu się Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Numer i seria dowodu osobistego (legitymacji, paszportu)... PESEL Rozpoznanie choroby zasadniczej/ informacja o rodzaju niepełnosprawności 2. ograniczenia wynikające z niepełnosprawności, bariery jakie spotyka na swojej drodze osoba niepełnosprawna - wskazany rodzaj usprawnienia, zwiększenia stopnia samoobsługi: 3. Uzasadnienie (prosimy o zawarcie pełnego i wyczerpującego uzasadnienia): 3. Sposób poruszania się: samodzielnie przy pomocy kuli na wózku inwalidzkim... pieczątka i podpis lekarza wystawiające zaświadczenie 10