Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Petriczko E. i inni: Stężenia Szewczyk C-peptydu L. i inni Aktywność i endogennej opioidowa insuliny u dziewcząt u dzieci z ze nadczynnością świeżo ujawnioną i niedoczynnością cukrzycą tarczycy typu 1 Vol. 8/2009 Nr 2(27) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 C-peptide and Endogenous Insulin Levels in Children with Newly Diagnosed Diabetes Mellitus Type 1 Elżbieta Petriczko, Magdalena Bartnik, Justyna Cebula, Katarzyna Marcisz-Grzanka, Anita Horodnicka-Józwa, Mieczysław Walczak Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w Szczecinie Adres do korespondencji: Elżbieta Petriczko, ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin, petrela1@wp.pl Słowa kluczowe: C-peptyd, insulina endogenna, cukrzyca typu 1 Key words: C-peptide, endogenous insulin, type 1 diabetes STRESZCZENIE/ABSTRACT Wprowadzenie. C-peptyd jest uznanym wykładnikiem zdolności wydzielniczej komórek ß wysp trzustkowych. Cel. Celem pracy była ocena związku pomiędzy stężeniami C-peptydu i endogennej insuliny a przebiegiem remisji klinicznej u dzieci i młodzieży ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 [DM 1]. Materiał i metody. Badania przeprowadzono u 97 dzieci (54 dziewcząt, 43 chłopców) w wieku średnio 9,95 lat (0,6 17,6 lat), hospitalizowanych w latach r. w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w Szczecinie. Oceniano stężenia C-peptydu, endogennej insuliny, glikemię przy przyjęciu oraz odsetek HbA1c. Zapotrzebowanie na insulinę egzogenną oceniano w dniu zakończenia hospitalizacji oraz po 1, 3 i 6 miesiącach trwania choroby. Grupę badaną podzielono na podgrupę dzieci starszych (> 10 r.ż 49 przypadków] i młodszych ( 10 r.ż. 48 przypadków). Wyniki. Stężenie C-peptydu w badanej grupie wynosiło średnio 1,065 ng/ml (n = 54) i różniło się w podgrupie dzieci młodszych (0,77 ng/ml) i starszych (1,3 ng/ml). Średnie stężenie endogennej insuliny w badanej grupie wynosiło 4,03 uiu/ml i również różniło się w podgrupie dzieci młodszych (3,10 uiu/ml) w stosunku do podgrupy dzieci starszych (4,89 uiu/ml). Pierwszy pomiar glikemii przy przyjęciu w badanej grupie wynosił średnio 430,4 mg/dl i nie różnił się w podgrupach dzieci młodszych i starszych (428,1 mg/dl vs 432,7 mg/dl). Odsetek HbA1c dla całej badanej grupy wynosił 11,4%, odpowiednio w podgrupach (11,2 vs 11,5%). Zapotrzebowanie na insulinę egzogenną w całej grupie w dniu wypisu wynosiło średnio 0,613 j/kg m.c/d, a w badanych podgrupach wynosiło: dzieci młodsze 0,55 dzieci starsze 0,67 j/kg m.c/d, po miesiącu obserwacji średnio: 0,44 j/kg m.c/d (0,39 vs 0,47), po 3 miesiącach obserwacji średnio: 0,37 (0,37 vs 0,38 j/kg m.c/d) i po 6 miesiącach obserwacji: 0,46 (0,46 vs 0,47 j/kg m.c/d). Nie stwierdzono jednak związku pomiędzy stężeniem C-peptydu w momencie ujawnienia choroby a zapotrzebowaniem na egzogenną insulinę w momencie zakończenia hospitalizacji. Wnioski. Niższe stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u młodszych 15

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26 dzieci z cukrzycą typu 1 mogą świadczyć o mniejszej zdolności regeneracji i liczbie komórek ß w tej grupie wiekowej w momencie ujawnienia się choroby. Pomimo niższych stężeń C-peptydu i endogennej insuliny w młodszej grupie dzieci stwierdzano u nich podobne zapotrzebowania na insulinę egzogenną. Endokrynol. Ped. 8/2009;2(27): Introduction. C-peptide is a recognized factor in maintained secretory ability of pancreatic islet ß cells. Aim. The aim of the paper was to assess the connection between C-peptide and endogenous insulin levels and the course of clinical remission in children and adolescents with newly diagnosed T1D. Materials and methods. The study group consisted of 97 children [54 girls, 43 boys] at the average age of years [ years], hospitalized between and The levels of C-peptide, endogenous insulin, %HbA1c and glycaemia at admission were analysed. The demand for exogenous insulin was assessed on completion of hospitalization and in 1, 3, 6 months of disease. The group under study was divided into older children subgroup > 10 years old [49] and younger children subgroup 10 years old [48]. Results. Average C-peptide levels in the whole studied group were ng/ml [54] and were different in the younger children subgroup [0.77 ng/ml] and the older children subgroup [1.3 ng/ml]. The average endogenous insulin levels in the whole group under study were 4.03 uiu/ml and were also different in the younger children subgroup 3.10 uiu/ml compared to the older children subgroup 4.89 uiu/ml. The first glycaemia measurement at admission in the whole group was mg/dl and was the same in the younger and older children subgroups [428.1 mg/dl vs mg/dl, respectively]. The HbA1c percentage in the whole group under study was 11.38% in both subgroups [11.22% vs 11.54%, respectively]. The demand for exogenous insulin in the whole group on the day of discharge was IU/kg/24h on average, and in subgroups [younger children 0.55, older children 0.67] after a monthly observation 0.44 [0.39 vs 0.47], after three months 0.37 [0.37 vs 0.38] and after six months 0.46 [0.46 vs 0.47]. No correlation was found between C-peptide levels in newly diagnosed disease and demand for exogenous insulin on completion of hospitalization. Conclusions. Lower C-peptide and endogenous insulin levels in younger children may indicate lower regeneration ability and smaller ß cell numbers in this age group at the onset of DM 1. Despite lower C-peptide and endogenous insulin values in the younger age group, similar demand for exogenous insulin was observed. Pediatr. Endocrinol. 8/2009;2(27): Wstęp Cukrzyca typu 1 [DM 1] jest chorobą przewlekłą związaną z niedoborem endogennej insuliny, spowodowanym autoimmunologicznym uszkodzeniem komórek β wysp trzustkowych. Na całym świecie w ciągu ostatnich dziesięciu lat, szczególnie w krajach rozwiniętych, zauważa się wzrastającą liczbę zachorowań na tę chorobę [1]. Szacuje się, że w Polsce każdego dnia na cukrzycę typu 1 zapada czworo dzieci w wieku poniżej 15 lat [1]. Nowym zjawiskiem jest coraz częstsze ujawnianie się tej choroby u najmłodszych dzieci. Dane epidemiologiczne z krajów wysoko rozwiniętych wskazują, że czterokrotnie wzrosła zachorowalność w grupie dzieci poniżej czwartego roku życia [1]. W ostatnich latach do rutynowej codziennej diagnostyki cukrzycy wprowadzono oznaczenia stężeń C-peptydu. Jest to substancja wytwarzana przez trzustkę w procesie biosyntezy insuliny. W aparacie Golgiego proinsulina dojrzewa do insuliny. Pod wpływem enzymu proteolitycznego odszczepiany jest łańcuch C-peptydu. Następnie cząsteczki insuliny i C-peptydu gromadzone są w ziarnistościach wydzielniczych komórek β wysp trzustkowych i pod wpływem bodźca wydzielane w equimolarnych ilościach do łożyska naczyniowego. C-peptyd prawie w całości przechodzi przez wątrobę do obszaru pozawątrobowego i ulega rozkładowi, głównie w nerkach. Z powodu także dłuższego (3-krotnie) okresu półtrwania C-peptydu jego stężenie molarne w surowicy jest 5 15 razy większe niż IRI (stężenie molarne insuliny). Dlatego też stężenie C-peptydu uznawane jest za bardziej miarodajny wskaźnik zachowanej globalnej zdolności wydzielniczej komórek β wysp trzustkowych. Poza tym nie ulega wahaniom w zależności od zmian glikemii [2]. Wielkość stężeń CP: IRI stanowi także pośrednią miarę klirensu wątrobowego insuliny [3]. W momencie ujawnienia cukrzycy typu 1 u części pacjentów, pomimo objawów klinicznych tej choroby, stężenie C-peptydu pozostaje w granicach normy. Zauważalna jest jednak duża różnica stężeń. Można wyróżnić pacjentów z niskimi i wysokimi stężeniami C-peptydu [2, 4, 5]. W początkowym okresie trwania jawnej klinicznie choroby stężenie C-peptydu w 2 3 miesiącu wzrasta z maksymalnym jego wydzielaniem w trzecim miesiącu trwania choroby (wg Snorgaarda i wsp. w szóstym miesiącu [6]), natomiast pod koniec pierwszego roku trwania choroby jego stężenie jest najniższe, a w następnych latach nie osiąga granicy wykrywalności [2, 7]. Niższe stężenia C-peptydu oraz szybsze ich obniżanie się w czasie trwania choroby opisywane są u pacjentów, u których stwierdzono obecność 16

3 Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 przeciwciał przeciwyspowych ICA [5, 8, 9]. Zależności tej nie można natomiast wykazać w przypadku przeciwciał anty-gad i IA-2 [5, 9]. Wpływ na resztkową insulinosekrecję mają także pewne allele układu HLA. W momencie rozpoznania cukrzycy typu 1 dzieci posiadające allele klasy HLA II DRB1*04 oraz DQB1*0302, miały niższe stężenia C-peptydu [10], natomiast wyższe występowały wśród dzieci posiadających allel HLA-A*02 [11]. Jedyną metodą leczenia w cukrzycy typu 1 jest substytucyjne podawanie insuliny. Pomimo toczącego się procesu destrukcji immunologicznej komórek β wysp trzustkowych część dzieci w pierwszym roku DM 1 osiąga remisję kliniczną, którą charakteryzuje zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. Okres ten trwa zwykle kilka miesięcy, po czym z powodu całkowitego zniszczenia komórek β dochodzi do utraty możliwości produkcji endogennej insuliny i zapotrzebowanie na egzogenną insulinę wzrasta. Cel pracy Celem pracy była ocena związku pomiędzy stężeniami C-peptydu i endogennej insuliny a przebiegiem remisji klinicznej u dzieci i młodzieży ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 97 dzieci (54 dziewczęta, 43 chłopców) w wieku średnio 9,95 lat (0,6 17,6 lat), hospitalizowanych w okresie r. w Klinice Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii, Chorób Metabolicznych i Kardiologii Wieku Rozwojowego PAM w Szczecinie. Dzieci podzielono na dwie podgrupy: młodsze < 10 r.ż (n = 49, w wieku średnio 6,3 lat: 0,6 9,9) oraz starsze 10 r.ż. (n = 49, w wieku średnio 13,5 lat: 10,3 17,6). Wśród pacjentów < 10 r.ż. chłopcy stanowili 17, a dziewczęta 31; w podgrupie dzieci starszych odpowiednio 26 vs 23 osób. W badanej grupie dzieci w momencie rozpoznania cukrzycy typu 1 oznaczono stężenia: C-peptydu, odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c, stężenia endogennej insuliny oraz glikemię. Odsetek hemoglobiny glikowanej HbA1c był oceniany z krwi pobranej na antykoagulant, metodą immunoturbidymetryczną. Oznaczenie wykonano aparatem COBAS INTEGRA. Materiałem do określenia stężenia glukozy, endogennej insuliny oraz C-peptydu była surowica. Do wykonania tych oznaczeń zastosowano aparat COBAS. Wymienione parametry oceniono w oparciu o metodę elektrochemiluminescencyjną, z wyjątkiem glukozy, gdzie użyto metody enzymatycznej z heksokinazą. Producentem wszystkich zastosowanych testów była firma Roche. Za prawidłowe stężenie C-peptydu przyjęto wartości mieszczące się w granicach 1,1 4,4 ng/ml, dla HbA1c < 5,9%, a endogennej insuliny 2,6 24,9 uiu/ml. W ostatniej dobie hospitalizacji oznaczono zapotrzebowanie na egzogenną insulinę. Na podstawie kart pacjentów Przyklinicznej Przychodni Diabetologii Dziecięcej ocenie poddano także zapotrzebowanie na egzogenną insulinę w 1, 3 oraz w 6 miesięcu trwania DM 1. Za remisję całkowitą przyjęto stan, w którym u pacjenta nie było konieczne podawanie egzogennej insuliny. Remisję częściową określono jako stan, w którym zapotrzebowanie na egzogenną insulinę wynosiło 0,3j/kg m.c./dobę. A n a l i z a s t a t y s t y c z n a. Wszystkie dane zostały zapisane w arkuszu kalkulacyjnym Microsoft Excel, a następnie poddane analizie statystycznej w programie Statistica 6.0. Dla określenia związku pomiędzy analizowanymi parametrami został wyliczony współczynnik r (korelacja Pearsona dla zmiennych o rozkładzie normalnym). Za różnice istotne przyjęto wartości p < 0,05. Wyniki Stężenie C-peptydu w dniu przyjęcia do szpitala dla całej badanej grupy wyniosło średnio 1,065 ng/ml (0,172 5,03 ng/ml), w podgrupie dzieci młodszych (< 10 r.ż.) 0,769 ng/ml, w podgrupie dzieci starszych ( 10 r.ż.) natomiast 1,301 ng/ml. Wykazano, że u 87% dzieci < 10 r.ż. stężenie C-peptydu znajdowało się poniżej dolnej granicy normy. W starszej grupie wiekowej odsetek ten wynosił 63,33%, a w całej badanej grupie 74,07% (ryc. 1, 2). Wiek pacjentów ze średnim stężeniem C-peptydu < 1,1 ng/ml był równy 9,58 lat, natomiast ze stężeniem C-peptydu > 1,1 ng/ml 13 lat. Wykazano także istotny związek pomiędzy stężeniem C-peptydu a wiekiem zachorowania na cukrzycę typu 1 (r = 0,279; p < 0,05) ryc. 3. W podgrupie dzieci < 10 roku życia odsetek HbA1c wyniósł średnio 11,81%, a średnia glikemia 441,9 mg/dl, natomiast w podgrupie dzieci starszych odsetek HbA1c wyniósł średnio 9,54%, a średnia glikemia 315,4 mg/dl (tab. I). Średnie wartości stężeń endogennej insuliny w podgrupie dzieci młodszych i starszych wynosiły 17

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26 Ryc. 1. Odsetek dzieci z C-peptydem < 1,1 ng/ml w całej badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych i dzieci starszych Fig. 1. Percentage of children with C-peptide < 1,1 ng/ml in the whole analyzed group and in the younger and older children subgroups Ryc. 2. Średnie stężenia C-peptydu w badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych i dzieci starszych Fig. 2. Average C-peptide levels in the analyzed group and in the younger and older children subgroups 18

5 Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 Ryc. 3. Związek pomiędzy wiekiem a stężeniem C-peptydu w momencie ujawnienia się DM 1 Fig. 3. Correlation between age and C-peptide levels at the disease onset Tabela I. Parametry u chorych z wysokim i niskim stężeniem C-peptydu Table I. Different parameters in patients with high and low C-peptide levels HbA1c [%] Średnie zapotrzebowanie na insulinę egzogenną [j/kg m.c./d] Średnia glikemia [mg%] Średni wiek [lata] Dzieci z C-peptydem < 1,1 mg/dl 11,81 0, ,9 9,58 Dzieci z C-peptydem 1,1 mg/dl 9,54 0, ,4 13,0 odpowiednio 3,102 uiu/ml i 4,889 uiu/ml, z czego poziom poniżej dolnej granicy normy wykazano odpowiednio u 57,84% i 48,78% dzieci (ryc. 4, 5). Średnie wartości glikemii przy przyjęciu dla badanej grupy wynosiły 430,4 mg/dl i nie różniły się w podgrupach dzieci młodszych i starszych (428,1 mg/dl vs 432,7 mg/dl). Odsetek HbA1c dla badanej grupy wynosił 11,38%, a w podgrupach odpowiednio (11,2 vs 11,5) tab. II. Zapotrzebowanie na insulinę egzogenną w całej grupie w dniu wypisu wynosiło średnio 0,613 j/kg m.c/d, a w badanych podgrupach odpowiednio (dzieci młodsze 0,55 j/kg m.c/d, dzieci starsze 0,67 j/kg m.c/d). Nie wykazano istotnej korelacji pomiędzy stężeniem C-peptydu a zapotrzebowaniem na egzogenną insulinę w dniu zakończenia hospitalizacji (r = -0,06). Najmniejsze zapotrzebowanie na insulinę zaobserwowano po trzech miesiącach trwania DM1, średnia wartość zapotrzebowaniea dla całej badanej grupy wynosiła średnio 0,37 j/kg m.c/d i nie różniła się znacząco w obu podgrupach (0,37 vs 0,38 j/kg m.c/d). Po szóstym miesiącu trwania choroby wykazano wzrost zapotrzebowania na insulinę egzogenną do 0,46 j/kg m.c/d (0,46 vs 0,47 j/kg m.c/d) tab. III, ryc. 6. W całej badanej grupie remisję częściową odnotowano u 37,4% chorych, a u 6% wystąpiła remisja całkowita. Analiza związku stężenia C-peptydu z odsetkiem HbA1c ujawniła istnienie istotnej ujemnej korelacji pomiędzy tymi parametrami (r = -0,378; p < 0,05). Zależność ta była silniejsza w podgrupie dzieci młodszych, w porównaniu z podgrupą dzieci starszych (r = -0,588 vs r = -0,41; p < 0,05) ryc

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26 Ryc. 4. Odsetek dzieci z insuliną endogenną < 2,6 uiu/ml w całej badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych i dzieci starszych Fig. 4. Percentage of children with endogenous insulin < 2,6 uiu/ml in the whole studied group and in the subgroups Ryc. 5. Średnie stężenie insuliny endogennej w całej badanej grupie oraz w podgrupach dzieci młodszych i dzieci starszych Fig. 5. Average endogenous insulin levels in the whole studied group and in the subgroups Tabela II. Średnia glikemia i średni %HbA1c w podgrupach wiekowych Table II. Average glycaemia and %HbA1c in the studied age subgroups Śr. glikemia [mg%] Śr. HbA1c [%] całość 430,4 11,38 dzieci < 10 r.ż. 421,1 11,22 dzieci 10 r.ż. 432,7 11,54 20

7 Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 Tabela III. Średnie zapotrzebowania na insulinę egzogenną w różnych punktach czasowych w całej badanej grupie oraz w podgrupach wiekowych Table III. Average demand for exogenous insulin in the studied children groups at 1, 3 and 6 months of the disease Insulina egzogenna [j/kg m.c./d] po 1 mc po 3 mc po 6 mc Średnie zapotrzebowanie na insulinę egzogenną w całej badanej grupie 0,436 0,375 0,465 Średnie zapotrzebowanie na insulinę egzogenną u dzieci 10 r.ż. 0,474 0,376 0,471 Średnie zapotrzebowanie na insulinę egzogenną u dzieci < 10 r.ż. 0,394 0,373 0,456 Ryc. 6. Średnie zapotrzebowania na insulinę egzogenną w badanych grupach dzieci w różnych punktach czasowych Fig. 6. Average demand for exogenous insulin in the studied children groups at 1, 3 and 6 months of the disease Dyskusja C-peptyd jest uznanym wykładnikiem globalnej zdolności komórek β wysp trzustkowych do produkcji insuliny. Stężenie C-peptydu ulega zmianie w ciągu pierwszego roku trwania choroby [2], wzrasta w 2 3 miesiącu, najwyższe wartości wg Bodalskiego i wsp. uzyskuje w trzecim miesiącu, natomiast wg Snorgaarda i wsp. w szóstym miesiącu choroby. Pod koniec pierwszego roku jawnej klinicznie DM 1 jego stężenie jest najniższe, a w kolejnych latach nieoznaczalne [2, 7, 12]. Budzi to zainteresowanie wielu badaczy, gdyż zdaje się czynnikiem prognostycznym co do przebiegu świeżo rozpoznanej DM 1. Z obserwacji własnych wynika, że w momencie ujawnienia się cukrzycy typu 1 u dzieci średnia glikemia i średni odsetek HbA1c były podobne w obu podgrupach wiekowych. Zapotrzebowanie na insulinę egzogenną w dniu zakończenia hospitalizacji również było zbliżone. Można tym samym wnioskować, że powyższe wskaźniki nie dają możliwości przewidywania wystąpienia remisji klinicznej. Analiza oznaczeń stężeń C-peptydu wykazuje duże zróżnicowanie jego poziomu, a także pozwala wyróżnić pacjentów z niskimi i wysokimi jego wartościami. Większość pacjentów (74,07%) osiąga stężenie C-peptydu poniżej dolnej granicy normy, przy czym w podgrupie dzieci młodszych dotyczy to aż 87%, a w podgrupie dzieci starszych 63,33%. Na uwagę zasługuje fakt, że podgrupę dzieci z C-peptydem poniżej normy stanowią dzieci młodsze, w średnim wieku 9,6 lat, a podgrupę ze stężeniami C-peptydu mieszczącymi się w zakresie normy dzieci starsze w wieku średnio 13 lat. Udało nam się wykazać istnienie dodatniej korelacji pomiędzy wiekiem rozpoznania klinicznie jawnej choroby a stężeniem C-peptydu, co świadczy o tym, że 21

8 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26 Ryc. 7. Związek między C-peptydem a HbA1c % w całej badanej grupie Fig. 7. Correlation between C-peptide levels and HbA1c % in the whole analyzed group Ryc. 8. Związek między C-peptydem i HbA1c % dla grupy dzieci <10 r.ż. Fig. 8. Correlation between C-peptide levels and HbA1c % in children <10 yr subgroup 22

9 Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 Ryc. 9. Związek między C-peptydem i HbA1c % w grupie dzieci >10 r.ż. Fig. 9. Correlation between C-peptide levels and HbA1c % in children >10 yr subgroup im młodsze dziecko, tym niższe stężenie C-peptydu, a tym samym resztkowe wydzielanie insuliny endogennej. Potwierdzają to badania Zmysłowskiej i wsp., którzy wykazali istnienie dodatniej korelacji pomiędzy wiekiem zachorowania na cukrzycę a stężeniem C-peptydu w 0 dniu trwania choroby (r = 0,3, p < 0,0001) [5].W badaniu tym dzieci posiadające wysokie stężenia C-peptydu były starsze w momencie zachorowania na cukrzycę (mediana = 12,7 lat) w porównaniu z pacjentami z niskim wyjściowym stężeniem C-peptydu (mediana = 9,9lat), co potwierdzają nasze obserwacje. Ośrodek łódzki uzyskał także zbliżone wyniki co do odsetka dzieci uzyskujących wysokie (29,5%) i niskie (70,5%) stężenia C-peptydu [5]. W pracy oceniliśmy również związek pomiędzy stężeniem C-peptydu a odsetkiem HbA1c, który okazał się ujemny. Porównując stężenie C-peptydu i odsetek HbA1c w obu podgrupach wiekowych, zauważyliśmy większą siłę tego związku w podgrupie dzieci młodszych. Wynika z tego, że mają one wyższy odsetek HbA1c, co świadczy o tym, że okres hiperglikemii do momentu klinicznego ujawnienia się DM 1 trwa u nich dłużej i uzyskują one wyższą glikemię. Można więc przypuszczać, że ma to związek z mniejszą zdolnością regeneracyjną komórek β wysp trzustkowych, być może także z ich zmniejszoną ilością u młodszych dzieci. Młodszy wiek zachorowania i wyższe wartości HbA1c w momencie zachorowania są związane z niższym stężeniem C-peptydu [4]. W badaniach Zmysłowskiej nie znaleziono natomiast zależności pomiędzy wartościami odsetka HbA1c a stężeniami C-peptydu. Autorzy ci nie stwierdzili istotnych różnic w wartości odsetka HbA1c w podgrupach pacjentów z wysokim i niskim wyjściowym stężeniem C-peptydu. Nie wykazali także istnienia korelacji pomiędzy wartościami HbA1c a stężeniem C-peptydu w badanej grupie w pierwszym półroczu choroby. Dopiero po roku trwania DM 1 odnotowali ujemną korelację, o niewielkim nasileniu, między tymi parametrami (r = -0,27; p < 0,01) [5]. Zjawisko remisji klinicznej jest ciekawym procesem, ponieważ pomimo toczącej się autoimmunologicznej destrukcji komórek β wysp trzustkowych przejściowo stwierdza się spadek zapotrzebowania na insulinę. Według Hramiaka jest to spowodowane poprawą resztkowego wydzielania insuliny oraz wrażliwości na nią. Zakończenie remisji jest natomiast związane z narastającą insulinoopornością i utratą zdolności organizmu do produkcji insuliny [13]. 23

10 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 8/2009;2(27):15-26 Według obserwacji części autorów remisja najczęściej występuje w trzecim miesiącu trwania cukrzycy typu 1 [4, 14, 15], według innych w szóstym miesiącu trwania choroby [12, 16, 17]. Częstość występowania remisji całkowitej wynosi 0 10%, a częściowej 30 60% [18]. Jest to zgodne z wynikami naszych badań, w których 6% pacjentów osiągnęło całkowitą remisję kliniczną, a 37% częściową. Bodalski i wsp. wykazali, że u pacjentów posiadających w momencie rozpoznania cukrzycy wyższe stężenia C-peptydu remisja częściowa występowała znacznie częściej (61%) niż u chorych z niskim stężeniem C-peptydu (37%) [2]. Większa częstość występowania remisji w pierwszym roku trwania choroby jest związana z wyższym stężeniem C-peptydu w momencie rozpoznania choroby, a jej obecność wiąże się ze zwiększonym stężeniem C-peptydu w pierwszych sześciu miesiącach trwania choroby [2, 4]. Bober i wsp. w badaniu przeprowadzonym na grupie pacjentów poniżej 18 r.ż nie wykazali jednak różnicy w częstości występowania remisji częściowej w podgrupie dzieci < 10 r.ż i 10 r.ż. [19]. W badanej grupie pacjentów ze świeżo rozpoznaną DM 1 zmierzyliśmy także zapotrzebowanie na egzogenną insulinę w 1, 3 oraz 6 miesiącu od ujawnienia się choroby. Zapotrzebowanie na insulinę w tych punktach czasowych dla podgrupy dzieci młodszych i starszych było zbliżone. Nie wykazaliśmy również występowania związku pomiędzy stężeniem C-peptydu w momencie ujawnienia się DM 1 a zapotrzebowaniem na insulinę egzogenną w dniu zakończenia hospitalizacji. Autorzy z ośrodka łódzkiego wykazali istnienie ujemnej korelacji między dobowym zapotrzebowaniem na insulinę w chwili ujawnienia się choroby a stężeniem C-peptydu w tym czasie. Nie znaleźli natomiast związku pomiędzy stężeniem C-peptydu a zapotrzebowaniem na insulinę egzogenną w 10, 30, 60, oraz 90 dniu trwania choroby. Po pół roku trwania cukrzycy typu 1 badacze Ci zaobserwowali występowanie ujemnej korelacji o niewielkim nasileniu między stężeniem C-peptydu a zapotrzebowaniem dobowym na insulinę [5]. Na podstawie naszych badań można przypuszczać, że dzieci z wyższym stężeniem C-peptydu w momencie ujawnienia choroby mają większą szansę na wystąpienie remisji klinicznej, która najprawdopodobniej wystąpi około trzeciego miesiąca od ujawnienia się choroby. Dzieci z niskim stężeniem C-peptydu zdecydowanie rzadziej uzyskują remisję, natomiast jeśli ona wystąpi, to około trzeciego miesiąca trwania jawnej klinicznie choroby. Na uwagę zasługuje fakt, iż wiek rozpoznania choroby nie ma istotnego wpływu na zapotrzebowanie na insulinę egzogenną. Nie widać tym samym różnicy w nasileniu remisji w obu podgrupach wiekowych. Domniemywać jedynie możemy, że stężenia C-peptydu przy rozpoznaniu cukrzycy typu 1 nie pozostaną bez wpływu na czas trwania tego okresu. Wnioski 1. Niższe stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u młodszych dzieci w momencie ujawnienia się DM 1 mogą świadczyć o mniejszej zdolności regeneracji i liczbie komórek ß w tej grupie wiekowej. 2. Pomimo niższych stężeń C-peptydu i endogennej insuliny w młodszej grupie pacjentów z DM 1 stwierdzano podobne zapotrzebowania na insulinę egzogenną. PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Siewko K., Szelachowska M., Popławska-Kita Anna., Górska M., Kinalska I.: Etiopatogeneza cukrzycy typu 1. Przegląd Kardiodiabetologiczny, 2007:2, 4, [2] Bodalski J., Zmysłowska A., Andrzejewski W., Młynarski W.: Stężenie peptydu C a remisja kliniczna w pierwszym roku trwania klinicznie jawnej cukrzycy typu 1 u dzieci. Prz. Pediat., 2003:(33), [3] Lowes L: Caring for children with type 1 diabetes. British Journal of Healthcare Assistants, 2009, [4] Zmysłowska A., Młynarski W., Szadkowska A., Bodalski J.: Prediction of the clinical using the C-peptide level in type 1 diabetes in children. Endokr. Diabetol., 2007:(13), [5] Zmysłowska A., Szadkowska A., Andrzejewski W., Wegner O., Wyka K., Młynarski W., Bodalski J.: Uwarunkowania stężenia peptydu C w pierwszym roku klinicznie jawnej cukrzycy typu 1 u dzieci. Endokr. Diabetol., 2004:(10), [6] Snorgaard O., Lassen L.H., Binder C.H.: Homogeneity in pattern of decline of ß-cell function in IDDM. Diabetes Care, 1992:15(8), [7] Ludvigsson J., Hellstrom S.: Autoantibodies in relation to residual insulin secretion in children with IDDM. Diabetes. Res. Clin. Pract., 1997:35(2-3),

11 Petriczko E. i inni: Stężenia C-peptydu i endogennej insuliny u dzieci ze świeżo ujawnioną cukrzycą typu 1 [8] Decochez K., Keymeulen B., Somers G., Dorchy H., De Leeuw I.H., Mathieu C., Rottiers R., Winnock F., Elst K. ver, Weets I., Kautman L., Pipeleers D., Rottiers R.: Use of an islet cell antibody assay to identify type 1 diabetic patients with rapid decrease in C-peptide levels after clinical onset. Belgian Diabetes Registry. Diabetes Care, 2000:23(8), [9] Bodalski J., Teodorczyk A., Wyka K., Andrzejewski W., Zmysłowska A., Krokowski M.: Influence of humoral reaction ICA, anti GAD, IA-2 on residual insulin secretion in children with type 1 diabetes. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2000: 13 (suppl. 4), [10] Krokowski M., Bodalski J., Andrzejewski W., Ławnik M., Teodorczyk A., Heinrich A., Caillat-Zucman S.: Association of HLA-A gene with residual insulin secretion at the onset of type 1 diabetes mellitus. Diabetologia, 1999:42 (suppl. 1), A74. [11] Andrzejewski W., Heinrich A., Krokowski M., Teodorczyk A., Abel M., Bodalski J.: Genetic predisposition influence residual insulin secretion in early stage of type 1 diabetes mellitus. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2000:13 (suppl. 4), [12] Couper J.J., Hudson I., Werther G.A., Warne G.L., Court J.M., Harrison L.C.: Factors predicting residual beta-cell function in the first year after diagnosis of childhood type 1 diabetes. Diabetes. Res. Clin. Pract., 1991:11(1), [13] Hramiak I.M., Dupre J., Finegood D.T.: Determinants of clinical remission in recent-onset IDDM. Diabetes Care, 1993: 16, [14] Szadkowska A., Pietrzak I., Zmysłowska A., Bodalska-Lipińska J., Bodalski J.: Wrażliwość na insulinę znaczenie w remisji klinicznej cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży. Prz. Pediat., 2006:36, [15] Abdul-Rasoul M., Habib H., Al-Khouly M.: The honeymoon phase in children with type 1 diabetes mellitus: frequency, duration, and influential factors. Pediatr. Diabetes, 2006:7, [16] Bonfanti R., Bazzigaluppi E., Calori G., Riva M.C., Viscardi M., Bognetti E., Meschi F., Bosi E., Chiumello G., Bonifacio E.: Parameters associated with residual insulin secretion during the first year of disease in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabet. Med., 1998:15, [17] Bonfanti R., Bognetti E., Meschi F., Brunelli A., Riva M.C., Pastore M.R., Calori G., Chiumello G.: Residual beta-cell function and spontaneous clinical remission in type 1 diabetes mellitus: the role of puberty. Acta Diabetol., 1998:35, [18] Holl R.W., Hecker W., Grabert M., at al.: Higher insulin requirement in girls compared to boys: remission phase in 878 pediatric patients with IDDM. Diabetologia, 1998:41, A 249. [19] Bober E., Dundar B., Buyukgebiz A.: Partial remission phase and metabolic control in type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. J. Pediatr. Endocrinol. Metab., 2001:14(4),