WNIOSEK. 2. Prosze o przyznanie ze srodków Zakladowego Funduszu Swiadczen Socjalnych pozyczki w wysokosci ~... slownie...

HTML
DOWNLOAD

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK. 2. Prosze o przyznanie ze srodków Zakladowego Funduszu Swiadczen Socjalnych pozyczki w wysokosci ~... slownie..."

Artur Nowakowski
8 lat temu
Przeglądów:

1 WNIOSEK o udzielenie pozyczki z Zakladowego Funduszu Swiadczen Socjalnych 1 (imie i nazwisko) (data i miejsce urodzenia) (stanowisko sluzbowe) BURMISTRZ MIASTA WEGROW A (miejsce pracy) (adres zamieszkania) 2 Prosze o przyznanie ze srodków Zakladowego Funduszu Swiadczen Socjalnych pozyczki w wysokosci ~ slownie: a) pozyczke zuzyje na: uzupelnienie wkladu mieszkaniowego do spóldzielni, budowe domu jednorodzinnego lub zakupu (wykupu) mieszkania, remont i modernizacje mieszkania, domu jednorodzinnego zakres prac b) Mieszkanie (dom jednorodzinny), w którym zamieszkuje stanowi wlasnosc: 3 Z pozyczki z ZFSS korzystalem (am) tak nie (w roku ) t Wypelnia zaklad pracy ubiegaiacego sie o pozyczke Pan (Pani) jest pracownikiem stalym w okresie wypowiedzenia Pobiera wynagrodzenie miesieczne brutto wwysokosci slownie Wegrów, dnia podpis i pieczec wydz finansowego

2 5 Inne zródla dochodu: wspólmalzonka pozostale dochody 6 Rodzina moja sklada sie z osób 7 Dochód na jedna osobe w rodzinie wynosi 8 Inne okolicznosci uzasadniajace pomoc finansowa 9 Za prawdziwosc oswiadczen zawartych w punktach 1, 2, 3, 4, 5, 6 i 7 ponosze odpowiedzialnosc kama, co potwierdza wlasnorecznym podpisem podpis wnioskodawcy Wegrów, dnia Opinia Komisji Socjalnej Data (podpisy komisji opiniujacej) Pieczec Urzedu Nr Data Decyzja Burmistrza Miasta o przyznaniu pozyczki z dnia Na podstawie stanowiska zespolu opmlujacego wnioski propozycji przyznaje Panu/Pani pozyczke z ZFSS w wysokosci slownie: z przeznaczeniem na i na warunkach ustalonych w umowie zawartej wedlug zasad okreslonych w regulaminie Pozyczka podlega splacie przez okres lat w ratach po miesiecznie, poczynajac od dnia BURMISTRZ MIAST A

3 TABELA DOPLAT DO WYPOCZYNKU w 2005 roku Dochód brutto na osobe w rodzinie (miesieczn,) w Rodzaj wypoczynku do 650 od 651 od 1051 od 1451 Powyzej do 1050 do 1450 do Wczasy zorgalllzowane krajowe 1 zagralllczne lub leczenie sanatoryjne czy wczasy profilaktycznolecznicze dla pracowników 50% 45 % 40% 35 % 30% Kwoty kosztów udokumentowanych 2 Kolonie, obozy dla dzieci oraz wczasy zorganizowane 30% 25 % 20% 15 % 100/0 rodzinne 3 Wypoczynekorganizowanywewlasnymzakresie, tzw"wczasypod grusza": a) dla pracownika b) dla dzieci w wieku szkolnym i mlodziezy studiujacej Kwotykosztówudokumentowanych 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % Kwoty ustalonej na dany rok 100 % 95 % 90% 85 % 80% Kwoty ustalonej na dany rok c) dzieci w wieku przedszkolnym - od l roku zycia 50% kwoty ustalonej w pkt 3 b BURA~STRZ ~rski

4 l AHELA KWOT NA POZYCZKI DOFINANSOWANE Z FUNDUSZU SOCJALNEGO NA 2005 ROK I na cele mieszkaniowe '---- Pozyczki na uzupelnienie wkladu na mieszkanie 1 spóldzielcze, budowe domu jednorodzinnego oraz zakupu do 3000,00 (wykupu) mieszkania 2 Pozyczki na remont lub modernizacje mieszkania do 2500,00 II na wypoczynek zorganizowany 1 Dla pracownika 350,00 2 Dla mlodziezy studiujacej i dzieci w wieku szkolnym 100,00 '-' 3 Dla emerytów i rencistów 100,00 lstrz r 'Górski

5 WNIOSEK O PRZYZNANIE SWIADCZENIA SOCJALNEGO A Imie i nazwisko wnioskodawcy Miejsce pracy Miejsce zamieszkania Prosze o przyznanie dla mnie i dla mojej rodziny' (rodzaj uslugi lub swiadczenia) 1 Imiona i nazwiska osób uprawnionych: dzieci (rok urodzenia) B Oswiadczenie wnioskodawcy Ja nizej podpisany (a) oswiadczam, ze w roku podatkowym 200 w mojej rodzinie wynosil dochód na osobe c Wyrazam zgode na potracenie z mojego wynagrodzenia naleznej odplatnosci za przyznana mi usluge w ratach poczynajac od Oswiadczam, z podobnego swiadczenia ze w roku poprzednim korzystalem (am) / nie korzystalem (am) Inne informacje uzupelniajace Prawdziwosc wyzej przedstawionych danych potwierdzam wlasnorecznym podpisem, swiadomy odpowiedzialnosci regulaminowej i karnej (data i podpis wnioskodawcy)

6 Wyliczenie doplaty z ZFSS: (rodzaj swiadczenia) 1 dochód miesieczny na jedna osobe 2 doplata z ZFSS % kwoty bazowej 3 kwota doplaty dla pracownika Dzieci Razem Slownie: Sporzadzila:

Podobne dokumenty

Starosty Poznanskiego ol. 0/n/fA )~. fis.:l.fjoj11/.

Zarzadzenie Nr J!.~Jo!J?r?.1... Starosty Poznanskiego ol. 0/n/fA )~. fis.:l.fjoj11/. w sprawie zmian Regulaminu Zakladowego Funduszu Swiadczen Socjalnych zatwierdzonego zarzadzeniem nr 9/99 Starosty Poznanskiego