Zastosowanie narzędzi Great White Ultra Carbide w preparacji zębów pod korony

Transkrypt

1 I Praktyka _ Opis przypadku Zastosowanie narzędzi Great White Ultra Carbide w preparacji zębów pod korony Au tor _ dr George Freedman W większości sytuacji klinicznych podczas pracy końcówką szybkoobrotową stosuje się chłodzenie wodą i powietrzem w celu zmniejszenia ryzyka termicznego uszkodzenia zęba. 6 Kliniczna skuteczność zabiegów preparacji w dużym stopniu zależy od kształtu i budowy wiertła, a także liczby etapów, z których składa się cały proces leczenia. Im częściej lekarz musi zmieniać wiertło w trakcie opracowywania zęba, tym bardziej wydłuża się czas leczenia, a więc technika staje się mniej wydajna. Ryc. 1 _W ciągu ostatnich 50 lat doszło do przyspieszenia ewolucji standardów opieki stomatologicznej. 1 Obecnie najlepszy gabinet musi zapewniać zarówno oszczędność tkanek zęba, jak i skuteczność kliniczną. 2 Te 2 wartości nie zawsze się nawzajem uzupełniają. Wydajne, a najlepiej także szybkie usuwanie tkanek zęba i materiałów stomatologicznych w fazie preparacji musi przebiegać przy minimalnym generowaniu ciepła. 3 Szybsze i bardziej agresywne narzędzia tnące oznaczają większą wydajność kliniczną (Ryc. 1), jednak absolutnie konieczne jest unikanie nadmiernego przegrzewania podczas preparacji zęba, ponieważ generowane ciepło może uszkadzać zachowane tkanki zęba i zagrażać zdrowiu miazgi. 4,5 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Do określenia tkanek, które należy usunąć, lekarze wykorzystują bodźce wzrokowe i dotykowe. Ciemną zębinę uznaje się za zmienioną próchnicowo i usuwa (oczywiście z wyjątkiem twardej zębiny próchnicowej). Zębinę i szkliwo w kolorze jasnym uważa się za zdrowe. Aby lekarz mógł obserwować zmiany koloru w trakcie preparacji, konieczne jest jak najszybsze i najskuteczniejsze usuwanie opiłków podczas obracania wiertła (Ryc. 2). Pierwsze wiertła stomatologiczne wykonywano z różnego rodzaju metali twardszych od zdrowych tkanek zęba. W miarę upływu czasu preferowanym metalem do produkcji wierteł stała się stal. Postępy w technologii adhezji cząstek do metalu doprowadziły do powstania pierwszych wierteł diamentowych. W końcówkach szybkoobrotowych wiertła te były używane chętniej niż stalowe. 24 I

2 Praktyka _ Opis przypadku I Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ważny krok naprzód stanowiło wprowadzenie narzędzi tnących z węglików spiekanych. Zapewniają one skuteczniejszą preparację i mniejsze, niż w przypadku zastosowania wierteł diamentowych, zarysowanie powierzchni. W czasach późniejszych ostrza tnące z węglików spiekanych zaopatrzono w nacięcia poprzeczne i innowacyjne kąty natarcia, aby preparacja była jeszcze lepsza, szybsza i prostsza (Ryc. 3). W przeszłości lekarze zwykle wybierali wiertła diamentowe do preparacji zewnętrznych powierzchni korony, a wiertła z węglików spiekanych do użycia wewnątrz ubytków. 7 Względna popularność wierteł z węglików spiekanych i wierteł z nasypem diamentowym jest inna w różnych częściach świata. Różnice te wynikają głównie z ich lokalnej dostępności, kosztu i przygotowania lekarzy. 8 Jednym z czynników, często lekceważonych przez dentystów, jest dramatyczny spadek skuteczności skrawania wierteł diamentowych w miarę ich używania. Dochodzi do ścierania nasypu diamentowego, a w zagłębieniach wiertła gromadzą się zanieczyszczenia (Ryc. 4), co zmniejsza wydajność pracy. 9 Aby skompensować te zmiany, lekarze zaczynają mocniej przyciskać wiertło do zęba, pragnąc utrzymać wcześniejszą wydajność skrawania. Takie postępowanie zmniejsza jednak wydajność zabiegu i podwyższa ryzyko przegrzewania. Wiertła diamentowe ścierajątkanki zęba, podczas gdy wiertła z węglików spiekanych je skrawają. Wynika z tego, że do preparacji zębów pod korony i mosty, kiedy zależy nam na szybkim i skutecznym usunięciu większych ilości tkanek zęba, najlepiej wybrać narzędzia z węglików. Badania najnowsze wykazały, że w przypadku adhezyjnego cementowania koron lub wkładów preparacja z użyciem wierteł z węglików spiekanych zwiększa siłę wiązania z zębiną. 10 Lepsza adhezja cementowanej korony zwiększa trwałość uzupełnienia poprzez zmniejszanie mikroprzecieku i redukowanie ryzyka niepowodzenia wynikającego z rozszczelnienia cementu. Wiertła z węglików spiekanych pozostawiają zwykle bardziej gładką powierzchnię i częściowo widoczną warstwę mazistą. 11 Jest ona łatwiejsza do rozpuszczenia i wbudowania w warstwę hybrydową za pomocą primerów samowytrawiających. W efekcie uzyskujemy większą siłę wiązania. 12 Wiertła z węglików spiekanych z nacięciami poprzecznymi poprawiają retencję koron cementowanych z użyciem fosforanu cynku o około 50%. Dlatego nie zaleca się stosowania wierteł do wykańczania w obrębie ścian osiowych. 13 Współczesna idea stomatologii zachowawczej zaleca, aby podczas preparacji, stanowiącej przygotowanie do odbudowy, usuwać minimalną ilość zdrowych tkanek. Naturalne szkliwo i zębina są prawdopodobnie najlepszymi na świecie materiałami stomatologicznymi. Dlatego zachowanie tkanek zęba jest zawsze pożądanym celem I 25

3 I Praktyka _ Opis przypadku Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 podczas leczenia stomatologicznego. Z tego względu preferuje się procedury minimalnie inwazyjne (Ryc. 5), które pozwalają na zachowanie większej ilości zdrowych tkanek zęba. 14 Stomatologia minimalnie inwazyjna jest bardzo korzystna także dla pacjentów. Zwykle pacjent odczuwa mniejszy dyskomfort podczas leczenia, a przy tym zyskuje większe prawdopodobieństwo, że odbudowany ząb posłuży mu do końca życia. Ryc. 17 Ryc. 18 Lekarze dentyści często nie zwracają większej uwagi na wiertła. A przecież są zwykle stosowane każdego dnia, a ich wydajność i skuteczność ma ogromny wpływ na pracę gabinetu. Co ciekawe, stosowanie wierteł, których wydajność jest większa zaledwie o 10%, powoduje powstanie tak dużych oszczędności czasu pracy, że mogą one doprowadzić do znaczącego pomnożenia przychodów gabinetu ze względu na możliwość przyjęcia większej liczby pacjentów bez dodatkowych inwestycji. Wiertła stanowią jedno z najtańszych narzędzi w instrumentarium lekarza stomatologa, ale wprowadzenie nawet niewielkich zmian w ich doborze może mieć ogromny wpływ na pracę kliniczną. Najważniejsze jest dopasowanie wiertła do konkretnego zabiegu. Pamiętajmy, że nieznacznie zwiększone koszty wynikające z wyboru najlepszego narzędzia mogą się sowicie zwrócić. Trzeba wiedzieć, że niektóre wiertła są przeznaczone do użytku jednorazowego. Wprawdzie można je wysterylizować i użyć ponownie, ale wiąże się to często ze znaczącym spadkiem wydajności skrawania. 26 I Badania najnowsze, przeprowadzone w Eastman Dental Center na Uniwersytecie w Rochester, podjęte wspólnie przez zakłady protetyki i inżynierii mechanicznej, dotyczyły wydajności różnych wierteł stomatologicznych. Oceniano szybkość skrawania i siłę nacisku niezbędną do prze

4 Odkryj kolejny wymiar Charisma Biuro / ; Konsultant: : ; ; ; ;

5 I Praktyka _ Opis przypadku Ryc. 23 prowadzenia preparacji standardowej próbki materiału Macor. Stosowano zarówno końcówki napędzane sprężonym powietrzem, jak i końcówki elektryczne. Szybkość skrawania oznacza szybkość, z jaką wiertło tnie materiał standaryzowany. Wartość ta odzwierciedla właściwości materiału i budowę wiertła. Im szybsze wiertło, tym większa wydajność preparacji. Termin siła nacisku określa wymaganą siłę, z którą lekarz musi przyciskać wiertło, aby skutecznie skrawać. Większa wymagana siła nacisku sprawia, że pod koniec dnia pracy lekarz jest bardziej zmęczony. W przypadku stosowania kątnicy szybkoobrotowej napędzanej sprężonym powietrzem wiertła SSW Great White Ultra wykazywały znamiennie wyższą prędkość skrawania w porównaniu z innymi badanymi wiertłami (Ryc. 6). Ponadto wiertła Great White Ultra wymagały do skutecznej preparacji najniższej siły nacisku, czyli najmniejszego wysiłku ze strony operatora (Ryc. 7). Ryc. 19 Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22 Podobne wyniki uzyskano dla szybkoobrotowych końcówek elektrycznych. Wiertła SSW Great White Ultra wykazywały szybkość skrawania znamiennie wyższą niż inne wiertła (Ryc. 8) oraz wymagały do skutecznej preparacji mniejszego nacisku (Ryc. 9). W praktyce oznacza to, że wiertła Great White Ultra tną od 11 do 35% szybciej niż inne badane wiertła. Innymi słowy podczas zabiegu trwającego 10 min dentysta może oszczędzić od 1 do 3min. Natomiast zmniejszona wymagana siła nacisku zwiększa komfort pracy lekarza. Wiertła stomatologiczne mają różny kąt ustawienia rowków i charakterystykę skrawania w zależności od przeznaczenia. Wiertła z węglików spiekanych przeznaczone do preparacji ubytków i opracowywania zębów pod korony mają głębsze i szersze rowki, dzięki czemu skrawają szkliwo bardziej agresywnie, szybciej i wydajniej (Ryc. 10). Wiertła zabiegowe mają ostrza proste lub z nacięciami poprzecznymi. Wiertła o pro - stych ostrzach tną bardziej gładko, ale wolniej, zwłaszcza w obrębie tkanek twardszych. Wiertła z nacięciami krzyżowymi skrawają szybciej, chociaż mogą wywoływać większe wibracje. Wiertła do wykańczania mają więcej rowków płytszych i ustawionych bliżej siebie, niż wiertła zabiegowe (Ryc. 11). Taka budowa umożliwia precyzyjne wykańczanie i polerowanie materiałów stomatologicznych lub powierzchni zęba. Wiertło Great White Ultra Bur (SS White Burs) wykorzystuje technologię innowacyjną, reprezentując nową kategorię wierteł do preparacji zębów pod korony. Charakteryzuje się gęstszym rozmieszczeniem nacięć w porównaniu z wcześniejszymi typami wierteł z nacięciami poprzecznymi. Wyjątko - wa geometria ostrzy pozwoliła na stworzenie wiertła, które tnie szybciej i przy mniejszych wibracjach zarówno tkanki zęba, jak i inne materiały stomatologiczne (Ryc. 12). Szybsze cięcie i gładszą pracę zawdzięcza temu, że nie haczy ani nie 28 I

6 Praktyka _ Opis przypadku I chwyta substratu, dzięki czemu nie zatrzymuje się podczas pracy z materiałami twardszymi. Nowy kształt powoduje niższe naprężenia w zachowanych tkankach zęba i mniejsze generowanie ciepła pod wpływem tarcia. Jest to ważne, bo wysoka temperatura mogłaby podrażniać miazgę i uszkadzać podtrzymujące ząb tkanki przyzębia. Agresywny kąt skrawania (Ryc. 13) wiertła Great White Ultra pozwala operatorowi na pracę z mniejszym naciskiem na ząb podczas preparacji (co zmniejsza przegrzewanie zęba i zmęczenie dentysty). Ściśle kontrolowane parametry jakości procesu produkcji zapewniają wysoką koncentryczność wierteł Ultra, dzięki czemu podczas pracy powstają mniejsze wibracje i terkotanie, a także obniżają się koszty konserwacji końcówek (Ryc. 14). Cele zachowawczej preparacji zęba obejmują: Zmianę konturu zachowanych tkanek zęba i odbudowanych struktur w taki sposób, aby uzyskany kształt i wielkość umożliwiały osadzenie korony. 2. Zapewnienie odpowiedniej redukcji wszystkich powierzchni, włącznie z powierzchnią zwarciową, dzięki czemu korona będzie miała dostateczną szerokość i odporność, pozwalającą na przeciwstawienie się siłom zwarciowym i innym siłom działającym w jamie ustnej. 3. Kompletną preparację powierzchni przedsionkowej, językowej, mezjalnej i dystalnej podczas jednego przejścia jednego wiertła. 4. Stworzenie pożądanego wykończenia pobrzeża (shoulder lub chamfer) z jednoczesną wstępną preparacją innych powierzchni. 5. Pozostawienie powierzchni umożliwiającej zacementowanie uzupełnienia wykonanego metodą pośrednią. 6. Oszczędzające traktowanie tkanek zęba. 7. Szybką i wydajną preparację zęba zapewniającą komfort lekarzowi i pacjentowi. Dla większości dentystów szybkość skrawania jest parametrem decydującym o wyborze Ryc. 24 wierteł. Producenci wierteł z węglików spiekanych opracowali różnorodne kształty i typy wierteł, które mają skrócić czas niezbędny do opracowania zęba pod koronę. Wiertło Great White Ultra szybko i gładko ścina szkliwo zęba. Usuwa także amalgamat i inne materiały odtwórcze z minimalnym zatykaniem, nie ciągnie się Ryc. 25 ani nie zatrzymuje na materiałach twardszych. Fazę wstępnej redukcji tkanek podczas preparacji zęba pod koronę można przeprowadzić używając tylko jednego narzędzia (Ryc. 15). Główny Ryc. 26a odcinek wiertła Great White Ultra z gęstymi ząbkami tnie skutecznie i szybko. W połączeniu z gładką końcówką ułatwia osiągnięcie Ryc. 26b 2 celów redukowania tkanek podczas jednego przejścia jednym wiertłem (Ryc. 16). Zaokrąglona, nietnąca końcówka pozwala uzyskać gładkie, precyzyjne i kontrolowane ukształtowanie pobrzeża podczas tego samego ruchu, który ma zapewnić redukcję wymiarów zęba. Dzięki temu wiertło Great White Ultra jest bardziej wydajne, co skraca czas spędzany przez pacjenta na fotelu. Spośród różnych form ukształtowania pobrzeża zęba podczas preparacji pod koronę preferuje się 2 chamfer i shoulder. Dlatego po- Ryc. 27 I 29

7 I Praktyka _ Opis przypadku Ryc. 28a Ryc. 28c Ryc. 28b Ryc. 28d wstały 2 serie wierteł zapewniających odpowiednie uformowanie brzegu preparacji. Wiertła Great White Ultra serii 856 formują zaokrągloną granicę między ścianą osiową a dodziąsłową, co stwarza wykończenie preparacji typu chamfer (Ryc. 17). Wiertła Great White Ultra serii 847 formują granicę między ścianą osiową a dodziąsłową pod kątem 90, co daje wykończenie preparacji pod koronę typu shoulder (Ryc. 18). Obecnie są dostępne wiertła Great White Ultra o różnej średnicy i długości roboczej. W zestawach wierteł Great White Ultra zgromadzono różne kształty i rozmiary, najczęściej stosowane w zabiegach rutynowych preparacji zębów pod korony. Dodatkowa korzyść polega na tym, że po dokonaniu wyboru właściwego wiertła można często przeprowadzić cały proces preparacji bez konieczności zmiany narzędzia. Redukcję wymiarów oraz gładkie ukształtowanie pobrzeża uzyskujemy za pomocą tego samego wiertła. _Przypadek 1 Preparacja zęba przedtrzonowego pod koronę jest zabiegiem szybkim i prostym. Podczas jednego przejścia wiertła Great White Ultra uzyskujemy redukcję wymiarów zęba wzdłuż całego obwodu i jednoczesne wykończenie pobrzeża typu chamfer (Ryc. 19). Opracowując powierzchnie interproksymalne należy pamiętać, aby nie naruszyć powierzchni zęba sąsiedniego. Można w tym celu użyć jednego z cieńszych wierteł GWU (Ryc. 20). Powierzchni przedsionkowej nie wygładzamy krążkami ani narzędziami diamentowymi. Rowki nadane przez wiertło zwiększają powierzchnię adhezji (Ryc. 21). Redukcję powierzchni zwarciowej przeprowadzamy, zapewniając 1,5-2,0mm przestrzeni dla korony (Ryc. 22). Po ukończonej preparacji, ząb jest gotowy do pobrania wycisku widok od strony powierzchni zwarciowej przedstawia rycina 23. Preparację całego obwodu przeprowadzono za pomocą jednego wiertła Great White Ultra podczas jednego przejścia. _Przypadek 2 Opracowanie zęba trzonowego pod koronę rozpoczęto od powierzchni przedsionkowej (Ryc. 24) i kontynuowano wzdłuż obwodu tak jak w przypadku 1. Pozwoliło to na uzyskanie jednoczesnej redukcji wymiarów i opracowanie pobrzeża. Po ukończonej preparacji, ząb jest gotowy do pobrania wycisku widok od strony powierzchni zwarciowej przedstawia rycina 25. Preparację oceniono na modelu gipsowym, porównując ją z sytuacją wewnątrzustną. Jeśli po przymiarce korony na modelu (Ryc. 26a i b) uzyskano dobre przyleganie korony, przymierza się ją w ustach pacjenta i cementuje na zębie opracowanym (Ryc. 27). Preparacja okrężna o równej głębokości, zapewniająca dostateczną ilość miejsca na uzupełnienie i mająca wyraźnie zaznaczone pobrzeże (typu chamfer lub shoulder) gwarantuje wykonanie dobrze dopasowanej i trwałej korony. _Przypadek 3 Niektórzy lekarze wolą najpierw nawiercić rowki, wskazujące pożądaną głębokość preparacji pod koronę. Wiertło Great White Ultra doskonale nadaje się do wykonania tej czynności. Pozwala na szybkie i równomierne zaznaczenie rowków o pożądanej głębokości preparacji (Ryc. 28a-d) na etapie określania położenia brzegu dodziąsłowego. Następnie rowki łączy się, zachowując wybraną głębokość preparacji i położenie brzegu korony (Ryc. 29a, b). Powierzchnię zwarciową redukuje się do idealnej głębokości, formując jak najlepszy kształt (Ryc. 29c). Na rycinie 29d przedstawiono widok zęba, opracowanego od strony powierzchni zwarciowej w ciągu kilku minut. 30 I Można oczekiwać, że wiertła Great White Ultra będą przydatne podczas preparacji wielu zębów, a także że będzie można je skutecznie czyścić między kolejnymi wizytami. Pragnąc zapewnić właściwą sterylizację wier

8 Praktyka _ Opis przypadku I teł wielokrotnego użytku z węglika wolframu, należy pamiętać o 2 ważnych aspektach: 1. Wiertła należy poddać cyklowi oczyszczania w myjce automatycznej, zapewniającej szybkie i skuteczne czyszczenie, płukanie i suszenie po jednym naciśnięciu guzika, np. myjka Hydrim (SciCan). (Narzędzia można także czyścić ręcznie, jednak konieczne jest ich wstępne namoczenie w celu odklejenia resztek. Trzeba też posługiwać się nimi z wyjątkową ostrożnością, aby uniknąć skaleczeń skóry. Należy unikać roztworów do sterylizacji na zimno zawierających związki utleniające, ponieważ mogą osłabiać wiertła z węglików. Można także używać myjek ultradźwiękowych. Jednak w tego rodzaju urządzeniach te same płyny stosuje się częściej niż raz, co obniża skuteczność procesu. Podczas działania ultradźwięków poszczególne wiertła muszą być ustawione z dala od siebie na specjalnej podstawce, aby nie dochodziło do uszkadzania powierzchni tnących. Ewentualne pozostałości trzeba usunąć za pomocą szczotki ze stali nierdzewnej. Następnie należy wiertła opłukać i osuszyć.) 2. Dopiero po oczyszczeniu można przystąpić do sterylizacji wierteł. Ma ona ogromne znaczenie. Tylko prawidłowo przeprowadzona sterylizacja wierteł pozwala wyeliminować ryzyko zakażenia krzyżowego pacjentów i personelu. Autoklawy parowe skutecznie sterylizują wiertła z węglików spiekanych, ale w niektórych modelach może dochodzić do powierzchownej erozji. Z tego względu należy unikać metalowych podstawek na wiertła sprzyjających powstaniu korozji galwanicznej. Sterylizatory wykorzystujące suche gorące powietrze i chemiklawy pozwalają na sterylizację wierteł z węglików bez ryzyka korozji lub stępienia. _Podsumowanie Wiertła Great White Ultra stanowią rozwiązanie innowacyjne, przeznaczone do stosowania w procesie preparacji zębów pod korony i mosty. Różny sposób pracy zapewniany przez zmienne nacięcia poprzeczne na aktywnej powierzchni wiertła, sprawia że można je wykorzystywać do wielorakich zabiegów w jamie ustnej. Wiertła Great White Ultra upraszczają postępowanie kliniczne, umożliwiając redukcję wymiarów zęba wokół obwodu i jednoczesną preparację ostateczną. Do zalet dodatkowych należą: szybkie skrawanie, mniejsze naprężenia strukturalne i większa powierzchnia adhezyjna. PiÊmiennictwo Ryc. 29a Ryc. 29c 1. von Fraunhofer J. A., Siegel S.C.: Using chemo-mechanically assisted diamond bur cutting for improved efficiency. JADA, 2003, 134, Siegel S. C., von Fraunhofer J. A.: Cutting efficiency of three diamond bur grit sizes. JADA, 2000, 131, Stanley H. R., Swerdlow H.: Reaction of the Human pulp to cavity preparation: results produced by eight different operative grinding techniques. JADA, 1959, 5, 58, Stanley H. R.: Traumatic capacity of high-speed and ultrasonic dental instrumentation. JADA, 1961, 63, Zach L., Cohen G.: Pulpal response to externally applied heat. Oral Surg., 1965, 19, von Fraunhofer J. A, Siegel S. C., Feldman S.: Handpiece coolant flowrates and dental cutting. Oper. Dent. 2000, 25, Siegel S. C., von Fraunhofer J. A.: Dental burs: what bur for which application? A survey of dental schools. J. Prosthodont., 1999, 8, Kimmel K.: Optimal selection and use of rotary instruments for cavity and crown preparations. Dent. Echo, 1993, 63, 2, Siegel S. C., von Fraunhofer J. A.: Effect of handpiece load on the cutting efficiency of dental burs. Machining Sci. Technol. J. 1997, 1: Castro A. K. B., Hara A. T., Pimenta L. A.: Influence of collagen removal on shear bond strength of one-bottle adhesive systems in dentin. J. Adhes Dent., 2000, 2, Dias W. R. L., Pereira P. N. R., Swift Jr. E. J.: Effect of bur type on Microtensile Bond Strengths of self-etching Systems to Human Dentin. The Journal of Adhesive Dentistry 2004, Nakabayashi N.: Bonding mechanism of resins and the tooth (in Japanese) Kokubyo Gakkai Zashi J. Stomat. Society, Japan 1982, 49, Ayad M. F. i wsp.: J. Prosthet. Dent. 1997, UCR. Freedman G., Goldstep F., Seif T.: Watch and wait is not acceptable treatment. Ultraconservative Resin Restorations 1999, Freedman G., Goldstep F., Seif T., Pakroo J.: Ultraconservative Resin Restorations. J. Can. Dent. Assoc., 1999, 65, Ryc. 29b Ryc. 29d I 31