Powikłania tlenowej terapii hiperbarycznej w otolaryngologii

Transkrypt

1 25 Powikłania tlenowej terapii hiperbarycznej w otolaryngologii Complications of HBO in otolaryngology Waldemar Narożny 1, Jerzy Kuczkowski 1, Jacek Kot 2, Tomasz Przewoźny 1, Czesław Stankiewicz 1, Edward Lizak 2 SUMMARY The epidemiological and clinical analysis of 238 patients treated in ENT Department of the Medical University of Gdansk using the hyperbaric oxygenation (HB) is reported. In all cases HBO therapy was applied in the Department of Hyperbaric Medicine and Sea Rescue. Clinical complications of the HBO therapy occurred in 19 cases (8% of all patients treated with HBO): middle ear barotrauma (6 patients), sinus pain (2 patients) and systemic disorders (11 patients). In 10 cases the occurrence of complications resulted in discontinuation of HBO therapy. Based on publications and own experience the authors present the methodology of medical treatment of the HBO complications. Hasła indeksowe: hiperbaria tlenowa, HBO, wskazania, przeciwwskazania, powikłania Key words: hyperbaric oxygen therapy, HBO, indications, contraindications, complications Otolaryngol Pol 2009; 63 (1): by Towarzystwo Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: Zaakceptowano do druku/accepted: Katedra i Klinika Otola ryngologii AM w Gdańsku Kierownik: prof. dr hab. med. C. Stankiewicz 2 Klinika Medycyny Hiperbaria tlenowa (hyperbaric oxygenation HBO) jest metodą leczenia tlenem hiperbarycznym polegającą na tym, że pacjent oddycha 100-procentowym tlenem w komorze leczniczej, w której ciśnienie otoczenia jest większe od 1 ATA. Obecny zasób wiedzy wskazuje, że ciśnienie winno wynosić co najmniej 1,4 ATA. Leczenie może być prowadzone w komorze jednomiejscowej (monoplace) lub wielomiejscowej (multiplace) dla 2 lub większej liczby osób. Oddychanie 100-procentowym tlenem przy ciśnieniu otoczenia 1 ATA lub eksponowanie tylko części ciała na 100-procentowy tlen nie stanowi leczenia HBO [1 3]. Wskazania do leczenia tlenem hiperbarycznym określone przez UHMS obejmują: zatory powietrzne i gazowe, zatrucia CO, zespół klostridialnej zgorzeli gazowej, urazy tkanek miękkich, ostre pourazowe zespoły niedokrwienne, chorobę dekompresyjną, trudno gojące się rany, stany wyjątkowo dużej utraty krwi, ropnie wewnątrzczaszkowe, martwicze zakażenia tkanek miękkich, oporne na leczenie zapalenia kości, późne uszkodzenia popromienne, zagrożone odrzuceniem przeszczepy skórne, oparzenia termiczne, promienicę. Lista wskazań do HBO określona przez ECHM jest zbliżona do listy UHMS. Różnica pomiędzy listami polega na braku nagłego niedosłuchu czuciowo-nerwowego wśród wskazań UHMS (obecnego we wskazaniach ECHM), a wśród wskazań ECHM braku stanu wyjątkowo dużej utraty krwi (obecnego wśród wskazań UHMS) [1 3]. Wskazania do leczenia tlenem hiperbarycznym określone w zaleceniach UHMS i ECHM oraz kilkunastoletnie doświadczenie Kliniki Otolaryngologii AM w Gdańsku i Kliniki Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego AM w Gdańsku pozwoliły nam na ustalenie listy otolaryngologicznych jednostek chorobowych, w których zastosowanie tlenu hiperbarycznego znajduje swoje podstawy w wynikach dotychczasowych badań doświadczalnych i klinicznych. Należą do nich: nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy, zmiany popromienne tkanek miękkich głowy i szyi, osteoradionekroza kości twarzoczaszki, radionekroza krtani, zapalenia szpiku kości twarzoczaszki, zagrożone odrzuceniem płaty skórno-mięśniowe, trudno gojące się rany pooperacyjne głowy i szyi, martwicze złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego [1 10]. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do HBO są: nieleczona odma opłucnowa oraz chemioterapia (cisplatyna, disulfiram, adriamycyna). Przeciwwskazaniami względnymi są: ostra infekcja górnych dróg oddechowych, rozedma płuc, przebyte zabiegi operacyjne płuc i/lub kości skroniowej, podwyższona temperatura ciała, ciąża, klaustrofobia, drgawki [1 3]. Stosowanie HBO prowadzone przez odpowiednio przeszkolony personel w sposób zgodny z uznanymi standardami i procedurami jest uznawane jako ogólnie bezpieczna metoda terapeutyczna [11]. Podobnie jednak jak realizowanie każdej innej procedury medycznej, wiąże się z możliwością wystąpienia powikłań. Ich znajomość pozwala w części przedsięwziąć działania pozwalające niwelować całkowicie lub w części ich niepożądane skutki. Materiał i metoda Retrospektywnie przeanalizowano dokumentację medyczną chorych hospitalizowanych w latach w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku, których podczas leczenia klinicznego zakwalifikowano do terapii tlenem hiperbarycznym (ryc.1). Kwalifikacja do leczenia HBO oparta była na opracowanej wspólnie przez zespół medyczny Kliniki Otolaryngologii AM w Gdańsku i zespół medyczny Kliniki Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego AM w Gdańsku listę wskazań medycznych z zakresu Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego AM w Gdańsku Kierownik: dr med. Z. Sićko Wkład pracy autorów/ Authors contribution: Waldemar Narożny, Jerzy Kuczkowski, Jacek Kot, Tomasz Przewoźny, Czesław Stankiewicz, Edward Lizak Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: dr hab. med. Waldemar Narożny, prof. nadzw. adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii ul. Dębinki 7, bud Gdańsk tel. (058) fax (058)

2 26 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS śluzową nosa i ujścia gardłowe trąbek słuchowych przed rozpoczęciem każdego sprężenia; 2. przy pojawieniu się trudności w wentylacji ucha środkowego w trakcie sprężania uzupełnienie terapii o leki antyhistaminowe; 3. przy pojawieniu się bólu ucha (uszu) w trakcie ekspozycji przerwa czasowa (2 3 dni) w terapii w celu farmakologicznej i manualnej (kateteryzacja) poprawy drożności trąbki; 4. utrzymywanie się bólu ucha paracenteza bez lub z założeniem drenika wentylacyjnego; 5. w razie poważnych powikłań ogólnoustrojowych bądź braku zgody na kontynuowanie terapii HBO przerwanie HBO (ryc. 1). Wyniki Ryc. 1. Widok ogólny wielomiejscowej leczniczej komory hiperbarycznej w Klinice Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego AM w Gdańsku. Fig. 1. General view on the multiplace curative hyperbaric chamber in the Department of Hyperbaric Medicine and Sea Rescue Medical University of Gdańsk. głowy i szyi [3]. Integralną częścią kwalifikacji było pełne badanie otolaryngologiczne (ze szczególnym uwzględnieniem stanu przegrody nosa i błony śluzowej górnych dróg oddechowych) oraz niezbędne badania radiologiczne (np. RTG płuc) i czynnościowe (np. spirometria). Ustalono liczbę chorych w poszczególnych grupach wskazań medycznych do HBO, liczbę ekspozycji na tlen hiperbaryczny, liczbę i rodzaj powikłań klinicznych, które wystąpiły u tych chorych, oraz przeanalizowano metody postępowania podjęte w celu zminimalizowania skutków ubocznych. Leczenie HBO prowadzone było w Klinice Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego AM w Gdańsku. Polegało ono na wielokrotnych w ciągu całego leczenia ekspozycjach tlenowych przeprowadzanych raz na dobę w wielomiejscowej komorze hiperbarycznej pod ciśnieniem 2,5 ATA przez 70 min, w tym były 3 okresy po 20 min oddychania 100-procentowym tlenem oraz dwie 5-minutowe przerwy na oddychanie powietrzem, w celu zwiększenia tolerancji na tlen hiperbaryczny. Ciśnienie było utrzymywane sprężonym powietrzem, a chorzy oddychali 100% tlenem przez ściśle dopasowane systemy tlenowe z wydechem przez zastawki na zewnątrz komory w celu nieprzekroczenia, ze względów bezpieczeństwa, poziomu 23% objętości zawartości tlenu w atmosferze komory. Łączna liczba ekspozycji u każdego chorego zależna była od jego stanu chorobowego i wahała się od 10 do 48. Nasze postępowanie lekarskie, mające na celu ograniczenie liczby powikłań HBO, obejmowało: 1. zlecenie podawania donosowego kropli obkurczających błonę W Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku w latach hospitalizowano 238 chorych, których zakwalifikowano w czasie leczenia klinicznego do HB0. Stanowili oni 1,7% wszystkich hospitalizowanych w tym okresie chorych. Materiał tych chorych, u których zastosowano hiperbarię tlenową, z uwzględnieniem wskazań do tlenu hiperbarycznego oraz liczby ekspozycji na HBO, przedstawiono w tab. I. Największą grupę chorych stanowili pacjenci z nagłym niedosłuchem czuciowo-nerwowym (167 70,2%). Chorzy leczeni HBO z innych powodów niż nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy stanowili znacznie mniejszą liczbę. Wśród analizowanych chorych znalazło się 32 pacjentów leczonych w latach z powodu przewlekłego niedosłuchu i szumów usznych. Analiza kliniczna uzyskanych wyników przeprowadzona w 2000 r. wykazała brak znamiennej statystycznie poprawy słuchu oraz długotrwałego zmniejszenia szumów usznych. Podjęto wówczas decyzję o usunięciu z listy wskazań otolaryngologicznych do HBO tej jednostki chorobowej [10]. U 19 chorych (8,0% leczonych HBO) w czasie leczenia tlenem hiperbarycznym wystąpiły powikłania kliniczne. Dane kliniczne tej grupy chorych przedstawiono w tab. II. U 11 chorych w czasie HBO pojawiły się nagłe zaburzenia ogólnoustrojowe, takie jak: nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi i podwyższenie tętna (powyżej 100/min), uczucie osłabienia, uczucie niepokoju wewnętrznego oraz objawy narządowe (krwawienie z nosa, krwotok z tętnicy szyjnej zewnętrznej). Do urazu ciśnieniowego ucha środkowego doszło u 6 chorych, a u 2 do urazu ciśnieniowego zatok przynosowych. U wszystkich chorych, u których wystąpiły objawy powikłań po HBO, prowadzono anemizację błony śluzowej nosa i ujścia gardłowego trąbki słuchowej, podając miejscowo krople do nosa obkurczające błonę śluzową oraz doustnie leki antyhistaminowe. U 2 chorych wykonano paracentezę. Mimo to u 9 chorych musiano podjąć decyzję o czasowym przerwaniu terapii (2 5 dni), a u 10 przerwano ją całkowicie.

3 27 Tabela I. Wskazania do HBO i liczba ekspozycji na tlen hiperbaryczny u chorych leczonych w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku w latach Table I. Indications for HBO and number of hyperbaric oxygen sessions in the patients treated in the Department of Otolaryngology Medical University of Gdańsk between Wskazania do HBO Liczba chorych N % Liczba ekspozycji HBO NNCN , Radionekroza krtani i tkanek miękkich 20 8,4 360 Radionekroza kości twarzoczaszki 7 2,9 186 Trudno gojące się rany pooperacyjne 3 1,3 51 Martwicze złośliwe zap. ucha zew. 9 3,8 226 Przewlekły niedosłuch i szumy uszne 32 13,4 640 Razem , Objaśnienia do tabeli: NNCN nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy Abbreviations used in the table: NNCN sudden sensorineural hearing loss Tabela II. Liczba i rodzaj powikłań oraz sposób postępowania medycznego u chorych leczonych HBO, hospitalizowanych w Klinice Otolaryngologii AM w Gdańsku w latach Table II. The number and type of complications and performed procedures in patients hospitalised in the Department of Otolaryngology Medical University of Gdańsk between Wskazania do HBO Liczba powikłań Rodzaj powikłania Postępowanie medyczne N % A B C NNCN 10 52, Radionekroza krtani i tkanek miękkich 3 15, Radionekroza kości twarzoczaszki 2 10, Trudno gojące się rany 1 5, Martwicze złośliwe zap. ucha zew. 1 5, Przewlekły niedosłuch i szumy uszne 2 10, Razem , Objaśnienia do tabeli: NNCN nagły niedosłuch czuciowo-nerwowy. Rodzaj powikłania: A uraz ciśnieniowy ucha środkowego, B uraz ciśnieniowy zatok przynosowych, C powikłanie ogólnoustrojowe. Postępowanie medyczne: 1 miejscowe i doustne leki obkurczające błonę śluzową g.d.o., 2 paracenteza, 3 kilkudniowe przerwanie cyklu HBO, 4 trwałe przerwanie cyklu HBO. Abbreviations used in the table: NNCN Sudden sensorineural hearing loss. A barotrauma of the medial ear, B barotrauma of paranasal sinuses, C general complications. Medical procedures: 1 topical and general decongestants, 2 myryngotomy, 3 a few day interruption in HBO, 4 termination in HBO W czasie przerw w terapii tlenem hiperbarycznym prowadzono z chorymi intensywną naukę autoprzedmuchiwania trąbek słuchowych, ich kateteryzację oraz farmakoterapię. Omówienie Terapia hiperbaryczna jest bezpieczną metodą leczenia, jeżeli polega na kompresji nie większej niż 3 ATA i trwa jednorazowo nie dłużej niż 120 min, a poważne powikłania tego sposobu terapii zdarzają się wyjątkowo rzadko. Analiza Daviesa z 1989 r. wykazała, że jedynie w 198 przypadkach na sprężeń personel medyczny obsługujący komorę hiperbaryczną był zmuszony, z powodu niemożności uzyskania drożności trąbki słuchowej przez chorego znajdującego się w komorze, na przerwanie ekspozycji na tlen hiperbaryczny i wcześniejszą dekompresję. We wszystkich przypadkach po okresie przerwy poświęconej treningowi usprawniającemu uzyskiwanie drożności trąbki słuchowej i farmakoterapii, HBO wznowiono [12].

4 28 PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS Powikłania związane ze stosowaniem HBO są dzielone na powikłania kliniczne i techniczne [1 3, 13]. Spośród powikłań klinicznych HBO wyróżnia się trzy grupy chorób: powikłania związane z urazem ciśnieniowym, powikłania związane z toksycznością tlenu oraz powikłania oczne. Uraz ciśnieniowy (barotrauma), który stwierdza się podczas HBO, może dotyczyć ucha środkowego, zatok przynosowych oraz płuc. Uraz ciśnieniowy ucha środkowego jest najczęściej opisywanym powikłaniem HBO [1, 2, 14]. Około 15 20% chorych poddawanych HBO odczuwa podczas sprężania, czasami tylko jednorazowo, ból ucha bądź ma kłopoty z odblokowaniem trąbki słuchowej: u co czwartego chorego widoczne są wówczas różnie nasilone zmiany otoskopowe. Profilaktyka urazu ciśnieniowego ucha środkowego jest zróżnicowana. W USA w 35% ośrodków prowadzących HBO wszystkich chorych zakwalifikowanych do sprężeń poddaje się farmakoterapii (preparaty donosowe i doustne), w 15% ośrodków wykonuje się paracentezę, w pozostałych nie prowadzi żadnej profilaktyki [14]. Wiara w korzystne dla drożności trąbki słuchowej działanie leków obkurczających błonę śluzową nosa jest dość powszechna. Zachwiana została ona przez wyniki prospektywnych, randomizowanych, z użyciem podwójnie ślepej próby, badań Carlsona i wsp. nad skutecznością oksymetazoliny w profilaktyce urazu ciśnieniowego ucha środkowego. Wykazały one bezużyteczność tego leku dla założonego celu [15]. Pogląd na rolę paracentezy w poprawie skuteczności terapii tlenem hiperbarycznym jest zróżnicowany. Niektórzy autorzy, m.in. Clements i wsp., przed rozpoczęciem HBO u wszystkich chorych wykonywali obuuszną paracentezę z jednoczasowym założeniem dreników wentylacyjnych. Autorzy ci stwierdzili po zakończeniu HBO aż u 38% chorych powikłania uszne po paracentezie, takie jak długo utrzymujący się wyciek ropny z uszu czy przetrwałą perforację błony bębenkowej. Zwiększoną częstość tych powikłań wiązali oni z chorobami ogólnoustrojowymi, będącymi pierwotnym powodem kwalifikacji do HBO [16]. Inni autorzy przed rozpoczęciem terapii HBO wykonują paracentezę u wszystkich chorych, u których zwiększone jest prawdopodobieństwo wystąpienia urazu ciśnieniowego ucha środkowego, m.in. chorych zaintubowanych, dzieci, osób w podeszłym wieku, itp. [14, 17]. Większość autorów kwalifikuje chorych do wykonania paracentezy bez lub z założeniem jednoczasowym drenika wentylacyjnego dopiero po wystąpieniu objawów urazu ciśnieniowego ucha środkowego. Vrabec i wsp. dostrzegają taką potrzebę u 10% chorych rozpoczynających HBO, a za najbardziej przydatne uważają nacięcie błony bębenkowej dłuższe niż 2 mm [18]. Uraz ciśnieniowy zatok przynosowych, głównie zatok czołowych, prawie zawsze wiąże się z ostrą infekcją błony śluzowej górnych dróg oddechowych. Jest to jedno z przeciwwskazań względnych do HBO. W stanach nagłych każde sprężenie musi być poprzedzone dokładną anemizacją błony śluzowej nosa i ujścia gardłowego trąbek słuchowych, a kompresja i dekompresja prowadzone bardzo wolno [1 3]. Uraz ciśnieniowy płuc jest bardzo rzadkim powikłaniem, które może przyjmować postać odmy opłucnowej bądź rozerwania płuc. Pojawieniu się tego powikłania zapobiega wcześniejsza wnikliwa diagnostyka pneumologiczna (RTG płuc, spirometria, gazometria). Toksyczność tlenu dzieli się na płucną i związaną z wpływem na centralny układ nerwowy. Praktycznym sposobem unikania objawów toksycznego wpływu tlenu na układ oddechowy i centralny układ nerwowy jest ścisłe przestrzeganie ustalonych procedur medycznych leczenia tlenem hiperbarycznym. W prawie wszystkich światowych ośrodkach HBO, m.in. w Klinice Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego AM w Gdańsku, tlen podaje się pacjentowi przez szczelną maskę twarzową sposobem przerywanym przez około godzinę, natomiast pacjent przebywa w komorze w środowisku sprężonego powietrza 2 3 ATA. Do powikłań ocznych HBO należą: krótkowzroczność i zaćma. Krótkowzroczność jest przejściową dolegliwością zgłaszaną przez średnio co piątą osobę poddaną HBO. Wzrok u tych chorych powraca do normy stopniowo przez okres do trzech miesięcy od chwili ukończenia HBO. Zaćma jest wyjątkowo rzadkim powikłaniem HBO spotykanym u chorych w starszym wieku poddanych dużej (> 200) liczbie sprężeń [1, 2, 13]. W naszym materiale nie obserwowaliśmy powikłań ocznych bądź związanych z toksycznym działaniem tlenu. W okresie w Klinice Medycyny Hiperbarycznej i Ratownictwa Morskiego AM w Gdańsku nie doszło również do żadnych powikłań technicznych HBO. Jest to wynik ścisłego, drobiazgowego przestrzegania uprzednio ustalonych warunków technicznych prowadzenia terapii tlenem hiperbarycznym (ciśnienie, warunki sprężania, rodzaje komór hiperbarycznych, sprawność systemu dostarczania i usuwania tlenu z obiegu, stan bezpieczeństwa elektrycznego). W celu zminimalizowania możliwości pożaru w komorze hiperbarycznej obowiązuje zakaz wnoszenia jakichkolwiek urządzeń elektrycznych do wnętrza komory, ubierania się w syntetyczne ubrania, stosowania przed sprężeniem dezodorantów i kosmetyków na bazie tłuszczu [19]. Podsumowując nasze jedenastoletnie obserwacje 238 chorych leczonych tlenem hiperbarycznym chcielibyśmy zasygnalizować istnienie wprost proporcjonalnej zależności między ciężkością stanu ogólnego i miejscowego chorych a częstością występowania powikłań HBO u tych chorych. U 27 chorych leczonych z powodu popromiennych zmian martwiczych tkanek głowy i szyi aż u 5, tj. u 18,9%, wystąpiły w czasie HBO powikłania

5 29 tej terapii, natomiast wśród będących w dobrym stanie miejscowym i ogólnym 199 chorych leczonych z powodu ostrego i przewlekłego niedosłuchu powikłania wystąpiły trzykrotnie rzadziej (12 chorych 6,0%). Całkowita liczba powikłań HBO obserwowanych i leczonych w Klinice Gdańskiej jest stosunkowo niska. Przyczyną tego może być sposób prowadzenia wstępnej profilaktyki (u wszystkich chorych anemizacja błony śluzowej nosa) bądź stosunkowo dobry stan ogólny tych chorych (brak chorych nieprzytomnych, dzieci). Nasza pozytywna opinia na temat skuteczności wstępnej profilaktyki anemizacyjnej błony śluzowej nosa oraz ew. późniejszej terapii doustnymi lekami antyhistaminowymi oparta jest jedynie na obserwacjach klinicznych, bez żadnej obiektywizacji wpływu tych leków na czynność trąbki słuchowej. Dane z piśmiennictwa dotyczące wartości tych leków są niejednoznaczne [1 3, 11]. Leki sympatykomimetyczne oraz antyhistaminowe nie znajdują się na liście leków, których stosowanie podczas HBO jest zakazane [1 3, 12]. Wnioski 1. Znajomość wskazań, przeciwwskazań oraz powikłań związanych z terapią hiperbaryczną pozwala na właściwe i racjonalne wprowadzanie tego sposobu leczenia do arsenału współczesnych metod terapii. 2. Ścisłe stosowanie przyjętych procedur medycznych prowadzenia HBO oraz zachowa-nie wszystkich zasad bezpieczeństwa sprężeń w komorze hiperbarycznej pozwala na zminimalizowanie skali powikłań tej procedury medycznej. PIŚMIENNICTWO 1. Jain KK, red. Textbook of hyperbaric medicine. Wyd. 4. Göttingen: Hogrefe & Huber Publishers; Mathieu D. Handbook on hyperbaric medicine. Dordecht; Springer: Narożny W, Siebert J. Możliwości i ograniczenia stosowania tlenu hiperbarycznego w medycynie. Forum Medycyny Rodzinnej 2007; 1(4): Narożny W. Wpływ glikokortykoidów oraz tlenu hiperbarycznego na ucho wewnętrzne w badaniach klinicznych u chorych z nagłym niedosłuchem czuciowo-nerwowym oraz w badaniach doświadczalnych u kurcząt po urazie akustycznym. Ann Acad Med Gedan 2002; 32(supl): Narożny W. Wpływ tlenu hiperbarycznego na obraz zniszczeń komórek rzęsatych ucha wewnętrznego kurcząt poddanych ekspozycji na hałas szerokopasmowy. Otolaryngol Pol 2006; 60: Narożny W, Kuczkowski J, Kot J, Stankiewicz C, Sićko Z, Mikaszewski B. Prognostic factors in sudden sensorineural hearing loss our experience and review of literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: Narożny W, Kuczkowski J, Stankiewicz C, Kot J, Mikaszewski B, Przewoźny T. Value of hyperbaric oxygen in bacterial and fungal malignant external otitis treatment. Eur Arch Otorhinolarygol 2006; 263: Narożny W, Sićko Z, Kot J, Stankiewicz C, Przewoźny T, Kuczkowski J. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of complications of irradiation in head and neck area. Undersea Hyperb Med 2005; 32: Narożny W, Sićko Z, Przewoźny T, Stankiewicz C, Kot J, Kuczkowski J. Usefulness of high doses of glucocorticoids and hyperbaric therapy in sudden sensorineural hearing loss treatment. Otol Neurootol 2004; 25: Narożny W, Sićko Z, Kuczkowski J, Stankiewicz C, Przewoźny T. Usefulness of hyper-baric oxygen therapy in patients with sensorineural acute and chronic tinnitus. Interna-tional Congress Series 2003; 1240: Kot J, Desola J, Simao AG, Gough-Allen R, Houman R, Meliet JL, i wsp. A European code of Good Practice for hyperbaric oxygenation therapy. Eur J Underwater Hyperb Med 2004; 5(1): Davis JC. Hyperbaric oxygen therapy. J Intens Care Med 1987; 4: Takahashi H, Kobayashi S. New indications for hyperbaric oxygen therapy and its com-plication. Adv Otorhinolaryngol 1998; 54: Capes JP, Tomaszewski C. Prophylaxis against middle ear barotraumas i US hyper baric oxygen therapy ceneters. Am J Emerg Med 1996; 14: Carlson S, Jones J, Brown M, Hess C. Prevention of hyperbaric-associated ear baro-trauma. Ann Emerg Med 1992; 21: Clements KS, Vrabec JT, Mader JT. Complications of tympanostomy tubes inserted for facilitation of hyperbaric oxygen therapy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: Igarashi Y, Watanabe Y, Mizukoski K. Middle ear barotrauma associated with hyperbaric oxygenation treatment. Acta Otolaryngol Suppl (Stockh) 1993; 504: Vrabec JT, Clements KS, Mader JT. Short term tympanostomy in conjunction with hyperbaric oxygen therapy. Laryngoscope 1998; 108: Sheffield PJ, Dessautels DA. Hyperbaric and hypobaric chamber fires: a 73-year analysis. Undersea Hyperb Med 1997; 24: